Carcinogénesis cutánea: del fotoproducto al clon mutante y de la vía alterada al fármaco que la bloquea

Si un paciente de 68 años con psoriasis recuerda «muchos años de lámpara con pastillas» en los años ochenta y consulta ahora por placas nuevas

Reconstruiría el número aproximado de sesiones de PUVA y exploraría toda la superficie cutánea, porque el riesgo de carcinoma epidermoide crece con la dosis acumulada y llegó a multiplicarse por más de cien en la cohorte con seguimiento más largo. Lo mantendría en revisión periódica indefinida y, si volviera a necesitar fototerapia, preferiría UVB de banda estrecha, cuyos datos no muestran ese exceso, advirtiéndole de que el seguimiento disponible es más corto.

Si una mujer con melanoma metastásico con mutación de BRAF desarrolla en seis semanas varias pápulas queratósicas crateriformes de crecimiento rápido

Preguntaría qué esquema recibe. Con un inhibidor de BRAF en monoterapia esperaría epidermoides de tipo queratoacantoma por activación paradójica de ERK en queratinocitos con RAS previamente mutado, no una progresión del melanoma. Extirparía las lesiones, no suspendería el tratamiento oncológico por este motivo y comentaría con oncología la asociación de un inhibidor de MEK, que suprime casi por completo el efecto.

Si un varón de 60 años presenta un nódulo ulcerado de crecimiento reciente sobre la cicatriz de una quemadura sufrida en la infancia

Haría una biopsia profunda del borde y del fondo sin ensayar antes curas: sobre una cicatriz crónica lo probable es un carcinoma epidermoide, con una latencia media de casi cuatro décadas. Palparía los territorios ganglionares regionales y, confirmado el carcinoma, pediría estudio de extensión por imagen, porque estos tumores afectan a los ganglios linfáticos en más del 30 % de los casos.

Si un trasplantado pulmonar con múltiples queratosis actínicas y dos epidermoides previos toma azatioprina y lleva meses de profilaxis con voriconazol

Plantearía a los equipos de trasplante y de infecciosas, sin modificar la pauta por mi cuenta, si existen alternativas: los dos fármacos se asocian a carcinoma epidermoide. Trataría el campo entero y no solo las lesiones visibles, porque la piel fotoexpuesta de alrededor comparte sus mutaciones. No le prometería beneficio de la nicotinamida: el ensayo aleatorizado en trasplantados, interrumpido antes de completar el reclutamiento, no halló diferencias frente a placebo.

Si una adolescente presenta tres carcinomas basocelulares, hoyuelos palmares y antecedente de queratoquistes odontogénicos

Pediría estudio genético de PTCH1 (y de SUFU si fuera negativo) y ofrecería consejo genético a la familia. Le explicaría que la vía Hedgehog, activa durante el desarrollo embrionario, justifica a la vez las anomalías esqueléticas y los tumores. Evitaría la radioterapia y limitaría la radiación ionizante diagnóstica, que favorece el carcinoma basocelular, y reservaría los inhibidores de Hedgehog para una carga tumoral inabordable con cirugía, advirtiendo de su teratogenicidad y del riesgo de cierre prematuro de las fisis.

Si un paciente con un carcinoma basocelular facial localmente avanzado, tratado tres años con vismodegib, muestra recrecimiento de la lesión con aspecto queratósico

Repetiría la biopsia en lugar de asumir una simple resistencia: los basocelulares tratados largo tiempo con inhibidores de SMO pueden evolucionar a una morfología escamosa con activación de ERK. Con el resultado llevaría el caso al comité de tumores para valorar cirugía, radioterapia o un anti-PD-1, que la guía europea sitúa como segunda línea tras progresión o intolerancia.