| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| 6 meses – 5 años, moderada-grave refractaria a tópicos | Dupilumab (dosis por peso, cada 4 semanas) | Ciclosporina 3-5 mg/kg (puente corto) | Baricitinib (≥2 años) |
| 6-11 años | Dupilumab | Baricitinib 2-4 mg (según peso) | Metotrexato 0,3-0,4 mg/kg/semana |
| 12-17 años, primera línea | Dupilumab | Lebrikizumab / tralokinumab (cada 2-4 semanas) | Upadacitinib 15 mg / abrocitinib 100 mg |
| 12-17 años con prurito incapacitante que hay que apagar en días | Upadacitinib 15 mg | Abrocitinib 100-200 mg | Dupilumab |
| 12-17 años con fallo a dupilumab | Upadacitinib 15 mg | Abrocitinib 100-200 mg | Lebrikizumab / tralokinumab |
| Adolescente que rechaza inyecciones | Upadacitinib / abrocitinib | Baricitinib | — |
| Adolescente que prefiere la menor frecuencia de inyección | Lebrikizumab cada 4 semanas (mantenimiento) | Tralokinumab cada 4 semanas (si <100 kg y controlado) | Dupilumab cada 2 semanas |
| Asma, rinitis alérgica grave o esofagitis eosinofílica asociadas | Dupilumab | Lebrikizumab / tralokinumab | JAK |
| Conjuntivitis previa o problemas oculares | JAK (upadacitinib / abrocitinib) | Tralokinumab (menor tasa) | Dupilumab con oftalmología |
| Infecciones cutáneas / eccema herpético recurrente | Dupilumab | Lebrikizumab | ⛔ JAK hasta control |
| Alopecia areata o vitíligo asociados (≥12 años) | Upadacitinib | Baricitinib | Dupilumab |
| Vacunas vivas pendientes (triple vírica, varicela) | Completar vacunación antes; dupilumab permite inactivadas | Metotrexato / ciclosporina tras vacunar | ⛔ JAK con vacunas vivas |
| Sin acceso a biológicos ni JAK | Ciclosporina 3-5 mg/kg (≤1 año) | Metotrexato 10-15 mg/m²/semana | Fototerapia UVB-BE (≥8-10 años) |
| Coste | Metotrexato | Ciclosporina | Baricitinib |
Ficha rápida
| Fármaco | Diana | Edad UE (DA) | Pauta pediátrica | Eficacia orientativa | Precauciones |
|---|---|---|---|---|---|
| Dupilumab (Dupixent®) | IL-4Rα | ≥6 meses | 5-<15 kg: 200 mg/4 sem; 15-<30 kg: 300 mg/4 sem; 30-<60 kg: 200 mg/2 sem; ≥60 kg: 300 mg/2 sem | EASI-75 semana 16: 53 % (6-11 a), 42 % (12-17 a), 53 % (6 m-5 a) vs 11-14 % | Conjuntivitis, eosinofilia; sin analítica |
| Tralokinumab (Adtralza®) | IL-13 | ≥12 años | 600 mg → 300 mg/2 sem (cada 4 sem si controlado) | EASI-75 semana 16: 28 % vs 6 % (ECZTRA 6) | Conjuntivitis (menor que dupilumab) |
| Lebrikizumab (Ebglyss®) | IL-13 | ≥12 años (≥40 kg) | 500 mg sem 0 y 2 → 250 mg/2 sem → /4 sem | EASI-75 semana 16: 43 % vs 12-17 % (ADvocate, adolescentes incluidos) | Conjuntivitis; mantenimiento mensual |
| Baricitinib (Olumiant®) | JAK1/2 | ≥2 años | 10-<30 kg: 2 mg; ≥30 kg: 4 mg (2 mg si control) | EASI-75 semana 16: 52 % (4 mg) vs 32 % con TCS (BREEZE-AD-PEDS) | Herpes, CPK, lípidos, hemograma; vacunas vivas no |
| Abrocitinib (Cibinqo®) | JAK1 | ≥12 años | 100 mg/día (200 si insuficiente) | EASI-75 semana 12: 68-72 % (200) (JADE TEEN) | Plaquetas, lípidos; acné, náuseas |
| Upadacitinib (Rinvoq®) | JAK1 | ≥12 años (≥30 kg) | 15 mg/día (30 mg no autorizado en adolescentes en UE) | EASI-75 semana 16: 70-75 % (15 mg) en adolescentes (Measure Up) | Acné, herpes zóster, CPK; analítica |
| Ciclosporina | Calcineurina | Fuera de indicación en DA pediátrica (uso consolidado) | 3-5 mg/kg/día, ≤12 meses | Respuesta rápida en 2-4 semanas | Creatinina, TA; puente |
| Metotrexato | Antifolato | Fuera de indicación | 0,3-0,4 mg/kg/semana (10-15 mg/m²) + fólico | Lento (8-12 semanas); similar a ciclosporina a 6 meses (TREAT) | Hemograma, ALT/AST; barato |
Evidencia que sostiene la tabla
Dupilumab desde los 6 meses
Los programas LIBERTY AD PEDS (6-11 años; NEJM 2020), ADOL (12-17 años; JAMA Dermatol 2020) y PRESCHOOL (6 meses-5 años; Lancet 2022; doi:10.1016/S0140-6736(22)01539-2) mostraron EASI-75 a la semana 16 del 42-53 % frente al 11-14 % con placebo, con perfil de seguridad consistente (conjuntivitis 5-10 %) y sin necesidad de analítica. El registro a largo plazo confirma la seguridad hasta 5 años y una reducción de infecciones cutáneas. Es el estándar pediátrico en las guías EuroGuiDerm 2022 y AAD 2023.
Anti-IL-13 en adolescentes
Tralokinumab (ECZTRA 6: EASI-75 28 % vs 6 %) y lebrikizumab (ADvocate 1/2 y ADore: EASI-75 ~43 % a la semana 16; 59 % a la semana 52) están autorizados desde los 12 años; lebrikizumab permite mantenimiento mensual desde la semana 16 y ha mostrado menor tasa de conjuntivitis que dupilumab en comparaciones indirectas.
JAK en pediatría: baricitinib desde los 2 años, abrocitinib y upadacitinib desde los 12
BREEZE-AD-PEDS (BJD 2023) autorizó baricitinib en la UE desde los 2 años (EASI-75 52 % con 4 mg + corticoide tópico frente a 32 %). JADE TEEN (JAMA Dermatol 2021) y Measure Up 1/2 (Lancet 2021) obtuvieron EASI-75 del 68-75 % a la semana 12-16 en adolescentes con abrocitinib 200 y upadacitinib 15; la ficha UE limita upadacitinib a 15 mg en 12-17 años. La restricción EMA 2023 sobre JAK se aplica con menor peso en niños (sin los factores de riesgo del adulto), pero exige cribado, vacunación previa (vivas ≥4 semanas antes) y analítica.
Clásicos: TREAT y el lugar de ciclosporina y metotrexato
El ensayo TREAT (BJD 2023) comparó ciclosporina y metotrexato en niños de 2-16 años: ciclosporina fue más rápida (semana 12) y metotrexato igual o mejor a las 36 semanas, con mejor mantenimiento tras la suspensión. Siguen siendo opciones válidas cuando los biológicos o JAK no están disponibles, como puente o por coste.
⛔ Vacunas: revisar calendario antes de iniciar; con dupilumab y anti-IL-13 pueden administrarse inactivadas y se recomienda evitar vivas por prudencia; con JAK, metotrexato y ciclosporina las vivas están contraindicadas.
⛔ Crecimiento y desarrollo: los JAK requieren vigilancia de lípidos y CPK; los corticoides sistémicos no tienen lugar en la DA pediátrica salvo brotes muy puntuales.
⛔ Conjuntivitis por dupilumab: lágrimas artificiales y coordinación con oftalmología; raramente obliga a suspender.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- <12 años → dupilumab; baricitinib (≥2 años) si hay contraindicación o rechazo de inyecciones; clásicos como puente o por acceso.
- 12-17 años → dupilumab o anti-IL-13; JAK oral (upadacitinib 15 / abrocitinib) si prurito incapacitante, fallo a biológico o rechazo de inyección.
- Comorbilidad atópica (asma, EoE) → dupilumab; AA o vitíligo → upadacitinib.
- Antes de empezar → calendario vacunal al día y cribado si JAK o clásicos.