Melanoma en la biopsia: reconocer el subtipo, medir lo que estadifica, desconfiar de los simuladores y saber cuándo PRAME, FISH o la secuenciación cambian el diagnóstico

Si recibo el informe de un melanoma de extensión superficial de 0,6 mm de Breslow, sin ulceración, con 2 mitosis por mm² y márgenes libres, en el brazo de una mujer de 45 años

Lo estadificaría como pT1a según la AJCC 8.ª. Programaría la ampliación con 1 cm de margen clínico y, al tratarse de un melanoma de menos de 0,8 mm sin ulceración, no indicaría biopsia del ganglio centinela ni pruebas de imagen. Le explicaría que el pronóstico es muy bueno y le propondría un seguimiento clínico con exploración de toda la piel y de los ganglios, más estrecho los primeros años, junto con educación en autoexploración y fotoprotección. Revisaría la presencia de otros nevus atípicos y antecedentes familiares de melanoma.

Si un hombre de 78 años tiene una mancha marrón irregular de 3 cm en la mejilla y la biopsia en sacabocados describe lentigo maligno con margen no evaluable

No me quedaría con la idea de que es un melanoma in situ sin más. Haría una dermatoscopia detallada y, si es posible, un mapeo con varias biopsias para descartar zonas invasivas, sobre todo nódulos o áreas engrosadas. Propondría una extirpación con control completo de márgenes, por técnica diferida o con cirugía de Mohs con IHQ, porque los márgenes convencionales tienen alta tasa de recidiva en esta localización. Si el paciente no es candidato quirúrgico, valoraría imiquimod o radioterapia, explicando que la tasa de curación es menor y que necesita seguimiento.

Si el informe de una cicatriz recidivada en el cuero cabelludo de un paciente calvo habla de «proliferación fusocelular con estroma colágeno denso, sin atipia evidente»

Llamaría al patólogo antes de tranquilizar al paciente. En un cuero cabelludo con daño solar intenso, una placa indurada que reaparece en una cicatriz puede ser un melanoma desmoplásico. Preguntaría si se ha hecho SOX10 o S100 y, si no, pediría que se añada. Si se confirma, plantearía ampliación con margen amplio, valoración de neurotropismo, resonancia si hay sospecha perineural y discusión en comité para decidir el ganglio centinela y la radioterapia adyuvante.

Si en una mujer de 30 años la biopsia de un nevus nuevo en el muslo durante el embarazo se informa como «proliferación melanocítica atípica, no se descarta melanoma»

Pediría una segunda opinión en un centro con experiencia en patología melanocítica, aportando el dato del embarazo, que aumenta la actividad mitótica de los nevus. Preguntaría si se puede completar el estudio con PRAME, p16 y técnicas moleculares. Mientras tanto, programaría la extirpación completa con margen estrecho si la biopsia fue parcial, sin esperar al parto. Le explicaría que el diagnóstico definitivo determinará si hace falta ampliar y estadificar, y que la cirugía cutánea con anestesia local es segura durante el embarazo.