Onicopatías inflamatorias

La matriz fabrica la lámina y el lecho la sostiene. Decidir si el signo viene de una o de otro es lo primero que hay que hacer, porque de ahí salen el punto de inyección, la utilidad del tópico y el pronóstico.

MatrizLechoTriamcinolonaFenol

Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

Si el defecto está en la lámina, el problema está en la matriz; si está bajo la lámina, está en el lecho. Piqueteado, traquioniquia, onicorrexis y líneas de Beau son matriz; onicólisis, hiperqueratosis subungueal y mancha en aceite son lecho.
La única pauta de infiltración con serie publicada es triamcinolona acetónido 2,5 mg/ml, 0,1 ml por uña, aguja de 30 G, por el pliegue proximal y cada 4 semanas; el rango de 5 a 10 mg/ml que recoge el capítulo procede de opinión de expertos, no de ensayo.
El liquen plano ungueal es una urgencia relativa: el pterigión dorsal y la anoniquia son irreversibles, el 44,4 % llega mal diagnosticado y la gravedad no depende del tiempo de evolución.
Con más de 3 uñas afectadas en psoriasis se pasa a sistémico; si el objetivo terapéutico es la uña, ixekizumab es el biológico con mejor evidencia comparativa.
En onicocriptosis, la matricectomía parcial con fenol al 88 % es el patrón oro, pero el tiempo de aplicación no está establecido: la literatura va de 30 segundos a 4 minutos.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

El mapa de signos, y por qué gobierna todo lo demás

Son de matriz el piqueteado, que nace de la paraqueratosis de la matriz proximal, la leuconiquia, las líneas de Beau y la onicomadesis, la traquioniquia, la onicorrexis y las estrías longitudinales, las manchas rojas de la lúnula, el adelgazamiento y la fragilidad de la lámina y, como signos de destrucción, el pterigión dorsal y la anoniquia. Son de lecho la onicólisis, la hiperqueratosis subungueal, la mancha en aceite o mancha salmón, que es el signo más específico de psoriasis ungueal, y las hemorragias en astilla. La ecografía confirma lo que el mapa predice y objetiva dónde está el volumen inflamatorio.

Psoriasis ungueal: qué hace el corticoide intralesional y qué no sabemos

El metaanálisis específico, con 6 estudios entre ensayos y cohortes, da una odds ratio global de 2,35 con intervalo de confianza del 95 % de 1,20 a 4,60 y heterogeneidad nula. Los efectos adversos son leves y transitorios, el más frecuente el dolor, sin ninguna reacción sistémica. Los propios autores señalan que las estrategias óptimas de mantenimiento siguen sin definirse. La única pauta concreta verificada procede de una serie de 12 pacientes y 55 uñas. El ensayo que compara concentraciones no tiene resumen accesible, de modo que la concentración óptima sigue sin estar establecida.

Cuándo la uña justifica por sí sola un sistémico

La regla operativa que recoge la literatura actual dicotomiza el tratamiento según el número de uñas afectadas: con 3 o menos, terapia dirigida local con tópicos e intralesional; con más de 3, abordaje sistémico. Esa regla le evita meses de infiltraciones inútiles. Si el objetivo terapéutico principal es la uña, ixekizumab es el biológico con mejor evidencia comparativa en tres metaanálisis en red concordantes, con brodalumab, bimekizumab y adalimumab detrás, y tofacitinib destacando en reducción de índice. En España el acceso depende de criterios de gravedad cutánea o articular.

Liquen plano ungueal: por qué corre prisa

La enfermedad progresiva produce cicatrización irreversible, con pterigión dorsal o pérdida ungueal permanente. En una serie de 15 pacientes con afectación aislada, la media era de 16,4 uñas afectadas, 9 de 15 tenían las 20, la afectación de matriz era del 100 % y ya había pterigión en 5 de 15. En la mayor cohorte con confirmación histológica, 81 casos, la afectación de matriz fue del 97,53 %, la concordancia clínico-histopatológica del 96,30 %, el diagnóstico erróneo previo del 44,44 % y la gravedad no se correlacionó con la duración de la enfermedad.

Onicocriptosis: el fenol funciona, pero el tiempo no está establecido

En la serie más grande, 622 procedimientos consecutivos con fenolización de 4 minutos y seguimiento a un año, el riesgo de recidiva global fue del 1,1 %, que subía al 5,1 % en el subgrupo con enfermedad cardiovascular, y la edad joven se asoció a mayor recidiva. Frente a eso, un ensayo aleatorizado y ciego español con 54 pies demostró que 30 segundos cicatriza en 14,93 días frente a 22,07 con 60 segundos, con recidiva similar y sin diferencias en sangrado, dolor, inflamación ni infección. No son estudios comparables y no existe un tiempo correcto establecido.

Cómo reparte el capítulo los tratamientos por compartimento, y el tercero que faltaba

El capítulo de psoriasis ungueal llega al mismo mapa de signos, pero añade un tercer compartimento que aquí se omitía: el pliegue, cuya expresión es la paroniquia. Y reparte el arsenal con más precisión. Los tópicos, corticoide en solución o laca, calcipotriol con betametasona o tazaroteno, rinden sobre todo en los signos del lecho aplicados sobre el hiponiquio y los tejidos periungueales, y no llegan a la matriz desde el pliegue proximal; para la matriz proponen clobetasol o triamcinolona intralesional a 5-10 mg/ml, y avisan de que inyectar el lecho sin bloqueo digital duele mucho. Entre los sistémicos clásicos, el metotrexato rinde más en la matriz, la ciclosporina en el lecho y la acitretina a dosis baja en los dos. Dos reglas previas: tratar antes la onicomicosis, y biopsiar el lecho, no la matriz.

Paroniquia: la frontera de las seis semanas decide casi todo

El capítulo ordena la paroniquia por tiempo de evolución. Por debajo de seis semanas es una infección que amenaza la matriz: cultivo, antibiótico oral que cubra anaerobios durante 5 a 7 días, compresas templadas, incisión si fluctúa y cirugía si una infección profunda no mejora en 48 horas. Por encima de seis semanas es una dermatitis del pliegue: proteger del agua, corticoide tópico de potencia media-alta o tacrolimus al 0,1 % dos veces al día, antifúngico solo si el cultivo lo pide, y mantener al menos tres meses, hasta que la cutícula se readhiere. Sorprende que un corticoide tópico mejorara el 85 % de las uñas frente al 53 % con itraconazol y el 45 % con terbinafina. La inducida por inhibidores de EGFR responde a mupirocina con clobetasol, doxiciclina o timolol; la refractaria puede ser un carcinoma epidermoide o un melanoma amelanótico.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.

Corticoide intralesional

TRIGON DEPOT 40 mg/ml suspensión inyectable (triamcinolona acetónido, nº registro 44901), diluido

Única pauta verificada, procedente de una serie de 12 pacientes y 55 uñas: triamcinolona acetónido a 2,5 mg/ml, 0,1 ml por uña, aguja de 30 G, a través del pliegue ungueal proximal, cada 4 semanas. El rango de 5 a 10 mg/ml en inyecciones mensuales, y el protocolo simplificado de 0,4 ml a 10 mg/ml por uña con valoración a los 2 meses y luego trimestral, proceden del capítulo de la obra de referencia y de la opinión de expertos, no de ensayos.

Duración: De 6 a 12 meses en esa serie, con una media de 8,58 meses. El tiempo medio hasta el efecto fue de 1,91 meses: no declare fracaso antes.
Cuándo considerarlo: Enfermedad de matriz en psoriasis ungueal o liquen plano ungueal con 3 o menos uñas afectadas. Es factible y eficaz también en niños y adolescentes, incluso sin bloqueo digital, según la opinión conjunta de ocho de los mayores expertos mundiales en uñas.
Limitaciones: Aquí no basta con decir off-label. La ficha técnica de Trigon Depot afirma que la formulación está disponible solo para uso por vía intramuscular profunda e intraarticular y que no debe utilizarse por vía intravenosa, intradérmica, intraocular, epidural o intratecal, y advierte del riesgo de atrofia de la grasa subcutánea. Es decir, la infiltración ungueal contradice un texto expreso de la ficha técnica. Además, toda concentración inferior a 40 mg/ml exige diluir, lo que es otra manipulación fuera de ficha técnica. No se ha verificado que exista en España una presentación a 10 mg/ml ni hexacetónido de triamcinolona.
Monitorización: Consentimiento informado escrito que mencione expresamente atrofia, despigmentación y telangiectasia, y registro del lote y de la dilución empleada. Vigilancia del dolor durante la sesión, que es el efecto adverso más frecuente, y de la atrofia periungueal en las revisiones.

Triamcinolona acetónido intramatricial e intramuscular en liquen plano ungueal

En la serie de 15 pacientes con liquen plano ungueal aislado se emplearon triamcinolona acetónido intramuscular e intramatricial con una media de 6,1 sesiones y un rango de 3 a 9. La concentración y el volumen exactos por sesión no constan en las fuentes de esta lectura.

Duración: Hasta completar el número de sesiones necesario para detener la progresión; en esa serie, la mejoría moderada a buena se alcanzó en 9 de 15 pacientes.
Cuándo considerarlo: Liquen plano ungueal, eligiendo entre intralesional e intramuscular en función del número de uñas afectadas. Es la primera línea que recoge la literatura, junto con los retinoides orales.
Limitaciones: La evidencia se limita a estudios retrospectivos y casos clínicos, y los propios autores reclaman ensayos aleatorizados. Recidiva en 2 de los 9 respondedores al año y al año y medio. La vía intradérmica sigue estando expresamente excluida en la ficha técnica española del producto.
Monitorización: Revisión cada 4 semanas con fotografía comparativa. Vigile la aparición de pterigión, porque marca el fracaso irreversible, y busque eritema periungueal, que es el predictor de respuesta a corticoide sistémico en la mayor cohorte con biopsia publicada.

Sistémicos en psoriasis ungueal

Ixekizumab

En los metaanálisis en red que lo sitúan en cabeza, el esquema evaluado es 160 mg en la semana 0 y después 80 mg cada 4 semanas.

Duración: Los desenlaces ungueales se miden a las 24 a 28 semanas y a las 48 a 52 semanas; no evalúe la uña antes.
Cuándo considerarlo: Cuando el objetivo terapéutico principal es la uña y hay más de 3 uñas afectadas o fracaso del tratamiento local.
Limitaciones: En España el acceso a biológicos se rige por criterios de financiación y protocolos autonómicos que normalmente exigen un umbral de gravedad cutánea o articular; no se ha verificado si la afectación ungueal aislada permite por sí sola acceder a un biológico financiado. El metaanálisis más favorable tiene cinco autores empleados del fabricante, aunque su conclusión coincide con un metaanálisis independiente español.
Monitorización: Probabilidad absoluta de resolución completa de la psoriasis ungueal del 46,4 % a las semanas 24 a 28 y del 77,2 % a las semanas 48 a 52. Documente la respuesta con el índice de una uña diana.

Tofacitinib

El esquema mejor clasificado en el metaanálisis en red de 22 comparadores es 10 mg cada 12 horas.

Duración: El desenlace evaluado es el cambio medio del índice ungueal a las 16 a 24 semanas.
Cuándo considerarlo: Alternativa oral cuando el objetivo es reducir el índice ungueal y el perfil del paciente lo permite.
Limitaciones: Los datos proceden de comparaciones indirectas dentro de un metaanálisis en red, no de ensayos frente a frente. Las condiciones de financiación y los requisitos de cribado y seguridad propios de los inhibidores de la cinasa de Jano se aplican íntegros y no se han verificado para esta indicación concreta.
Monitorización: Índice ungueal de la uña diana en cada revisión, además de la monitorización de seguridad habitual del fármaco.

Onicocriptosis: matricectomía química

Fenol al 88 % para matricectomía parcial

Tiempo de aplicación no establecido: la literatura publicada va de 30 segundos a 4 minutos. La serie observacional más grande, con 622 procedimientos, usó 4 minutos sin interrupción; el ensayo aleatorizado y ciego español comparó 60 y 30 segundos.

Duración: Procedimiento único sobre el pliegue afectado, con anestesia por bloqueo digital.
Cuándo considerarlo: Onicocriptosis con indicación de matricectomía parcial. Es el procedimiento con menor tasa de recidiva documentada.
Limitaciones: Recidiva global del 1,1 % a un año con 4 minutos, que sube al 5,1 % en pacientes con enfermedad cardiovascular; la edad joven también se asoció a mayor recidiva. Con 30 segundos la cicatrización fue de 14,93 días frente a 22,07 con 60 segundos y la recidiva fue similar, pero con solo 27 pacientes y sin seguimiento a un año comparable. El fenol se emplea habitualmente como fórmula magistral o producto químico: no se ha verificado ninguna presentación registrada como especialidad farmacéutica en España.
Monitorización: Seguimiento a las 24 horas y a los 7, 14, 21 y 28 días, y después a los 6 meses y al año, que es el esquema de la serie de 622 casos. Advierta al paciente joven y al cardiópata de que son los dos grupos con mayor recidiva documentada.

Ácido tricloroacético al 100 %

Aplicación sobre la matriz tras la resección del fragmento lateral, como alternativa química al fenol.

Duración: Procedimiento único.
Cuándo considerarlo: Solo si no dispone de fenol. En el ensayo comparativo, prospectivo, aleatorizado y doble ciego con 96 uñas, la tasa de éxito fue del 100 % en ambos grupos.
Limitaciones: No aporta ninguna ventaja sobre el fenol en morbilidad postoperatoria. El exudado fue menor con fenol desde la segunda semana y la inflamación significativamente menor con fenol en la semana 4. No cambie a este ácido buscando cicatrización más rápida, porque no la va a obtener.
Monitorización: Igual que con fenol. El dolor fue inferior a 2 sobre 10 con ambos agentes.

Crema de ácido hialurónico de bajo peso molecular en las curas postoperatorias

Aplicación en las 3 primeras curas tras la técnica de fenol y alcohol.

Duración: Solo las 3 primeras curas.
Cuándo considerarlo: En cualquier matricectomía con fenol en la que quiera acortar la cicatrización.
Limitaciones: Acorta la cicatrización unos 4 días, de 26,17 a 22,42 días en un ensayo aleatorizado español con 70 pacientes, pero no reduce el sangrado ni el dolor percibido. No lo venda como analgésico.
Monitorización: Registro de los días hasta la cicatrización completa, que es el desenlace que mejora.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si ve piqueteado, traquioniquia, onicorrexis, leuconiquia o líneas de Beau

Es enfermedad de matriz. Infiltre por el pliegue ungueal proximal y avise de que el daño matricial avanzado no se revierte.

Si ve onicólisis, hiperqueratosis subungueal, mancha en aceite o hemorragias en astilla

Es enfermedad de lecho. El corticoide intralesional rinde peor ahí y el tópico convencional no atraviesa la lámina; considere un vehículo como el láser fraccionado.

Si predomina la enfermedad de lecho en un paciente con psoriasis

Pregunte por dolor articular. El grosor ecográfico del lecho en artritis psoriásica aumenta con la duración de la artritis y con el número de dedos tumefactos.

Si hay estriación longitudinal progresiva en varias uñas

Es liquen plano ungueal hasta que se demuestre lo contrario, y biopsiar corre prisa. El 44,44 % llega mal diagnosticado y la gravedad no depende del tiempo de evolución.

Si aparece pterigión dorsal

El daño ya es irreversible en esa uña. Acelere el tratamiento del resto y explique con claridad que ahí no habrá recuperación.

Si va a hacer una biopsia ungueal longitudinal

Consienta la deformidad posprocedimiento: aproximadamente 1 de cada 7 pacientes quedó insatisfecho por ese motivo, aunque la satisfacción media con el procedimiento fue de 8,32 sobre 10.

Si trata un liquen plano ungueal con tópicos

Cambie de estrategia. Corticoides tópicos, inhibidores tópicos de la calcineurina e hidroxicloroquina fueron en gran medida ineficaces en la cohorte de 81 casos con biopsia. Vaya a intralesional o intramuscular, o a sistémico.

Si busca un predictor de respuesta en liquen plano ungueal

Busque eritema periungueal. En la mayor cohorte con biopsia fue el factor predictivo de respuesta al corticoide sistémico, que allí fue el tratamiento más eficaz, con recaída del 42,86 % al suspenderlo.

Si el paciente no tolera la infiltración

Ofrezca láser fraccionado de dióxido de carbono seguido de corticoide tópico, 6 sesiones. La eficacia fue comparable a la infiltración, dolió significativamente menos y la satisfacción fue mayor.

Si hay más de 3 uñas afectadas por psoriasis

Pase a sistémico. Con 3 o menos, terapia dirigida local. Es la regla de decisión que usa la literatura actual y evita meses de infiltraciones sin rendimiento.

Si tiene que puntuar la gravedad ungueal en consulta

Puntúe solo la uña diana, la peor, anótela y repítala. El índice completo en las 20 uñas es lento y poco reproducible, no mide impacto funcional ni dolor y no es criterio de financiación en España.

Si es un niño con traquioniquia idiopática

Explique que es benigna y autolimitada y no trate agresivamente. La infiltración es factible en niños, pero en esta situación la relación entre beneficio y molestia rara vez la justifica.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Administración transepidérmica asistida por láser fraccionado de dióxido de carbono

Qué es: Láser fraccionado que perfora la lámina y la piel periungueal para que el corticoide tópico aplicado después alcance matriz y lecho.
Cuándo puede ser útil: Cuando el paciente no tolera la infiltración o cuando quiere tratar signos de lecho, que es donde el corticoide intralesional rinde peor.
Evidencia: Ensayo con 36 pacientes, un grupo con infiltración de triamcinolona y otro con láser fraccionado más corticoide tópico: mejoría significativa de los signos de matriz y de lecho en ambos, sin diferencia estadística clínica ni dermatoscópica entre ellos.
Cómo se utiliza: Seis sesiones de láser fraccionado de dióxido de carbono, aplicando corticoide tópico inmediatamente después de cada una. Los parámetros del dispositivo no constan en las fuentes de esta lectura.
Limitación principal: Requiere disponer del equipo. La ventaja demostrada es de tolerancia, no de eficacia: dolió significativamente menos y la satisfacción del paciente fue mayor, pero la eficacia fue equivalente, no superior.

Toxina botulínica A intralesional en psoriasis ungueal

Qué es: Inyección única de toxina botulínica en la uña psoriásica como alternativa que respeta la anatomía y evita la atrofia del corticoide.
Cuándo puede ser útil: Cuando predominen las lesiones de lecho y busque un efecto prolongado con una sola sesión.
Evidencia: Ensayo aleatorizado intraindividual de 24 semanas con 64 uñas, comparando toxina botulínica, triamcinolona, tópico con calcipotriol y corticoide, y placebo: reducción del 40 % del índice de la uña diana a las 24 semanas y mejoría de las lesiones de lecho significativamente mayor que con triamcinolona y que con el tópico.
Cómo se utiliza: Una única inyección basal, con eficacia sostenida hasta 6 meses y sin efectos adversos graves. Las unidades por uña y el patrón de distribución no constan en las fuentes de esta lectura.
Limitación principal: Muestra pequeña, y los propios autores señalan que la higiene de manos durante la pandemia pudo interferir en la medición. No hay datos de coste ni de acceso para esta indicación en España.

Inhibidores de la cinasa de Jano en liquen plano ungueal refractario

Qué es: Bloqueo de la vía JAK y STAT, con base biológica en el interferón gamma y la interleucina 21, en la variante ungueal del liquen plano.
Cuándo puede ser útil: En enfermedad refractaria al corticoide intralesional y sistémico, donde las alternativas son escasas y el reloj del pterigión corre.
Evidencia: En la cohorte de 81 casos con biopsia, los inhibidores de la cinasa de Jano mostraron resultados alentadores en casos refractarios. Una revisión sistemática de 2025 sobre liquen plano cutáneo, mucoso, anexial y ungueal describe datos preliminares favorables con perfil de seguridad aceptable, y sus autores piden ensayos prospectivos.
Cómo se utiliza: No hay pauta específica verificada para la variante ungueal en las fuentes de esta lectura. La revisión JAAD de 2024 los sitúa, junto con el plasma rico en plaquetas intralesional, como tratamientos emergentes.
Limitación principal: Evidencia preliminar sin ensayos prospectivos. Cualquier uso en esta indicación sería fuera de ficha técnica y exigiría el circuito del Real Decreto 1015/2009.

Dupilumab en traquioniquia y otras distrofias ungueales

Qué es: Anticuerpo frente a la interleucina 4 empleado en distrofias ungueales inflamatorias descritas en casos aislados.
Cuándo puede ser útil: Prácticamente nunca por sí solo. Se menciona para que sepa qué peso tiene la evidencia cuando alguien se lo proponga.
Evidencia: Revisión sistemática de casos clínicos con búsqueda en 6 bases hasta julio de 2025: solo 8 casos cumplieron criterios. Todos describieron mejoría clínica, varios con recuperación casi completa, con tiempos de semanas a más de un año y respuesta más rápida en pediatría.
Cómo se utiliza: Sin pauta específica para esta indicación. Los autores declaran como limitación mayor que los tratamientos concomitantes impidieron atribuir el resultado solo al dupilumab.
Limitación principal: Ocho casos clínicos no son evidencia. En traquioniquia idiopática del niño, la conducta razonable sigue siendo explicar que es benigna y autolimitada; en el adulto con enfermedad asociada, tratar la enfermedad de base.

Acitretina oral a dosis baja

Qué es: Retinoide sistémico que el capítulo sitúa en segunda línea como opción válida en los dos compartimentos, con más efecto sobre la hiperqueratosis subungueal y el engrosamiento que sobre la onicólisis y el piqueteado.
Cuándo puede ser útil: Psoriasis ungueal moderada o grave con más de 3 uñas afectadas en la que no procede o no se quiere un biológico, sobre todo con hiperqueratosis subungueal dominante y en pacientes sin posibilidad de embarazo.
Evidencia: Estudio abierto en 36 pacientes recogido por el capítulo: tras medio año de tratamiento el NAPSI global bajó un 41 % y el de la uña diana modificado la mitad, con aclaramiento casi completo en uno de cada cuatro y sin mejoría en el 11 %. Nivel de ensayo abierto, sin comparador.
Cómo se utiliza: 0,2 a 0,3 mg/kg al día por vía oral durante 6 meses. La dosis se mantiene deliberadamente baja porque a dosis plena la propia acitretina adelgaza y fragiliza la lámina y puede empeorar la uña que se pretende tratar.
Limitación principal: Comercializada en España con indicación autorizada en formas graves de psoriasis, lo que cubre la psoriasis ungueal asociada a psoriasis cutánea; en la afectación ungueal aislada la indicación queda en zona gris. Teratógena, con anticoncepción obligatoria hasta 3 años después de suspender, lo que la excluye en la mujer en edad fértil; control de lípidos y transaminasas; queilitis y xerosis casi constantes.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆Antes de tocar nada, decida matriz o lecho

Piqueteado, traquioniquia, onicorrexis, leuconiquia y líneas de Beau son matriz. Onicólisis, hiperqueratosis subungueal, mancha en aceite y hemorragias en astilla son lecho. De esa decisión salen el punto de inyección, la utilidad del tópico y el pronóstico que va a dar. Es la primera pregunta de toda consulta de uñas y no cuesta nada.

◆La estriación longitudinal progresiva es liquen plano hasta que se demuestre

Y biopsiar corre prisa. El 44,44 % de los pacientes llega con un diagnóstico previo erróneo, la gravedad no se correlaciona con la duración de la enfermedad, de modo que no puede tranquilizarse porque lleve poco tiempo, y el pterigión no se revierte. Ante varias uñas con onicorrexis progresiva, biopsie.

◆Busque eritema periungueal

En la mayor cohorte de liquen plano ungueal con confirmación histológica, el eritema periungueal fue el factor predictivo de respuesta al corticoide sistémico, que resultó el tratamiento más eficaz entre los 62 pacientes con seguimiento. Es un signo gratuito que orienta la elección terapéutica antes de empezar.

◆Avise de la recaída antes de tratar

El 42,86 % recae al suspender el corticoide sistémico y 2 de 9 respondedores recayeron tras la infiltración, al año y al año y medio. No es fracaso del tratamiento: es la historia natural de la enfermedad, y decirlo antes evita que el paciente abandone el seguimiento cuando ocurra.

◆Más de 3 uñas, pase a sistémico

Es la regla de decisión que recoge la literatura actual y le evita meses de infiltraciones inútiles. Con 3 o menos uñas, terapia dirigida local con tópicos e intralesional. Y si el objetivo terapéutico es la uña, ixekizumab es el que mejor sale en tres metaanálisis en red concordantes.

◆Puntúe una sola uña diana

El índice completo de las 20 uñas es lento y poco reproducible en consulta ordinaria, no mide el impacto funcional ni el dolor y no es criterio de financiación en España. Puntuar la peor uña, anotarla y repetirla es lo único que va a hacer de verdad, y basta para justificar un escalado.

◆En el fenol, el tiempo no está establecido

La literatura va de 30 segundos a 4 minutos. La serie de 622 casos con 4 minutos tiene un 1,1 % de recidiva a un año; el ensayo aleatorizado y ciego español muestra que 30 segundos cicatriza una semana antes que 60 con la misma recidiva. Elija con conocimiento del conflicto, no por costumbre.

◆Ácido hialurónico en las tres primeras curas

Tras la matricectomía con fenol y alcohol, la crema de ácido hialurónico de bajo peso molecular acortó la cicatrización de 26,17 a 22,42 días en un ensayo aleatorizado español con 70 pacientes. No espere menos dolor ni menos sangrado: no hubo diferencias en ninguno de los dos.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXPrimer metaanálisis específico de triamcinolona intralesional en psoriasis ungueal

Revisión sistemática con protocolo registrado y búsqueda en 5 bases hasta septiembre de 2023, con 6 estudios entre ensayos aleatorizados y cohortes evaluados con las herramientas correspondientes de riesgo de sesgo. Por primera vez existe una estimación agrupada: odds ratio de 2,35 con intervalo de confianza del 95 % de 1,20 a 4,60 y heterogeneidad nula. Los efectos adversos fueron leves y transitorios, el más frecuente el dolor, y no hubo ninguna reacción adversa sistémica.

Fuente: Madani A, Barakeh M, Alshehri N, Altamimi I, Alobaid SA, Dermatology Online Journal 2026

Actualización DermRXMetaanálisis en red con 22 comparadores para la uña psoriásica

Para el cambio medio del índice ungueal a las 16 a 24 semanas el mejor clasificado fue tofacitinib 10 mg cada 12 horas; para la proporción que alcanza una valoración global del médico de 0 o 1 en manos, el mejor fue ixekizumab con 160 mg en la semana 0 y después 80 mg cada 4 semanas. Incorpora comparaciones nunca realizadas de forma directa, con deucravacitinib, risankizumab y golimumab entre los brazos evaluados.

Fuente: Gupta AK, Bamimore MA, Wang T, Talukder M, Journal of Cosmetic Dermatology 2026

Actualización DermRXLa mayor cohorte de liquen plano ungueal con confirmación histológica

Ochenta y un casos con biopsia entre 2016 y 2024, con edad media de inicio de 44,4 años y afectación de matriz en el 97,53 %. La concordancia clínico-histopatológica fue del 96,30 % y el diagnóstico erróneo previo del 44,44 %. Los corticoides sistémicos fueron el tratamiento más eficaz, con el eritema periungueal como predictor de respuesta y un 42,86 % de recaída al suspenderlos. Corticoides tópicos, tacrolimus e hidroxicloroquina fueron en gran medida ineficaces.

Fuente: He J, Weng T, Bai J, et al., The Journal of Dermatology 2025

Actualización DermRXConflicto abierto sobre el tiempo de aplicación del fenol

El estudio observacional italiano con 622 procedimientos defiende 4 minutos sin interrupción, con una recidiva del 1,1 % a un año. El ensayo aleatorizado, doble ciego y registrado de la Universidad de Sevilla, con 27 pacientes, 54 pies y 108 pliegues afectados, demuestra que 30 segundos cicatriza en 14,93 días frente a 22,07 con 60 segundos, con recidiva similar y sin diferencias en sangrado, dolor, inflamación ni infección. No existe un tiempo correcto establecido.

Fuente: Montesi S, et al., Dermatology 2019; Muriel-Sánchez JM, Coheña-Jiménez M, Montaño-Jiménez P, International Journal of Environmental Research and Public Health 2021

Actualización DermRXEl capítulo fija la triamcinolona intralesional en 5 a 10 mg/ml; la única serie publicada usó 2,5

El capítulo sitúa la triamcinolona acetónido intralesional en inyecciones mensuales de 5 a 10 mg/ml como tratamiento de elección de la psoriasis de matriz, y describe un protocolo simplificado de 0,4 ml a 10 mg/ml por uña con valoración a los 2 meses y después cada 3 meses, en el que mejoraron siempre la hiperqueratosis subungueal, el engrosamiento en el 83 %, el piqueteado en el 45 % y la onicólisis en la mitad. En España en 2026 el punto de partida sigue siendo el mismo: Trigon Depot a 40 mg/ml, cuya ficha técnica excluye la vía intradérmica, de modo que cualquier concentración exige diluir y consentir. El metaanálisis de 2026 confirma la eficacia con una odds ratio de 2,35 sin resolver qué concentración es mejor. La lectura práctica es que 2,5 mg/ml tiene una serie publicada y menos riesgo de atrofia, y que subir a 5 o 10 mg/ml se apoya en la opinión de los expertos del capítulo, lo que debe constar en el consentimiento.

Fuente: Lectura del capítulo frente a ficha técnica de Trigon Depot, CIMA-AEMPS, y Madani A, et al. Dermatology Online Journal 2026.

Actualización DermRXEl capítulo ordena los sistémicos clásicos por compartimento; en España tofacitinib solo tiene indicación en artritis psoriásica

El capítulo coloca en segunda línea acitretina a dosis baja de 0,2 a 0,3 mg/kg al día durante 6 meses, con una reducción del NAPSI del 41 %; metotrexato subcutáneo 15 mg semanales tres meses y 10 mg otros tres, mejor en la matriz; ciclosporina 5 mg/kg al día con descenso a 2,5-3,5, mejor en el lecho; y apremilast 30 mg dos veces al día, con mejoría de ambos compartimentos mantenida solo en quienes responden en piel. Recuerda que ninguno de ellos ni ningún biológico está aprobado para la uña aislada, salvo adalimumab por la FDA. En España en 2026 acitretina, metotrexato, ciclosporina, apremilast, deucravacitinib y los biológicos tienen indicación en psoriasis en placas, de modo que la psoriasis ungueal con psoriasis cutánea queda dentro de esa indicación y la ungueal aislada en una zona gris que decide la comisión del centro. Tofacitinib es distinto: su indicación europea es la artritis psoriásica a 5 mg cada 12 horas, no la psoriasis en placas, y la dosis de 10 mg cada 12 horas que encabeza el metaanálisis en red no está autorizada en esa indicación.

Fuente: Lectura del capítulo frente a fichas técnicas de Xeljanz, Otezla, Sotyktu y acitretina, CIMA-AEMPS.

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Psoriasis ungueal con 3 o menos uñas afectadas y signos de matriz

Triamcinolona acetónido diluido a 2,5 mg/ml a partir de Trigon Depot 40 mg/ml
0,1 ml por uña, aguja de 30 G, a través del pliegue ungueal proximal
Cada 4 semanas, con reevaluación a los 3 meses
Fotografía comparativa e índice de la uña diana en cada sesión

La ficha técnica de Trigon Depot excluye expresamente la vía intradérmica y limita el producto a intramuscular profunda e intraarticular, con advertencia de atrofia de la grasa subcutánea: no es un off-label silencioso, contradice un texto expreso. Consentimiento informado escrito con mención de atrofia, despigmentación y telangiectasia, y registro del lote y de la dilución. El tiempo medio hasta el efecto fue de 1,91 meses.

Rp/Liquen plano ungueal con estriación longitudinal progresiva

Biopsia ungueal para confirmación histológica, sin demora
Triamcinolona acetónido intramatricial o intramuscular según el número de uñas afectadas
Revisión cada 4 semanas, con búsqueda dirigida de eritema periungueal y de pterigión
No prescribir corticoide tópico, tacrolimus ni hidroxicloroquina como tratamiento principal

Urgencia relativa: el pterigión dorsal y la anoniquia son irreversibles. Consienta la deformidad posbiopsia, que dejó insatisfecho aproximadamente a 1 de cada 7 pacientes, y explique que merece la pena porque el 44,44 % llega mal diagnosticado. Avise de la recaída al retirar el corticoide sistémico.

Rp/Psoriasis ungueal con más de 3 uñas y fracaso del tratamiento local

Paso a tratamiento sistémico
Ixekizumab 160 mg en la semana 0 y después 80 mg cada 4 semanas si el objetivo terapéutico principal es la uña
Evaluación del índice de la uña diana a las 24 y a las 48 semanas
Valoración de artritis psoriásica concomitante

El acceso a biológicos en España depende de criterios de financiación y de protocolos autonómicos que suelen exigir un umbral de gravedad cutánea o articular, y no se ha verificado si la afectación ungueal aislada permite acceder por sí sola. La artritis psoriásica concomitante es, en la práctica, la vía habitual de acceso.

Rp/Paciente que no tolera la infiltración ungueal

Láser fraccionado de dióxido de carbono, 6 sesiones
Corticoide tópico aplicado inmediatamente después de cada sesión
Evaluación clínica y dermatoscópica comparativa

La eficacia sobre signos de matriz y de lecho fue equivalente a la infiltración, sin diferencia estadística, pero con significativamente menos dolor y mayor satisfacción del paciente. La ventaja es de tolerancia, no de eficacia: no lo presente como superior.

Rp/Onicocriptosis con indicación de matricectomía parcial

Bloqueo digital y resección del fragmento lateral
Fenol al 88 % sobre la matriz, eligiendo el tiempo con conocimiento del conflicto entre 30 segundos y 4 minutos
Crema de ácido hialurónico de bajo peso molecular en las 3 primeras curas
Seguimiento a 24 horas y a los 7, 14, 21 y 28 días, y después a los 6 meses y al año

El fenol es el patrón oro: el ácido tricloroacético al 100 % iguala el éxito pero con más exudado e inflamación. Advierta al paciente joven y al cardiópata de que son los grupos con mayor recidiva documentada. El ácido hialurónico acorta la cicatrización unos 4 días pero no reduce el dolor ni el sangrado.

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Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
Ficha técnica de TRIGON DEPOT 40 mg/ml suspensión inyectable, nº registro 44901. CIMA, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
Hwang JK, Grover C, Iorizzo M, Lebwohl MG, Piraccini BM, Rigopoulos DG, Lipner SR. Nail psoriasis and nail lichen planus: updates on diagnosis and management. Journal of the American Academy of Dermatology 2024;90(3):585-596.
Madani A, Barakeh M, Alshehri N, Altamimi I, Alobaid SA. Safety and efficacy of intralesional triamcinolone in the treatment of nail psoriasis: a systematic review and meta-analysis. Dermatology Online Journal 2026;32(1).
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Iorizzo M, Di Chiacchio N, Grover C, Lipner SR, Richert B, Piraccini BM, Starace M, Tosti A. Intralesional steroid injections for inflammatory nail dystrophies in the pediatric population. Pediatric Dermatology 2023;40(4):759-761.
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