Acné vulgar: del microcomedón a la escalera terapéutica, con antibióticos acotados, terapia hormonal razonada e isotretinoína vigilada

Si una mujer de 27 años tiene acné inflamatorio mandibular resistente, ciclos de 40–60 días e hirsutismo leve, y toma un anticonceptivo oral

Pediría DHEAS, testosterona total y libre y, según el resultado, LH/FSH o 17-hidroxiprogesterona, tras retirar el anticonceptivo al menos un mes (con un método de barrera mientras tanto) y extrayendo en fase folicular. Si sospechara ovario poliquístico lo coordinaría con endocrinología o ginecología. Mientras, reforzaría el tratamiento tópico; con el resultado valoraría espironolactona con anticoncepción eficaz o un anticonceptivo con progestágeno antiandrogénico, tras revisar su riesgo tromboembólico.

Si un adolescente de 16 años con acné nodular facial y troncal ya tiene cicatrices en picahielo tras dos ciclos de doxiciclina con tópicos

Plantearía isotretinoína sin más demora, porque el acné deja cicatriz y ha fracasado el tratamiento estándar. Empezaría con dosis bajas por el riesgo de brote, explicaría los efectos mucocutáneos, retiraría la tetraciclina por el riesgo de hipertensión intracraneal, pediría perfil hepático y lipídico basal y exploraría el estado de ánimo antes de empezar.

Si una paciente lleva seis meses con minociclina oral en monoterapia y el acné sigue activo

Suspendería el antibiótico: ha superado la duración recomendable, la falta de respuesta sugiere resistencia y la monoterapia la favorece. Revisaría adherencia, descartaría foliculitis por gramnegativos con cultivo de una pústula, valoraría isotretinoína con su programa de prevención de embarazo o terapia hormonal, y dejaría un retinoide tópico con peróxido de benzoilo como base.

Si un varón de 24 años que entrena en el gimnasio presenta de forma brusca pápulas y pústulas iguales en tronco y hombros, sin comedones

Preguntaría específicamente por anabolizantes, testosterona y suplementos con proteína de suero, y también por corticoides, litio o complejos vitamínicos B. Si confirmara la exposición, explicaría que retirarla es la medida principal. Pensaría además en foliculitis, y si el cuadro fuera explosivo con nódulos ulcerados y síntomas generales, en un acné fulminante que requiere otra estrategia.

Si una embarazada de 12 semanas consulta por un brote de acné papulopustuloso en cara y tronco

Retiraría cualquier retinoide y descartaría tetraciclinas, isotretinoína y antiandrógenos. Usaría ácido azelaico y, en lesiones inflamatorias, clindamicina tópica combinada con peróxido de benzoilo, cuya absorción sistémica es escasa. Si necesitara un antibiótico oral, la obra señala la eritromicina como opción en embarazo; lo consensuaría con obstetricia y revisaría el plan tras el parto y durante la lactancia.

Si una paciente de 19 años en tratamiento con isotretinoína cuenta cefalea intensa, náuseas y visión borrosa

Suspendería el fármaco y pediría valoración neurológica y oftalmológica urgente para descartar papiledema, porque sugiere hipertensión intracraneal benigna. Comprobaría si toma también una tetraciclina. Aprovecharía la consulta para confirmar el cumplimiento del programa de prevención de embarazo y para preguntar por el ánimo, sin atribuir de entrada cualquier síntoma psiquiátrico al fármaco ni ignorarlo.