| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Herpes labial recurrente en adulto inmunocompetente, con pródromos reconocibles | Valaciclovir 2 g cada 12 h durante 1 día, autoiniciado en el pródromo (pauta de ficha técnica española, desde 12 años). El paciente lleva la receta y empieza en casa. | Famciclovir 1500 mg en dosis única en la primera hora del pródromo: eficaz frente a placebo, pero fuera de ficha técnica en España (el herpes labial no figura entre sus indicaciones). | 🥉 El beneficio es de aproximadamente 1–2 días y depende de empezar pronto. Con aclaramiento de creatinina <30 ml/min, valaciclovir pasa a 500 mg/24 h (ficha técnica). |
| Paciente que solo quiere una crema | Aciclovir 5 % crema o penciclovir 1 % crema desde el primer síntoma, varias aplicaciones diarias: aceptable si se asume un beneficio marginal (menos de 1 día de curación). | Ofrecer la pauta oral corta como alternativa más eficaz y cómoda. | ⛔ Los antivirales tópicos no sirven en el herpes genital (CDC e IUSTI los desaconsejan) ni en el eccema herpético o el paciente inmunodeprimido. |
| Primer episodio de herpes genital | Tratar por sospecha clínica sin esperar a la PCR: aciclovir 400 mg/8 h o valaciclovir 500 mg/12 h, 5–10 días (IUSTI 2024; en ficha española valaciclovir hasta 10 días). | Famciclovir 250 mg/8 h 5 días (ficha técnica) o valaciclovir 1 g/12 h 7–10 días (CDC 2021). Prolongar si siguen apareciendo lesiones. | 🥉 Tomar PCR con tipado (VHS-1 frente a VHS-2 cambia el pronóstico de recurrencias) y cribar otras ITS. Retención urinaria, meningismo o afectación sistémica: ingreso y aciclovir intravenoso. |
| Recurrencias genitales esporádicas | Tratamiento episódico autoiniciado en las primeras 24 h, en pauta corta: aciclovir 800 mg/8 h 2 días o valaciclovir 500 mg/12 h 3 días (IUSTI 2024). | Famciclovir 1 g/12 h 1 día (IUSTI y CDC; en España la ficha recoge 125 mg/12 h 5 días, por lo que la pauta de un día es fuera de ficha). | 🥉 Receta en mano antes de la siguiente recurrencia; si el paciente llega a los 3–4 días con costras, el tratamiento aporta poco. |
| Recurrencias genitales frecuentes (≥6/año) o impacto psicológico, sexual o en la pareja | Supresión diaria: valaciclovir 500 mg/24 h (1 g/24 h si ≥10 recurrencias/año) o aciclovir 400 mg/12 h. Revisar la necesidad al menos una vez al año. | Famciclovir 250 mg/12 h (ficha española: reevaluar a los 12 meses). Si hay recurrencias intercurrentes: aciclovir 400 mg/8 h o valaciclovir 500 mg/12 h. | 🥉 El umbral de 6 recurrencias/año es orientativo; la calidad de vida justifica la supresión con menos episodios. La supresión reduce la transmisión a la pareja, pero no la elimina: mantener preservativo y evitar contacto con lesiones. |
| Embarazada con antecedente de herpes genital | Aciclovir 400 mg/8 h desde la semana 36 hasta el parto (IUSTI 2024; CDC 2021 admite también valaciclovir 500 mg/12 h). | Iniciar antes (semana 32 o incluso antes) si hay riesgo de parto prematuro, según IUSTI. | 🥉 Primer episodio en el tercer trimestre: derivación obstétrica inmediata; se debe valorar cesárea, sobre todo si los síntomas aparecen en las 6 semanas previas al parto. Sin lesiones en el parto recurrente no hay indicación de cesárea. |
| Eritema multiforme recurrente desencadenado por herpes | Supresión antiviral continua: aciclovir 400 mg/12 h durante al menos 6 meses (o valaciclovir 500 mg/24 h por extrapolación), aunque el herpes sea poco aparente. | Si fracasa, valorar dosis supresoras más altas o cambiar de análogo. | 🥉 Tratar solo el brote de eritema multiforme con antiviral episódico llega tarde: el eritema aparece días después del herpes. Buscar herpes subclínico en el eritema multiforme «idiopático» recurrente. |
| Eccema herpético (dermatitis atópica con erosiones monomorfas en sacabocados) | Urgencia: aciclovir sistémico el mismo día, sin esperar a la PCR. Intravenoso (5–10 mg/kg/8 h) si es extenso, hay fiebre o afectación general, o es lactante; oral en formas leves y localizadas con control estrecho. | Valaciclovir oral en adultos con formas leves. | ⛔ No esperar la confirmación: cada día de retraso alarga el ingreso. Afectación periocular: valoración oftalmológica. Buscar sobreinfección estafilocócica. Los corticoides tópicos del día del ingreso no empeoraron la evolución. |
| Paciente inmunodeprimido (VIH con CD4 bajos, trasplante, quimioterapia) | Pautas más largas y dosis más altas hasta la reepitelización completa: aciclovir 400 mg 5 veces/día o valaciclovir 1 g/12 h (≥5 días en ficha; habitualmente 7–10 días o más). | Famciclovir 500 mg/12 h 7 días (ficha técnica). Supresión: valaciclovir 500 mg/12 h, aciclovir 400 mg 2–3 veces/día o famciclovir 500 mg/12 h. | 🥉 Enfermedad grave o diseminada: aciclovir intravenoso 5–10 mg/kg/8 h. Considerar profilaxis en trasplante y quimioterapia intensiva según protocolos locales. |
| Úlcera herpética que no cura pese a aciclovir o valaciclovir bien tomados (inmunodeprimido) | Sospechar resistencia: PCR y cultivo con estudio de sensibilidad o genotipado, y foscarnet intravenoso 40 mg/kg/8 h durante 2–3 semanas o hasta la reepitelización (uso hospitalario, ficha técnica española). | Cidofovir sistémico o tópico (magistral), o imiquimod tópico en formas localizadas o hipertróficas. Pritelivir: acceso solo por programa de uso compasivo; no autorizado en la UE ni por la FDA a 29/09/2026. | ⛔ No cambiar a valaciclovir ni a famciclovir: la resistencia habitual (timidina cinasa) es cruzada. Foscarnet: controlar creatinina, calcio y magnesio, e hidratar. |
Ficha rápida
| Fármaco | Diana/mecanismo | Pauta (ficha técnica española salvo que se indique) | Indicaciones / edad | Seguridad clave / ajuste renal |
|---|---|---|---|---|
| Aciclovir oral (Zovirax® y genéricos) | Análogo de guanosina; fosforilado por la timidina cinasa viral; inhibe la ADN polimerasa | Tratamiento: 200 mg 5 veces/día 5 días. Supresión: 400 mg/12 h o 200 mg/6 h, 6–12 meses. Pautas de guías: 400 mg/8 h (primer episodio), 800 mg/8 h 2 días (recurrencia) | VHS cutaneomucoso, supresión y profilaxis en inmunodeprimidos. ≥2 años: dosis de adulto; <2 años: mitad de dosis | Posología incómoda por baja biodisponibilidad. CrCl <10 ml/min: 200 mg/12 h. Embarazo: el fármaco con más datos |
| Aciclovir intravenoso | Igual | 5–10 mg/kg/8 h (CDC 2021) | Formas graves, diseminadas, eccema herpético extenso, primoinfección complicada | Hidratación adecuada; vigilar función renal y ajustar dosis |
| Valaciclovir (Valtrex® y genéricos) | Profármaco de aciclovir con biodisponibilidad 3–5 veces mayor | Labial: 2 g/12 h 1 día. Genital: 500 mg/12 h 3–5 días (recurrencia), hasta 10 días (primer episodio). Supresión: 500 mg/24 h (250 mg/12 h si ≥10/año). Inmunodeprimidos: 1 g/12 h ≥5 días; supresión 500 mg/12 h | Adultos y adolescentes ≥12 años; <12 años no establecido | CrCl <30 ml/min: 500 mg/24 h tanto en recurrencia genital como en la pauta labial |
| Famciclovir (Famvir® y genéricos) | Profármaco de penciclovir; misma dependencia de la timidina cinasa viral | Primer episodio: 250 mg/8 h 5 días. Recurrencia: 125 mg/12 h 5 días. Supresión: 250 mg/12 h (reevaluar a los 12 meses). Inmunodeprimidos: 500 mg/12 h 7 días; supresión 500 mg/12 h | Solo adultos; herpes labial no incluido en ficha; pautas de 1 g/12 h 1 día y 1500 mg dosis única, fuera de ficha | Inmunocompetentes: CrCl <20 ml/min, 125 mg/24 h en recurrencia genital |
| Aciclovir 5 % crema / penciclovir 1 % crema | Tópica | Varias aplicaciones diarias desde el pródromo (según prospecto) | Herpes labial recurrente; penciclovir sin receta en España | Beneficio marginal; no en herpes genital ni en inmunodeprimidos |
| Foscarnet | Inhibe directamente la ADN polimerasa sin depender de la timidina cinasa | 40 mg/kg/8 h en perfusión de 1 h, 2–3 semanas o hasta la reepitelización | VHS mucocutáneo en inmunodeprimidos sin respuesta a aciclovir; uso hospitalario | Nefrotoxicidad, hipocalcemia e hipomagnesemia: creatinina cada 2 días en inducción, electrolitos, hidratación previa |
Evidencia que sostiene la tabla
En el herpes labial, las pautas orales de un día acortan el episodio frente a placebo
Spruance et al. (Antimicrob Agents Chemother, 2003) publicaron dos ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, con tratamiento autoiniciado ante los primeros síntomas: valaciclovir 2 g cada 12 h durante 1 día redujo la mediana de duración del episodio en 1,0 día (p = 0,001) en el primer estudio; la pauta de 2 días no añadió beneficio y el aumento de lesiones abortadas (6,4 %) no fue significativo. Spruance et al. (J Am Acad Dermatol, 2006) aleatorizaron a 701 pacientes a famciclovir 1500 mg dosis única, 750 mg/12 h un día o placebo, iniciados en la primera hora del pródromo: mediana de curación de 4,4, 4,0 y 6,2 días, respectivamente. Límite clave: ninguno de los dos ensayos compara ambos fármacos entre sí, y famciclovir no tiene la indicación de herpes labial en España.
Chen et al. (J Oral Pathol Med, 2017) metaanalizaron 25 ensayos aleatorizados (8453 pacientes) de análogos de nucleósidos en herpes labial recurrente: redujeron el tiempo hasta la curación de todas las lesiones en 0,74 días (IC 95 % 0,62–0,86) y de las lesiones clásicas en 1,09 días, el dolor en 0,38 días, y aumentaron ligeramente las lesiones abortadas (RR 1,15); penciclovir y famciclovir no aumentaron las lesiones abortadas. La superioridad de valaciclovir sobre aciclovir procede de comparaciones mayoritariamente indirectas entre subgrupos. En el herpes genital, CDC 2021 e IUSTI 2024 desaconsejan los tópicos por su menor eficacia.
En supresión genital, los tres fármacos funcionan y ninguno ha demostrado ser superior
La revisión Cochrane de Le Cleach et al. (2014) incluyó 26 ensayos (6950 participantes; media de 11 recurrencias/año). Frente a placebo, el riesgo de al menos una recurrencia se redujo con aciclovir (RR 0,48), valaciclovir (RR 0,41) y famciclovir (RR 0,57), con calidad de evidencia baja. En el único head-to-head grande, valaciclovir se asoció a algo más de recurrencias que aciclovir (RR 1,16; IC 95 % 1,01–1,34), y el metaanálisis en red, ajustado por efecto de estudios pequeños, no mostró superioridad de ninguno. Corey et al. (N Engl J Med, 2004), en 1484 parejas serodiscordantes, mostraron que valaciclovir 500 mg/día redujo la transmisión de herpes genital sintomático (4 de 743 frente a 16 de 741; HR 0,25) y la adquisición global de VHS-2 (1,9 % frente a 3,6 %). La elección se basa en comodidad (una toma al día), coste y función renal.
La supresión desde la semana 36 reduce las lesiones y las cesáreas por herpes, no demostradamente el herpes neonatal
La revisión Cochrane de Hollier y Wendel (2008) incluyó 7 ensayos (1249 embarazadas con herpes genital) de aciclovir o valaciclovir frente a placebo o no tratamiento en el tercer trimestre. La profilaxis redujo la recurrencia en el parto (RR 0,28; IC 95 % 0,18–0,43), la cesárea por herpes (RR 0,30) y la detección de VHS en el parto (RR 0,14). No hubo casos de herpes neonatal sintomático en ningún grupo, por lo que ese desenlace no pudo estimarse. La guía europea IUSTI 2024 recomienda ofrecer aciclovir 400 mg/8 h desde la semana 36 a todas las mujeres con antecedente de herpes genital y recuerda que ningún antiviral tiene la indicación en el embarazo, aunque el aciclovir no se ha asociado de forma consistente a efectos adversos fetales.
Tatnall et al. (Br J Dermatol, 1995) aleatorizaron a 20 pacientes con más de 4 brotes anuales de eritema multiforme (15 precipitados por herpes) a aciclovir 400 mg/12 h o placebo durante 6 meses: mediana de 0 brotes frente a 3 (p < 0,0005); 7 de 11 no tuvieron ningún brote y dos entraron en remisión. Es un ensayo muy pequeño, pero coherente con la fisiopatología. En el eccema herpético, Aronson et al. (Pediatrics, 2011) analizaron 1331 niños hospitalizados en 42 hospitales: cada día de retraso en iniciar aciclovir se asoció a más estancia (+11 % con 1 día, +41 % si se iniciaba el día 3 y +98 % entre los días 4 y 7), mientras que los corticoides tópicos el primer día no la aumentaron. Es un estudio observacional retrospectivo, sujeto a confusión por gravedad.
En inmunodeprimidos, la resistencia es rara pero obliga a cambiar de diana
La revisión de Patil et al. (J Am Acad Dermatol, 2026) sobre herpes resistente a aciclovir resume las guías publicadas: sospecharlo ante úlceras que no curan con dosis adecuadas en inmunodeprimidos, confirmarlo con estudio de sensibilidad y tratar con foscarnet o cidofovir, con pritelivir como fármaco emergente. La guía IUSTI 2024 prefiere foscarnet o cidofovir sistémicos en personas con VIH con herpes resistente y cita el imiquimod tópico para el herpes hipertrófico; CDC 2021 recomienda foscarnet 80–120 mg/kg/día intravenoso en 2–3 dosis. En España, foscarnet está autorizado precisamente para el VHS mucocutáneo en inmunodeprimidos que no responden a aciclovir (uso hospitalario). Pritelivir, inhibidor de helicasa-primasa, tiene revisión prioritaria en la FDA con fecha objetivo en el cuarto trimestre de 2026 y no está autorizado en la UE.
⛔ Esperar la PCR para tratar. En la primoinfección genital y en el eccema herpético el tratamiento se inicia por sospecha clínica; la muestra se toma en la misma visita y el resultado sirve para tipar y para el consejo, no para decidir si empezar.
⛔ Pautar el tratamiento episódico para cuando el paciente llegue a consulta. Su beneficio depende de iniciarlo en el pródromo o en las primeras 24 h; la receta debe estar en casa antes de la siguiente recurrencia.
⛔ Cambiar de análogo ante sospecha de resistencia. Aciclovir, valaciclovir y famciclovir dependen de la misma timidina cinasa viral; ante un fracaso real en un inmunodeprimido, el paso es foscarnet (o cidofovir), no otro nucleósido.
⛔ No ajustar a la función renal. En ancianos y nefrópatas, las dosis altas de valaciclovir (2 g/12 h) y de aciclovir se acumulan; con aclaramiento <30 ml/min, valaciclovir pasa a 500 mg/24 h y aciclovir a 200 mg/12 h con aclaramiento <10 ml/min, según las fichas técnicas.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Herpes labial con pródromo: valaciclovir 2 g/12 h un día, autoiniciado; la crema es opcional y marginal.
- Herpes genital: pauta corta autoiniciada si hay pocas recurrencias; supresión diaria si son frecuentes o pesan en la vida del paciente, con revisión anual.
- Entre aciclovir, valaciclovir y famciclovir decide la posología, la ficha técnica, el coste y el riñón, no una superioridad demostrada.
- Embarazo con antecedente de herpes genital: aciclovir 400 mg/8 h desde la semana 36.
- Eccema herpético: aciclovir sistémico el mismo día; si hay afectación periocular, oftalmología.
- Inmunodeprimido que no cura: estudiar resistencia y pasar a foscarnet, no a otro nucleósido.
Fuentes
- Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. PMID 34292926 · DOI
- Patel R, Moran B, Clarke E, et al. 2024 European guidelines for the management of genital herpes. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39(4):742-758. PMID 39620271 · DOI
- Le Cleach L, Trinquart L, Do G, et al. Oral antiviral therapy for prevention of genital herpes outbreaks in immunocompetent and nonpregnant patients. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(8):CD009036. PMID 25086573 · DOI
- Spruance SL, Jones TM, Blatter MM, et al. High-dose, short-duration, early valacyclovir therapy for episodic treatment of cold sores: results of two randomized, placebo-controlled, multicenter studies. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47(3):1072-80. PMID 12604544 · DOI
- Spruance SL, Bodsworth N, Resnick H, et al. Single-dose, patient-initiated famciclovir: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial for episodic treatment of herpes labialis. J Am Acad Dermatol. 2006;55(1):47-53. PMID 16781291 · DOI
- Chen F, Xu H, Liu J, et al. Efficacy and safety of nucleoside antiviral drugs for treatment of recurrent herpes labialis: a systematic review and meta-analysis. J Oral Pathol Med. 2017;46(8):561-568. PMID 27935123 · DOI
- Corey L, Wald A, Patel R, et al. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med. 2004;350(1):11-20. PMID 14702423 · DOI
- Hollier LM, Wendel GD. Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus (HSV) recurrences and neonatal infection. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD004946. PMID 18254066 · DOI
- Tatnall FM, Schofield JK, Leigh IM. A double-blind, placebo-controlled trial of continuous acyclovir therapy in recurrent erythema multiforme. Br J Dermatol. 1995;132(2):267-70. PMID 7888365 · DOI
- Aronson PL, Yan AC, Mittal MK, et al. Delayed acyclovir and outcomes of children hospitalized with eczema herpeticum. Pediatrics. 2011;128(6):1161-7. PMID 22084327 · DOI
- Patil MK, Zhao V, Nambudiri VE, Shi CR. Diagnosis and management of acyclovir-resistant herpes simplex virus for the dermatologist. J Am Acad Dermatol. 2026;95(4):1226-1230. PMID 42314942 · DOI
- AEMPS. CIMA: fichas técnicas de Valtrex 500 mg, Famvir 500 mg, Zovirax 200 mg comprimidos dispersables y Foscavir 24 mg/ml solución para perfusión, consultadas 29/09/2026. CIMA
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