Melanoma cutáneo: de la sospecha clínica a la biopsia correcta, la estadificación AJCC 8.ª y la decisión quirúrgica y sistémica

Si una mujer de 74 años consulta por una mácula marrón de 3 cm en la mejilla, de bordes difusos, que ha crecido en dos años sobre piel muy fotodañada

Dibujaría con dermatoscopia los límites y tomaría una biopsia incisional, o varias, de las zonas más oscuras o con estructuras atípicas, sabiendo que una muestra benigna no descarta lentigo maligno. Si se confirma, plantearía cirugía con control histológico completo del margen y explicaría que la extensión real suele superar la visible, y que reconstruir llega solo tras márgenes libres.

Si un varón de 52 años tiene una banda pigmentada en la uña del pulgar que se ha ensanchado en el último año y la pigmentación alcanza el pliegue proximal

Lo trataría como sospecha de melanoma subungueal: la afectación de un solo dedo, el ensanchamiento, la edad y el signo de Hutchinson suman. Descartaría hematoma por la historia y la dermatoscopia, y pediría biopsia de matriz por un cirujano ungueal con experiencia, nunca un simple recorte de la lámina. No esperaría a otra revisión.

Si la biopsia escisional de una lesión del muslo informa melanoma de extensión superficial de 1,3 mm sin ulceración y la exploración ganglionar es normal

Lo estadificaría como pT2a, estadio clínico IB. Propondría biopsia del ganglio centinela en el mismo acto que la ampliación con margen de 1–2 cm, explicando que su finalidad es pronóstica y orienta el tratamiento posterior. Pediría ecografía de la cuenca ganglionar, como recomienda la guía europea, pero no tomografía, cuyo rendimiento en este estadio es mínimo.

Si un paciente de 60 años tiene un melanoma nodular ulcerado de 4,5 mm en la espalda con ganglio centinela negativo

Sería un pT4b N0, estadio IIC, de alto riesgo pese al centinela negativo. Pediría tomografía o PET-TC y resonancia cerebral y estudio de BRAF V600, como indica la guía europea desde el estadio IIB, y presentaría el caso en el comité de tumores para valorar adyuvancia con un anti-PD-1, que ha reducido las recaídas en este grupo frente a placebo.

Si el ganglio centinela de un melanoma de 2,2 mm muestra una micrometástasis de 0,6 mm

No indicaría linfadenectomía de completitud: dos ensayos aleatorizados no muestran beneficio en supervivencia y sí más linfedema. Pediría estudio de extensión y BRAF, programaría vigilancia ecográfica de la cuenca y derivaría al comité de tumores para valorar adyuvancia, explicando al paciente que el control ganglionar se apoya ahora en la ecografía periódica.

Si una mujer de 45 años presenta una adenopatía axilar cuya biopsia muestra melanoma sin antecedente conocido de tumor primario

Revisaría toda la piel, con lámpara de Wood para buscar áreas despigmentadas de un primario regresado, insistiendo en el territorio que drena a esa axila, y preguntaría por lesiones extirpadas sin estudio. Pediría exploración oftalmológica y, según síntomas, ginecológica u otorrinolaringológica, sin endoscopias a ciegas, junto con estudio de extensión, y lo llevaría al comité de tumores. Su pronóstico, según la obra, es similar al de un estadio III equivalente.