Fototerapia: la PUVA oral que el capítulo da por rutina no está comercializada aquí
Sobre Comprehensive Dermatologic Drug Therapy · Wolverton
El capítulo trata la PUVA oral como el tratamiento de referencia y la UVB de banda estrecha como su alternativa más manejable. Aquí el orden está invertido: el metoxaleno oral no tiene presentación comercializada, de modo que la UVB de banda estrecha es, de facto, la fototerapia de primera línea, y la PUVA oral solo es accesible por vías excepcionales.
Obra de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1). Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Oxsoralen, la cápsula de metoxaleno oral, tiene su registro suspendido en España desde el 25 de octubre de 2014. No hay ninguna otra cápsula oral de metoxaleno comercializada.
- Lo único de metoxaleno que sí está comercializado aquí son las soluciones para fotoféresis extracorpórea, que se usan dentro del circuito de una máquina, no por vía oral ni tópica.
- La UVB de banda estrecha, que el capítulo trata como alternativa, es aquí la fototerapia de primera línea por disponibilidad real.
- La UVB de banda estrecha es segura en el embarazo y en la lactancia. La PUVA oral es categoría C y tiene el embarazo como contraindicación absoluta.
- El riesgo de cáncer cutáneo no melanoma de la PUVA es acumulativo y depende del número de sesiones: por encima de 150 sube, y por encima de 350 hay más carcinomas espinocelulares múltiples.
Claves de la lectura
La comprobación que reordena todo el capítulo
El capítulo dedica su primera mitad al metoxaleno oral, con su farmacocinética, su dosis de 0,4 a 0,6 mg/kg y su protocolo de fotoprotección. La búsqueda en CIMA por metoxaleno como principio activo devuelve Oxsoralen, cápsula dura de 10 mg, con el registro suspendido desde el 25 de octubre de 2014. No hay ninguna otra cápsula de metoxaleno oral comercializada en España. Es decir, el fármaco con el que el capítulo construye media lectura no se puede prescribir aquí con un medicamento del circuito normal. Esto no es una nota a pie de página: cambia qué terapia es de primera línea en la práctica española.
Lo único de metoxaleno que sí existe aquí es para otra cosa completamente distinta
Cuatro presentaciones de metoxaleno figuran comercializadas en CIMA: Uvadex, Metoxaleno G.L. Pharma y Metoxaleno Macopharma, todas ellas solución para modificación de fracciones sanguíneas, a 20 microgramos por mililitro. Son el insumo de la fotoféresis extracorpórea, el procedimiento del capítulo 24 de esta misma obra, en el que la sangre sale del paciente, se trata con metoxaleno y luz UVA fuera del cuerpo, y vuelve a infundirse. No sirven para la PUVA oral ni para la tópica: es una vía de administración distinta, para una indicación distinta, con un aparataje distinto. Confundirlas sería un error de bulto.
Tampoco hay psoraleno tópico ni de baño comercializado
El capítulo describe el metoxaleno tópico diluido al 0,1 por ciento y el baño de psoraleno muy diluido para PUVA de manos y pies o de cuerpo entero. Ninguna de las dos formas figura como medicamento comercializado en España. Quien quiera ofrecer PUVA tópica u oral aquí depende de una fórmula magistral con metoxaleno como materia prima, o de la vía de acceso a medicamentos en situaciones especiales del Real Decreto 1015/2009 para importar Oxsoralen u otra presentación extranjera. Ninguna de las dos rutas es la del capítulo, que presupone el frasco en la farmacia del hospital.
Por eso la banda estrecha es aquí lo que el capítulo trata como alternativa
El capítulo dice que la PUVA oral es más eficaz que la UVB de banda estrecha en psoriasis crónica en placas y que su remisión dura más, pero que la facilidad de uso y la ausencia de riesgo fotocarcinogénico llevado por vía oral inclinan la balanza hacia la banda estrecha en muchos pacientes. Aquí ese cálculo ya no es una preferencia: es la disponibilidad real. La lámpara de banda estrecha, centrada en 311 nm, no es un medicamento y no depende de CIMA, de modo que es el recurso con el que casi siempre se cuenta. La PUVA queda para las excepciones que la banda estrecha no cubre bien: lesiones muy induradas, palmas y plantas donde la banda estrecha mejora pero rara vez aclara, y algunas formas de linfoma cutáneo de células T.
El riesgo de cáncer cutáneo de la PUVA es acumulativo y depende del número de sesiones, no de la dosis de una vez
Un estudio prospectivo estadounidense con casi 1.400 pacientes seguidos 30 años encontró que una cuarta parte desarrolló carcinoma espinocelular, con un incremento menor de basocelulares. El riesgo aumenta con el número de tratamientos y es especialmente evidente por encima de 150 sesiones, con más riesgo de espinocelulares múltiples por encima de 350. El aumento de melanoma solo se detectó en la cohorte estadounidense tras más de 15 años de seguimiento y en quienes habían recibido más de 250 tratamientos, y no se ha confirmado en otros estudios. La consecuencia práctica es llevar la cuenta acumulada de sesiones de PUVA de cada paciente a lo largo de la vida, no solo del ciclo actual.
La banda estrecha, en cambio, no ha mostrado ese exceso de riesgo
Los estudios más amplios sobre UVB de banda estrecha no han encontrado un aumento de melanoma ni de cáncer cutáneo no melanoma asociado al tratamiento, a pesar de que el espectro de acción para el daño en el ADN, el eritema y la carcinogénesis es similar al de la PUVA y al de la UVB de banda ancha. Algunos estudios incluso sugieren menor incidencia de cáncer cutáneo en pacientes con vitíligo tratados con banda estrecha. Es una asimetría que el propio capítulo señala como intrigante y sin explicación mecanicista clara, y que aquí pesa más todavía porque es el tratamiento que de verdad se usa.
El embarazo separa a las dos fototerapias con una claridad que conviene memorizar
La PUVA oral está clasificada en categoría C y tiene el embarazo entre sus contraindicaciones absolutas, y la lactancia también, porque los psoralenos se excretan en la leche. La UVB de banda estrecha, en cambio, es segura en el embarazo y en la lactancia, con la única recomendación de suplementar ácido fólico en mujeres en edad fértil por si hay un embarazo no reconocido, ya que el cierre del tubo neural ocurre a las 4 semanas. En una paciente embarazada con psoriasis o con prurito que necesita fototerapia, la decisión ya viene tomada por partida doble: por seguridad y por disponibilidad.
Lo que se traslada entero, y es la mayor parte de la lectura
Los protocolos de dosis inicial y de incremento de la banda estrecha por dosis eritema mínima o por fototipo, el calendario de tres sesiones semanales con incrementos del 10 por ciento, la respuesta por localización en vitíligo, con la cara respondiendo mejor que las manos y los pies, el láser excimer para superficies limitadas por debajo del 10 por ciento, y la UVA-1 para la esclerodermia localizada. Nada de eso depende de un medicamento comercializado, y todo se traslada sin cambios a la consulta española.
Lugar en la terapéutica
Qué hay realmente disponible aquí, por modalidad
- UVB de banda estrecha
- Es la fototerapia de primera línea real. No es un medicamento, no depende de CIMA, y es la que casi todos los centros tienen.
- PUVA oral
- El fármaco de referencia, Oxsoralen, tiene su registro suspendido desde 2014. No hay otra cápsula de metoxaleno oral comercializada. Solo accesible por medicamento extranjero o fórmula magistral.
- PUVA tópica y de baño
- Sin presentación comercializada. Misma limitación que la oral: fórmula magistral o importación.
- Fotoféresis extracorpórea
- Su metoxaleno sí está comercializado (Uvadex y equivalentes), pero es un procedimiento distinto, con máquina de aféresis, tratado en el capítulo 24 y no en este.
- Láser y lámpara excimer
- Equipo, no medicamento. Disponible donde haya el aparato; indicado para superficies limitadas, por debajo del 10 por ciento.
- UVA-1
- Equipo de coste elevado, unas cuatro veces el de una unidad de banda estrecha. El propio capítulo dice que en Estados Unidos solo está en algunos centros de referencia; aquí la disponibilidad es previsiblemente menor todavía.
Protocolo de banda estrecha para psoriasis, trasladado sin cambios
- Paso 1
- Determinar la dosis eritema mínima (DEM).
- Paso 2
- Leer la DEM a las 24 horas y dar la primera sesión de cuerpo entero al 70 por ciento de la DEM.
- Calendario
- Lunes, miércoles y viernes, aumentando la dosis un 10 por ciento en cada sesión.
- Eritema asintomático
- Mantener la dosis sin aumentar.
- Eritema sintomático que ya ha remitido
- Reducir la dosis un 20 por ciento.
- Eritema sintomático todavía presente
- Suspender esa sesión y reducir la dosis un 20 por ciento para la siguiente.
- Alternativa de dosis estandarizada
- Empezar entre 150 y 200 mJ/cm2 y subir 100 mJ/cm2 o entre el 10 y el 15 por ciento según tolerancia, en vez de calcular la DEM.
Vitíligo con banda estrecha, el protocolo con más detalle del capítulo
- Dosis máxima aceptada
- 1.500 mJ/cm2 en cara, 3.000 mJ/cm2 en el resto del cuerpo.
- Calendario
- Dos o tres sesiones semanales, mínimo 18 a 36 sesiones para valorar la respuesta inicial.
- Duración total
- De 6 a 12 meses para la respuesta máxima.
- Repigmentación esperable
- A los 3 meses, un 62 por ciento de pacientes logra más del 25 por ciento de repigmentación; a los 12 meses, un 36 por ciento supera el 75 por ciento.
- Por localización
- Cara y cuello responden mejor, luego tronco y extremidades; manos y pies responden mal, igual que con PUVA.
- Al finalizar
- Retirada gradual en 2 meses tras alcanzar el objetivo de repigmentación.
Cómo utilizarlo
Ordenado por disponibilidad real en España, no por el orden del capítulo: la banda estrecha primero, la PUVA con sus condicionantes de acceso después.
Lo que hay que pedir según la disponibilidad real
UVB de banda estrecha (311 nm)
Protocolo por DEM o dosis estandarizada de 150-200 mJ/cm2 con incrementos.- Duración
- 20 a 50 sesiones según la enfermedad; en vitíligo, 6 a 12 meses.
- Cuándo considerarlo
- De entrada en psoriasis, vitíligo, dermatitis atópica en niños, y la mayoría de dermatosis fotosensibles.
- Limitaciones
- Menos penetrante que la UVA: en psoriasis muy indurada o en palmas y plantas, mejora pero rara vez aclara.
- Monitorización
- Segura en embarazo y lactancia. Sin exceso demostrado de melanoma ni de cáncer cutáneo no melanoma en los estudios más amplios.
PUVA oral (metoxaleno)
0,4 a 0,6 mg/kg, 1 a 2 horas antes de la UVA, tras una comida ligera.- Duración
- 2 a 3 sesiones semanales separadas al menos 48 horas; 20 a 30 sesiones para aclarar psoriasis.
- Cuándo considerarlo
- Psoriasis extensa o indurada que no responde a banda estrecha, micosis fungoide en placa, psoriasis palmoplantar.
- Limitaciones
- Oxsoralen, su presentación de referencia, está suspendida en España desde 2014. Requiere fórmula magistral o medicamento extranjero por el RD 1015/2009.
- Monitorización
- Contraindicada en embarazo y lactancia. Fotoprotección estricta con gafas UVA el día de la toma.
PUVA tópica o de baño
Metoxaleno al 0,1 por ciento en crema, o baño muy diluido, 20 a 30 minutos antes de la UVA.- Duración
- Dosis inicial de 0,5 J/cm2 con incrementos de 0,25, tope habitual de 4 J/cm2.
- Cuándo considerarlo
- Psoriasis o dermatosis localizadas en manos y pies, o cuando se quiere evitar la fotosensibilización sistémica.
- Limitaciones
- Sin presentación comercializada en España. Misma limitación de acceso que la oral.
- Monitorización
- Ventana terapéutica estrecha: hay que vigilar la fototoxicidad de cerca.
Láser o lámpara excimer (308 nm)
Hasta tres veces la DEM en psoriasis con lesiones gruesas; 50 mJ/cm2 por debajo de la DEM en vitíligo.- Duración
- Dos sesiones semanales; se suspende sin retirada gradual al lograr el objetivo.
- Cuándo considerarlo
- Superficie corporal limitada, por debajo del 10 por ciento; psoriasis palmoplantar y del cuero cabelludo; vitíligo facial.
- Limitaciones
- No es un tratamiento para superficies extensas por su diseño de sonda pequeña.
- Monitorización
- Seguro en periocular, labios, ingle y genitales. Hiperpigmentación perilesional transitoria.
UVA-1 (340-400 nm)
Dosis media de 50-60 J/cm2, la más usada; baja de 10-30; alta de 130.- Duración
- Unos 30 tratamientos para esclerodermia localizada.
- Cuándo considerarlo
- Esclerodermia localizada y morfea, en primer lugar; brotes agudos graves de dermatitis atópica.
- Limitaciones
- Equipo caro y poco extendido incluso en el país de origen del capítulo. Aquí, previsiblemente, en muy pocos centros.
- Monitorización
- No se ha estudiado su seguridad a largo plazo en humanos, aunque produce daño en el ADN y tumores en el ratón.
Seguridad y monitorización
Efectos a corto plazo de la PUVA oral
- Náuseas
- El más frecuente, y se correlaciona con el nivel sérico. Se alivia con comida ligera antes de la toma, dividiendo la dosis en 15 minutos, o bajando una cápsula (10 mg) si persiste.
- Reacciones fototóxicas
- Eritema sintomático, prurito, fototoxicidad subaguda, fotoonicolisis, fenómeno de Koebner, ampollas de fricción en manos y pies, edema de tobillos.
- Atribuibles solo al metoxaleno
- Trastorno gastrointestinal, trastorno del sistema nervioso central, broncoconstricción, toxicidad hepática, fiebre por fármacos, exantemas.
- Otros
- Estrés cardiovascular, recurrencias de herpes simple, erupciones fotosensibles.
Efectos a largo plazo de la PUVA oral
- Fotoenvejecimiento
- El efecto más constante: pecas, discromía, arrugas, queratosis actínicas, y los llamados lentigos PUVA, grandes, oscuros e irregulares.
- Cáncer cutáneo no melanoma
- Aumentado sobre todo en pacientes caucásicos con alta exposición acumulada. Un cuarto de la cohorte estadounidense de 30 años desarrolló carcinoma espinocelular.
- Umbral de riesgo
- Claramente evidente por encima de 150 sesiones; espinocelulares múltiples por encima de 350.
- Genitales masculinos
- Mayor riesgo de espinocelular descrito en el estudio estadounidense, no reproducido en series europeas. Se recomienda cubrir la zona durante el tratamiento por precaución.
- Melanoma
- Aumentado solo en la cohorte que superó los 250 tratamientos y con más de 15 años de seguimiento; no confirmado en otros estudios.
Efectos de la UVB de banda estrecha
- Corto plazo
- Eritema, prurito, ampollas sobre placas de psoriasis, erupción polimorfa lumínica.
- Largo plazo
- Fotoenvejecimiento. Sin exceso demostrado de cáncer cutáneo en los estudios más amplios.
- Mucosas
- Blefaritis si no se protegen los ojos, infecciones, recurrencia de herpes simple.
- Embarazo y lactancia
- Segura en ambos, a diferencia de la PUVA. Suplementar ácido fólico en mujeres en edad fértil por si hay un embarazo aún no reconocido.
Protección obligatoria el día de la PUVA oral
- Gafas bloqueantes de UVA
- Desde la toma del psoraleno hasta la puesta de sol ese mismo día, incluso con luz solar filtrada por un cristal, como conduciendo.
- Piel expuesta
- Fotoprotector de amplio espectro con FPS 30 o más, evitando que quede sobre la piel en el momento de la exposición a la UVA.
- Luz de pantallas y fluorescentes
- No emiten suficiente UVA para producir fototoxicidad: no hace falta protección especial frente a ellas.
- Genitales masculinos
- Suspensorio u otra protección genital durante el tratamiento.
- Excreción
- Rápida y casi completa en 12 horas, razón por la que la fotoprotección estricta solo hace falta el día de la toma.
Interacciones
Lo que interactúa con la PUVA oral
- Doxiciclina y fluoroquinolonas
- Fotosensibilizantes potentes que aumentan la fototoxicidad del psoraleno. El capítulo sugiere reducir la dosis de UVA un 25 por ciento cuando se combinan.
- Carbamazepina y fenitoína
- Inductores del citocromo P450 que aceleran el metabolismo hepático del metoxaleno y pueden reducir su eficacia.
- Alimentos
- Retrasan la absorción y reducen el pico sérico: se recomienda una comida ligera y consistente antes de cada toma.
- Otros fotosensibilizantes
- Cualquier fármaco fotosensibilizante debe anotarse, aunque solo los muy potentes exigen ajustar la dosis de UVA.
Lo que no depende de fármacos pero conviene tener en cuenta
- Corticoide tópico concurrente con banda estrecha
- Estudios contradictorios sobre el beneficio, aunque en la práctica se combina con frecuencia.
- Análogos de vitamina D tópicos
- Se degradan con la radiación UVB, así que hay que aplicarlos después de la sesión, no antes.
- Combinación con metotrexato, acitretina o biológicos
- Se ha descrito que mejoran la eficacia de la banda estrecha en psoriasis, aunque con evidencia limitada.
- Ginkgo biloba, ácido alfa lipoico y Polypodium leucotomos orales
- Descritos como coadyuvantes de la banda estrecha en vitíligo, junto con calcineurínicos y calcipotriol tópicos.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si vas a indicar fototerapia por primera vez a un paciente con psoriasis
Empieza por UVB de banda estrecha. Aquí no es solo la opción más manejable, como dice el capítulo: es la disponible.
Si el paciente pregunta por la PUVA porque ha leído que es más eficaz
Explica que es cierto para psoriasis crónica en placas, pero que el metoxaleno oral de referencia está suspendido en España desde 2014 y que ofrecerla exige fórmula magistral o importación.
Si valoras derivar a un centro que sí ofrezca PUVA
Pregunta primero cómo consiguen el metoxaleno. Si es por fórmula magistral o por medicamento extranjero, el paciente debe saber que no es un tratamiento de farmacia de barrio.
Si la paciente está embarazada o en lactancia y necesita fototerapia
UVB de banda estrecha, sin dudarlo. La PUVA oral está contraindicada en ambas situaciones y aquí, además, apenas es accesible.
Si vas a tratar vitíligo
Banda estrecha de entrada: es más eficaz que la PUVA, más simple y con menor riesgo fotocarcinogénico, y es la que hay.
Si el vitíligo afecta a manos o pies
Avisa de que la respuesta ahí es pobre con cualquier modalidad. La cara y el cuello responden mucho mejor.
Si la superficie a tratar es limitada, por debajo del 10 por ciento
Valora el láser o la lámpara excimer si el centro dispone de ella: entrega dosis altas sobre la lesión sin generalizar el eritema.
Si tienes un paciente con muchas sesiones acumuladas de PUVA a lo largo de los años
Lleva la cuenta acumulada, no solo la del ciclo actual. Por encima de 150 el riesgo de carcinoma espinocelular sube, y por encima de 350 el riesgo de espinocelulares múltiples.
Si vas a combinar banda estrecha con análogos de vitamina D tópicos
Aplícalos después de la sesión, nunca antes: la radiación UVB los degrada.
Si el paciente toma doxiciclina o una fluoroquinolona y va a recibir PUVA
Son fotosensibilizantes potentes. El capítulo sugiere reducir la dosis de UVA un 25 por ciento mientras dure la combinación.
Si el paciente tiene lesiones muy induradas que la banda estrecha no aclara
Es la situación en la que el capítulo prefiere la PUVA, porque penetra más que los 311 nm. Aquí hay que sopesarlo contra la dificultad de acceso al metoxaleno.
Si tratas dermatitis atópica en un niño
Banda estrecha es la fototerapia de elección en la infancia, según el capítulo, y es también la más accesible aquí.
Si el paciente pregunta si puede tomar el sol el día del tratamiento con PUVA
No, hasta la puesta de sol, con gafas bloqueantes de UVA incluso conduciendo. El psoraleno se excreta casi por completo en 12 horas, así que al día siguiente ya no hace falta esa protección.
Si hay una remisión corta tras un ciclo de banda estrecha en dermatitis atópica
Es esperable: la mejoría suele necesitar 20 a 30 sesiones y algo de mantenimiento durante unos meses.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
UVB de banda estrecha como primera línea
- Qué es
- La opción real por defecto en la consulta española.
- Cuándo puede ser útil
- Psoriasis, vitíligo, dermatitis atópica, dermatosis fotosensibles, y la mayoría de indicaciones del capítulo.
- Evidencia
- Eficacia sólida, sin exceso demostrado de cáncer cutáneo, segura en embarazo y lactancia.
- Cómo se utiliza
- Protocolo por DEM o dosis estandarizada, tres sesiones semanales con incrementos progresivos.
- Limitación principal
- Menos penetrante que la UVA: en psoriasis muy indurada o en palmas y plantas mejora pero rara vez aclara del todo.
PUVA oral por fórmula magistral o medicamento extranjero
- Qué es
- La vía para ofrecer PUVA oral en España, ya que no existe presentación comercializada.
- Cuándo puede ser útil
- Psoriasis muy indurada o extensa que no responde a banda estrecha, ciertas formas de micosis fungoide.
- Evidencia
- Más eficaz que la banda estrecha en psoriasis crónica en placas, con remisiones más largas.
- Cómo se utiliza
- Requiere que la farmacia elabore la fórmula o que se tramite la importación por el Real Decreto 1015/2009.
- Limitación principal
- Logística mucho más compleja que en el capítulo, que da el frasco de metoxaleno por hecho.
Láser o lámpara excimer
- Qué es
- Fototerapia dirigida para superficies pequeñas.
- Cuándo puede ser útil
- Por debajo del 10 por ciento de superficie corporal, psoriasis palmoplantar y de cuero cabelludo, vitíligo facial.
- Evidencia
- La mayoría de pacientes con psoriasis limitada logran del 75 al 100 por ciento de aclaramiento en 14 sesiones.
- Cómo se utiliza
- Dosis por DEM con protocolos variables según la enfermedad.
- Limitación principal
- No sirve para superficies extensas por diseño; depende de tener el equipo en el centro.
UVA-1
- Qué es
- Fototerapia de alta penetración para esclerodermia y morfea.
- Cuándo puede ser útil
- Esclerodermia localizada, sistémica con acrosclerosis, brotes agudos graves de dermatitis atópica.
- Evidencia
- Reduce la induración y mejora el rango de movimiento en morfea, aunque rara vez con resolución completa.
- Cómo se utiliza
- Dosis media de 50-60 J/cm2, unas 30 sesiones.
- Limitación principal
- Equipo caro y poco extendido incluso donde se escribió el capítulo. En España, previsiblemente limitado a muy pocos centros.
No tratar con PUVA y reevaluar objetivos con banda estrecha
- Qué es
- La alternativa realista cuando la logística de la PUVA no es viable.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando el paciente no puede acceder a fórmula magistral ni a importación y la banda estrecha ya se ha probado sin éxito completo.
- Evidencia
- No es una recomendación del capítulo: es la consecuencia de la disponibilidad real en España.
- Cómo se utiliza
- Ajustar expectativas, combinar con tratamiento sistémico o tópico, y reservar la PUVA para cuando de verdad no hay otra vía.
- Limitación principal
- Puede dejar sin la opción más eficaz a quien más la necesita, y por eso conviene agotar primero la vía de acceso excepcional.
Perlas terapéuticas
◆Oxsoralen está suspendido
Desde 2014. La PUVA oral que el capítulo trata como rutina, aquí no es de farmacia.
◆El metoxaleno que sí hay es de otra cosa
Uvadex y equivalentes son para fotoféresis extracorpórea, no para tomar ni para untar.
◆La banda estrecha manda aquí
No por preferencia clínica, por disponibilidad real.
◆150 y 350
Las cifras de sesiones de PUVA que marcan el salto de riesgo de cáncer cutáneo.
◆Embarazo: solo banda estrecha
La PUVA oral está contraindicada, y aquí además apenas es accesible.
◆12 horas
Es lo que tarda en eliminarse casi todo el metoxaleno. La fotoprotección estricta es solo el día de la toma.
◆La vitamina D después, no antes
La radiación UVB degrada los análogos tópicos si se aplican primero.
◆Manos y pies responden peor
En vitíligo, con cualquier modalidad. La cara y el cuello responden mejor.
◆311 nm penetra menos
Por eso la psoriasis muy indurada y las palmoplantares mejoran con banda estrecha pero rara vez aclaran del todo.
◆El excimer no generaliza el eritema
Por su sonda pequeña, permite dosis altas dirigidas sin ese riesgo.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl hallazgo que reordena la lectura entera
El capítulo construye su primera mitad sobre el metoxaleno oral: su absorción, su dosis de 0,4 a 0,6 mg/kg, su protocolo de fotoprotección. La búsqueda en CIMA por metoxaleno como principio activo devuelve Oxsoralen, cápsula dura de 10 mg, cuyo registro está suspendido desde el 25 de octubre de 2014. No hay ninguna otra presentación oral de metoxaleno comercializada en España. La consecuencia no es un matiz: la terapia que el capítulo presenta como referencia y la UVB de banda estrecha como alternativa más cómoda quedan invertidas en la práctica española, donde la banda estrecha es la fototerapia de primera línea por disponibilidad real, no por preferencia.
Fuente: Consulta en CIMA-AEMPS por principio activo y por ficha del medicamento (nregistro 29008) el 6 de septiembre de 2026: comercializado false, situación de registro suspendido desde el 25 de octubre de 2014.Actualización DermRXLo único de metoxaleno que sí está comercializado es para un procedimiento completamente distinto
Cuatro presentaciones de metoxaleno figuran en CIMA: Uvadex, Metoxaleno G.L. Pharma y Metoxaleno Macopharma comercializadas, y Metoxaleno S.A.L.F. no comercializada, todas ellas solución para modificación de fracciones sanguíneas a 20 microgramos por mililitro. Es el insumo de la fotoféresis extracorpórea, el procedimiento del capítulo 24 de la misma obra: la sangre se extrae, se trata con metoxaleno y luz UVA fuera del cuerpo, y se reinfunde. No es intercambiable con la PUVA oral ni con la tópica, y confundirlas sería un error de vía de administración, no un matiz de dosis.
Fuente: Consulta en CIMA-AEMPS por principio activo el 6 de septiembre de 2026.Actualización DermRXTampoco hay psoraleno tópico ni de baño, que el capítulo también describe
El metoxaleno tópico al 0,1 por ciento y el baño de psoraleno diluido no tienen presentación comercializada en España. Ofrecer cualquiera de las dos formas de PUVA, oral o tópica, exige fórmula magistral con metoxaleno como materia prima o la vía de acceso a medicamentos en situaciones especiales del Real Decreto 1015/2009 para importar una presentación extranjera. El capítulo escribe sobre estas formas dando por hecho el frasco en la farmacia del hospital, y esa premisa no se cumple aquí.
Fuente: Consulta en CIMA-AEMPS por principio activo el 6 de septiembre de 2026, sin resultados de formas tópicas.Actualización DermRXLo que se traslada sin cambios, y es la mayor parte de la lectura
Los protocolos de dosis y calendario de la banda estrecha por dosis eritema mínima o por dosis estandarizada; el protocolo detallado de vitíligo con sus topes de 1.500 y 3.000 mJ/cm2 y su respuesta por localización; el uso del láser o la lámpara excimer para superficies limitadas; la UVA-1 para esclerodermia localizada; y la separación clara de seguridad en el embarazo entre la banda estrecha, segura, y la PUVA oral, contraindicada. Nada de esto depende de un medicamento comercializado y todo se traslada íntegro a la consulta española.
Fuente: Capítulo 23 de la obra, leído completo. La selección y el orden son elaboración de DermRX.Actualización DermRXEl riesgo acumulativo de cáncer cutáneo con PUVA es una cifra que conviene llevar por escrito
El capítulo cita un estudio prospectivo de 30 años con casi 1.400 pacientes en el que una cuarta parte desarrolló carcinoma espinocelular, con el riesgo especialmente evidente por encima de 150 sesiones y más espinocelulares múltiples por encima de 350. Es una cifra que solo tiene sentido si alguien lleva la cuenta acumulada de sesiones a lo largo de la vida del paciente, no del ciclo actual. En un tratamiento de acceso ya difícil como es aquí la PUVA, ese registro cobra más importancia todavía, porque cada ciclo que se ofrece por vía excepcional merece pesarse contra ese riesgo acumulado.
Fuente: Capítulo 23 de la obra, apartado de riesgo de cáncer cutáneo no melanoma.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Empezar por UVB de banda estrecha salvo razón concreta para PUVA
- Explicar que es la opción disponible, no solo la más cómoda
- Fototipo, historia de cáncer cutáneo y fotosensibilidad antes de empezar
- Descartar embarazo si se plantea PUVA en mujer en edad fértil
La disponibilidad real en España invierte la jerarquía del capítulo entre PUVA y banda estrecha.
- Confirmar la vía de acceso: fórmula magistral o medicamento extranjero por el RD 1015/2009
- Explicar al paciente que no es un tratamiento de farmacia habitual
- Registrar el número acumulado de sesiones si ha recibido PUVA antes, en este centro o en otro
- Fotoprotección estricta el día de cada toma: gafas UVA y fotoprotector, hasta la puesta de sol
150 y 350 sesiones son los umbrales de riesgo que hay que tener presentes desde la primera consulta.
- Banda estrecha de entrada, dos o tres sesiones semanales
- Explicar que cara y cuello responden mejor que manos y pies
- Suplementar ácido fólico si hay posibilidad de embarazo
- Valorar excimer si la superficie es limitada y hay equipo disponible
Seis a doce meses es el horizonte realista antes de valorar el resultado final.
- UVB de banda estrecha sin reservas
- Descartar PUVA oral por contraindicación absoluta
- Suplemento de ácido fólico en mujeres en edad fértil, aunque no conste embarazo confirmado
El cierre del tubo neural ocurre a las 4 semanas, antes de que muchas mujeres sepan que están embarazadas.
- Análogos de vitamina D, siempre después de la sesión de UVB
- Corticoide tópico, con la reserva de que la evidencia es contradictoria
- Anotar cualquier fotosensibilizante sistémico antes de empezar
La radiación UVB degrada los análogos de vitamina D si se aplican antes de la sesión.
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Referencias
Lectura de referencia
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1)
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª ed., Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021. Capítulo 23, Psoralen Plus Ultraviolet A Photochemotherapy and Other Phototherapy Modalities (Bhatia BK, Lim HW, Hamzavi IH), leído completo para esta lectura.
- Ausencia verificada en CIMA-AEMPS el 6 de septiembre de 2026: Oxsoralen (metoxaleno 10 mg cápsulas), nregistro 29008, comercializado false, registro suspendido desde el 25 de octubre de 2014. No se ha localizado ninguna otra cápsula oral de metoxaleno comercializada en España, ni presentación tópica o de baño.
- Presentaciones de metoxaleno comercializadas en España, consultadas en CIMA-AEMPS el 6 de septiembre de 2026: Uvadex (nregistro 70858), Metoxaleno G.L. Pharma (82826) y Metoxaleno Macopharma (86543), todas solución para modificación de fracciones sanguíneas a 20 microgramos por mililitro, de uso en fotoféresis extracorpórea y no en PUVA oral ni tópica; Metoxaleno S.A.L.F. (89031) no comercializado.
- Vía de acceso a medicamentos no autorizados o no comercializados en España: página de acceso a medicamentos en situaciones especiales de la AEMPS, que remite al Real Decreto 1015/2009. Esta lectura no describe el procedimiento concreto en ningún centro.
- No se reproducen las tablas ni los recuadros de indicaciones aprobadas por la FDA del capítulo. Las cifras de estudios epidemiológicos citadas (cohorte de 30 años, umbrales de 150, 250 y 350 sesiones, porcentajes de repigmentación en vitíligo) proceden del capítulo y no se han verificado en las publicaciones originales. La constatación de que la disponibilidad real invierte la jerarquía entre PUVA y banda estrecha, y la selección y el orden de la lectura, son elaboración de DermRX.