Eritema localizado: placa caliente, nódulo fluctuante o nódulo profundo, y los imitadores que cambian la conducta
Sobre Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology · Hollins, Miller y Marks, 7.ª ed., 2024
El eritema localizado con epidermis intacta se resuelve casi siempre mirando y palpando: placa caliente e indurada, nódulo fluctuante o nódulo profundo pretibial. Esta lectura ordena las entidades por la conducta que exigen —operar, drenar, tratar cinco días o buscar una causa sistémica— y corrige a octubre de 2026 y a España lo que el manual da en clave estadounidense: cobertura empírica de SARM, pautas largas y fármacos que aquí no están comercializados.
Obra de referencia: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr., Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology, 7.ª ed. (Elsevier, 2024). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 24 min de lectura.
En 20 segundos
- Tres morfologías con epidermis conservada concentran casi todo el capítulo: placa indurada y caliente (celulitis), nódulo fluctuante (absceso, forúnculo) y nódulo profundo pretibial (eritema nudoso); si hay vesículas, costra o descamación, el diagnóstico probablemente es otro.
- El absceso se cura con incisión y drenaje; el antibiótico es un complemento para el paciente con signos sistémicos, celulitis circundante, inmunodepresión o fracaso, no una rutina.
- La celulitis no purulenta se trata con un betalactámico activo frente a estreptococo durante 5 días, ampliables si no ha mejorado; doxiciclina o cotrimoxazol como primera línea son una respuesta al S. aureus resistente a meticilina (SARM) comunitario de Estados Unidos que no se sostiene en España.
- Antes de ingresar una «celulitis» bilateral, afebril y con cambios epidérmicos hay que pensar en dermatitis de estasis, eccema o edema: en las series revisadas, en torno a cuatro de cada diez diagnósticos de celulitis no se confirman.
- Dolor desproporcionado, induración leñosa que rebasa el eritema o toxicidad sistémica obligan a valoración quirúrgica urgente por infección necrosante, que el capítulo no menciona.
- El eritema nudoso es un signo reactivo: el trabajo clínico es buscar la causa (estreptococo, sarcoidosis, tuberculosis, enfermedad inflamatoria intestinal, Behçet, fármacos, embarazo) con una batería corta y dirigida.
- Una «celulitis» torácica que no responde al antibiótico se biopsia (carcinoma erisipeloide), y una placa violácea que reaparece en el mismo sitio tras un fármaco es un exantema fijo, cuya variante ampollosa generalizada tiene mortalidad relevante.
Claves de la lectura
La morfología decide antes que el cultivo
El hilo común del capítulo es la inflamación dérmica o hipodérmica con epidermis respetada. Lo que separa las entidades es táctil: una placa caliente, edematosa e indurada apunta a celulitis; una masa que fluctúa, a absceso o forúnculo; nódulos profundos, mal delimitados y muy dolorosos en la cara anterior de las piernas, a eritema nudoso. Enseñar al residente a palpar antes de pedir pruebas evita la mayoría de los errores. El corolario práctico es que la presencia de vesículas, exudación, costra o descamación debe hacer dudar del diagnóstico infeccioso y orientar hacia eccema de contacto o de estasis.
El absceso se drena; el antibiótico es un complemento
La guía IDSA de 2014 fija el drenaje quirúrgico como tratamiento del absceso, el forúnculo grande y el quiste epidérmico inflamado, y reserva el antibiótico para quien tiene respuesta inflamatoria sistémica, inmunodepresión o fracaso. Dos ensayos estadounidenses posteriores mostraron un beneficio modesto al añadir cotrimoxazol o clindamicina; en el de abscesos de hasta 5 cm la curación fue del 82-83 % frente al 69 % con placebo, con efecto limitado a las infecciones por S. aureus y con SARM en la mitad de los participantes. La obra recomienda drenaje más antibiótico oral siempre; esa generalización no se apoya en la guía ni se traslada sin más a España.
Celulitis no purulenta: betalactámico y pauta corta
En la celulitis típica sin supuración el patógeno presumible es el estreptococo betahemolítico. La IDSA recomienda monoterapia con betalactámico, advierte de que la actividad de doxiciclina y cotrimoxazol frente a estreptococos no está establecida y fija la duración en 5 días, ampliable si no hay mejoría; NICE propone 5-7 días. Añadir cotrimoxazol a cefalexina no mejoró la curación en un ensayo con 500 pacientes. La obra propone 10 días y acepta doxiciclina o cotrimoxazol como primera línea: ambas cosas quedan por detrás de la evidencia. El eritema tarda una o dos semanas en apagarse y eso no es fracaso.
Cuatro de cada diez «celulitis» no lo son
Un metaanálisis de 2023 con nueve estudios y 1 600 pacientes estimó que el 41 % de los diagnósticos de celulitis no complicada se revisaba al reevaluar (rango del 19 al 83 %), y más de la mitad de los errores correspondía a dermatitis de estasis, eccema y edema o linfedema. La obra ya señala la dermatitis de estasis como causa de ingresos innecesarios. Las pistas a favor de seudocelulitis son la bilateralidad, la cronicidad, el prurito, el cambio epidérmico y la ausencia de fiebre, leucocitosis y taquicardia. La valoración dermatológica precoz redujo en un ensayo la duración del antibiótico y mejoró la evolución a dos semanas.
La clave del SARM estadounidense no se importa tal cual
El capítulo razona desde una epidemiología dominada por el clon USA300. Un estudio prospectivo en siete servicios de urgencias europeos encontró SARM en el 15,1 % de las infecciones cutáneas comunitarias por S. aureus, con gradiente creciente de norte (0 %) a sur (29 %) y sin predominio de ese clon. El consenso pediátrico español reserva clindamicina o cotrimoxazol para enfermedad grave, recidivas o antecedente epidemiológico claro. Un estudio multicéntrico español de SARM comunitario en niños (2018-2020) asoció la infección con la condición de migrante y con infecciones cutáneas previas, y halló resistencia a clindamicina en el 18,3 % de las cepas: razón para cultivar y no para cubrir a ciegas.
El eritema nudoso es un signo: lo que importa es la causa
Es la paniculitis más frecuente, de predominio septal y sin vasculitis, y entre el 32 y el 72 % de los casos quedan sin causa identificada. Las identificables más habituales son la infección estreptocócica, la tuberculosis primaria, la sarcoidosis, la enfermedad de Behçet, la enfermedad inflamatoria intestinal, los fármacos y el embarazo. Fiebre mantenida, tos, odinofagia, diarrea, artritis, leucocitosis, reactantes elevados o una radiografía de tórax anormal predicen un eritema nudoso secundario; la recurrencia aislada apunta a forma primaria. El tratamiento es sintomático y casi siempre basta con reposo relativo, elevación, compresión y un antiinflamatorio.
Eritemas localizados que no son infección ni paniculitis
La obra cierra con tres causas que despacha en un párrafo cada una y que conviene tener presentes porque cambian por completo la conducta. El carcinoma erisipeloide es una metástasis linfática cutánea que simula celulitis en la pared torácica y se confirma con biopsia. El exantema fijo medicamentoso reaparece en el mismo sitio en horas tras la reexposición; su variante ampollosa generalizada se confunde con la necrólisis epidérmica y no es benigna. El síndrome carcinoide produce rubefacción facial paroxística cuando hay metástasis hepáticas o un primario pulmonar, y hoy se trata con análogos de somatostatina, no solo con cirugía o quimioterapia.
Placa, nódulo fluctuante o nódulo profundo: la pista que separa cada causa
Primero lo que obliga a actuar en horas; después, cada patrón morfológico con su entidad frecuente y los imitadores que cambian la conducta.
Lo que no admite espera
Infección necrosante de partes blandas
Urgencia quirúrgica · rara- Pista clínica
- Dolor intenso y desproporcionado a lo que se ve, induración leñosa del tejido subcutáneo que se extiende más allá del eritema, toxicidad sistémica (a veces con alteración del nivel de conciencia) y falta de respuesta al antibiótico inicial. El capítulo de la obra no la incluye, pero es el primer descarte ante cualquier «celulitis» que no encaja.
- Confirmación
- Diagnóstico clínico y exploración quirúrgica. Ninguna prueba debe retrasar la valoración por cirugía.
- Primer paso
- Derivación hospitalaria inmediata con consulta quirúrgica urgente y antibioterapia empírica de amplio espectro; si se documenta S. pyogenes, la IDSA recomienda penicilina más clindamicina.
- No confundir con
- Celulitis que mejora en 48-72 horas con el paciente estable.
Celulitis facial o periorbitaria
Derivar · niño y adulto- Pista clínica
- Placa caliente y dolorosa junto al ojo o la nariz, con fiebre; en el niño pequeño, aspecto tóxico. La obra recuerda la asociación de la celulitis de la mejilla con la otitis media y que, tras la vacunación frente a H. influenzae, el estreptococo es la causa principal también en esta edad.
- Confirmación
- Clínica; hemocultivos y pruebas de imagen según gravedad en el paciente que ingresa.
- Primer paso
- NICE aconseja valorar la derivación en toda infección próxima a ojos o nariz y derivar de inmediato si se sospecha celulitis orbitaria; para esta localización propone amoxicilina-clavulánico en lugar de la penicilina antiestafilocócica.
- No confundir con
- Eritema infeccioso en el niño (eritema bilateral, no doloroso, sin afectación general) y eccema de contacto facial (prurito, vesículas, sin fiebre).
Celulitis en el paciente inmunodeprimido
Patógenos inusuales · biopsia- Pista clínica
- Placa eritematosa que no cede con el antibiótico habitual. En el inmunodeprimido el microorganismo puede llegar a la piel por vía hematógena, sin puerta de entrada visible, y no ser una bacteria habitual.
- Confirmación
- Biopsia cutánea con cultivo y tinciones para bacterias y hongos (la obra ilustra una celulitis criptocócica diagnosticada así) y hemocultivos. La IDSA recomienda hemocultivos y considerar el cultivo de aspirado o biopsia en quimioterapia, neutropenia e inmunodeficiencia celular grave.
- Primer paso
- Ingreso y ampliación de la cobertura (gramnegativos y, según los hallazgos, hongos) de acuerdo con enfermedades infecciosas.
- No confundir con
- Infiltración tumoral o toxicodermia localizada; la biopsia las separa.
Placa roja, caliente e indurada
Celulitis y erisipela
Frecuente · pierna del adulto- Pista clínica
- Placa roja, caliente, edematosa y dolorosa, casi siempre unilateral, con fiebre que puede preceder a la lesión. En la erisipela el borde es neto y la superficie recuerda a la piel de naranja; a efectos prácticos se manejan igual. Buscar la puerta de entrada: fisuras interdigitales por tiña del pie, herida o picadura. El linfedema y la safenectomía favorecen las recidivas.
- Confirmación
- Clínica. La IDSA no recomienda de rutina hemocultivos ni cultivo de aspirado, biopsia o frotis; el rendimiento del aspirado del borde que describe la obra es bajo. La leucocitosis apoya el diagnóstico.
- Primer paso
- Betalactámico activo frente a estreptococo durante 5 días, prolongando si no ha mejorado (IDSA), o 5-7 días (NICE). NICE elige una penicilina isoxazólica; la comercializada en España es la cloxacilina (ficha técnica: 500 mg cada 4-6 horas en adultos, separada de las comidas). Una cefalosporina de primera generación es alternativa (cefadroxilo, ficha técnica: 1 g cada 12 horas). Elevar el miembro y tratar la puerta de entrada.
- No confundir con
- Dermatitis de estasis, eccema de contacto, trombosis venosa profunda y tromboflebitis superficial.
Dermatitis de estasis y otras seudocelulitis
Imitador principal · bilateral- Pista clínica
- Eritema de ambas piernas, de curso crónico o recurrente, con descamación, costra o exudación y prurito, sin fiebre. La bilateralidad es el dato que más pesa en contra de la celulitis.
- Confirmación
- Clínica. El modelo ALT-70 (asimetría 3 puntos, leucocitosis 1, taquicardia 1, edad de 70 años o más 2) orienta: con 0-2 puntos la seudocelulitis es lo más probable y con 5 o más, la celulitis; sus autores pedían validación prospectiva antes de generalizarlo.
- Primer paso
- No pautar antibiótico. La obra documenta la resolución casi completa con corticoide tópico y compresión. Antes de comprimir, comprobar los pulsos distales: la arteriopatía periférica grave contraindica la compresión.
- No confundir con
- Celulitis verdadera sobreañadida a una insuficiencia venosa: unilateral, de inicio agudo, con fiebre o leucocitosis.
Eccema de contacto agudo
Prurito · vesículas- Pista clínica
- Eritema y edema intensos que pueden simular celulitis, pero con afectación epidérmica evidente (vesículas, exudación), prurito en lugar de dolor y sin fiebre. Distribución que reproduce el contacto.
- Confirmación
- Anamnesis de exposición; pruebas epicutáneas una vez resuelto el brote si se sospecha alergia.
- Primer paso
- Retirar el contactante y corticoide tópico; el antibiótico no está indicado.
Carcinoma erisipeloide
Metástasis cutánea · tórax- Pista clínica
- Mancha o placa roja y caliente, a veces levemente purpúrica, en la pared torácica anterior de una paciente con carcinoma de mama, sin fiebre y sin respuesta a los antibióticos. Traduce la invasión de los linfáticos superficiales por células tumorales.
- Confirmación
- Biopsia cutánea.
- Primer paso
- Suspender el antibiótico y remitir a oncología con el resultado histológico.
- No confundir con
- Celulitis o erisipela de la mama; la falta de respuesta en pocos días es el dato que obliga a biopsiar.
Nódulo rojo que fluctúa
Absceso cutáneo
Frecuente · urgencias- Pista clínica
- Nódulo rojo y doloroso que empieza duro y se vuelve fluctuante; suele seguir a un traumatismo, punción o cirugía. Puede haber adenopatía regional, pero la fiebre es rara. La mayoría de los pacientes no tiene enfermedad de base; la dermatitis atópica, la inmunodeficiencia y el uso de drogas por vía parenteral predisponen.
- Confirmación
- Clínica. La IDSA recomienda Gram y cultivo del pus, aunque acepta tratar sin ellos en casos típicos; conviene cultivar si se va a dar antibiótico, hay recidiva o riesgo de SARM. Hemocultivos solo con signos de sepsis.
- Primer paso
- Incisión y drenaje. Añadir antibiótico si hay fiebre, taquicardia, taquipnea o leucocitosis, celulitis circundante, inmunodepresión o fracaso del drenaje; en España, betalactámico antiestafilocócico (cloxacilina o cefalosporina de primera generación) y ajustar por cultivo. La IDSA recomienda cubrir SARM desde el inicio si ha fracasado el antibiótico previo, hay inmunodepresión marcada o la respuesta sistémica se acompaña de hipotensión.
- No confundir con
- Quiste epidérmico roto, hidradenitis supurativa y acné nodular.
Forúnculo y forunculosis recurrente
Folicular · portador nasal- Pista clínica
- Nódulo inflamatorio centrado en un folículo, más pequeño y superficial que el absceso. Cuando recidiva, el paciente suele ser portador de S. aureus en fosas nasales, axilas o ingles.
- Confirmación
- Cultivo con antibiograma del pus desde el primer episodio recurrente y búsqueda de causa local (quiste pilonidal, hidradenitis supurativa, cuerpo extraño).
- Primer paso
- Drenar las lesiones grandes y tratar 5-10 días según cultivo. Valorar una tanda de descolonización de 5 días: mupirocina nasal dos veces al día, lavado diario con clorhexidina y lavado diario de toallas, sábanas y ropa (IDSA). La ficha técnica española de mupirocina nasal indica 2-3 aplicaciones diarias y sitúa la erradicación en 5-7 días.
- No confundir con
- Hidradenitis supurativa cuando las lesiones se repiten en pliegues.
Quiste epidérmico roto
El falso absceso · espalda- Pista clínica
- Nódulo fluctuante, sobre todo en la espalda, con antecedente de «bulto» previo, punto central visible y sin fiebre. Es la confusión más habitual con el absceso: la inflamación se debe a la reacción frente a la queratina, no a infección.
- Confirmación
- Clínica; salida de material queratinoso al incidir. La IDSA no recomienda Gram ni cultivo en el quiste epidérmico inflamado.
- Primer paso
- Incisión y drenaje, que alivian de inmediato; el antibiótico no es necesario en ausencia de signos sistémicos. Programar la exéresis de la cápsula en frío.
Hidradenitis supurativa
Recidivante · pliegues- Pista clínica
- Nódulos que drenan de forma recurrente en axilas, ingles y periné, acompañados de comedones abiertos, trayectos fistulosos y cicatrices. La distribución es la clave diagnóstica.
- Confirmación
- Clínica, por la morfología, la localización y la recurrencia.
- Primer paso
- No encadenar drenajes y tandas de antibiótico como si fueran abscesos sucesivos: es una enfermedad inflamatoria crónica que requiere estadificación y tratamiento propio. En la UE tienen indicación en hidradenitis moderada o grave con respuesta insuficiente al tratamiento sistémico convencional adalimumab (adultos y adolescentes desde los 12 años) y, en adultos, secukinumab y bimekizumab (comprobar ficha técnica y condiciones de financiación).
- No confundir con
- Forunculosis recurrente (lesiones dispersas, sin trayectos fistulosos ni comedones) y acné nodular (cara y tronco superior, con comedones, pápulas y pústulas).
Nódulos profundos y dolorosos en las piernas
Eritema nudoso
Mujer joven · pretibial- Pista clínica
- Nódulos profundos de 1-5 cm, mal delimitados, muy dolorosos, bilaterales y de predominio pretibial, que viran a un tono amarillento-violáceo como un hematoma («eritema contusiforme») y curan sin ulcerarse en 3-6 semanas. Fiebre y artralgias de tobillos y rodillas pueden precederlos.
- Confirmación
- Clínica; la biopsia (profunda, con hipodermis) se reserva para casos atípicos y muestra paniculitis septal sin vasculitis. Estudio causal inicial: hemograma, VSG y proteína C reactiva, antiestreptolisina O y frotis faríngeo, radiografía de tórax, prueba de embarazo en mujeres en edad fértil y, si hay clínica digestiva, estudio de heces. Para tuberculosis vale tuberculina o IGRA.
- Primer paso
- Tratar o retirar la causa; reposo relativo, elevación y compresión; antiinflamatorio no esteroideo si no hay enfermedad inflamatoria intestinal, a la que puede empeorar, y una vez descartado el embarazo (la ficha técnica lo contraindica en el tercer trimestre y pide evitarlo en los dos primeros).
- No confundir con
- Eritema indurado de Bazin, tromboflebitis superficial, paniculitis pancreática y equimosis traumáticas en la fase tardía.
Tromboflebitis superficial
Cordón palpable · sin fiebre- Pista clínica
- Enrojecimiento y dolor de trayecto lineal en la pierna, con un cordón duro palpable que corresponde a la vena afectada; lesión habitualmente única y sin fiebre.
- Confirmación
- Ecografía doppler, que además descarta trombosis venosa profunda, el otro imitador de la celulitis que la obra pide separar con ecografía.
- Primer paso
- Manejo según extensión y localización ecográficas; no es una indicación de antibiótico.
Paniculitis pancreática
Rara · pancreatitis o tumor- Pista clínica
- Nódulos dolorosos en las piernas en un paciente con pancreatitis o carcinoma de páncreas. A diferencia del eritema nudoso, la ulceración o el drenaje de un nódulo deben hacer pensar en una paniculitis distinta.
- Confirmación
- Amilasa y lipasa séricas elevadas y biopsia cutánea diagnóstica.
- Primer paso
- Estudio y tratamiento de la enfermedad pancreática.
Eritema localizado sin infección ni paniculitis
Exantema fijo medicamentoso
Mismo sitio · horas tras el fármaco- Pista clínica
- Una o pocas placas redondeadas, bien delimitadas, rojas o violáceas, que dejan pigmentación parda y reaparecen exactamente en el mismo lugar: en 1-2 semanas tras la primera exposición y en menos de 24 horas tras las siguientes. Predilección por zonas distales de extremidades, cara, labios y genitales.
- Confirmación
- Historia farmacológica dirigida (antiinflamatorios no esteroideos, sulfamidas como cotrimoxazol, tetraciclinas, carbamazepina). La biopsia apoya; para identificar el fármaco se prefiere la prueba epicutánea sobre la piel lesional residual a la reexposición oral, que puede desencadenar un brote grave.
- Primer paso
- Retirar el fármaco, corticoide tópico sintomático e informe escrito de alergia para evitar la reexposición.
- No confundir con
- Eritema multiforme en la forma ampollosa localizada; síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica en la forma ampollosa generalizada.
Síndrome carcinoide
Rubefacción facial · tumor neuroendocrino- Pista clínica
- Rubefacción paroxística y eritema persistente de la cara, con diarrea. Aparece cuando hay metástasis hepáticas o cuando el tumor primario es pulmonar, porque su drenaje venoso evita el filtro hepático.
- Confirmación
- Ácido 5-hidroxiindolacético elevado en orina y estudio de extensión del tumor neuroendocrino.
- Primer paso
- Derivar a una unidad de tumores neuroendocrinos. Los análogos de somatostatina son el tratamiento médico estándar de los síntomas; telotristat etilo está autorizado en la UE para la diarrea del síndrome carcinoide mal controlada con ellos.
Parejas que se confunden y el dato que las separa
Seis comparaciones en las que un solo hallazgo de la exploración cambia el tratamiento o el destino del paciente.
Celulitis frente a dermatitis de estasis
- A favor de celulitis
- Unilateral, inicio agudo, dolor, fiebre, leucocitosis, taquicardia, epidermis intacta, puerta de entrada identificable.
- A favor de estasis
- Bilateral, crónica o recurrente, prurito, descamación, costra o exudación, sin fiebre ni alteración analítica.
- Qué cambia
- Antibiótico y, si procede, ingreso frente a corticoide tópico y compresión. Ante la duda en un paciente afebril y estable, reevaluar en 48 horas es preferible a ingresar para antibiótico intravenoso.
Celulitis frente a trombosis venosa
- A favor de celulitis
- Placa caliente con borde que avanza, fiebre, puerta de entrada.
- A favor de trombosis
- Edema y dolor de la pantorrilla sin fiebre ni placa definida (profunda); cordón lineal duro y doloroso (superficial).
- Prueba que decide
- Ecografía doppler; no debe demorarse por haber iniciado antibiótico.
Absceso frente a quiste epidérmico roto
- A favor de absceso
- Antecedente de traumatismo o punción, sin lesión previa, pus franco.
- A favor de quiste roto
- Bulto conocido desde hace tiempo, punto central, localización en la espalda, material queratinoso, sin fiebre.
- Qué cambia
- Ambos se drenan, pero el quiste no se cultiva ni necesita antibiótico de rutina y exige planificar la exéresis de la cápsula para evitar recidivas.
Forunculosis recurrente frente a hidradenitis supurativa
- A favor de forunculosis
- Lesiones dispersas en cualquier zona pilosa, resolución completa entre episodios, convivientes afectados, cultivo con S. aureus.
- A favor de hidradenitis
- Axilas, ingles y periné; comedones abiertos, trayectos fistulosos y cicatrices; cultivos poco rentables.
- Qué cambia
- Descolonización e higiene de objetos personales frente a tratamiento antiinflamatorio crónico, médico y quirúrgico, con opción a biológicos.
Eritema nudoso frente a otras paniculitis
- A favor de eritema nudoso
- Cara anterior de las piernas, bilateral, sin ulceración, evolución contusiforme, resolución en semanas sin cicatriz relevante.
- En contra
- Ulceración o drenaje, localización posterior en pantorrillas, curso crónico con cicatriz atrófica, clínica pancreática, lesión única o lineal.
- Prueba que decide
- Biopsia profunda que incluya hipodermis; lipasa y amilasa si hay sospecha pancreática.
Exantema fijo ampolloso generalizado frente a necrólisis epidérmica
- A favor de exantema fijo
- Latencia de horas (mediana de 24 horas en una revisión sistemática de 430 casos), episodios previos en los mismos sitios, placas violáceas bien delimitadas con piel sana entre ellas, pigmentación gris pizarra y, en esa serie, ausencia de afectación ocular.
- A favor de necrólisis
- Latencia de días a semanas tras un fármaco nuevo, afectación mucosa extensa incluida la ocular, despegamiento confluente.
- Qué cambia
- Ambos requieren retirada del fármaco e ingreso; el exantema fijo ampolloso generalizado no debe tratarse como un cuadro menor: en la revisión citada, el 19,9 % precisó cuidados intensivos y la mortalidad fue del 15,2 %, asociada a la edad.
Signos de alarma
!Dolor desproporcionado, piel leñosa o toxicidad sistémica
Son los rasgos que la IDSA señala como indicativos de afectación de planos profundos, junto con la falta de respuesta al antibiótico inicial. Implican sospecha de infección necrosante y derivación hospitalaria inmediata con valoración quirúrgica; no se espera a la evolución ni a pruebas de imagen.
!Eritema junto al ojo o la nariz, o niño febril con aspecto tóxico
La celulitis periorbitaria y facial puede complicarse por contigüidad. NICE recomienda derivar de inmediato ante sospecha de celulitis orbitaria y valorar la derivación en cualquier infección próxima a ojos o nariz. En el niño, tras el repunte de infección invasiva por S. pyogenes de 2022-2023, conviene un umbral bajo.
!«Celulitis» que no mejora en 48-72 horas
La fiebre debería ceder pronto aunque el eritema tarde. Si no hay mejoría, replantear antes de escalar el antibiótico: absceso no drenado, seudocelulitis, patógeno inusual en inmunodeprimido (biopsia con cultivo y tinciones para hongos), trombosis o carcinoma erisipeloide en la pared torácica.
!Ampollas extensas sobre placas violáceas tras un fármaco
Sugieren exantema fijo ampolloso generalizado. Retirar todos los fármacos sospechosos, ingresar y manejar como reacción cutánea grave; los antiinflamatorios no esteroideos (48,7 %) y los antibióticos (30,9 %) fueron los desencadenantes más frecuentes en la revisión sistemática más amplia.
!Nódulos de las piernas que se ulceran, drenan o no se resuelven
El eritema nudoso no se ulcera y remite en semanas. Si los nódulos se ulceran o drenan, persisten o recidivan con síntomas constitucionales, hay que biopsiar y ampliar el estudio: otra paniculitis, enfermedad pancreática o, en casos sin explicación, una neoplasia hematológica.
!Rubefacción facial repetida con diarrea
La rubefacción paroxística con eritema facial persistente y diarrea obliga a descartar un síndrome carcinoide con determinación urinaria de ácido 5-hidroxiindolacético. Su aparición suele indicar enfermedad metastásica hepática o un primario pulmonar.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si un adulto sano y afebril presenta un nódulo fluctuante único y doloroso.
Entonces incidir y drenar, tomar cultivo si es recurrente o hay riesgo de SARM, y no pautar antibiótico de rutina; citar a revisión si aparece fiebre o eritema que se extiende.
Si el absceso se acompaña de fiebre, taquicardia, celulitis circundante extensa o inmunodepresión.
Entonces drenar, cultivar el pus y añadir un betalactámico antiestafilocócico (cloxacilina o cefalosporina de primera generación), reservando cotrimoxazol o clindamicina para el aislamiento de SARM, el fracaso o un antecedente epidemiológico claro; si hay hipotensión o inmunodepresión marcada, derivar al hospital y cubrir SARM desde el inicio, como recomienda la IDSA.
Si un paciente consulta por su cuarto forúnculo del año.
Entonces cultivar con antibiograma, descartar hidradenitis, quiste pilonidal o cuerpo extraño, y plantear una tanda de descolonización de 5 días con mupirocina nasal, lavados con clorhexidina y lavado diario de toallas, sábanas y ropa.
Si aparece una placa unilateral, caliente y dolorosa en la pierna, con fiebre, en un paciente con maceración interdigital.
Entonces pautar un betalactámico activo frente a estreptococo durante 5 días, marcar el borde, elevar el miembro, tratar la tiña del pie y reevaluar a las 48-72 horas, avisando de que el eritema tardará en desaparecer.
Si ambas piernas están rojas, con descamación y costras, sin fiebre ni leucocitosis.
Entonces diagnosticar dermatitis de estasis y no celulitis, evitar el antibiótico y el ingreso, y tratar con corticoide tópico y compresión tras comprobar los pulsos distales.
Si el dolor es desproporcionado, la piel está leñosa más allá del eritema o el paciente impresiona de gravedad.
Entonces remitir de inmediato al hospital para valoración quirúrgica urgente por sospecha de infección necrosante, sin esperar a ver la respuesta al antibiótico.
Si la celulitis de la pierna recidiva sobre un linfedema o edema crónico.
Entonces indicar compresión mantenida, tratar las puertas de entrada y, si persisten episodios repetidos pese a ello, valorar con el especialista una profilaxis con penicilina oral a dosis bajas, revisada al menos cada 6 meses.
Si una mujer joven presenta nódulos pretibiales bilaterales dolorosos con artralgias de tobillos.
Entonces diagnosticar eritema nudoso por la clínica, preguntar por faringitis, tos, diarrea, aftas, fármacos y embarazo, solicitar la batería inicial con prueba de embarazo y radiografía de tórax, y tratar con reposo, compresión y, descartados el embarazo y la enfermedad inflamatoria intestinal, un antiinflamatorio.
Si una placa redonda eritematoviolácea reaparece en el mismo sitio a las pocas horas de tomar un antiinflamatorio.
Entonces diagnosticar exantema fijo medicamentoso, retirar el fármaco, entregar un informe de alergia y, si hay dudas sobre el agente, remitir para prueba epicutánea en la piel lesional en lugar de reexponer.
Si una placa roja en la pared torácica de una paciente con cáncer de mama no responde al antibiótico.
Entonces biopsiar para descartar carcinoma erisipeloide antes de cambiar o prolongar el tratamiento antibiótico.
Perlas de consulta y de docencia
◆Marcar el borde y explicar los tiempos
Dibujar el límite del eritema permite objetivar la evolución (NICE advierte de que el enrojecimiento se aprecia peor en pieles oscuras). Hay que anticipar al paciente que la fiebre cede en uno o dos días pero la piel no se normaliza en una semana: la resolución completa a los 5-7 días no es lo esperable y no justifica alargar el antibiótico si la tendencia es buena.
◆El pie explica la pierna
La IDSA pide explorar siempre los espacios interdigitales del pie en la celulitis de la pierna y tratar fisuras, descamación o maceración. Tratar la tiña del pie y controlar el edema son las medidas sobre factores predisponentes que la guía antepone a cualquier profilaxis antibiótica.
◆La compresión no se pospone
En pacientes con edema crónico y celulitis recurrente, la compresión redujo las recidivas del 40 % al 15 % en un ensayo pequeño de un solo centro. Un ensayo alemán de 2025 con 34 pacientes ingresados inició la compresión al día siguiente de empezar el antibiótico, con alivio sintomático y sin empeoramiento de la inflamación. Antes de indicarla hay que comprobar la circulación arterial (pulsos y, si son débiles o no se palpan, índice tobillo-brazo): un consenso internacional de 2020 la contraindica en la arteriopatía periférica grave y en la insuficiencia cardiaca grave.
◆La cloxacilina oral, lejos de las comidas
La ficha técnica española indica tomar las cápsulas de cloxacilina al menos 1 hora antes o 2 horas después de comer y cada 4-6 horas, lo que compromete la adherencia. Cuando interesa una pauta más sencilla en una infección no complicada, cefadroxilo cada 12 horas tiene indicación en ficha técnica para piel y tejidos blandos.
◆Eritema nudoso que recidiva
En la serie turca de 100 casos, la recurrencia anual fue propia de las formas idiopáticas, mientras que fiebre, tos, diarrea, artritis y reactantes elevados señalaban una causa. El que acompaña a la enfermedad inflamatoria intestinal sigue la actividad digestiva; el inducido por fármacos (sobre todo hormonales) recidiva con la reexposición.
◆Cada recidiva del exantema fijo suma riesgo
No retirar el fármaco responsable conduce a brotes con más lesiones y más inflamación, y es el camino hacia la forma ampollosa generalizada. Por eso el objetivo de la primera consulta no es solo tratar la placa, sino identificar el agente y dejarlo por escrito, incluidos los analgésicos de venta sin receta.
Actualización DermRX
El manual es de 2024 y razona desde la epidemiología y el vademécum de Estados Unidos; a 7 de octubre de 2026, estas son las diferencias con consecuencias prácticas en una consulta española.
Actualización DermRXSARM comunitario: la primera línea de la obra no es la española
La obra presenta doxiciclina y cotrimoxazol como tratamientos habituales de primera línea en abscesos y los acepta también en celulitis. En Europa el clon USA300 no predomina y el SARM supuso el 15,1 % de las infecciones cutáneas comunitarias por S. aureus en urgencias, con gradiente creciente de norte (0 %) a sur (29 %); una revisión de 2025 describe además un descenso del SARM comunitario en países desarrollados. El consenso pediátrico español limita clindamicina y cotrimoxazol a enfermedad grave, recidivas o antecedente epidemiológico. Los datos españoles de 2018-2020 en niños identifican el perfil de riesgo (migrantes, infecciones cutáneas previas) y una resistencia a clindamicina del 18,3 %.
Fuente: Bouchiat C, et al. J Antimicrob Chemother. 2017 (PMID 27798212); Burillo A, Bouza E. Curr Opin Infect Dis. 2025 (PMID 39945402); Conejo-Fernández AJ, et al. An Pediatr (Barc). 2016 (PMID 25735876); Bravo-Queipo-de-Llano B, et al. Pediatr Infect Dis J. 2025 (PMID 40472240).Actualización DermRXCelulitis: 5 días, sin cobertura añadida de SARM y sin cultivos de rutina
La obra propone 10 días de cefalexina o dicloxacilina y el aspirado del borde como técnica de cultivo. La IDSA recomienda 5 días ampliables y no aconseja cultivos de rutina; NICE, 5-7 días. Añadir cotrimoxazol a cefalexina no aumentó la curación (83,5 % frente a 85,5 % por protocolo). Una revisión de 2025 sitúa la duración superior a 10 días entre las oportunidades de mejora más frecuentes en el uso de antibióticos en estas infecciones. La pauta que la obra sugiere para la celulitis facial infantil, pensada para H. influenzae, tampoco coincide con la recomendación británica de amoxicilina-clavulánico y derivación.
Fuente: Stevens DL, et al. Clin Infect Dis. 2014 (PMID 24973422); Moran GJ, et al. JAMA. 2017 (PMID 28535235); Garau J. Curr Opin Infect Dis. 2025 (PMID 39878066); NICE NG141, Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing, recomendaciones (consultado el 7 de octubre de 2026).Actualización DermRXFármacos y pautas de la obra sin equivalente directo en España
Dicloxacilina y flucloxacilina no figuran en CIMA; la penicilina antiestafilocócica oral disponible es la cloxacilina. La pomada de bacitracina y polimixina de venta libre que la obra sugiere para las fosas nasales no existe aquí: las combinaciones con bacitracina registradas requieren receta. La descolonización indefinida que proponen los autores (lavado antiséptico a días alternos y pomada nasal diaria) contrasta con la tanda de 5 días de la IDSA y con la ficha técnica de mupirocina nasal. El yoduro potásico a dosis terapéuticas no está comercializado (solo suplementos en microgramos), por lo que exige formulación magistral, y la dapsona oral registrada figura como no comercializada.
Fuente: CIMA-AEMPS, buscador por principio activo (dicloxacilina, flucloxacilina, cloxacilina, bacitracina, yoduro potásico, dapsona) y ficha técnica de Bactroban nasal 20 mg/g pomada nasal, revisión de mayo de 2017 (consultado el 7 de octubre de 2026).Actualización DermRXRepunte de infección invasiva por estreptococo del grupo A
Posterior al cierre de la obra y relevante para el umbral de derivación. La red pediátrica española registró 35,7 casos mensuales entre octubre de 2022 y julio de 2023 frente a 4,5 en el periodo previo, con más ingresos en cuidados intensivos (51,3 % frente a 30,8 %); la fascitis necrosante figuró entre los factores asociados a ese ingreso. En Cataluña, la incidencia bajó de 5,3 a 2,2 casos por 100 000 habitantes en 2023-2024; en adultos predominaron las infecciones de piel y partes blandas con bacteriemia y la mortalidad global fue del 11,3 %.
Fuente: Cobo-Vázquez E, et al. Int J Infect Dis. 2025;159:107982 (PMID 40681093); Martorell M, et al. Infection. 2026;54(4):2065-2073 (PMID 42313330).Actualización DermRXExantema fijo: prueba epicutánea lesional y una variante que no es benigna
La obra se limita a decir que la biopsia confirma el diagnóstico. Las revisiones posteriores desaconsejan la reexposición oral por el riesgo de generalización y prefieren la prueba epicutánea en la zona afectada. La primera revisión sistemática de la forma ampollosa generalizada (430 casos, publicada en 2026) sitúa la mortalidad en el 15,2 % y el ingreso en cuidados intensivos en el 19,9 %, con antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos como desencadenantes principales y una latencia mediana de 24 horas.
Fuente: Patel S, et al. Am J Clin Dermatol. 2020;21(3):393-399 (PMID 32002848); Loo LY, et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2026;14(3):668-675 (PMID 41539429).Actualización DermRXEntidades vecinas con tratamiento dirigido que el manual no recoge
Para el síndrome carcinoide la obra solo menciona resección o quimioterapia. Los análogos de somatostatina son el tratamiento estándar de los síntomas y telotristat etilo está autorizado en la UE desde septiembre de 2017 para la diarrea del síndrome carcinoide insuficientemente controlada con ellos. En la hidradenitis supurativa, que el capítulo trata solo como diagnóstico diferencial del absceso, las fichas europeas de secukinumab y bimekizumab incluyen, como ya hacía la de adalimumab, la enfermedad moderada o grave del adulto con respuesta insuficiente al tratamiento sistémico convencional.
Fuente: EMA, EPAR de Xermelo, Cosentyx y Bimzelx; CIMA-AEMPS, ficha técnica de Humira; Koumarianou A, et al. J Neuroendocrinol. 2022 (PMID 35794780) (consultado el 7 de octubre de 2026).Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Capítulo «Localized Erythema». En: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr. Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology. 7.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2024.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. PMID: 24973422.
- National Institute for Health and Care Excellence. Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing. NICE guideline NG141. Recommendations. Londres: NICE; 2019. Enlace.
- Conejo-Fernández AJ, Martínez-Chamorro MJ, Couceiro JA, Moraga-Llop FA, Baquero-Artigao F, Alvez F, et al. Documento de consenso SEIP-AEPAP-SEPEAP sobre la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones cutáneas bacterianas de manejo ambulatorio. An Pediatr (Barc). 2016;84(2):121.e1-121.e10. PMID: 25735876.
- Daum RS, Miller LG, Immergluck L, Fritz S, Creech CB, Young D, et al. A placebo-controlled trial of antibiotics for smaller skin abscesses. N Engl J Med. 2017;376(26):2545-2555. PMID: 28657870.
- Moran GJ, Krishnadasan A, Mower WR, Abrahamian FM, LoVecchio F, Steele MT, et al. Effect of cephalexin plus trimethoprim-sulfamethoxazole vs cephalexin alone on clinical cure of uncomplicated cellulitis: a randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(20):2088-2096. PMID: 28535235.
- Bouchiat C, Curtis S, Spiliopoulou I, Bes M, Cocuzza C, Codita I, et al. MRSA infections among patients in the emergency department: a European multicentre study. J Antimicrob Chemother. 2017;72(2):372-375. PMID: 27798212.
- Bravo-Queipo-de-Llano B, Jiménez B, García-Lorenzo M, Melendo S, Carrasco-Colom J, Olteanu-Olteanu FC, et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in children: key features and comparison to colonization. Pediatr Infect Dis J. 2025;44(10):931-936. PMID: 40472240.
- Nightingale R, Yadav K, Hamill L, Glasziou P, Scott AM, Clark J, et al. Misdiagnosis of uncomplicated cellulitis: a systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Med. 2023;38(10):2396-2404. PMID: 37231210.
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