Onicomicosis: patrón clínico, muestra correcta y elección del antifúngico según el hongo y el paciente
Sobre el capítulo 12, «Onychomycosis» (Jenny O Sobera y Boni E Elewski) · Nails: Diagnosis, Therapy, Surgery, 3.ª ed., 2005
El capítulo de Sobera y Elewski es una guía práctica para no tratar a ciegas una uña distrófica: reconocer el patrón de invasión (subungueal distal y lateral, blanca superficial, subungueal proximal, candidiásica), tomar la muestra del sitio correcto, interpretar KOH, cultivo y PAS, y elegir entre terbinafina, itraconazol, fluconazol o tratamiento tópico según el agente y el paciente. Esta lectura reordena ese contenido por decisiones de consulta y lo actualiza a octubre de 2026: PCR, Trichophyton indotineae resistente a terbinafina, nuevos tópicos, retirada del ketoconazol oral y definiciones de curación.
Obra de referencia: Scher RK, Daniel CR III (eds.), Nails: Diagnosis, Therapy, Surgery, 3.ª ed. (Elsevier Saunders, 2005). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 17 min de lectura.
En 20 segundos
- La onicomicosis es la onicopatía más frecuente, pero no toda uña engrosada es un hongo: hasta la mitad de las distrofias ungueales tienen otra causa (psoriasis, traumatismo repetido, liquen plano, onicólisis), así que el tratamiento sistémico se indica con confirmación micológica, no por el aspecto.
- La muestra decide el rendimiento: en la forma subungueal distal se raspa el lecho lo más proximal posible, en la blanca superficial se raspa la superficie de la lámina y en la proximal se retira la lámina sana para llegar al lecho proximal. KOH confirma hongos; el cultivo (o hoy la PCR) dice cuál; el PAS del recorte es la prueba más sensible.
- Terbinafina 250 mg/día 12 semanas en pies (6 en manos) sigue siendo la primera línea frente a dermatofitos; itraconazol es la alternativa y la opción en Candida y algunos mohos; fluconazol semanal es fuera de ficha técnica. En 2026 hay que pensar en resistencia a terbinafina (T. indotineae, mutaciones de SQLE) ante el fracaso de un tratamiento bien hecho.
Claves de la lectura
El patrón clínico indica por dónde entró el hongo y dónde hay que tomar la muestra
La forma subungueal distal y lateral empieza en el hiponiquio y avanza por el lecho, con onicólisis, hiperqueratosis subungueal y coloración amarillo-parduzca; es casi siempre T. rubrum. La blanca superficial invade la cara dorsal de la lámina con manchas blancas, friables, que se raspan como yeso (T. mentagrophytes y algunos mohos). La subungueal proximal entra por el pliegue proximal y deja leuconiquia bajo la lúnula con la porción distal sana. Cada patrón tiene un punto de muestreo distinto y, en parte, un agente distinto.
La forma subungueal proximal blanca obliga a pensar en inmunodepresión
Es rara en inmunocompetentes, en quienes suele haber un traumatismo previo, y el capítulo la recoge como forma de presentación frecuente en pacientes con VIH, a menudo sin tinea pedis acompañante y con predominio en uñas de los pies. La consecuencia práctica se mantiene: ante una leuconiquia proximal de origen fúngico conviene ofrecer serología de VIH y revisar otras causas de inmunodepresión, incluidos tratamientos inmunosupresores y biológicos.
La candidiasis ungueal verdadera es poco frecuente y casi nunca afecta a los pies
La onicomicosis candidiásica distrófica total, con engrosamiento de la uña y tumefacción de pliegues en «palillo de tambor», se limita en la práctica a la candidiasis mucocutánea crónica. Más habitual es Candida como colonizador secundario de una uña onicolítica o de una paroniquia crónica, sobre todo en manos de mujeres con exposición repetida al agua. En la paroniquia crónica el problema de base es irritativo o eccematoso, y se trata con barrera y corticoide tópico más que con antifúngico.
Un moho en el cultivo no es un diagnóstico hasta que se demuestra que es el patógeno
Los mohos no dermatofitos (Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus, Fusarium, Acremonium, Neoscytalidium) colonizan uñas ya dañadas y contaminan el laboratorio. Hacen sospechar su papel patógeno la ausencia de tinea pedis, la afectación de una o dos uñas, el antecedente de traumatismo, la inflamación periungueal y el fracaso previo de terbinafina o itraconazol. Hoy se exige KOH positiva con hifas compatibles, aislamiento repetido sin dermatofito y, si es posible, histología o PCR que lo confirmen.
Cada técnica responde a una pregunta distinta
La KOH, mejor con clorazol negro E o calcoflúor, solo dice si hay elementos fúngicos. El cultivo identifica género y especie, pero necesita dos medios: uno con cicloheximida para dermatofitos y otro sin ella (Sabouraud con cloranfenicol) para mohos y Candida no albicans. El PAS del recorte ungueal en formol es la prueba aislada más sensible y separa la onicomicosis de la psoriasis, aunque no identifica la especie. Lavado de antifúngicos de 2 a 4 semanas antes de muestrear.
La elección del sistémico depende del agente, de los fármacos del paciente y de su hígado y corazón
Terbinafina es fungicida, la más activa frente a dermatofitos y casi sin interacciones relevantes salvo por inhibir CYP2D6 (tamoxifeno, algunos antidepresivos y betabloqueantes). Itraconazol cubre dermatofitos, Candida y algunos mohos, pero inhibe CYP3A4 y está contraindicado en insuficiencia cardiaca. Fluconazol semanal es cómodo y útil en Candida, aunque fuera de indicación. La griseofulvina ha quedado obsoleta en uñas por baja eficacia, duración de 12 a 18 meses y tolerabilidad.
La uña no está normal al terminar el tratamiento, y hay que decirlo antes de empezar
Terbinafina e itraconazol persisten meses en la lámina, de modo que el tratamiento acaba con la uña aún afectada y la mejoría se ve al crecer la uña sana, entre 9 y 18 meses en el primer dedo del pie. La evaluación se hace al año, no a las 12 semanas. Explicarlo evita abandonos, prolongaciones innecesarias y la falsa sensación de fracaso. La recaída y la reinfección son frecuentes, por lo que el seguimiento debe incluir la tinea pedis y el calzado.
Las onicomicosis, patrón a patrón y hongo a hongo
Qué se ve, dónde se toma la muestra y qué tratamiento tiene sentido en cada forma y en cada grupo de agentes.
Patrones clínicos por vía de invasión
Subungueal distal y lateral
Lecho e hiponiquio- Clínica
- Onicólisis distal o lateral, hiperqueratosis subungueal, coloración amarilla o parda; avanza hacia la matriz y puede acabar en distrofia total. Suele acompañarse de tinea pedis.
- Diagnóstico
- Raspado del lecho con cureta pequeña, lo más proximal posible y del borde de avance; también de la cara ventral de la lámina. El recorte distal solo rinde poco para cultivo.
- Manejo
- Terbinafina oral de primera línea; tópico solo si la afectación es leve, distal y sin dermatofitoma.
Blanca superficial
Cara dorsal de la lámina- Clínica
- Manchas blancas punteadas que confluyen; la lámina se vuelve blanda y friable. Más en pies; en niños puede deberse a T. rubrum, y hay formas por mohos (Fusarium, Aspergillus terreus, Acremonium).
- Diagnóstico
- Raspado superficial con hoja del 15 o cureta. La friabilidad la distingue de la leuconiquia verdadera, que no se raspa.
- Manejo
- Raspado o desbridamiento y antifúngico tópico; sistémico si hay afectación profunda o distrofia total.
Subungueal proximal
Pliegue proximal y lúnula- Clínica
- Leuconiquia bajo la lúnula con lámina íntegra y porción distal sana; en fases avanzadas, onicomadesis. Afecta manos y pies por igual.
- Diagnóstico
- Retirar con bisturí la lámina sana suprayacente y raspar el lecho proximal. Valorar serología de VIH y causas de inmunosupresión.
- Manejo
- Tratamiento sistémico; los tópicos no llegan a la zona afectada.
Distrófica total
Toda la unidad ungueal- Clínica
- Lámina engrosada, desmenuzable, a veces reducida a un resto en el pliegue proximal; es la evolución final de cualquier patrón.
- Diagnóstico
- Varias muestras y PAS; descartar psoriasis ungueal y onicogrifosis traumática.
- Manejo
- Sistémico, a menudo combinado con desbridamiento o avulsión química; expectativas modestas en ancianos.
Dermatofitos
Trichophyton rubrum
El agente dominante- Clínica
- Subungueal distal, síndrome de dos pies y una mano (la mano que rasca o manipula los pies), forma proximal en inmunodeprimidos.
- Diagnóstico
- Cultivo en medio con cicloheximida o PCR; colonia algodonosa con pigmento rojo vinoso al reverso.
- Manejo
- Terbinafina 250 mg/día 12 semanas en pies; itraconazol en pulsos como alternativa.
Complejo T. mentagrophytes
Blanca superficial- Clínica
- Asociado a la forma blanca superficial y a tinea pedis interdigital inflamatoria.
- Diagnóstico
- Cultivo; la especie T. interdigitale y el genotipo VIII (T. indotineae) solo se separan con métodos moleculares.
- Manejo
- Superficial: raspado y tópico. Si hay sospecha de T. indotineae, antifungigrama y considerar itraconazol.
Otros dermatofitos
Poco frecuentes- Clínica
- Epidermophyton floccosum, T. tonsurans, T. violaceum, Microsporum; en niños buscar tinea capitis asociada.
- Diagnóstico
- Cultivo o PCR; examinar cuero cabelludo y pies de convivientes.
- Manejo
- Igual que T. rubrum; ajustar dosis por peso en niños.
Levaduras y mohos no dermatofitos
Candida albicans
Manos, mujeres, agua- Clínica
- Onicólisis con paroniquia crónica, estrías transversales por afectación matricial; distrofia total solo en candidiasis mucocutánea crónica.
- Diagnóstico
- Cultivo en Sabouraud; otras especies de Candida suelen ser saprofitas.
- Manejo
- Fluconazol 150-200 mg semanal o itraconazol; terbinafina oral y griseofulvina no sirven. Corregir humedad e irritantes.
Scopulariopsis brevicaulis
El moho más frecuente- Clínica
- Uña del primer dedo de anciano, coloración parda o amarillenta, a menudo única.
- Diagnóstico
- Contaminante frecuente: exigir aislamiento repetido y KOH compatible.
- Manejo
- Responde en parte a terbinafina o itraconazol; añadir laca y desbridamiento mejora resultados.
Fusarium, Aspergillus, Acremonium
Paroniquia y fracaso terapéutico- Clínica
- Inflamación periungueal, leuconiquia proximal o superficial; Aspergillus puede teñir de verde y simular Pseudomonas. Fusarium ungueal es puerta de entrada de fusariosis diseminada en neutropénicos.
- Diagnóstico
- Medios sin cicloheximida; aislamiento repetido, PAS o PCR.
- Manejo
- Respuesta irregular a sistémicos; desbridamiento o avulsión con tópico. En hematológicos, tratar antes de la neutropenia.
Neoscytalidium
Viajeros y población tropical- Clínica
- Hongo dematiáceo (antes Scytalidium) que simula tinea pedis y manuum, con paroniquia; frecuente en personas de África occidental, Caribe y sudeste asiático.
- Diagnóstico
- Sensible a cicloheximida: se pierde si solo se siembra en medio selectivo para dermatofitos.
- Manejo
- Muy refractario a sistémicos; tópicos como amorolfina y control de expectativas.
Arsenal terapéutico
Terbinafina
250 mg/día, 6 o 12 semanas- Clínica
- Primera línea en dermatofitos; persiste meses en la lámina.
- Diagnóstico
- Analítica hepática y hemograma basales; preguntar por hepatopatía y alcohol.
- Manejo
- Niños: menos de 20 kg 62,5 mg; 20-40 kg 125 mg; más de 40 kg 250 mg. Vigilar disgeusia, exantema, lupus inducido e hepatitis.
Itraconazol
200 mg/día continuo o 400 mg/día una semana al mes- Clínica
- Espectro amplio; tres pulsos en pies, dos en manos.
- Diagnóstico
- Revisar interacciones CYP3A4 (estatinas, anticoagulantes directos, benzodiazepinas, antiarrítmicos) y función cardiaca.
- Manejo
- Con comida y sin inhibidores de la bomba de protones; contraindicado en insuficiencia cardiaca.
Fluconazol
150-450 mg una vez por semana- Clínica
- Útil en Candida y en polimedicados; fuera de ficha técnica en onicomicosis.
- Diagnóstico
- Interacciones por CYP2C9 y CYP3A4 (warfarina, sulfonilureas); prolongación del QT.
- Manejo
- Mantener hasta que crezca la uña sana: 6-12 meses en pies; en niños 6 mg/kg semanal.
Tópicos
Formas leves y prevención- Clínica
- Afectación distal, menos del 50% de la lámina, sin matriz ni dermatofitoma, o contraindicación de sistémicos.
- Diagnóstico
- Medir la extensión de forma reproducible (por ejemplo, índice OSI) para valorar respuesta.
- Manejo
- Ciclopirox 8% o amorolfina 5% en laca durante 6-12 meses, con limado; urea al 40% para reducir el grosor.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Onicomicosis frente a psoriasis ungueal
- Distribución
- Asimétrica, empieza en uno o dos dedos del pie, con tinea pedis, frente a varias uñas de manos y pies con piqueteado
- Lámina
- Hiperqueratosis subungueal amarillenta con estrías longitudinales frente a hoyuelos, mancha de aceite y hemorragias en astilla
- Borde de onicólisis
- Dentado con espículas en dermatoscopia frente a borde liso con halo eritematoso
- Contexto
- Ancianos, diabetes, calzado oclusivo frente a placas cutáneas, artritis, antecedente familiar
- Prueba
- KOH, cultivo o PCR positivos frente a PAS negativo; ojo, ambas pueden coexistir
Onicomicosis frente a distrofia traumática del primer dedo
- Patrón
- Avance proximal progresivo frente a lesión estable ligada al calzado o a una deformidad
- Dedos
- Varios dedos con tinea pedis frente a primer o segundo dedo más largo, con hallux valgus o dedos en martillo
- Lámina
- Detritus friable subungueal frente a onicólisis seca con lecho queratinizado y poca debris
- Prueba
- Micología positiva frente a negativa repetida; histología sin hifas
- Implicación
- Tratar el hongo frente a corregir calzado y biomecánica
Dermatofito frente a moho no dermatofito
- Tinea pedis
- Habitual frente a ausente (salvo Scopulariopsis y Neoscytalidium)
- Número de uñas
- Varias frente a una o dos
- Periungueal
- Pliegues sanos frente a paroniquia inflamatoria frecuente
- Respuesta previa
- Buena a terbinafina frente a fracaso de varios sistémicos
- Laboratorio
- Crece en cicloheximida frente a crecimiento solo en Sabouraud sin cicloheximida, con aislamiento repetido
Terbinafina frente a itraconazol
- Eficacia en dermatofitos
- Superior en curación micológica y clínica frente a inferior (estudio LION y revisión Cochrane)
- Espectro
- Dermatofitos y algunos mohos frente a dermatofitos, Candida y más mohos
- Interacciones
- CYP2D6 frente a CYP3A4, mucho más relevantes en polimedicados
- Contraindicaciones
- Hepatopatía activa, lupus frente a insuficiencia cardiaca, hepatopatía y múltiples interacciones
- Pauta
- Diaria 12 semanas frente a continua o en pulsos de una semana al mes
Leuconiquia por onicomicosis blanca superficial frente a leuconiquia verdadera
- Superficie
- Mate, friable, se raspa como yeso frente a lisa y brillante
- Localización
- En la lámina dorsal frente a en el espesor de la lámina, a menudo transversal
- Evolución
- Confluye y amarillea frente a avanza distalmente con el crecimiento
- Prueba
- KOH del raspado positiva frente a negativa
- Causa
- Hongo frente a microtraumatismo de manicura o enfermedad sistémica
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siun varón de 60 años con uñas de los pies engrosadas, amarillas y tinea pedis en mocasín, sin estudio micológico previo
No prescribiría terbinafina por la imagen. Tomaría muestra del lecho subungueal proximal, haría KOH en consulta y enviaría cultivo o PCR, junto con un recorte en formol para PAS si la KOH es negativa. Con confirmación de dermatofito, pediría transaminasas y hemograma basales, revisaría fármacos y alcohol, y pautaría terbinafina 250 mg/día 12 semanas, tratando también la tinea pedis y el calzado. Evaluaría la respuesta al año.
Siuna mujer con onicólisis distal de varias uñas de las manos, paroniquia y cultivo con Candida albicans
Pensaría primero en una onicólisis irritativa o psoriásica colonizada. Insistiría en guantes, uñas cortas y evitar humedad y manipulación de la cutícula, con corticoide tópico en los pliegues inflamados. Si la afectación de la lámina es clara y la candida se repite, fluconazol 150-200 mg semanal hasta el crecimiento de la uña o itraconazol en pulsos, nunca terbinafina oral, y revisaría diabetes y otros factores predisponentes.
Siun paciente con una sola uña del primer dedo afectada, sin tinea pedis, que ya fracasó con terbinafina y cuyo cultivo aísla Fusarium
Antes de cambiar de fármaco confirmaría que el moho es patógeno: KOH con hifas atípicas, segundo cultivo con el mismo aislamiento y PAS o PCR. Si se confirma, plantearía desbridamiento o avulsión química con urea, seguida de tópico de amplio espectro, y valoraría itraconazol si no hay contraindicación. Si el paciente es hematológico o va a recibir quimioterapia, lo trataría de forma prioritaria por el riesgo de diseminación.
Siun paciente polimedicado con estatina, anticoagulante oral directo y cardiopatía que pide tratamiento de su onicomicosis
Descartaría itraconazol por las interacciones con CYP3A4 y el riesgo cardiaco. Si la afectación es extensa, terbinafina es la opción sistémica más segura, comprobando que no toma fármacos dependientes de CYP2D6 de margen estrecho. Si es leve o el paciente prefiere no asumir riesgos, laca de ciclopirox o amorolfina con limado periódico, explicando que la probabilidad de curación completa es baja.
Siuna paciente con onicomicosis que no ha respondido a 12 semanas de terbinafina con buena adherencia y que tiene tiña corporal extensa tras un viaje al sur de Asia
Sospecharía Trichophyton indotineae u otra cepa resistente. Pediría identificación molecular y, si está disponible, antifungigrama o estudio de mutaciones del gen SQLE. No repetiría ni prolongaría terbinafina; usaría itraconazol 200 mg/día durante un periodo más largo, valoraría tratamiento de convivientes y reforzaría medidas de higiene. Comunicaría el caso al laboratorio de micología de referencia.
Siun niño de 8 años con distrofia de varias uñas de los pies y padre con tinea pedis
Descartaría primero otras causas pediátricas: psoriasis, traquioniquia, traumatismo y verrugas periungueales. Examinaría el cuero cabelludo y los pies y tomaría muestra para micología. Confirmado el dermatofito, usaría terbinafina ajustada al peso (125 mg/día entre 20 y 40 kg) durante 12 semanas, o un tópico si la afectación es leve, ya que la uña infantil crece rápido. Trataría también al padre.
Perlas de examen y de consulta
◆El rendimiento de la micología depende de quien toma la muestra
Un recorte distal de uña seca da cultivos negativos. La cureta debe llegar al borde de avance proximal del lecho, y la muestra se envía en seco, en sobre de papel, nunca en suero ni medio húmedo.
◆Pide siempre dos medios de cultivo
Si solo se siembra en medio con cicloheximida se pierden Scopulariopsis, Neoscytalidium y Candida no albicans. Conviene indicar en la petición que la muestra es ungueal y que interesa descartar mohos.
◆El PAS del recorte rescata los casos con cultivo negativo
Un trozo de lámina en formol con petición de PAS o Grocott es barato, rápido y más sensible que KOH y cultivo. Útil sobre todo para separar onicomicosis de psoriasis antes de iniciar un sistémico.
◆El dermatofitoma predice fracaso
Una banda o masa amarilla longitudinal bajo la lámina es una acumulación de hifas a la que llegan mal los fármacos. Se trata mejor con desbridamiento o avulsión parcial añadidos al sistémico.
◆La uña de la mano casi nunca se infecta sola por dermatofito
Si una uña de la mano tiene un dermatofito, mira los pies: el patrón de dos pies y una mano es típico, y la mano afectada suele ser la que rasca. Una uña de la mano aislada orienta más a Candida, psoriasis o traumatismo.
◆Evalúa al año y con un índice reproducible
A las 12 semanas la uña sigue enferma. Fotografía y una medida estandarizada como el OSI al inicio permiten demostrar mejoría al paciente a los 6-12 meses y evitar tratamientos repetidos innecesarios.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2005) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónDe cuatro patrones a una clasificación con endonix, formas mixtas y secundarias
El libro describe cuatro patrones (subungueal distal y lateral, blanca superficial, subungueal proximal y candidiásica). La revisión de Hay y Baran de 2011 amplió la clasificación clínica a subungueal distal y lateral, superficial (blanca o negra), endonix, subungueal proximal, mixta, distrófica total y secundaria, con subtipos por color y patrón, como el dermatofitoma. Además se ha validado el índice de gravedad OSI, que combina área afectada, cercanía a la matriz y presencia de dermatofitoma o hiperqueratosis gruesa, y sirve para decidir entre tópico y sistémico y para medir la respuesta.
Fuentes: Hay RJ, Baran R. J Am Acad Dermatol. 2011 PMID: 21501889. Carney C, et al. Arch Dermatol. 2011 PMID: 22106113.DiagnósticoLa PCR y la dermatoscopia se han sumado a KOH, cultivo y PAS
En 2005 el cultivo era la única forma de identificar el agente, con resultados en 3 o 4 semanas y un 30-40% de falsos negativos. Hoy existen PCR comerciales en tiempo real que detectan dermatofitos y Candida en uña en 24-48 horas, con sensibilidad superior al cultivo y buena especificidad, aunque detectan ADN de hongos no viables y su cobertura de mohos es limitada. La onicoscopia aporta signos útiles: borde proximal de onicólisis dentado con espículas, estrías longitudinales y patrón en aurora, que la diferencian de la onicólisis traumática o psoriásica. La revisión de Lipner y Scher resume este algoritmo.
Fuentes: Lipner SR, Scher RK. J Am Acad Dermatol. 2019 PMID: 29959961. Hayette MP, et al. Med Mycol. 2019 PMID: 29762721. Piraccini BM, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 PMID: 22040510.MolecularResistencia a terbinafina: Trichophyton indotineae y mutaciones de la escualeno epoxidasa
El libro presenta la terbinafina como fármaco sin problemas de resistencia. Desde 2017 se ha descrito resistencia clínica y de laboratorio por mutaciones puntuales del gen SQLE (como Phe397Leu o Leu393Phe), sobre todo en T. indotineae (antes T. mentagrophytes genotipo VIII), originado en el subcontinente indio y descrito ya en numerosos países europeos, con transmisión local documentada en algunos. Causa sobre todo tiña corporal extensa, pero también onicomicosis, y se han descrito cepas resistentes de T. rubrum en uñas. Ante fracaso con buena adherencia, se recomienda identificación molecular, antifungigrama y pasar a itraconazol en ciclos prolongados.
Fuentes: Ferreira CB, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025 PMID: 39082800. Gupta AK, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025 PMID: 40613321. Gupta AK, et al. Antibiotics (Basel). 2025 PMID: 40426539.TerapéuticaTerbinafina confirmada como primera línea; ketoconazol oral retirado y griseofulvina abandonada
El estudio LION y la revisión Cochrane de 2017 confirmaron que terbinafina continua supera a itraconazol en pulsos en curación micológica y clínica de las uñas de los pies, con tolerancia similar, y que ambos superan a la griseofulvina. El ketoconazol oral, que el libro aún menciona, fue suspendido por la EMA en 2013 para infecciones fúngicas por hepatotoxicidad y no debe usarse. En España la griseofulvina tiene hoy un papel nulo en uñas. Fluconazol semanal sigue siendo fuera de indicación y se reserva para Candida o intolerancia a los otros dos.
Fuentes: Evans EG, Sigurgeirsson B. BMJ. 1999 PMID: 10205099. Kreijkamp-Kaspers S, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017 PMID: 28707751. Ameen M, et al. Br J Dermatol. 2014 PMID: 25409999.SeguridadAnalítica basal sí, controles seriados solo si hay riesgo; itraconazol y corazón
El libro deja la monitorización a criterio. Las guías posteriores recomiendan transaminasas y hemograma basales antes de terbinafina, con control solo si hay hepatopatía, alcohol, síntomas o tratamiento prolongado: un estudio de casi 5.000 pacientes encontró tasas de alteraciones analíticas similares a las basales, sin necesidad de control rutinario en sanos. La hepatitis grave por terbinafina es rara e idiosincrásica, por lo que se instruye al paciente para suspender ante ictericia, coluria o astenia. Itraconazol lleva advertencia por insuficiencia cardiaca desde 2001 y múltiples interacciones por CYP3A4.
Fuentes: Stolmeier DA, et al. JAMA Dermatol. 2018 PMID: 30347032. Ahmad SR, et al. Lancet. 2001 PMID: 11403818.EvidenciaNuevos tópicos, láseres y la definición de curación
En 2005 el único tópico con aprobación era ciclopirox 8% en laca, con curación completa del 5-9%. Efinaconazol 10% y tavaborol 5% en solución, aprobados en EE. UU. en 2014, logran curación completa del 15-18% y del 6-9%; a fecha de redacción no están comercializados en España, donde se dispone de ciclopirox (incluida laca hidrosoluble) y amorolfina. Los láseres y la terapia fotodinámica tienen evidencia de baja certeza. Se acepta como curación una uña sin signos o con mínima hiperqueratosis residual y micología negativa, criterio menos estricto que el de los ensayos.
Fuentes: Elewski BE, et al. J Am Acad Dermatol. 2013 PMID: 23177180. Elewski BE, et al. J Am Acad Dermatol. 2015 PMID: 25956661. Foley K, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2020 PMID: 31978269. Scher RK, et al. J Am Acad Dermatol. 2007 PMID: 17307276.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Sobera JO, Elewski BE. Capítulo 12, «Onychomycosis». En: Scher RK, Daniel CR III, eds. Nails: Diagnosis, Therapy, Surgery. 3.ª ed. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2005. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: clinical overview and diagnosis. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):835-851. PMID: 29959961.
- Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: treatment and prevention of recurrence. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):853-867. PMID: 29959962.
- Ameen M, Lear JT, Madan V, Mohd Mustapa MF, Richardson M. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol. 2014;171(5):937-958. PMID: 25409999.
- Hay RJ, Baran R. Onychomycosis: a proposed revision of the clinical classification. J Am Acad Dermatol. 2011;65(6):1219-1227. PMID: 21501889.
- Carney C, Tosti A, Daniel R, et al. A new classification system for grading the severity of onychomycosis: Onychomycosis Severity Index. Arch Dermatol. 2011;147(11):1277-1282. PMID: 22106113.
- Hayette MP, Seidel L, Adjetey C, et al. Clinical evaluation of the DermaGenius Nail real-time PCR assay for the detection of dermatophytes and Candida albicans in nails. Med Mycol. 2019;57(3):277-283. PMID: 29762721.
- Piraccini BM, Balestri R, Starace M, Rech G. Nail digital dermoscopy (onychoscopy) in the diagnosis of onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(4):509-513. PMID: 22040510.
- Gupta AK, Drummond-Main C, Cooper EA, et al. Systematic review of nondermatophyte mold onychomycosis: diagnosis, clinical types, epidemiology, and treatment. J Am Acad Dermatol. 2012;66(3):494-502. PMID: 21820203.
- Ferreira CB, Lisboa C. A systematic review on the emergence of terbinafine-resistant Trichophyton indotineae in Europe: time to act? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39(2):364-376. PMID: 39082800.
- Gupta AK, Susmita, Nguyen HC, Liddy A, et al. Trichophyton indotineae: epidemiology, antifungal resistance and antifungal stewardship strategies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(1):29-45. PMID: 40613321.
- Gupta AK, Susmita, Nguyen HC, Liddy A, et al. Terbinafine resistance in Trichophyton rubrum and Trichophyton indotineae: a literature review. Antibiotics (Basel). 2025;14(5). PMID: 40426539.
- Evans EG, Sigurgeirsson B. Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis. The LION Study Group. BMJ. 1999;318(7190):1031-1035. PMID: 10205099.
- Kreijkamp-Kaspers S, Hawke K, Guo L, et al. Oral antifungal medication for toenail onychomycosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7:CD010031. PMID: 28707751.
- Stolmeier DA, Stratman HB, McIntee TJ, Stratman EJ. Utility of laboratory test result monitoring in patients taking oral terbinafine or griseofulvin for dermatophyte infections. JAMA Dermatol. 2018;154(12):1409-1416. PMID: 30347032.
- Ahmad SR, Singer SJ, Leissa BG. Congestive heart failure associated with itraconazole. Lancet. 2001;357(9270):1766-1767. PMID: 11403818.
- Elewski BE, Rich P, Pollak R, et al. Efinaconazole 10% solution in the treatment of toenail onychomycosis: two phase III multicenter, randomized, double-blind studies. J Am Acad Dermatol. 2013;68(4):600-608. PMID: 23177180.
- Elewski BE, Aly R, Baldwin SL, et al. Efficacy and safety of tavaborole topical solution, 5%, for the treatment of toenail onychomycosis: results from 2 randomized phase-III studies. J Am Acad Dermatol. 2015;73(1):62-69. PMID: 25956661.
- Foley K, Gupta AK, Versteeg S, et al. Topical and device-based treatments for fungal infections of the toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2020;1:CD012093. PMID: 31978269.
- Scher RK, Tavakkol A, Sigurgeirsson B, et al. Onychomycosis: diagnosis and definition of cure. J Am Acad Dermatol. 2007;56(6):939-944. PMID: 17307276.