Micosis profundas y de implantación

Son infecciones que se diagnostican tarde porque se piden mal. La intervención de mayor rendimiento no es un fármaco: es avisar al laboratorio de qué se sospecha antes de mandar la muestra.

Patrón esporotricoideItraconazolMicetomaCultivo prolongado

Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

El patrón esporotricoide no es sinónimo de esporotricosis. Las cinco causas más probables son esporotricosis, leishmaniasis, nocardiosis, Mycobacterium marinum y tularemia.
El periodo de incubación es el mejor discriminador: días con fiebre y adenitis dolorosa, tularemia; 1 a 2 semanas, hongos y micobacterias; de 1 semana a 3 meses, esporotricosis; de 2 a 24 semanas, leishmaniasis.
Avise al microbiólogo de la sospecha concreta y mande biopsia, no torunda. Sin aviso no habrá medio específico, ni incubación a 32 grados para M. marinum, ni cultivo prolongado de 4 a 6 semanas. Nunca todo el material en formol: dos fragmentos, uno para histología y otro en suero fisiológico estéril.
En esporotricosis el itraconazol se mantiene de 2 a 4 semanas después de que las lesiones hayan resuelto, lo que supone un total habitual de 3 a 6 meses. Terminar cuando parece curado es la causa más frecuente de recaída.
En micetoma, separe eumicetoma de actinomicetoma antes de tratar. Los granos son la clave: tratar un actinomicetoma con itraconazol durante doce meses es un año perdido.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

El contexto delata al agente antes que la lesión

Jardinería, espinas de rosal, cultivo de maíz o restos vegetales apuntan a esporotricosis, porque Sporothrix crece en el suelo y en material vegetal. El contacto con gatos orienta a esporotricosis zoonótica, con el gato como vector reconocido. Un traumatismo con espina o astilla abre además la puerta a cromoblastomicosis y a eumicetoma. Una herida en el pie en medio rural apunta a micetoma. Un acuario, una piscina no clorada, una espina de pez o el agua salada señalan a Mycobacterium marinum. Cazadores, picaduras de tábano o exposición a garrapatas sugieren tularemia, y el contacto con ganado o con sus pieles, carbunco cutáneo. La anamnesis vale aquí más que la morfología.

El patrón esporotricoide y lo que de verdad discrimina

El patrón se define por nódulos inflamatorios supurativos que siguen el trayecto de los vasos linfáticos, casi siempre en extremidades. El discriminador más útil es el periodo de incubación: menos de una semana en las piógenas y en la tularemia; días con fiebre, síntomas sistémicos y linfadenitis grave, en la tularemia, que es la única causa común con incubación medida en días; relativamente corta en la nocardiosis; de 1 a 2 semanas en hongos y micobacterias; más de 2 o 3 semanas en M. marinum; de 1 semana a 3 meses en la esporotricosis; y de 2 a 24 semanas en la leishmaniasis. El dolor es el segundo tamiz: solo el carbunco produce úlceras extraordinariamente dolorosas.

La petición al laboratorio es la intervención de mayor rendimiento

Estos agentes requieren medios específicos, temperaturas específicas y tiempos de incubación prolongados que nadie aplicará ante una petición genérica de cultivo de exudado. En esporotricosis, pida tinciones de plata y PAS sobre la biopsia más cultivo micológico, advirtiendo de que las formas fúngicas suelen ser escasas o ausentes en tejido. En M. marinum, pida expresamente incubación a 32 grados, porque a 37 no crece. En micobacterias de crecimiento rápido, solicite antibiograma antes de iniciar tratamiento. En Nocardia, Gram y Ziehl-Neelsen, porque la mayoría de las especies son parcialmente ácido-alcohol resistentes, con identificación por secuenciación del gen 16S rRNA. Y pida incubación prolongada de 4 a 6 semanas.

Los tratamientos son largos y la duración es parte de la dosis

En la esporotricosis cutánea y linfocutánea, itraconazol 200 mg al día mantenido de 2 a 4 semanas después de que todas las lesiones hayan resuelto, lo que habitualmente supone de 3 a 6 meses. En las formas osteoarticular, pulmonar, meníngea y diseminada, itraconazol 200 mg dos veces al día durante al menos 12 meses, precedido de anfotericina B lipídica en las formas graves. En el eumicetoma, itraconazol 400 mg al día durante 12 meses. Independientemente del fármaco elegido, el tratamiento debe prolongarse más de 3 meses, porque la resolución es lenta y puede haber recaída pese al tratamiento prolongado. La duración insuficiente, no la elección del azol, explica la mayoría de los fracasos.

Dos urgencias esconde este grupo

La mucormicosis cutánea es una urgencia médico-quirúrgica: ante una escara necrótica de crecimiento rápido en un diabético descompensado, en un paciente hematológico o en un trasplantado, especialmente sobre un punto de venopunción, bajo un apósito, en un catéter o sobre una quemadura, la biopsia debe ser urgente y la sospecha, explícita. El esquema consolidado es desbridamiento precoz y agresivo, inducción con anfotericina B liposomal de 5 a 10 mg/kg/día, después isavuconazol o posaconazol, y control estricto de la glucemia y de la inmunosupresión. La segunda urgencia es la criptococosis: las lesiones cutáneas en el paciente con VIH o inmunodeprimido son casi siempre manifestación de enfermedad diseminada y obligan a descartar afectación del sistema nervioso central.

Cromoblastomicosis: el capítulo aporta las cifras que faltaban

Itraconazol de 100 a 400 mg al día o terbinafina de 250 a 500 mg al día, ambos durante 6 a 12 meses, y la combinación de los dos, continua o en semanas alternas, cuando la respuesta es lenta. Recoge también una pauta pulsátil de itraconazol 400 mg al día una semana al mes hasta que histología y cultivo sean negativos. La lectura que importa es el criterio de curación: micológico, no clínico, porque las tasas de curación oscilan entre el 15 y el 80 % y la recidiva es alta. Los adyuvantes de tercera línea, crioterapia, calor local a 42-45 grados varias horas al día, terapia fotodinámica, imiquimod y acitretina, pueden ser primera opción en lesiones pequeñas o si el sistémico está contraindicado.

El micetoma del capítulo dura más de lo que se enseña y casi siempre se opera

Los autores separan dos enfermedades con el mismo nombre. El eumicetoma responde mal a los fármacos y exige ciclos de antifúngico de 18 a 24 meses o más, con cirugía de reducción de masa en medio: el azol se empieza antes de operar y se mantiene después para reducir la recidiva, y la duración posquirúrgica se gradúa por tamaño, 3 meses por debajo de 5 cm y 6 meses por encima. Fluconazol y griseofulvina no sirven. El actinomicetoma, en cambio, se cura con antibacterianos combinados y rara vez se opera: cotrimoxazol como eje, amikacina en las formas graves y el régimen de Welsh modificado con rifampicina en los que no responden, con una fase oral que se prolonga 5 o 6 meses tras la desaparición de las lesiones. La curación se define por ausencia de actividad, de granos y de cultivos positivos.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.

Azoles orales

Itraconazol 100 mg cápsulas

Esporotricosis cutánea y linfocutánea, 200 mg al día; si no responde, 200 mg dos veces al día. Formas osteoarticular, pulmonar menos grave, meníngea de continuación y diseminada de continuación, 200 mg dos veces al día. Eumicetoma, 400 mg al día, es decir 4 cápsulas de 100 mg. En niños con forma cutánea o linfocutánea, 6 a 10 mg/kg con un máximo de 400 mg al día.

Duración: Cutánea y linfocutánea: hasta 2 a 4 semanas después de la resolución de todas las lesiones, habitualmente de 3 a 6 meses. Osteoarticular, pulmonar y diseminada: al menos 12 meses. Eumicetoma: 12 meses. En sida o inmunodepresión no reversible, supresión de por vida con 200 mg al día.
Cuándo considerarlo: Tratamiento de elección de la esporotricosis en todas sus formas y estándar de tratamiento del eumicetoma. Es también el tratamiento sistémico de referencia en cromoblastomicosis.
Limitaciones: La solución oral, que es la formulación con mejor y más predecible biodisponibilidad, no está comercializada en España, y la formulación intravenosa está autorizada pero no comercializada. En cromoblastomicosis, las dosis y duraciones exactas no están establecidas en las fuentes verificadas. Revise interacciones antes de prescribir.
Monitorización: La guía recomienda determinar niveles séricos tras 2 o más semanas de tratamiento, con objetivo igual o superior a 1 microgramo/ml en la forma osteoarticular. Si los niveles son insuficientes, no cuente con la solución oral: cambie de azol o tramite medicamento extranjero.

Posaconazol

Disponible en comprimidos gastrorresistentes de 100 mg, suspensión oral de 40 mg/ml y concentrado intravenoso de 300 mg. La dosis en micosis de implantación se fija con la unidad de referencia.

Duración: Prolongada, en el mismo orden de magnitud que el itraconazol, hasta la resolución mantenida.
Cuándo considerarlo: Alternativa práctica cuando el itraconazol no alcanza niveles o no se tolera, precisamente porque sí tiene suspensión oral comercializada. Consolidación tras la anfotericina B en mucormicosis.
Limitaciones: Las fuentes verificadas no aportan una posología específica de posaconazol en cromoblastomicosis ni en micetoma: su uso en esas entidades es fuera de ficha técnica y debe consensuarse. In vitro es menos activo que la terbinafina frente al complejo Sporothrix.
Monitorización: Niveles séricos si se emplea en tratamiento prolongado y revisión de interacciones.

Fluconazol

De 400 a 800 mg al día en la esporotricosis.

Duración: Según la forma clínica, siguiendo el mismo criterio de mantener hasta después de la resolución.
Cuándo considerarlo: Solo si no se toleran el itraconazol ni la terbinafina. La guía IDSA lo sitúa expresamente en ese lugar.
Limitaciones: In vitro, fluconazol y voriconazol son los agentes menos activos frente al complejo Sporothrix. No es una alternativa de igual valor, sino un recurso de tolerancia.
Monitorización: Valoración clínica estrecha por el menor rendimiento esperable, con umbral bajo para cambiar de fármaco.

Alternativas orales y fórmulas magistrales

Terbinafina 250 mg comprimidos

500 mg dos veces al día, es decir 1 gramo al día, que equivale a 4 comprimidos de 250 mg diarios.

Duración: Mismo criterio que el itraconazol: prolongar más de 3 meses y mantener tras la resolución de las lesiones.
Cuándo considerarlo: Esporotricosis cutánea y linfocutánea que no responde al itraconazol. In vitro parece el agente más activo frente al complejo Sporothrix.
Limitaciones: La dosis está muy por encima de la habitual en onicomicosis: advierta al paciente y a farmacia para que la dispensación no se bloquee. Lamisil 250 mg comprimidos no está comercializado en España, hay que prescribir genérico. Uso fuera de ficha técnica en esta indicación.
Monitorización: Vigilancia de la tolerancia digestiva y hepática por la dosis empleada, y revisión de la respuesta clínica cada pocas semanas.

Yoduro potásico en solución saturada, fórmula magistral

Iniciar con 5 gotas tres veces al día y aumentar según tolerancia hasta 40 a 50 gotas tres veces al día. En niños, 1 gota tres veces al día, aumentando hasta 1 gota por kg de peso o hasta 40 a 50 gotas.

Duración: Hasta la resolución de las lesiones, con el mismo criterio de prolongación que el resto del arsenal.
Cuándo considerarlo: Alternativa clásica en la esporotricosis cutánea y linfocutánea cuando el itraconazol no es viable.
Limitaciones: No existe como especialidad farmacéutica en España: hay que formularlo. Hable con Farmacia antes de prometérselo al paciente. La consulta a CIMA por principio activo dio cero resultados, pero conviene confirmar la grafía con el Servicio de Farmacia.
Monitorización: Escalada de dosis guiada por tolerancia, revisando en cada visita si el paciente ha podido subir.

Antifúngicos parenterales y de rescate

Anfotericina B liposomal (AmBisome 50 mg vial)

Esporotricosis grave, pulmonar grave o diseminada: 3 a 5 mg/kg/día. Forma meníngea: 5 mg/kg/día. Mucormicosis: inducción con 5 a 10 mg/kg/día.

Duración: En la forma meníngea de la esporotricosis, de 4 a 6 semanas antes de pasar a itraconazol hasta completar 12 meses. En mucormicosis, hasta el paso a isavuconazol o posaconazol.
Cuándo considerarlo: Inicio del tratamiento de las formas graves, diseminadas o meníngeas, embarazo en la esporotricosis, y mucormicosis con expresión cutánea.
Limitaciones: Uso hospitalario. En España solo hay formulaciones lipídicas y liposomales: la anfotericina B desoxicolato no está comercializada, de modo que las dosis de 0,7 a 1,0 mg/kg/día que recogen las guías no son directamente aplicables y hay que usar las dosis lipídicas.
Monitorización: Administración y vigilancia hospitalarias, con control estricto de la glucemia y de la inmunosupresión cuando se trata de mucormicosis.

Isavuconazol (cápsulas de 40 y 100 mg, 200 mg polvo para perfusión)

Pauta hospitalaria de consolidación tras la inducción con anfotericina B liposomal en mucormicosis.

Duración: Hasta la resolución clínica y radiológica, decidida con Infecciosas.
Cuándo considerarlo: Consolidación de la mucormicosis con expresión cutánea, junto al desbridamiento quirúrgico precoz.
Limitaciones: Uso hospitalario. Las fuentes verificadas fijan su lugar en el esquema pero no una posología detallada en esta indicación.
Monitorización: Seguimiento conjunto con Infecciosas y con el equipo quirúrgico.

Flucitosina

Componente del régimen de la OMS para la enfermedad criptocócica, combinado con una dosis única alta de anfotericina B liposomal y con fluconazol.

Duración: Según el esquema de inducción, consolidación y mantenimiento que decida Infecciosas.
Cuándo considerarlo: Criptococosis con expresión cutánea en el paciente con VIH o inmunodeprimido, siempre como parte de un manejo compartido.
Limitaciones: No está comercializada en España: exige la vía de medicamento extranjero, lo que en una situación urgente introduce un retraso potencialmente letal. Las dosis exactas del régimen de la OMS de 2022 no están verificadas en las fuentes manejadas.
Monitorización: Averigüe hoy, y no el día que la necesite, cómo tramita esta petición el Servicio de Farmacia de su hospital.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si ve nódulos que ascienden siguiendo un trayecto linfático

Ordene el diferencial por incubación y dolor antes de pedir nada. Las cinco causas más probables son esporotricosis, leishmaniasis, nocardiosis, Mycobacterium marinum y tularemia. Días con fiebre y adenitis dolorosa apuntan a tularemia; un exudado francamente purulento, a Nocardia; un foco primario nodular sin ulceración inicial, a micobacteriosis. Después, biopsie y avise de las cinco sospechas.

Si hubo contacto con agua salada, un acuario, una piscina no clorada o una espina de pez

Piense en Mycobacterium marinum y escriba en la petición que se incuben los cultivos a 32 grados, porque a 37 no crece. La microscopía óptica y el cultivo son el patrón oro; la PCR no está ampliamente disponible para esta especie. Si no lo pone en la petición, el cultivo saldrá negativo y perderá semanas.

Si la herida fue trivial y se contaminó con tierra o con agua

La jardinería no es sinónimo de esporotricosis. Considere nocardiosis y micobacterias de crecimiento rápido. Para Nocardia, Gram y Ziehl-Neelsen, cultivo en medios de rutina, que crece en 5 a 7 días, e identificación por secuenciación del gen 16S rRNA. Para las micobacterias de crecimiento rápido, cultivo para bacilos ácido-alcohol resistentes y antibiograma antes de iniciar tratamiento.

Si drena material con granos blanco-amarillentos

Es un micetoma y hay que separar eumicetoma de actinomicetoma antes de tratar. Pida estudio de los granos con cultivo micológico y bacteriológico. El eumicetoma lo causan hongos y se trata con itraconazol 400 mg al día durante 12 meses; el actinomicetoma lo causan bacterias filamentosas grampositivas y el tratamiento es antibacteriano. Tratar un actinomicetoma con azoles durante un año es un año perdido.

Si la placa verrucosa crónica ha cambiado de aspecto

Biopsie de nuevo. El carcinoma epidermoide sobre cromoblastomicosis de larga evolución es una complicación rara pero devastadora, que puede exigir cirugía extensa o amputación y puede ser mortal. La propuesta publicada es vigilancia con biopsia de las lesiones crónicamente inflamadas, no esperar a que la lesión se ulcere de forma llamativa.

Si aparece una escara necrótica de crecimiento rápido en un diabético descompensado o en un paciente hematológico

Biopsia urgente con sospecha explícita de mucorales, mirando de forma especial los puntos de venopunción, la piel bajo apósitos adhesivos, los catéteres y las quemaduras. Escriba en la petición que el tejido se corte y no se triture, porque el triturado destruye las hifas. Es una urgencia médico-quirúrgica: desbridamiento precoz y anfotericina B liposomal de 5 a 10 mg/kg/día.

Si encuentra pápulas umbilicadas o nódulos en un paciente con VIH o inmunodeprimido

Las lesiones cutáneas de la criptococosis son casi siempre manifestación de enfermedad diseminada. Biopsia con mucicarmín y Fontana-Masson, antígeno criptocócico y descarte activo de afectación del sistema nervioso central. La biopsia cutánea puede ser la vía más rápida al diagnóstico de una meningitis criptocócica aún no sospechada.

Si el paciente lleva semanas de tratamiento empírico y no responde

Replantee el diagnóstico, pero con cautela. Muchos pacientes responden lentamente incluso al tratamiento óptimo, y en muchas de estas infecciones puede haber recuperación espontánea, lo que genera respuestas aparentes engañosas. La histopatología y el cultivo son los estándares diagnósticos precisamente en las lesiones que no responden al tratamiento empírico: vuelva a biopsiar antes de cambiar de fármaco a ciegas.

Si tiene un paciente inmunodeprimido con una única lesión cutánea de aspecto banal

Descarte diseminación de forma activa. La inmunodepresión por corticoides, diabetes, neoplasia, trasplante de progenitores, leucemia o neumopatía crónica es factor predisponente reconocido, y en estos pacientes una lesión cutánea puede ser la punta de un iceberg sistémico.

Si los niveles de itraconazol son insuficientes

No cuente con la solución oral: no está comercializada en España, ni tampoco la formulación intravenosa. La alternativa práctica es cambiar a posaconazol, que sí tiene suspensión oral comercializada, o tramitar medicamento extranjero. El objetivo de nivel sérico en la forma osteoarticular de la esporotricosis es igual o superior a 1 microgramo/ml tras 2 o más semanas.

Si va a prescribir terbinafina para una esporotricosis

La dosis de la guía es 500 mg dos veces al día, o sea 4 comprimidos de 250 mg diarios, muy por encima de la de onicomicosis. Advierta al paciente y a farmacia para evitar el rechazo de la dispensación. Y recuerde que Lamisil 250 mg comprimidos no está comercializado: prescriba genérico.

Si la paciente está embarazada

En la esporotricosis se evitan los azoles. Las opciones recogidas son las formulaciones de anfotericina B en la enfermedad que lo requiere, y la hipertermia local en la forma cutánea fija, que es también la alternativa en la lactancia.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Termoterapia adyuvante en cromoblastomicosis

Qué es: Aplicación local de calor sobre la lesión como complemento del antifúngico sistémico.
Cuándo puede ser útil: Enfermedad cutánea extensa en la que el antifúngico solo avanza despacio.
Evidencia: Se apoya en los efectos fungistáticos y fungicidas del calor y en la potenciación de la respuesta inmunitaria. Un caso de cromoblastomicosis extensa por Fonsecaea pedrosoi en un inmunocompetente tratado con itraconazol 400 mg al día y manta eléctrica mostró mejoría clínica durante el primer mes.
Cómo se utiliza: Manta o dispositivo de calor local aplicado sobre la placa, manteniendo el antifúngico sistémico a dosis plena.
Limitación principal: La evidencia es de caso aislado. No sustituye al antifúngico. Vigile la tolerancia cutánea del calor mantenido y siga vigilando la aparición de carcinoma epidermoide sobre la placa.

Láser de CO2 fraccionado como adyuvante

Qué es: Terapia física complementaria sobre las placas de cromoblastomicosis, con monitorización por imagen multimodal.
Cuándo puede ser útil: Placas persistentes bajo tratamiento sistémico correcto, en centros con acceso al equipo y a la imagen no invasiva.
Evidencia: Descrito en un caso con correlación diagnóstica y seguimiento mediante dermatoscopia, ecografía de alta frecuencia y microscopía confocal de reflectancia.
Cómo se utiliza: Sesiones de láser de CO2 fraccionado sobre la placa, manteniendo el antifúngico sistémico y monitorizando la respuesta por imagen.
Limitación principal: Evidencia anecdótica y dependiente de equipamiento. Ni la pauta de sesiones ni el beneficio a largo plazo están establecidos en las fuentes verificadas.

Fosravuconazol en eumicetoma

Qué es: Profármaco de ravuconazol evaluado frente al itraconazol en el primer ensayo aleatorizado de la historia en micetoma.
Cuándo puede ser útil: Escenarios en que la carga de comprimidos, las interacciones o la necesidad de tomar el fármaco con alimentos comprometen la adherencia durante doce meses.
Evidencia: Ningún régimen de fosravuconazol resultó superior al itraconazol 400 mg al día durante 12 meses, y no presentó nuevos problemas de seguridad. En el análisis farmacocinético sobre 52 pacientes, el ravuconazol libre se mantuvo por encima de la CMI90 de Madurella mycetomatis durante los 12 meses, mientras que el itraconazol libre nunca la alcanzó, sin que ello se tradujera en diferencias de reducción de la lesión.
Cómo se utiliza: Tres dosis diarias de carga seguidas de una dosis semanal de 200 mg durante 12 meses. Se prefiere la dosis de 200 mg sobre la de 300 mg, por menor número de comprimidos y mejor coste-efectividad sin beneficio adicional.
Limitación principal: No está registrado en España y solo sería accesible por la vía de medicamento en investigación. El dato farmacocinético cuestiona el estándar vigente, pero no lo sustituye.

Posaconazol como recambio del itraconazol

Qué es: Cambio de azol cuando la exposición al itraconazol es insuficiente o mal tolerada.
Cuándo puede ser útil: Niveles séricos por debajo del objetivo, sospecha de mala absorción o intolerancia, en tratamientos que van a durar meses.
Evidencia: El fundamento es de disponibilidad y de formulación: la solución oral de itraconazol, que es la de mejor biodisponibilidad, no está comercializada en España, mientras que el posaconazol sí tiene suspensión oral comercializada.
Cómo se utiliza: Comprimidos gastrorresistentes de 100 mg o suspensión oral de 40 mg/ml, con la pauta que se acuerde con la unidad de referencia y determinación de niveles.
Limitación principal: Las fuentes verificadas no aportan posología específica en micosis de implantación: es uso fuera de ficha técnica. In vitro es menos activo que la terbinafina frente al complejo Sporothrix.

Hipertermia local en la esporotricosis del embarazo y la lactancia

Qué es: Tratamiento físico de la lesión fija, sin exposición sistémica a antifúngicos.
Cuándo puede ser útil: Embarazadas y lactantes con esporotricosis cutánea de lesión fija, en las que se evitan los azoles.
Evidencia: Recogida por la guía IDSA de esporotricosis como opción específica en este escenario.
Cómo se utiliza: Aplicación local de calor sobre la lesión, con seguimiento clínico hasta la resolución.
Limitación principal: Limitada a la lesión fija: si hay diseminación o enfermedad extensa, la opción son las formulaciones de anfotericina B. Requiere adherencia alta del paciente y control de la tolerancia cutánea.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆La frase más rentable de toda la petición

Escriba la sospecha concreta en la solicitud, no una categoría genérica. Sin esa frase no habrá medio específico, ni incubación a 32 grados para M. marinum, ni cultivo prolongado de 4 a 6 semanas para hongos y micobacterias, ni estudio de granos en el micetoma. Es la intervención de mayor rendimiento diagnóstico de todo este grupo y no cuesta nada.

◆Solo el carbunco duele de verdad

Aparte de la tularemia y de la nocardiosis, ninguna de las causas comunes de lesión esporotricoide duele en el punto de inóculo. Un dolor desproporcionado reorienta el diagnóstico: el carbunco cutáneo produce úlceras extraordinariamente dolorosas de aspecto chancriforme, y su contexto es el contacto con ganado vacuno, ovino o caprino o con sus pieles.

◆Dos fragmentos, y nunca todo en formol

Estas infecciones viven en dermis profunda y tejido celular subcutáneo, de modo que un frotis de superficie suele ser estéril o engañoso. Biopsia, no torunda, y siempre dos fragmentos: uno en formol para histología y otro en suero fisiológico estéril para microbiología. Mandar toda la muestra en formol deja el diagnóstico microbiológico sin posibilidad.

◆El cuerpo asteroide es una pista, no un sello

En la esporotricosis, la levadura central rodeada de espículas eosinófilas brillantes en patrón estallado dentro de un microabsceso, es decir el fenómeno de Splendore-Hoeppli, orienta pero no es patognomónica. Y las formas fúngicas suelen ser escasas o ausentes en tejido, dispersas en una reacción granulomatosa: advierta de ello al patólogo para que insista con PAS y Grocott.

◆Terminar cuando parece curado es lo que hace recaer

En la esporotricosis cutánea y linfocutánea, el itraconazol se mantiene de 2 a 4 semanas después de que todas las lesiones hayan resuelto, lo que habitualmente da un total de 3 a 6 meses. Independientemente del fármaco, el tratamiento debe prolongarse más de 3 meses, porque la resolución es lenta y puede haber recaída pese al tratamiento prolongado.

◆Los granos deciden el año siguiente

En micetoma, la separación entre eumicetoma, causado por hongos, y actinomicetoma, causado por bacterias filamentosas grampositivas mayoritariamente del género Nocardia y Actinomadura, cambia por completo el tratamiento. Ambos producen granos, masas de filamentos blanco-amarillentas a veces visibles a simple vista. Pida estudio de los granos y cultivo micológico y bacteriológico antes de escribir la primera receta.

◆La mortalidad de la esporotricosis dejó de ser teórica

En una cohorte global retrospectiva de 2.124 adultos entre 1995 y 2024, la mortalidad al año fue del 17 por ciento, mayor en ancianos, en neoplasia, en enfermedad linfocutánea o diseminada y con hiperferritinemia. El itraconazol fue el antifúngico más prescrito, en el 52 por ciento, y los autores atribuyen parte de los resultados a brechas en el manejo conforme a guías.

◆Averigüe hoy cómo se pide la flucitosina

No está comercializada en España y su obtención exige la vía de medicamento extranjero. El día que la necesite para una criptococosis será urgente, y ese es el peor momento para descubrir el circuito. Lo mismo vale para la paromomicina y para la solución oral de itraconazol: pregunte al Servicio de Farmacia antes de necesitarlos.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXPrimer ensayo aleatorizado de la historia en micetoma

El Mycetoma Research Center de la Universidad de Jartum, con DNDi y Eisai, comparó fosravuconazol, en tres dosis diarias de carga seguidas de dosis semanal de 200 o 300 mg durante 12 meses, frente al estándar de itraconazol 400 mg al día durante 12 meses. Ningún régimen de fosravuconazol resultó superior al itraconazol y ninguno presentó nuevos problemas de seguridad. Se prefiere la dosis de 200 mg sobre la de 300 mg, por menor número de comprimidos y mejor coste-efectividad. Sus ventajas prácticas son la menor carga de comprimidos, el menor riesgo de interacciones y la posibilidad de tomarlo sin alimentos.

Fuente: Fahal AH, Ahmed ES, Nyaoke BA y cols. PLoS Negl Trop Dis 2025;19(4):e0013000. Ensayo NCT03086226.

Actualización DermRXPrimeros datos de mortalidad a gran escala en esporotricosis

Una cohorte global retrospectiva de 2.124 adultos entre 1995 y 2024 situó la mortalidad al año en el 17 por ciento, con mayor riesgo en ancianos, neoplasia, enfermedad linfocutánea o diseminada e hiperferritinemia. El itraconazol fue el antifúngico más prescrito, con un 52 por ciento, y el uso de anfotericina B fue bajo, por debajo del 2 por ciento. Los autores atribuyen los resultados a factores del huésped y a brechas en el manejo conforme a guías, lo que devuelve el foco a la duración correcta del tratamiento.

Fuente: Schapiro S, Henao-Martínez AF y cols. Mycoses 2026;69(2):e70152.

Actualización DermRXEl carcinoma epidermoide, reconocido como desenlace de la cromoblastomicosis de larga evolución

Se ha caracterizado el carcinoma epidermoide sobre lesiones de cromoblastomicosis de larga evolución como una complicación rara pero devastadora, que puede exigir cirugía extensa o amputación y puede ser mortal. La propuesta de los autores es la vigilancia mediante biopsia de las lesiones crónicamente inflamadas. Cambia el seguimiento: una placa verrucosa que lleva años no se revisa solo para ver si el hongo cede, sino para descartar la transformación.

Fuente: Smith DJ, Grijsen ML, Chincha O, Hay R, Pedrozo e Silva de Azevedo CM. Cutis 2026;117(5):143-145.

Actualización DermRXGuías brasileñas de mucormicosis, 2025

La task force brasileña consolida un esquema de cuatro pilares: desbridamiento quirúrgico precoz y agresivo, inducción con anfotericina B liposomal de 5 a 10 mg/kg/día, seguida de isavuconazol o posaconazol, y control estricto de la hiperglucemia y de la inmunosupresión. La especie más frecuentemente aislada es Rhizopus arrhizus, y los factores predisponentes son la diabetes mal controlada, las neoplasias hematológicas, el trasplante y la exposición a corticoides. En España todos los pilares están comercializados: la barrera no es el acceso, sino el retraso diagnóstico.

Fuente: Macedo PLG, Magri MMC y cols. Braz J Infect Dis 2025;29(6):104579.

Actualización DermRXEl capítulo pide 18 a 24 meses y cirugía en el eumicetoma; el estándar de 12 meses nace de un ensayo con cirugía a los 6

El capítulo sitúa el eumicetoma como una enfermedad de tratamiento prolongado, 18 a 24 meses o más de antifúngico con escisión quirúrgica intercalada, y prefiere itraconazol a ketoconazol por tolerancia. En España en 2026 el estándar que se cita, itraconazol 400 mg al día durante 12 meses, procede del ensayo sudanés en el que todos los pacientes se operaron a los 6 meses y la curación completa fue del 75 %, frente al 65 y el 50 % de las dos dosis de fosravuconazol: la cifra de 12 meses no es válida sin la cirugía. El ketoconazol oral que el capítulo aún lista no es una opción aquí, porque desde 2013 la Unión Europea restringió su uso oral y la única presentación autorizada tiene como indicación el síndrome de Cushing. Posaconazol y voriconazol están comercializados y son off-label en micetoma.

Fuente: Lectura del capítulo frente a Fahal AH, et al. PLoS Negl Trop Dis 2025;19(4):e0013000 y restricción europea del ketoconazol oral (EMA, 2013), CIMA-AEMPS.

Actualización DermRXEl capítulo recoge desoxicolato, carga y pulsos en esporotricosis; en España solo hay anfotericina lipídica y la pauta continua

El capítulo de esporotricosis conserva la anfotericina B desoxicolato a 0,7 mg/kg al día para las formas diseminadas y meníngeas, describe un esquema de carga de itraconazol 200 mg tres veces al día durante 3 días y un estudio de pulsos de 200 mg dos veces al día una semana al mes, y recoge la recomendación brasileña de 400 mg al día durante al menos 6 meses en la forma osteoarticular. En España en 2026 la desoxicolato no está comercializada, de modo que la única inducción posible es la formulación lipídica a 3-5 mg/kg al día; la carga y los pulsos no forman parte de ninguna guía vigente y la referencia sigue siendo la pauta continua de 200 mg al día mantenida 2 a 4 semanas tras la resolución, subiendo a 200 mg dos veces al día si no responde. Lo que sí conviene retener del capítulo es que el yoduro potásico también se prolonga 3 o 4 semanas después de la curación.

Fuente: Lectura del capítulo frente a ficha técnica de AmBisome, CIMA-AEMPS, y guía IDSA de esporotricosis, Clin Infect Dis 2007.

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Esporotricosis cutánea o linfocutánea del adulto

Itraconazol 100 mg cápsulas, 2 cápsulas al día
Tomar las 2 cápsulas juntas, con alimento.
Mantener hasta 2-4 semanas DESPUÉS de que todas
las lesiones hayan resuelto por completo.
Duración habitual total: 3-6 meses.
Si no hay respuesta: subir a 200 mg dos veces al día.

La duración forma parte de la dosis: terminar cuando el paciente ya se ve bien es la causa más frecuente de recaída. Determine niveles séricos tras 2 o más semanas si sospecha mala absorción. La solución oral de itraconazol no está comercializada en España: si los niveles son bajos, cambie a posaconazol o tramite medicamento extranjero.

Rp/Esporotricosis que no responde al itraconazol

Terbinafina 250 mg comprimidos, 4 comprimidos al día
500 mg cada 12 horas, es decir 2 comprimidos
por la mañana y 2 por la noche.
Mantener tras la resolución de las lesiones,
con una duración total superior a 3 meses.

Dosis muy por encima de la habitual en onicomicosis: avise al paciente y a farmacia para que la dispensación no se bloquee. Lamisil 250 mg comprimidos no está comercializado en España, prescriba genérico. Uso fuera de ficha técnica en esta indicación.

Rp/Eumicetoma confirmado por estudio de granos

Itraconazol 100 mg cápsulas, 4 cápsulas al día
200 mg cada 12 horas, con alimento.
Duración: 12 meses completos.
Revisión trimestral con medición de la lesión.

Antes de emitir esta receta debe estar separado el eumicetoma del actinomicetoma: si los granos corresponden a bacterias filamentosas grampositivas, el tratamiento es antibacteriano y este año de azol no sirve de nada. Anticipe al paciente que la adherencia durante doce meses es el principal determinante del resultado.

Rp/Esporotricosis con yoduro potásico, fórmula magistral

Solución saturada de yoduro potásico, fórmula magistral
Iniciar con 5 gotas tres veces al día.
Aumentar según tolerancia hasta 40-50 gotas
tres veces al día.
En niños: 1 gota tres veces al día, subiendo hasta
1 gota por kg de peso o hasta 40-50 gotas.

No existe como especialidad farmacéutica en España, de modo que hay que formularla: hable con el Servicio de Farmacia antes de prometérsela al paciente. La escalada por tolerancia se revisa en cada visita, porque muchos pacientes se quedan estancados en dosis bajas y el tratamiento se vuelve ineficaz sin que nadie lo advierta.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Ficha de itraconazol→Ficha de terbinafina→Ficha de fluconazol→Ficha de posaconazol→Ficha de yoduro potásico en solución saturada→Formulación magistral→Registro de anatomía patológica y resultados→Macros de dermatoscopia por patología→Uso fuera de ficha técnica en dermatología→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
IDSA. Clinical Practice Guidelines for the Management of Sporotrichosis. Clin Infect Dis 2007;45(10):1255.
Tirado-Sánchez A, Bonifaz A. Nodular Lymphangitis (Sporotrichoid Lymphocutaneous Infections). Clues to Differential Diagnosis. J Fungi (Basel) 2018;4(2):56.
Schapiro S, Henao-Martínez AF y cols. Epidemiology and Outcomes of Sporotrichosis: A Descriptive Real-World Analysis From a Global Cohort. Mycoses 2026;69(2):e70152.
Chu WY, Fahal AH, Dorlo TPC y cols. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Fosravuconazole, Itraconazole, and Hydroxyitraconazole in Sudanese Patients With Eumycetoma. J Infect Dis 2025;232(3):e518-e528.
Fahal AH, Ahmed ES, Nyaoke BA y cols. A balancing act: navigating the advantages and challenges of pioneering mycetoma treatment in Sudan. PLoS Negl Trop Dis 2025;19(4):e0013000.
Tuckwell W, Yesudian PD, Chandler D. Chromoblastomycosis: a contemporary review of a neglected disease. Clin Exp Dermatol 2026;51(5):696-705.
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Smith DJ, Pedrozo e Silva de Azevedo CM, Fahal A, Lipner SR, Grijsen ML, Hay R. Approach to Diagnosing and Managing Implantation Mycoses. Cutis 2025;116(3):88-104.
Macedo PLG, Magri MMC y cols. Brazilian task force for the management of mucormycosis. Braz J Infect Dis 2025;29(6):104579.
Hidayah RMN, Gunawan H, Fauziah N, Rianty F. Electric Heating Pad as an Adjuvant Treatment of Extensive Chromoblastomycosis in Immunocompetent Patient. Int Med Case Rep J 2025;18:315-320.
Fichas técnicas de itraconazol 100 mg cápsulas, terbinafina 250 mg comprimidos, posaconazol, isavuconazol y AmBisome liposomal 50 mg (n.º de registro 61117). CIMA-AEMPS, consulta de septiembre de 2026.