Depósitos en la dermis: reconocer amiloide, mucina, urato, calcio, hueso, pigmentos y rellenos, elegir la tinción o la prueba que los confirma y saber cuándo el depósito anuncia una enfermedad sistémica

Si un varón de 66 años con cansancio presenta púrpura periorbitaria tras toser y pápulas céreas en los párpados

Sospecharía una amiloidosis AL sistémica. Tomaría una biopsia de una pápula, pidiendo rojo Congo con polarización e inmunohistoquímica de cadenas kappa y lambda, y valoraría una punción de grasa abdominal como alternativa menos invasiva. Si el rojo Congo es positivo, solicitaría la tipificación por espectrometría de masas en un centro de referencia. En paralelo pediría proteinograma con inmunofijación en suero y orina, cadenas ligeras libres, NT-proBNP, troponina, función renal y proteinuria. Lo derivaría a hematología de forma preferente, porque la afectación cardíaca determina el pronóstico y el tratamiento precoz cambia la supervivencia.

Si una mujer de 32 años nota que las zonas rojas de un tatuaje se han vuelto papulosas y duras y, a la vez, las de otro tatuaje antiguo

Biopsiaría una pápula. Si el patólogo describe granulomas sarcoideos desnudos alrededor del pigmento, no lo atribuiría sin más a una alergia al rojo, porque la afectación de varios tatuajes a la vez sugiere sarcoidosis. Pediría radiografía de tórax, calcio sérico y urinario, enzima convertidora de angiotensina y valoración oftalmológica para descartar uveítis. Si todo es negativo, trataría con corticoides intralesionales o tópicos potentes. Si la histología fuera liquenoide o seudolinfomatosa limitada al rojo, la orientaría como reacción alérgica, y ante un infiltrado denso pediría clonalidad para excluir un linfoma.

Si una paciente consulta por un nódulo inflamatorio en el labio meses después de un relleno del que no recuerda el producto

Intentaría identificar el material antes de tratar. Haría una ecografía cutánea, que distingue el ácido hialurónico de los materiales permanentes, y, si persiste la duda, una biopsia pequeña solicitando azul alcián y luz polarizada. Si se trata de ácido hialurónico, infiltraría hialuronidasa y, si hay fluctuación o fiebre, tomaría cultivo y cubriría con antibiótico ante la posibilidad de biopelícula. Si el material es permanente, como silicona o polimetilmetacrilato, recurriría a corticoides intralesionales, antiinflamatorios orales o, en casos refractarios, a la extirpación. Registraría el producto y lo notificaría.

Si voy a biopsiar un nódulo amarillento y ulcerado en el hélix de un hombre de 70 años con insuficiencia renal y artralgias

Antes de tomar la muestra pensaría en un tofo y lo prepararía para que los cristales no se pierdan. Enviaría una parte en alcohol absoluto y otra en formol, y si sale material blanquecino lo depositaría en un porta para examinarlo en fresco con luz polarizada. Indicaría la sospecha en la petición. Pediría uricemia, función renal y revisión de diuréticos. Si se confirma la gota tofácea, lo derivaría a reumatología para iniciar tratamiento hipouricemiante con escalada de dosis hasta un objetivo de urato sérico, con profilaxis de crisis al inicio, y le explicaría que los tofos pueden reducirse con el tiempo.