| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Brote agudo de PPG con fiebre, leucocitosis y PCR alta en adulto | Ingreso + spesolimab 900 mg IV en dosis única (perfusión de 90 min); soporte hidroelectrolítico, calor ambiental y emolientes | Ciclosporina 3-5 mg/kg/día VO repartida en 2 tomas | Infliximab 5 mg/kg IV (semanas 0, 2 y 6) |
| Día 8 tras la primera dosis de spesolimab: persisten pústulas o fiebre | Segunda dosis de spesolimab 900 mg IV el día 8 (en Effisayil 1, los que la recibieron pasaron de 5,6 % a 83,3 % de pustulación 0 en la semana 2) | Añadir ciclosporina 3-5 mg/kg/día si hay inestabilidad hemodinámica con infección ya descartada | ⛔ No introducir un corticoide sistémico como rescate |
| PPG en un hospital que esa noche no dispone de spesolimab | Ciclosporina 3-5 mg/kg/día VO desde la primera hora; tensión arterial y creatinina basales y cada 48-72 h | Infliximab 5 mg/kg IV si hay acceso a hospital de día en 24-48 h | Acitretina 0,5-0,8 mg/kg/día, asumiendo respuesta más lenta (2-4 semanas) |
| Prevención de nuevos brotes una vez apagado el episodio agudo | Spesolimab subcutáneo: carga de 600 mg y después 300 mg cada 4 semanas | Biológico anti-IL-17 o anti-IL-23 cuando hay placas que también hay que cubrir | Acitretina 25-50 mg/día como mantenimiento oral |
| PPG del tercer trimestre del embarazo (impétigo herpetiforme) | Ciclosporina 2-4 mg/kg/día + vigilancia obstétrica estrecha (crecimiento fetal, Doppler) y corrección de hipocalcemia e hipoalbuminemia | Prednisona oral a la dosis mínima eficaz, con plan de descenso pactado desde el inicio | Certolizumab pegol 400 mg (semanas 0, 2 y 4) y 200 mg/2 semanas, por su transferencia placentaria mínima |
| Mujer en edad fértil con PPG recidivante que planifica embarazo | ⛔ Ni acitretina (exige anticoncepción durante 3 años tras suspenderla) ni metotrexato: cambiar a ciclosporina o a un biológico compatible antes de retirar la anticoncepción | Certolizumab pegol como mantenimiento preconcepcional | Spesolimab reservado al brote, con valoración individual de riesgo-beneficio |
| Niño o adolescente con brotes pustulosos generalizados repetidos | Secuenciar IL36RN, CARD14 y AP1S3 antes de etiquetar de «psoriasis grave»; el brote se apaga con ciclosporina 3-5 mg/kg/día | Spesolimab (Effisayil 2 incluyó pacientes desde los 12 años; comprobar la edad autorizada en la ficha técnica vigente) | Acitretina 0,5 mg/kg/día vigilando crecimiento y esqueleto |
| PPG con mutación bialélica de IL36RN confirmada (DITRA) | Bloqueo directo de la vía: spesolimab en el brote y mantenimiento subcutáneo, en lugar de escalar inmunosupresores clásicos | Consejo genético familiar y cribado de hermanos sintomáticos | Retirada sistemática de desencadenantes conocidos (infección, suspensión de corticoide, embarazo) |
| Pustulosis palmoplantar leve-moderada, primer escalón | Clobetasol propionato 0,05 % en oclusión nocturna 2-4 semanas + queratolítico y emoliente; abandono del tabaco desde el día uno | Calcipotriol/betametasona (pomada o espuma) 1 vez al día | PUVA tópico o de baño, o UVB de banda estrecha localizada, 2-3 sesiones por semana |
| PPP que no cede tras 8-12 semanas de tópicos y fototerapia | Acitretina 25-30 mg/día (0,3-0,5 mg/kg), sola o combinada con PUVA | Apremilast 30 mg/12 h tras escalada de dosis (APLANTUS: mediana de −57,1 % del PPPASI a la semana 20) | Ciclosporina 2,5-3 mg/kg/día en tandas cortas de 12-16 semanas |
| PPP refractaria a retinoide, apremilast y fototerapia | Guselkumab 100 mg SC (semanas 0 y 4 y después cada 8 semanas); en España es uso fuera de indicación en PPP y exige solicitud razonada | Metotrexato 15-25 mg/semana con suplemento de ácido fólico | ⛔ No fijar el objetivo en PASI 90: el listón realista en PPP es un PPPASI 50 |
| Acrodermatitis continua de Hallopeau con onicodistrofia y dolor digital | Clobetasol 0,05 % oclusivo periungueal + biológico de mantenimiento (anti-IL-17 o anti-IL-23) para frenar la osteólisis distal | Acitretina 25 mg/día o alitretinoína 30 mg/día (fuera de indicación) | Spesolimab cuando la acrodermatitis coexiste con brotes de PPG |
| Pústulas generalizadas con fiebre en los días siguientes a un fármaco nuevo | Pensar primero en PEGA: retirar el fármaco sospechoso (betalactámico, diltiazem, hidroxicloroquina, terbinafina) y esperar resolución en 1-2 semanas con descamación laminar | Biopsia: pústula subcórnea o intraepidérmica con eosinófilos y edema dérmico, sin acantosis psoriasiforme | Lengua geográfica, onicopatía y antecedente personal o familiar de psoriasis reorientan hacia PPG |
| Pústulas generalizadas antes de decidir inmunosupresión | Gram y cultivo de una pústula intacta + hemocultivos; PCR de VHS/VVZ si hay vesículas dolorosas o costras | Biopsia con PAS y cultivo de tejido para descartar micosis y pustulosis subcórnea de Sneddon-Wilkinson (buscar IgA monoclonal) | Sólo con esterilidad documentada de las pústulas, tratar como PPG |
| PPG con placas extensas coexistentes: elegir un solo esquema | Brote con spesolimab IV y mantenimiento con anti-IL-17 (ixekizumab, secukinumab, brodalumab) o anti-IL-23 (guselkumab, risankizumab), que cubren también las placas | Ustekinumab 45-90 mg según peso (semanas 0 y 4 y después cada 12 semanas) | Acitretina cuando hay contraindicación formal a biológicos |
| Justificar spesolimab ante Farmacia y documentar la respuesta | GPPGA total y subpuntuación de pustulación + GPPASI al ingreso, el día 8 y la semana 4 (calculadoras en /escalas-dermatologicas/) | PPPASI en las formas palmoplantares y fotografía clínica seriada del mismo campo | PCR, leucocitos, albúmina y DLQI como apoyo del informe |
Ficha rápida
| Opción | Indicación preferente | Pauta | Eficacia orientativa | Precauciones |
|---|---|---|---|---|
| Spesolimab | Brote de PPG y prevención de recidivas | 900 mg IV en 90 min, repetible el día 8; mantenimiento 600 mg SC de carga y 300 mg SC/4 semanas | Pustulación GPPGA 0 en la semana 1 en el 54 % frente al 6 % con placebo; a 48 semanas, HR de brote 0,16 | Infecciones en el 17 % la primera semana y en el 47 % a 12 semanas en Effisayil 1; reacciones a fármaco en 2 de 35 pacientes, una con daño hepático; anticuerpos antifármaco en el 46 %. Uso hospitalario |
| Ciclosporina | Brote de PPG cuando no hay spesolimab; impétigo herpetiforme | 3-5 mg/kg/día VO en 2 tomas; 2-4 mg/kg/día en embarazo | Control del brote en 1-2 semanas en series y guías; no previene recidivas | Nefrotoxicidad, hipertensión, hiperpotasemia, interacciones por CYP3A4. Máximo 1-2 años continuados |
| Acitretina | PPG subaguda, PPP y acrodermatitis; mantenimiento oral | 0,5-0,8 mg/kg/día en el brote; 25-50 mg/día en mantenimiento; 25-30 mg/día en PPP | Respuesta en 2-4 semanas; en PPP mejora descamación y pústulas, mejor combinada con PUVA | ⛔ Teratógeno: anticoncepción 1 mes antes, durante y 3 años después. Hiperlipidemia, hepatotoxicidad, xerosis |
| Infliximab | Brote grave de PPG con necesidad de efecto en horas-días | 5 mg/kg IV en las semanas 0, 2 y 6 y después cada 8 semanas | Series y consensos lo sitúan como el anti-TNF más rápido en el brote | Cribado de tuberculosis y VHB, reacciones infusionales, pérdida de respuesta por inmunogenicidad |
| Certolizumab pegol | PPG en embarazo o planificación gestacional | 400 mg SC en las semanas 0, 2 y 4 y después 200 mg/2 semanas | Eficacia de clase anti-TNF; su ventaja es farmacocinética, no de potencia | Transferencia placentaria mínima por ausencia de fragmento Fc. Cribado de tuberculosis |
| Guselkumab | PPP refractaria; PPG con placas coexistentes | 100 mg SC en las semanas 0 y 4 y después cada 8 semanas | Mejoró el PPPASI frente a placebo a la semana 16 (diferencia −5,65; IC 95 % −9,80 a −1,50) en el ensayo aleatorizado japonés | Los ensayos de registro en PPP se realizaron en Japón; en España es uso fuera de indicación |
| Apremilast | PPP moderada sin acceso a biológico o con contraindicación | Escalada hasta 30 mg/12 h VO | Mediana de reducción del PPPASI del 57,1 % a la semana 20; 61,9 % alcanzó PPPASI 50 (estudio abierto) | Diarrea y náuseas iniciales, pérdida de peso, ánimo depresivo. Ajuste en insuficiencia renal grave |
| Secukinumab | Mantenimiento de PPG con placas; acrodermatitis | 300 mg SC en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4 y después mensual | La evidencia en formas pustulosas procede de estudios y registros asiáticos y de series europeas | Candidiasis mucocutánea, ⛔ evitar en enfermedad inflamatoria intestinal |
| Ixekizumab | Mantenimiento de PPG con placas y afectación ungueal | 160 mg SC inicial y después 80 mg según pauta de placas | Buena respuesta en placas y uñas; datos en pustulosa de estudios japoneses y series | Mismas cautelas de clase anti-IL-17: candidiasis, enfermedad inflamatoria intestinal |
| Risankizumab | Mantenimiento a largo plazo con carga de administración baja | 150 mg SC en las semanas 0 y 4 y después cada 12 semanas | Datos en PPG procedentes de Japón y de series europeas | Perfil de seguridad favorable; cribado de tuberculosis |
| Ustekinumab | Alternativa de mantenimiento cuando fallan anti-IL-17 y anti-IL-23 | 45 mg (≤100 kg) o 90 mg (>100 kg) en las semanas 0 y 4 y después cada 12 semanas | Eficacia más lenta; útil como opción de rescate y en niños con psoriasis | Cribado de tuberculosis; respuesta insuficiente en brotes agudos |
| Metotrexato | PPP y PPG estables cuando no hay acceso a biológico | 15-25 mg/semana SC u oral + ácido fólico 5 mg semanal | Respuesta lenta (8-12 semanas); poco útil en el brote agudo | ⛔ Teratógeno; hepatotoxicidad, citopenias. Vigilar interacción con AINE y trimetoprim |
| Clobetasol propionato 0,05 % | PPP y acrodermatitis: primer escalón tópico | 1 vez al día en oclusión nocturna, 2-4 semanas, y después pauta intermitente | Escalón con mejor relación coste-beneficio en enfermedad acral limitada | Atrofia y telangiectasias con oclusión prolongada; rebote al suspender de golpe |
| Calcipotriol/betametasona | Mantenimiento tópico de PPP tras el control inicial | 1 aplicación al día; espuma o pomada según grosor | Ahorra corticoide y prolonga los intervalos libres | Irritación en grietas; limitar la superficie tratada por absorción de calcipotriol |
| Prednisona | Sólo situaciones puntuales (embarazo sin alternativa), nunca como estrategia | Dosis mínima eficaz y descenso pactado desde el primer día | Mejoría rápida seguida de rebote pustuloso al descender | ⛔ Su retirada precipita brotes de PPG. Registrar el episodio en el informe de alta |
Evidencia que sostiene la tabla
En la semana 1 lo que se mide son pústulas, no placas
El ensayo Effisayil 1 (Bachelez et al., New England Journal of Medicine, 2021) aleatorizó 53 pacientes con brote de PPG a spesolimab 900 mg IV o placebo: al final de la semana 1 el 54 % (19/35) alcanzó una subpuntuación de pustulación de la GPPGA de 0, frente al 6 % (1/18) con placebo, con un 43 % que llegó a GPPGA total de 0 o 1. El análisis a 12 semanas (Elewski et al., Journal of the American Academy of Dermatology, 2023) mostró que el efecto se mantiene: 60 % de pustulación 0 en la semana 12, y los pacientes del brazo placebo que recibieron spesolimab abierto el día 8 pasaron del 5,6 % al 83,3 % de pustulación 0 en la semana 2.
Apagar el brote no es tratar la enfermedad: el mantenimiento subcutáneo cambia la historia natural
Effisayil 2 (Morita et al., The Lancet, 2023) aleatorizó 123 pacientes en remisión a tres dosis subcutáneas de spesolimab o placebo durante 48 semanas. La pauta alta —600 mg de carga y 300 mg cada 4 semanas— redujo el riesgo de brote frente a placebo con un hazard ratio de 0,16 (IC 95 % 0,05-0,54), con brotes en 3 de 30 pacientes (10 %) frente a 16 de 31 (52 %). El análisis posterior de Gordon et al. (Journal of the American Academy of Dermatology, 2025) cuantificó la mejoría sostenida: 63,3 % mantuvo GPPGA de 0 o 1 en todas las visitas hasta la semana 48, frente al 29,0 % con placebo. La revisión de Bernardo, Thaçi y Torres (Drugs, 2024) sitúa por ello el bloqueo del receptor de IL-36 como estándar del brote y como primera estrategia de prevención con respaldo aleatorizado.
La pustulosis palmoplantar no es una psoriasis en placas de la palma: responde peor y a otros fármacos
La misma diana que rescata el brote generalizado fracasó en la forma acral: en el ensayo de fase IIa de Mrowietz et al. (Dermatology and Therapy, 2021), spesolimab intravenoso alcanzó un PPPASI 50 en la semana 16 en el 31,6 % frente al 23,8 % con placebo y no cumplió el objetivo primario. Lo que sí muestra señal es el eje IL-23: guselkumab mejoró significativamente el PPPASI frente a placebo en el ensayo aleatorizado de Terui et al. (JAMA Dermatology, 2018), con una diferencia de −5,65 puntos (IC 95 % −9,80 a −1,50). Y apremilast, en el estudio abierto APLANTUS (Wilsmann-Theis et al., Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2021), logró una mediana de reducción del PPPASI del 57,1 % a la semana 20, con PPPASI 50 en el 61,9 % de 21 pacientes.
La genética explica por qué el mismo cuadro se comporta de forma distinta
Marrakchi et al. (New England Journal of Medicine, 2011) identificaron en nueve familias tunecinas con PPG autosómica recesiva una mutación homocigota de IL36RN (L27P) que inactiva el antagonista del receptor de IL-36: es la DITRA, y fue el hallazgo que abrió la vía terapéutica actual. El consenso europeo ERASPEN (Navarini et al., Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2017) separó formalmente PPG, pustulosis palmoplantar y acrodermatitis continua de Hallopeau como fenotipos distintos con criterios propios de duración y localización. El consenso Asia-Pacífico (Choon et al., The Journal of Dermatology, 2024), con 20 expertos y 106 declaraciones, traduce esa separación en algoritmos diferenciados para adulto, niño y embarazo.
Medir con GPPGA y GPPASI no es burocracia: define qué cuenta como respuesta
Burden et al. (Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2023) validaron psicométricamente ambas escalas con los datos de Effisayil 1: la fiabilidad test-retest fue de 0,70 para la GPPGA total, 0,91 para la subpuntuación de pustulación y 0,95 para el GPPASI. Los umbrales de mejoría clínicamente relevante resultaron ser de −1,4 puntos en la GPPGA total, −2,2 en la subpuntuación de pustulación y −12,0 en el GPPASI, y el análisis anclado respaldó el GPPASI 50 como umbral de respuesta. Esas tres cifras son las que conviene reflejar en el informe cuando se solicita spesolimab; las calculadoras están en /escalas-dermatologicas/.
⛔ Usar corticoides sistémicos como tratamiento de fondo de la PPG: mejoran en días y precipitan un brote pustuloso al descender, con el paciente ya corticodependiente y con más riesgo de sepsis. Si el paciente llega ya con corticoide, no se retira de golpe: se instaura el tratamiento dirigido (spesolimab o ciclosporina) y se desciende de forma escalonada. El episodio debe constar en el informe de alta para que no se repita en otro servicio.
⛔ Tratar como PPG unas pústulas que son una PEGA o una infección: antes de inmunosuprimir hacen falta Gram y cultivo de una pústula intacta, hemocultivos y una anamnesis farmacológica de los días previos. La PEGA aparece tras un fármaco nuevo, predomina en pliegues, muestra eosinófilos en la biopsia y se resuelve al retirarlo; la PPG tiene antecedente personal o familiar de psoriasis, lengua geográfica y onicopatía. Confundirlas convierte una retirada de fármaco en meses de inmunosupresión innecesaria.
⛔ Prescribir acitretina sin cerrar el circuito anticonceptivo: la ficha técnica española exige anticoncepción eficaz desde un mes antes, durante todo el tratamiento y hasta 3 años después de suspenderlo, además de prohibir la donación de sangre en ese periodo. En una mujer en edad fértil con PPG recidivante, la decisión sensata no es explicar el riesgo, sino elegir otro fármaco: ciclosporina para el brote y un biológico compatible para el mantenimiento.
⛔ Exigir a la pustulosis palmoplantar los objetivos de la psoriasis en placas: ni los retinoides, ni apremilast, ni los biológicos reproducen en palmas y plantas las cifras de aclaramiento de las placas. El objetivo pactado con el paciente debe ser un PPPASI 50 y la desaparición de las pústulas frescas, no un aclaramiento completo, y el abandono del tabaco forma parte del tratamiento, no del consejo general.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Pústulas estériles generalizadas + fiebre + PCR alta → ingreso y spesolimab 900 mg IV el día 1, con segunda dosis el día 8 si persisten pústulas.
- Sin spesolimab disponible esa noche → ciclosporina 3-5 mg/kg/día desde la primera hora; infliximab 5 mg/kg si hay hospital de día en 24-48 h.
- Brote apagado pero antecedente de dos o más episodios → mantenimiento con spesolimab 600 mg SC de carga y 300 mg SC cada 4 semanas, o biológico de placas si estas dominan el cuadro.
- Fármaco nuevo en los días previos → primero PEGA: retirarlo y esperar, antes que inmunosuprimir.
- Pústulas limitadas a palmas, plantas o lecho ungueal → escalón tópico oclusivo y cese del tabaco; el objetivo es PPPASI 50, no aclaramiento, y la vía terapéutica útil es IL-23 o PDE4, no IL-36.
Fuentes
- Bachelez H, et al. Trial of Spesolimab for Generalized Pustular Psoriasis. N Engl J Med. 2021;385(26):2431-2440. PMID 34936739 · DOI
- Elewski BE, et al. Rapid and sustained improvements in GPPGA scores with spesolimab for GPP flares (Effisayil 1). J Am Acad Dermatol. 2023;89(1):36-44. PMID 36870370 · DOI
- Morita A, et al. Efficacy and safety of subcutaneous spesolimab for the prevention of generalised pustular psoriasis flares (Effisayil 2). Lancet. 2023;402(10412):1541-1551. PMID 37738999 · DOI
- Gordon KB, et al. Effect of spesolimab on sustained disease control in GPP: post hoc analysis of EFFISAYIL 2. J Am Acad Dermatol. 2025;92(6):1235-1242. PMID 40057892 · DOI
- Bernardo D, Thaçi D, Torres T. Spesolimab for the Treatment of Generalized Pustular Psoriasis. Drugs. 2024;84(1):45-58. PMID 38114719 · DOI
- Navarini AA, et al. European consensus statement on phenotypes of pustular psoriasis (ERASPEN). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(11):1792-1799. PMID 28585342 · DOI
- Choon SE, et al. Asia-Pacific consensus recommendations on the management of generalized pustular psoriasis. J Dermatol. 2024;51(12):1579-1595. PMID 39390737 · DOI
- Marrakchi S, et al. Interleukin-36-receptor antagonist deficiency and generalized pustular psoriasis. N Engl J Med. 2011;365(7):620-628. PMID 21848462 · DOI
- Burden AD, et al. Psychometric validation of the GPPGA and GPPASI. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(7):1327-1335. PMID 36854864 · DOI
- Mrowietz U, et al. Spesolimab, an Anti-Interleukin-36 Receptor Antibody, in Patients with Palmoplantar Pustulosis. Dermatol Ther (Heidelb). 2021;11(2):571-585. PMID 33661508 · DOI
- Terui T, et al. Efficacy and Safety of Guselkumab for Palmoplantar Pustulosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2018;154(3):309-316. PMID 29417135 · DOI
- Wilsmann-Theis D, et al. A multicentre open-label study of apremilast in palmoplantar pustulosis (APLANTUS). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(10):2045-2050. PMID 34077577 · DOI
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