Alopecias cicatriciales: leer el borde activo, biopsiar bien y frenar la inflamación antes de que el folículo se pierda

Si una mujer de 62 años nota que la frente es más alta y que ha perdido la cola de las cejas, con eritema perifolicular en la línea de implantación

Fotografiaría y mediría la línea frontal para tener una referencia objetiva, haría tricoscopia del borde y biopsiaría si dudara de una alopecia androgenética. Le explicaría que el objetivo es frenar la progresión. Iniciaría corticoide tópico o inhibidor de la calcineurina y valoraría dutasterida oral, informando de que su uso es fuera de ficha. Revisaría también si usa a diario cremas faciales o fotoprotectores, sin atribuirles una causalidad demostrada.

Si un varón de 25 años consulta por una placa del vértice con pústulas, costras y varios pelos saliendo por un mismo orificio, que ha empeorado tras varios ciclos de antibiótico

Pediría cultivo con antibiograma de una pústula y de las fosas nasales, y biopsia si el diagnóstico no fuera claro. Pautaría un ciclo con tetraciclina o la combinación clindamicina-rifampicina, con descolonización nasal y corticoide intralesional. Ante la recaída, plantearía isotretinoína y, si fracasara, un biológico como adalimumab, siguiendo la propuesta de la EADV y comentándolo como uso fuera de indicación.

Si una mujer de ascendencia africana de 38 años refiere hormigueo y dolor en la coronilla, con una placa central lisa que crece y usa alisados químicos y trenzas apretadas

Biopsiaría el borde para confirmar una ACCC y descartar otras linfocíticas. Le recomendaría abandonar alisados químicos y peinados con tracción, y empezaría con corticoide tópico potente e intralesional y una tetraciclina oral. Le preguntaría por familiares con el mismo cuadro, porque existe agregación familiar y una base genética descrita, y le hablaría con claridad de que el pelo perdido no se recupera.

Si una paciente con lupus discoide extenso del cuero cabelludo va a iniciar hidroxicloroquina y pesa 52 kg

Calcularía la dosis por peso real, sin superar 5 mg/kg/día, y la derivaría a oftalmología para una exploración basal con tomografía de coherencia óptica y autofluorescencia, además de hemograma. Mientras el antipalúdico hace efecto, infiltraría las placas activas y pautaría corticoide tópico potente. Le insistiría en la fotoprotección y solicitaría un estudio básico de lupus sistémico.

Si un varón de 50 años presenta placas alopécicas induradas con pápulas foliculares en el cuero cabelludo y la ceja, y la biopsia muestra mucina en la vaina radicular externa

No daría por zanjado el cuadro con el diagnóstico de alopecia mucinosa. Revisaría con el patólogo la atipia y la clonalidad, exploraría toda la piel en busca de placas de micosis fungoide y pediría un estudio de extensión ajustado. Lo seguiría de forma prolongada, sabiendo que la forma idiopática y la asociada a linfoma pueden ser indistinguibles al inicio.

Si un niño de 7 años tiene una placa inflamada, dolorosa y supurativa en el cuero cabelludo, con adenopatía occipital, tratada como absceso sin respuesta

Pensaría en un querion antes que en una infección bacteriana, tomaría pelos y escamas para examen directo y cultivo y empezaría tratamiento antifúngico oral sin esperar al resultado, porque el retraso aumenta el riesgo de alopecia cicatricial. Evitaría el desbridamiento quirúrgico, revisaría a los convivientes y recomendaría un champú esporicida para limitar el contagio.