| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| CBC nodular de bajo riesgo en tronco o extremidades | Escisión con margen 4 mm | Curetaje-electrocoagulación | Crioterapia (dos ciclos) |
| CBC nodular en cara (zona H: nariz, párpados, labio, oreja), >1 cm o bordes mal definidos | Cirugía de Mohs | Escisión con margen ≥5 mm y control histológico diferido | Radioterapia (no operable) |
| CBC superficial en tronco, único | Imiquimod 5 % 5 noches/semana ×6 semanas | TFD-MAL (2 sesiones) | 5-FU 5 % 2 veces/día 4 semanas / curetaje |
| CBC superficiales múltiples (tronco) | TFD-MAL / imiquimod en campo | Curetaje-electrocoagulación | 5-FU |
| Subtipo infiltrativo, morfeiforme, micronodular, basoescamoso o invasión perineural | Cirugía de Mohs (o escisión amplia con márgenes controlados) | Radioterapia adyuvante si márgenes afectos irresecables | ⛔ Tratamientos no quirúrgicos |
| CBC recidivado | Cirugía de Mohs | Escisión amplia con control de márgenes | Radioterapia si no operable |
| Paciente anciano frágil, comorbilidad, expectativa de vida limitada | Radioterapia hipofraccionada | Curetaje / TFD / imiquimod (paliativo-control) | Vigilancia activa en CBC asintomático de bajo riesgo |
| Localmente avanzado no operable ni irradiable | Vismodegib 150 mg/día o sonidegib 200 mg/día | Cemiplimab (tras progresión / intolerancia a HHI) | Cirugía de rescate tras respuesta |
| CBC metastásico | Vismodegib | Cemiplimab (segunda línea) | Ensayo clínico |
| Síndrome de Gorlin (múltiples CBC) | Vismodegib intermitente (8 semanas on / 8 off) + cirugía de los de alto riesgo | TFD / imiquimod en los superficiales | ⛔ Radioterapia (induce nuevos CBC) |
| Trasplantado / inmunodeprimido | Cirugía (Mohs en cara); revisar inmunosupresión (cambio a sirolimus) | Nicotinamida 500 mg/12 h y acitretina en quimioprevención | TFD en campo |
| Embarazo | Cirugía con anestesia local | Diferir tratamientos tópicos / TFD | ⛔ Vismodegib / sonidegib (teratógenos) |
| Rechaza cirugía en CBC nodular pequeño de bajo riesgo | Radioterapia | TFD (recidiva mayor) / imiquimod | Crioterapia |
| Coste / accesibilidad | Escisión convencional | Curetaje-electrocoagulación | Imiquimod |
Ficha rápida
| Opción | Indicación principal | Recidiva a 5 años (orientativa) | Ventajas | Inconvenientes |
|---|---|---|---|---|
| Escisión con margen 3-5 mm | Nodular/bajo riesgo; primera opción general | <5 % (bajo riesgo); 10 % en alto riesgo | Control histológico, rápida, curativa | Cicatriz; márgenes afectos en 5-10 % |
| Cirugía de Mohs | Alto riesgo, zona H, recidivado, infiltrativo, >2 cm | 1-3 % primario; 5-7 % recidivado | Máxima tasa de curación con mínimo tejido | Disponibilidad; tiempo |
| Curetaje-electrocoagulación | Bajo riesgo, tronco y extremidades, superficial o nodular pequeño | 5-15 % | Rápido, barato | Sin control de márgenes; cicatriz hipopigmentada; no en zonas pilosas ni cara |
| Crioterapia | Superficial / nodular pequeño de bajo riesgo | 8-20 % | Sin cirugía | Hipopigmentación; sin histología |
| Imiquimod 5 % | Superficial (indicación UE); nodular pequeño fuera de indicación | Superficial: aclaramiento 80-85 % a 5 años (SINS: 84 % vs 98 % cirugía) | Domiciliario, buen resultado cosmético | Reacción intensa 6 semanas; peor que cirugía |
| TFD-MAL (2 sesiones separadas 1 semana) | Superficial; nodular fino (<2 mm) tras curetaje | Superficial 20 % (vs 5 % cirugía a 5 años); nodular 15-25 % | Cosmético excelente; campos múltiples | Dolor; recidiva mayor; no en infiltrativo |
| 5-FU 5 % | Superficial | Aclaramiento 70-80 % a 5 años (ensayo holandés: inferior a imiquimod) | Barato | Irritación prolongada |
| Radioterapia (electrones / superficial / braquiterapia) | No operables, ancianos, adyuvante en márgenes afectos o perineural | 5-10 % | Sin cirugía | Radiodermitis crónica, nuevos tumores a largo plazo (evitar <60 años y en Gorlin) |
| Vismodegib / sonidegib | Localmente avanzado / metastásico (UE) | Respuesta 45-65 % (ERIVANCE, BOLT); recaída tras suspender | Oral | Alopecia, calambres, disgeusia, pérdida de peso (abandono 30-50 %); teratógenos; pautas intermitentes |
| Cemiplimab | Avanzado tras HHI o intolerancia (UE 2021) | Respuesta 30 % (localmente avanzado), 20 % (metastásico); duraderas | Segunda línea eficaz | Inmunomediados; IV cada 3 semanas |
Evidencia que sostiene la tabla
Cirugía frente a tratamientos no quirúrgicos en CBC superficial y nodular
El ensayo SINS (Bath-Hextall, Lancet Oncol 2014) mostró éxito a 3 años del 84 % con imiquimod frente al 98 % con cirugía en CBC nodular y superficial de bajo riesgo, y a 5 años se mantiene la diferencia (Williams, JID 2017). El ensayo holandés de no inferioridad (Roozeboom / Jansen, JID 2018) comparó TFD-MAL, imiquimod y 5-FU en superficial: libre de tumor a 5 años del 63 %, 81 % y 70 %, respectivamente; imiquimod es el tópico de elección. Las guías EADO 2023 y NCCN reservan los no quirúrgicos a superficial de bajo riesgo o a pacientes no candidatos a cirugía.
Mohs: dónde compensa
Mohs ofrece las tasas de recidiva más bajas (1-3 % primario, 5-7 % recidivado; Mosterd, Lancet Oncol 2008 y seguimiento a 10 años) y ahorra tejido; su beneficio frente a la escisión convencional se concentra en cara (zona H), tumores >2 cm, subtipos agresivos, márgenes mal definidos y recidivas. En tronco y extremidades de bajo riesgo la escisión con margen 4 mm consigue >95 % de márgenes libres.
Inhibidores de Hedgehog y cemiplimab
Vismodegib (ERIVANCE; NEJM 2012) y sonidegib (BOLT) obtienen respuestas objetivas del 45-65 % en CBC localmente avanzado y 30-35 % en metastásico, con toxicidad de clase (alopecia, calambres, disgeusia) que obliga a interrumpir en un tercio; las pautas intermitentes (MIKIE) mantienen la eficacia con mejor tolerancia y son la estrategia en Gorlin. Cemiplimab, autorizado en la UE en 2021 tras progresión o intolerancia a HHI, alcanza respuestas del 31 % en localmente avanzado y 21 % en metastásico, muchas duraderas (Stratigos, Lancet Oncol 2021). El uso neoadyuvante de HHI para reducir cirugía es una opción en tumores grandes seleccionados.
Radioterapia y paciente frágil
La radioterapia cura el 90-95 % de los CBC primarios con esquemas hipofraccionados (p. ej., 5-15 sesiones) y es la alternativa en ancianos no operables o en localizaciones donde la cirugía es mutilante, con peor resultado cosmético a largo plazo y riesgo de segundos tumores, por lo que se evita en menores de 60 años y en síndrome de Gorlin. En pacientes con expectativa de vida corta y CBC asintomáticos de bajo riesgo, la vigilancia activa es una opción legítima (Van Winden, JAMA Dermatol 2021).
⛔ Biopsia previa con subtipo antes de decidir un tratamiento no quirúrgico: un «superficial» clínico puede tener componente infiltrativo.
⛔ Vismodegib / sonidegib: anticoncepción en mujeres (hasta 24 meses tras vismodegib, 20 tras sonidegib) y preservativo en varones; no donar sangre.
⛔ Seguimiento: el 30-50 % desarrollan un nuevo CBC en 5 años; revisión anual de toda la piel y fotoprotección; nicotinamida 500 mg/12 h reduce nuevos cánceres queratinocíticos en alto riesgo (ONTRAC).
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Bajo riesgo en tronco → escisión 4 mm (o curetaje); superficial → imiquimod o TFD si se acepta algo más de recidiva.
- Cara, alto riesgo, recidivado → Mohs.
- No operable → radioterapia; localmente avanzado o metastásico → vismodegib/sonidegib y cemiplimab en segunda línea.
- Gorlin, trasplantado, múltiples → estrategia de campo, quimioprevención y evitar radioterapia en Gorlin.