Queratosis actínica, enfermedad de Bowen y precancerosis mucosas: cuándo biopsiar, cómo tratar el campo y a quién vigilar de cerca
Sobre el capítulo 110, «Lesiones epiteliales precancerosas» (Heppt, Schlager y Berking) · Dermatología de Fitzpatrick, 9.ª ed., 2019
La queratosis actínica es uno de los motivos de consulta más frecuentes en dermatología y casi nunca viaja sola: señala un campo de piel dañado por la radiación ultravioleta del que nacen la mayoría de los carcinomas epidermoides. Esta lectura ordena las precancerosis epiteliales —cutáneas, genitales, anales y orales— por tres decisiones: qué lesión biopsiar, cuándo tratar el campo en lugar de la lesión y qué paciente necesita vigilancia estrecha. Está actualizada a octubre de 2026.
Obra de referencia: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS (eds.), Fitzpatrick’s Dermatology, 9.ª ed. (McGraw-Hill Education, 2019). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 22 min de lectura.
En 20 segundos
- La queratosis actínica es una proliferación intraepidérmica de queratinocitos atípicos inducida por radiación ultravioleta. Cada lesión progresa rara vez, pero la mayoría de los carcinomas epidermoides cutáneos muestran una queratosis actínica contigua: es un marcador de campo y de riesgo del paciente.
- El grosor clínico (escala de Olsen) y el grado histológico (Roewert-Huber) solo coinciden en algo más de la mitad de las lesiones; una queratosis fina puede ser histológicamente avanzada. No se biopsia por grosor, sino por signos de invasión: induración, dolor, ulceración, crecimiento rápido o resistencia al tratamiento.
- Cuando hay varias lesiones en un área fotodañada, el objetivo es el campo, no la lesión visible: tópicos y terapia fotodinámica tratan también la enfermedad subclínica. En cabeza, el 5-fluorouracilo al 5 % fue el tratamiento de campo más eficaz en un ensayo aleatorizado de 2019.
- La enfermedad de Bowen es un carcinoma epidermoide in situ: placa eritematosa bien delimitada, lenta y resistente al corticoide tópico. Progresa a carcinoma invasivo en torno al 5 % y recidiva sobre todo por extensión lateral subclínica, no por persistencia folicular profunda.
- Las precancerosis ligadas al VPH de alto riesgo (papulosis bowenoide, neoplasias intraepiteliales anal, perianal, vulvar y de pene, Bowen digital) obligan a mirar más allá de la lesión: pareja sexual, cuello uterino, canal anal y estado inmunitario.
- En la boca, la leucoplasia es un diagnóstico de exclusión con transformación anual del 2–3 %, y la eritroplasia, más rara, es la que con más frecuencia alberga displasia grave o carcinoma. Cualquier placa blanca o roja fija que persiste tras retirar el irritante se biopsia.
- Arsénico, calor infrarrojo, alquitrán, radiación ionizante y cicatrices crónicas producen queratosis precancerosas con latencias que pueden ser de décadas. La anamnesis de exposición es la herramienta diagnóstica y cualquier úlcera persistente sobre una cicatriz exige biopsia para descartar una úlcera de Marjolin.
Claves de la lectura
La queratosis actínica es un marcador de campo más que una lesión que vigilar una a una
La probabilidad anual de que una queratosis concreta se convierta en carcinoma invasivo es inferior al 1 % en inmunocompetentes, y entre un 20 y un 30 % regresan cada año. Sin embargo, en series histológicas se encuentra queratosis actínica en el borde o dentro del 60–100 % de los carcinomas epidermoides. La consecuencia práctica es doble: el número de lesiones (más de cinco), su persistencia y la inmunodepresión definen el riesgo del paciente, y como no se puede predecir qué lesión progresará, se recomienda tratar y revisar el resto de la piel fotoexpuesta.
El grosor clínico no informa del grado histológico; la progresión puede saltarse etapas
Al comparar la escala clínica de Olsen con la histológica de Roewert-Huber, la concordancia fue del 54 %: un 8 % de las lesiones clínicamente leves eran de grado histológico III y un tercio de las gruesas solo mostraban atipia basal. Además, hay datos de que muchos carcinomas invasivos surgen de queratosis con atipia confinada al tercio basal, sin pasar por formas de espesor completo. Por eso la decisión de biopsia descansa en signos de invasión y en la evolución, no en el aspecto plano o hiperqueratósico.
Biopsiar la lesión que se comporta distinto, y hacerlo con profundidad suficiente
Según la obra, obligan a estudio histológico el crecimiento rápido, el sangrado o la ulceración, la inflamación, la induración marcada, el tamaño superior a 1 cm y la falta de respuesta al tratamiento; la guía europea de 2024 añade la sospecha dermatoscópica. La muestra debe alcanzar la dermis reticular media: un afeitado superficial o un legrado fragmentado impiden saber si la proliferación ha atravesado la unión dermoepidérmica. En el cuerno cutáneo, la base es lo que decide el diagnóstico.
Con varias lesiones en un área, el objetivo terapéutico es el campo
La cancerización de campo —varias queratosis en una zona con daño solar crónico, más lesiones subclínicas— se trata con 5-fluorouracilo, imiquimod, diclofenaco en ácido hialurónico o terapia fotodinámica, que actúan sobre lo que no se ve. Las técnicas destructivas dirigidas (crioterapia, legrado, láser ablativo) sirven para lesiones aisladas o hiperqueratósicas, a menudo antes del tratamiento de campo. La elección pondera eficacia, tolerancia local, adherencia, extensión y preferencias del paciente, y en los de alto riesgo se repite periódicamente.
Placa eritematosa nítida que no responde al corticoide: Bowen hasta demostrar lo contrario
La enfermedad de Bowen crece despacio, suele ser asintomática y se confunde con eccema numular, psoriasis o carcinoma basocelular superficial. La pista es la resistencia al corticoide tópico y el borde nítido; la confirmación, histológica. El tratamiento se elige por localización y capacidad de cicatrización: cirugía o Mohs en zona periungueal y en lesiones recidivadas, terapia fotodinámica o tópicos donde la herida cicatrizará mal, como la pierna del anciano. Una lesión que no responde a tratamientos no quirúrgicos debe extirparse para descartar invasión.
Toda precancerosis por VPH de alto riesgo es una enfermedad del paciente y de su red sexual
La papulosis bowenoide, las neoplasias intraepiteliales anogenitales y el Bowen digital por VPH 16 comparten virus con el cáncer de cuello uterino y de ano. Diagnosticarlas obliga a explorar toda la región anogenital, a recomendar valoración ginecológica de la paciente o de las parejas, a considerar serología de VIH y otras infecciones de transmisión sexual, y a sospechar inmunodepresión si la enfermedad persiste. En personas con VIH y lesión anal de alto grado, tratarla reduce el cáncer anal.
En la mucosa oral, lo blanco fijo y sobre todo lo rojo se biopsian
La leucoplasia y la eritroplasia son diagnósticos de exclusión: antes hay que descartar candidiasis, liquen plano, mordisqueo, leucoedema o lupus. Si hay un irritante identificable (tabaco, prótesis), la obra propone retirarlo unas semanas y biopsiar si la lesión persiste; si no lo hay, biopsia directa. Elevan el riesgo la displasia, la forma no homogénea, el gran tamaño, la localización en lengua o suelo de boca, el sexo femenino y la aparición en no fumadores. La leucoplasia verrugosa proliferativa recidiva y se maligniza a menudo; un consenso de 2020 del Centro Colaborador de la OMS añadió a la lista las lesiones liquenoides orales y las manifestaciones orales de la enfermedad injerto contra huésped crónica.
Lesión por lesión: la pista clínica, la prueba que decide y el escalón terapéutico
Se agrupan las precancerosis por territorio y por agente causal, y se cierra con la escalera de tratamiento, porque la decisión cambia más con el contexto que con la etiqueta histológica.
Espectro de la queratosis actínica
Queratosis actínica eritematosa y campo
Piel fotoexpuesta · se palpa antes de verse- Clínica
- Pápula o mácula rugosa, eritematosa, de pocos milímetros sobre piel con elastosis, lentigos y telangiectasias; a veces tan numerosas que parecen una erupción.
- Dermatoscopia
- Seudorred roja con aperturas foliculares blanquecinas, escama y vasos ondulados («patrón en fresa»); las rosetas ayudan cuando la palpación es dudosa.
- Campo
- Varias lesiones en un área con daño solar y lesiones subclínicas; las distintas definiciones exigen de dos a más de cinco queratosis en una región.
Queratosis hipertrófica y cuerno cutáneo
Dorso de manos, antebrazos, cuero cabelludo- Riesgo
- Es la forma que más se confunde con carcinoma epidermoide; dolor, inflamación, induración o ulceración sugieren transición.
- Cuerno
- Patrón de reacción, no diagnóstico: solo una quinta parte corresponde a queratosis actínica; debajo puede haber carcinoma, queratoacantoma, verruga o triquilemoma.
- Decisión
- Biopsia que incluya la base y la dermis reticular media antes de cualquier destrucción.
Queratosis actínica pigmentada
Cara · simula lentigo maligno- Problema
- Mancha parda mal definida en piel fotodañada que se confunde con lentigo solar, queratosis seborreica o lentigo maligno.
- Dermatoscopia
- Folículos blancos marcados, escama y fondo rojizo orientan a queratosis; pigmento intenso y líneas romboidales grises orientan a melanoma in situ.
- Decisión
- Ante cualquier duda dermatoscópica, biopsia dirigida a la zona más pigmentada antes de tratar con crioterapia o tópicos.
Queilitis actínica
Labio inferior · borde bermellón borrado- Clínica
- Labio seco, descamativo y fisurado que el paciente atribuye a sequedad; borde bermellón indistinto, leucoplasia focal o erosiones.
- Alarma
- Una úlcera que no cura o una zona indurada son sospechosas de carcinoma epidermoide invasivo.
- Decisión
- Sospecharla en todo paciente fotodañado con «labios secos» persistentes y confirmarla con biopsia.
Carcinoma in situ y precancerosis por VPH
Enfermedad de Bowen
Carcinoma epidermoide in situ cutáneo- Clínica
- Placa eritematosa de borde nítido, descamativa o costrosa, de crecimiento lento; múltiple hasta en un 20 % de los pacientes; variantes pigmentada, intertriginosa y periungueal.
- Histología
- Atipia de todo el espesor con límite neto frente a la epidermis vecina y afectación anexial; la membrana basal está intacta.
- Pronóstico
- Progresión a carcinoma invasivo en torno al 5 %; más recidiva, multiplicidad y progresión en trasplantados.
Papulosis bowenoide
Pápulas genitales múltiples · VPH 16, 18 y 33- Clínica
- Pápulas planas rojizas o parduscas, múltiples, en glande, prepucio, cuerpo del pene, labios o región perianal de adultos jóvenes; antecedente frecuente de condilomas.
- Clave
- Histológicamente remeda un carcinoma in situ: la multiplicidad, la edad y el contexto la separan del Bowen genital.
- Conducta
- Riesgo de transformación bajo pero contagiosa; revisar a las parejas, sobre todo a mujeres, por el riesgo de neoplasia cervical y vulvar.
Epidermodisplasia verruciforme
Defecto de inmunidad del queratinocito frente a β-VPH- Genética
- Herencia recesiva por pérdida de función de TMC6 (EVER1) o TMC8 (EVER2); en 2018 se añadió CIB1, que forma complejo con ambas proteínas.
- Clínica
- Desde la infancia, verrugas planas diseminadas y máculas descamativas tipo pitiriasis versicolor; VPH 5 y 8 son los tipos más ligados al cáncer.
- Seguimiento
- Más del 60 % desarrolla carcinomas en zonas fotoexpuestas a partir de la cuarta década; fotoprotección estricta y revisión periódica.
Neoplasia intraepitelial anal y perianal
VIH, VPH 16 · zona de transición- Riesgo
- Infección por VPH de alto riesgo, VIH con CD4 bajos, coito anal receptivo, tabaco, inmunodepresión, condilomas previos y cáncer cervical previo.
- Estudio
- Citología anal, anoscopia de alta resolución y biopsia; las lesiones de alto grado (AIN 2–3) se tratan y las de bajo grado pueden vigilarse.
- Piel perianal
- La forma perianal se comporta como un Bowen genital y el dermatólogo es quien suele verla primero.
Neoplasia intraepitelial vulvar y de pene
Dos vías: VPH o dermatosis crónica- Vulva
- La forma habitual se asocia a VPH, es multifocal y joven, con neoplasia cervical asociada hasta en la mitad; la diferenciada es unifocal, posmenopáusica y ligada al liquen escleroso.
- Pene
- Eritroplasia de Queyrat en mucosa (placa roja aterciopelada, progresión en torno al 30 %) frente a Bowen en el cuerpo del pene (3–6 %); predomina en varones mayores no circuncidados.
- Conducta
- Derivar a ginecología o urología según el caso y buscar liquen escleroso asociado.
Mucosa oral y queratosis por agentes externos
Leucoplasia oral
Placa blanca fija no atribuible a otra entidad- Formas
- Homogénea (plana, uniforme) frente a no homogénea (nodular, verrugosa o moteada de rojo), esta con mayor riesgo; la verrugosa proliferativa aparece a menudo en no fumadores.
- Causas
- Tabaco fumado o masticado, alcohol con efecto sinérgico, nuez de betel, traumatismo crónico por prótesis o mordisqueo; VPH de alto riesgo como posible cofactor.
- Decisión
- Retirar el irritante y biopsiar si persiste; biopsia directa si no hay causa o hay síntomas; seguimiento estrecho por recidiva y campo.
Eritroplasia oral
La menos frecuente y la más peligrosa- Clínica
- Mácula roja aterciopelada, solitaria, bien delimitada, en paladar blando, suelo de boca o mucosa yugal; la induración sugiere invasión.
- Histología
- Suele mostrar displasia moderada o grave, carcinoma in situ o focos invasivos; alta tasa de mutación de TP53.
- Decisión
- Biopsia tras descartar candidiasis, liquen plano atrófico, penfigoide de mucosas o sarcoma de Kaposi; la obra propone como tratamiento de elección la exéresis quirúrgica o con láser de CO2.
Queratosis arsenicales
Pápulas amarillentas puntiformes palmoplantares- Pista
- Antecedente de arsénico de origen medicinal, laboral o ambiental; se acompaña de hiperpigmentación difusa, Bowen múltiple y carcinomas basocelulares superficiales.
- Riesgo
- Progresión cutánea poco frecuente, pero posible neoplasia interna asociada: anamnesis y exploración periódicas con pruebas dirigidas.
- Seguimiento
- Revisiones cada 6–12 meses según la obra; retinoides como opción en lesiones difusas.
Otras queratosis por agentes
Calor, alquitrán, radiación y cicatriz- Térmicas
- Sobre eritema ab igne por estufas, mantas eléctricas u ordenadores portátiles; se biopsia cualquier pápula queratósica dentro de la red.
- Alquitrán y radiación
- Hidrocarburos aromáticos en techadores, asfaltadores o deshollinadores (cara, antebrazos, escroto) y queratosis en piel irradiada décadas antes, con riesgo también de neoplasia interna.
- Cicatriz
- Úlcera de Marjolin sobre quemaduras, úlceras o fístulas crónicas: carcinomas agresivos y metastatizantes; biopsiar toda erosión persistente.
Escalera terapéutica
Destrucción dirigida
Crioterapia, legrado, afeitado, láser ablativo- Indicación
- Lesiones aisladas, sobre todo hiperqueratósicas; la cirugía aporta histología y la obra le atribuye menos recidivas.
- Límites
- La crioterapia no está estandarizada y deja ampolla e hipopigmentación; el legrado da muestras pobres; el láser de CO2 o Er:YAG requiere experiencia y puede cicatrizar.
- Uso
- Útil como primer paso para retirar la hiperqueratosis antes de un tratamiento de campo.
Tópicos de campo
5-FU, imiquimod, diclofenaco, tirbanibulina- Mecanismo
- 5-FU inhibe la timidilato sintasa; imiquimod activa TLR7 e interferón; diclofenaco inhibe la ciclooxigenasa; tirbanibulina bloquea tubulina y Src.
- Tolerancia
- Reacción local esperable (eritema, erosión, costra), que hay que anticipar para evitar el abandono; con imiquimod, a veces síntomas pseudogripales.
- Elección
- 5-FU con ácido salicílico para lesiones gruesas en áreas pequeñas; imiquimod seguro en inmunodeprimidos según la obra; diclofenaco con buena tolerancia pero pauta larga.
Terapia fotodinámica
ALA o MAL → protoporfirina IX → luz- Principio
- El fotosensibilizador se acumula en queratinocitos atípicos y la luz genera especies reactivas de oxígeno que los destruyen.
- Modalidades
- Convencional con luz roja o azul, eficaz pero dolorosa; con luz de día, mucho menos dolorosa y no inferior en lesiones leves o moderadas.
- Ventaja
- Excelente resultado cosmético con efecto de fotorrejuvenecimiento; también útil en enfermedad de Bowen, con buena evidencia.
Prevención y quimioprevención
Fotoprotección, retinoides, nicotinamida- Base
- Fotoprotector de amplio espectro y ropa reducen la incidencia de nuevas queratosis y de carcinoma epidermoide; evitar cabinas de bronceado.
- Sistémica
- Retinoides orales en trasplantados y xeroderma pigmentoso: eficaces solo mientras se toman, con toxicidad lipídica, hepática y mucocutánea, y teratógenos: exigen descartar embarazo y anticoncepción eficaz en mujeres con capacidad gestante.
- Nicotinamida
- Redujo un 13 % las queratosis en inmunocompetentes de alto riesgo (ensayo de fase 3 de 2015), con pérdida del efecto al suspenderla.
Contrastes que resuelven la duda
Cuatro pares que se confunden en consulta o en el informe histológico, con el dato que los separa y lo que cambia en la conducta.
Queratosis actínica pigmentada frente a lentigo maligno
- Clínica
- Ambos son máculas pardas mal definidas en la cara fotodañada del anciano; la queratosis suele ser más rugosa al tacto.
- Dermatoscopia
- Escama, fondo rojizo y folículos blancos prominentes en la queratosis; pigmento intenso y líneas romboidales grises en el lentigo maligno.
- Conducta
- La duda no se resuelve con crioterapia de prueba: biopsia dirigida a la zona más sospechosa.
Enfermedad de Bowen frente a carcinoma basocelular superficial y dermatosis inflamatorias
- Borde
- El basocelular superficial muestra un borde fino, elevado y translúcido; el Bowen, un borde neto pero sin perla.
- Respuesta
- Eccema, psoriasis y liquen plano pican, tienen otras lesiones típicas y mejoran con corticoide; el Bowen persiste.
- Histología
- Atipia de todo el espesor con límite neto en Bowen; la queratosis actínica de grado III se difumina con la epidermis vecina y no expresa lumicano.
Enfermedad de Bowen frente a enfermedad de Paget extramamaria en la biopsia
- Morfología
- Ambas muestran células atípicas claras intraepidérmicas; en el Paget se agrupan en nidos o luces glandulares, sobre todo en las capas bajas.
- Inmunohistoquímica
- El Paget expresa CEA, citoqueratina 7 y GCDFP-15 y contiene mucina; el Bowen suele ser negativo para estos marcadores y el melanoma pagetoide expresa marcadores melanocíticos.
- Conducta
- Un Paget extramamario es otra enfermedad con su propio estudio de extensión; un Bowen genital obliga a explorar toda la región anogenital y el contexto de VPH.
Papulosis bowenoide frente a enfermedad de Bowen genital y eritroplasia de Queyrat
- Paciente
- Papulosis: adulto joven sexualmente activo con pápulas múltiples; Bowen y eritroplasia: varón mayor, a menudo no circuncidado, con placa única.
- Evolución
- La papulosis puede regresar y rara vez progresa; la eritroplasia de Queyrat progresa a carcinoma invasivo en torno a un tercio de los casos.
- Conducta
- La histología es casi superponible: el contexto clínico decide entre tratamiento conservador local y exéresis o tratamiento más agresivo.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y literatura vigentes. No proceden de la obra ni sustituyen al juicio clínico.
Si un varón de 76 años con alopecia androgenética tiene una docena de queratosis en el cuero cabelludo y una de ellas, en el vértex, se ha vuelto dolorosa e indurada en dos meses
Biopsiaría primero la lesión indurada, con profundidad suficiente para valorar la dermis reticular, porque dolor e induración son las señales de transición a carcinoma invasivo. Si se confirma solo queratosis, trataría todo el campo; según el ensayo holandés de 2019, el 5-fluorouracilo al 5 % es la opción más eficaz en cabeza. Le explicaría que la reacción local es esperable y que revisaríamos el cuero cabelludo de forma periódica.
Si un trasplantado renal de 58 años con decenas de queratosis en dorso de manos y dos carcinomas epidermoides extirpados el último año
Lo consideraría de alto riesgo: biopsiaría con umbral bajo, programaría revisiones frecuentes y tratamientos de campo repetidos, y reforzaría la fotoprotección. Comentaría con el equipo de trasplante la quimioprevención con un retinoide oral, sabiendo que solo protege mientras se toma y exige vigilar lípidos y función hepática. No le prometería beneficio con nicotinamida: en trasplantados no redujo carcinomas ni queratosis en el ensayo de 2023.
Si una mujer de 81 años tiene en la pierna una placa eritematodescamativa de 3 cm, bien delimitada, tratada durante meses como eccema con corticoide sin mejoría
Sospecharía una enfermedad de Bowen y haría biopsia para confirmarla y descartar invasión. Al estar en la pierna de una anciana, donde una exéresis amplia cicatriza mal, priorizaría terapia fotodinámica o 5-fluorouracilo tópico y dejaría la cirugía para la falta de respuesta. Revisaría el resto de la piel fotoexpuesta, porque tras un Bowen aumenta el riesgo de otros cánceres cutáneos no melanoma.
Si un varón de 27 años consulta por varias pápulas planas parduscas en el cuerpo del pene; refiere condilomas tratados hace dos años
Biopsiaría una pápula para confirmar papulosis bowenoide y excluir otras lesiones pigmentadas. Pediría serología de VIH, sífilis y hepatitis, exploraría la región perianal y recomendaría que sus parejas sexuales se revisaran, con valoración ginecológica en el caso de mujeres, por el riesgo de neoplasia cervical, vulvar o anal asociado a los mismos tipos de VPH. Trataría con destrucción local o imiquimod, explicando que las recidivas son frecuentes.
Si un hombre de 62 años, fumador y bebedor, presenta una placa blanca no desprendible en el borde lateral de la lengua con un área rojiza en su interior
No esperaría semanas: la forma no homogénea y la localización lingual son factores de alto riesgo, así que lo derivaría de forma preferente a cirugía maxilofacial o medicina oral para biopsia. Mientras tanto le aconsejaría abandonar tabaco y alcohol, explicando que ambos se potencian. Exploraría el resto de la mucosa y el cuello, porque una lesión potencialmente maligna oral señala riesgo de otros tumores del tracto aerodigestivo superior.
Si un varón de 45 años con VIH y CD4 bajos tiene una placa perianal pigmentada y descamativa y refiere sangrado ocasional
Biopsiaría la placa perianal para confirmar una neoplasia intraepitelial y lo derivaría a una unidad con anoscopia de alta resolución para estudiar el canal anal, porque la lesión cutánea puede ser la punta de una enfermedad intraanal. Le explicaría que, en personas con VIH y lesiones anales de alto grado, tratarlas reduce el riesgo de cáncer anal según un ensayo de fase 3, y coordinaría el seguimiento con su unidad de VIH.
Perlas de examen y de consulta
◆La queratosis actínica se toca antes de verse
Pasar el pulpejo por la frente o el cuero cabelludo detecta la rugosidad de lesiones apenas eritematosas. Si el tacto descubre muchas más de las que se ven, el problema es de campo y no de lesión.
◆El cuerno cutáneo se juzga por su base
Solo una minoría de los cuernos corresponde a queratosis actínica; bajo la queratina puede haber un carcinoma epidermoide o un queratoacantoma. Afeitar solo el cuerno da una muestra inútil. Hay que incluir la base y algo de dermis.
◆Lumicano: un marcador que separa Bowen de queratosis
Este pequeño proteoglucano tiñe la mayor parte de las enfermedades de Bowen, pero no las queratosis actínicas, lo que ayuda cuando la atipia ocupa todo el espesor y el borde no es nítido.
◆Bowen en un dedo: piense en VPH 16
El Bowen periungueal o digital se asocia con frecuencia a VPH de alto riesgo y puede coexistir con lesiones anogenitales. Merece exploración genital y anal, y su tratamiento habitual es quirúrgico, a menudo con Mohs.
◆Epidermodisplasia verruciforme del adulto
Si un adulto desarrolla de forma tardía lesiones tipo pitiriasis versicolor y verrugas planas diseminadas, hay que buscar inmunodepresión celular: VIH, trasplante u otra causa adquirida. Pedir serología de VIH es obligado.
◆El ordenador en las piernas también quema
El eritema ab igne por portátiles, mantas eléctricas o estufas puede albergar queratosis térmicas con riesgo de carcinoma. Toda pápula queratósica dentro de la red reticulada merece biopsia. Preguntar por hábitos de calor es parte de la anamnesis.
◆Ninguna úlcera sobre cicatriz es banal
Las cicatrices de quemadura, úlceras crónicas y trayectos fistulosos pueden originar carcinomas agresivos con tendencia a metastatizar. Una erosión persistente en una cicatriz antigua se biopsia sin demora. No se trata como herida crónica sin histología.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2019) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
Actualización DermRXUna guía europea interdisciplinar de 2024 ordena diagnóstico, tratamiento y prevención
La obra se apoyaba en la guía S3 de 2015 y en consensos nacionales. En 2024, EADO, EDF, EADV y la UEMS publicaron una guía conjunta que incluye a inmunocompetentes e inmunodeprimidos. Mantiene el diagnóstico clínico, reconoce el apoyo de la dermatoscopia, la microscopía confocal y la tomografía de coherencia óptica, e indica la biopsia en lesiones clínica o dermatoscópicamente sospechosas o resistentes al tratamiento. Recomienda tratamiento de campo con tópicos o terapia fotodinámica ante lesiones múltiples y, en pacientes de alto riesgo, tratamientos de campo repetidos sobre áreas ya afectadas, además de fotoprotección y autoexploración.
Fuente: Kandolf L, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024;38(6):1024-1047. PMID: 38451047.Actualización DermRXEl 5-fluorouracilo al 5 % fue el tratamiento de campo más eficaz en cabeza
El capítulo presenta los tópicos y la terapia fotodinámica como alternativas de eficacia comparable. Un ensayo aleatorizado holandés con 624 pacientes con cinco o más queratosis en un área continua de la cabeza comparó 5-fluorouracilo al 5 %, imiquimod al 5 %, terapia fotodinámica con MAL e ingenol mebutato al 0,015 %. A los 12 meses seguían libres de fracaso el 74,7 % con fluorouracilo, frente al 53,9 %, 37,7 % y 28,9 % respectivamente, sin efectos tóxicos inesperados. Es el ensayo comparativo directo de referencia para elegir tratamiento de campo en la cabeza.
Fuente: Jansen MHE, et al. N Engl J Med. 2019;380(10):935-946. PMID: 30855743.Actualización DermRXEl ingenol mebutato dejó de ser una opción por la señal de carcinoma epidermoide
La obra destacaba su pauta de dos o tres días y la satisfacción de los pacientes. Según la fuente recuperada, su producción y comercialización se interrumpieron en la Unión Europea y en Canadá por un posible aumento del riesgo de carcinoma epidermoide. Un análisis de farmacovigilancia del sistema estadounidense de notificación (2012–2020) encontró una razón de notificación de carcinoma epidermoide significativamente elevada con ingenol, que se mantenía al compararlo directamente con imiquimod; este mostró una señal menor y no la hubo con fluorouracilo ni diclofenaco. Al ser un estudio de notificaciones, muestra una señal y no una relación causal demostrada.
Fuente: Jedlowski PM. J Cutan Med Surg. 2023;27(1):39-43. PMID: 36495205.Actualización DermRXTirbanibulina y la combinación calcipotriol más 5-FU acortan la pauta tópica
La tirbanibulina al 1 %, inhibidor de la polimerización de tubulina y de Src, aplicada una vez al día durante cinco días sobre 25 cm² de cara o cuero cabelludo, logró aclaramiento completo en el 44 % y el 54 % de los pacientes de dos ensayos de fase 3, frente al 5 % y el 13 % con vehículo; al año recidivó el 47 % de los respondedores. Por otra parte, en el seguimiento de un ensayo aleatorizado, cuatro días de calcipotriol con 5-FU, frente a vaselina con 5-FU, indujeron linfocitos T de memoria residentes y se asociaron a menos carcinomas epidermoides a tres años en cara y cuero cabelludo tratados (7 % frente a 28 %).
Fuente: Blauvelt A, et al. N Engl J Med. 2021;384(6):512-520. PMID: 33567191. Rosenberg AR, et al. JCI Insight. 2019;4(6):e125476. PMID: 30895944.Actualización DermRXLa nicotinamida no protegió a los trasplantados en un ensayo de fase 3
El capítulo recoge el ensayo de 2015 en inmunocompetentes de alto riesgo. En 158 receptores de trasplante de órgano sólido con al menos dos carcinomas queratinocíticos previos, 500 mg de nicotinamida dos veces al día durante 12 meses no redujeron carcinomas (207 frente a 210) ni queratosis actínicas, aunque el ensayo se detuvo antes por reclutamiento insuficiente. Un metaanálisis de 2022, con búsqueda cerrada en 2020 y por tanto anterior a este ensayo, sí encontró menos cánceres cutáneos en conjunto, con heterogeneidad y más efectos digestivos. En el inmunodeprimido no debe presentarse como protección suficiente.
Fuente: Allen NC, et al. N Engl J Med. 2023;388(9):804-812. PMID: 36856616. Mainville L, et al. J Cutan Med Surg. 2022;26(3):297-308. PMID: 35134311.Actualización DermRXTratar la lesión anal de alto grado reduce el cáncer anal en personas con VIH
La obra consideraba en debate el cribado de la neoplasia intraepitelial anal. En un ensayo de fase 3 con 4446 personas con VIH de 35 años o más y lesión escamosa intraepitelial anal de alto grado demostrada por biopsia, el tratamiento (ablación en consulta, ablación o exéresis bajo anestesia, fluorouracilo o imiquimod tópicos) redujo un 57 % la progresión a cáncer anal frente a la vigilancia activa, con una mediana de seguimiento de 25,8 meses. Refuerza la derivación del paciente con VIH y lesiones perianales a unidades con anoscopia de alta resolución.
Fuente: Palefsky JM, et al. N Engl J Med. 2022;386(24):2273-2282. PMID: 35704479.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Heppt, Schlager y Berking. Capítulo 110, «Lesiones epiteliales precancerosas». En: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS, editores. Fitzpatrick’s Dermatology. 9.ª ed. Nueva York: McGraw-Hill Education; 2019. Consultado en su edición en español (Dermatología de Fitzpatrick, 9e).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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