Fascitis necrosante
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Ninguna escala ni prueba de imagen sustituye a la exploración quirúrgica. El dolor desproporcionado a lo que se ve es el signo cardinal, y la anestesia cutánea que viene después no es mejoría.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Dolor que exige mórficos con una piel que parece una celulitis es un paciente quirúrgico hasta que se demuestre lo contrario. La necrosis avanza por el plano fascial, por debajo de una dermis todavía casi indemne.
- Si la zona dolorosa deja de doler, no ha mejorado: se ha necrosado el nervio. La secuencia dolor extremo seguido de anestesia sobre la misma zona es prácticamente patognomónica.
- Marque el borde del eritema con rotulador indeleble, anote la hora y vuelva en 1 o 2 horas. Cuesta cero euros y tiene más valor que el LRINEC.
- Un LRINEC bajo con clínica sugestiva no cambia nada: se opera igual. Con corte de 6 la sensibilidad en metaanálisis fue del 68,2 %, y hay series con 36 %. El LRINEC sirve para subir la alarma, nunca para bajarla.
- La tomografía es para el que duda, no para el que sospecha: sensibilidad del 88,5 %, es decir un 11,5 % de falsos negativos en una enfermedad que progresa por horas. La propia guía IDSA avisa de que la imagen puede retrasar el tratamiento definitivo.
Claves de la lectura
El dolor desproporcionado es el signo cardinal y el más precoz
El paciente refiere un dolor intenso, en aumento, que no se corresponde con lo que se ve en la piel, que puede ser un eritema banal o incluso piel de aspecto normal, y que no responde a la analgesia habitual. La razón fisiopatológica es que la necrosis avanza por el plano fascial profundo, por debajo de una dermis todavía casi indemne. Un paciente etiquetado de celulitis que pide mórficos es un paciente quirúrgico hasta que se demuestre lo contrario. No es un signo blando de apoyo: es el signo, y aparece antes que todos los demás.
La anestesia cutánea es progresión, no resolución
Cuando la trombosis de los vasos perforantes destruye los nervios cutáneos, el dolor desproporcionado se convierte en hipoestesia o anestesia franca sobre la misma zona eritematosa. Es un signo tardío respecto al dolor, pero muy específico, y la secuencia dolor extremo seguido de anestesia es prácticamente patognomónica. El error clínico consiste en leerlo como mejoría y relajar la vigilancia justo cuando la enfermedad ha ganado terreno. Explore la sensibilidad de forma reglada y anótela: si la zona que dolía a rabiar ya no duele, la conducta es acelerar el quirófano, no retrasarlo.
El rotulador es su mejor prueba complementaria
La progresión horaria es el signo dinámico más rentable y exige un gesto concreto: marcar el borde del eritema con rotulador indeleble, anotar la hora y reevaluar en una o dos horas. Una infección que sobrepasa la marca en ese plazo es una infección necrosante hasta que la exploración quirúrgica diga lo contrario. Las lesiones evolucionan de eritema a ampollas, después a ampollas hemorrágicas y finalmente a escaras necróticas. La crepitación traduce gas en los tejidos y es muy específica pero poco sensible: si la encuentra ya tiene el diagnóstico, y si no la encuentra no ha descartado nada.
Los signos aislados confirman, pero no excluyen
El metaanálisis de referencia, con 23 estudios y 5.982 pacientes, cuantifica lo que la experiencia sugiere: fiebre, sensibilidad del 46,0 % y especificidad del 77,0 %; ampollas hemorrágicas, sensibilidad del 25,2 % y especificidad del 95,8 %; hipotensión, sensibilidad del 21,0 % y especificidad del 97,7 %. La radiografía simple detecta gas con sensibilidad del 48,9 % y especificidad del 94,0 %. La conclusión textual de los autores es que la ausencia de cualquier signo físico aislado no basta para descartar una infección necrosante. Traducido: cuando están, confirman; cuando faltan, no excluyen nada.
El LRINEC: variables, puntos y estratificación
La escala procede de un estudio retrospectivo de 2004 con cohortes de desarrollo y de validación. Puntúa la proteína C reactiva de 150 mg/l o superior con 4 puntos; los leucocitos, con 1 punto entre 15 y 25 por 10 elevado a 9 por litro y 2 puntos por encima de 25; la hemoglobina, con 1 punto entre 11 y 13,5 g/dl y 2 puntos por debajo de 11; el sodio inferior a 135 mmol/l con 2 puntos; la creatinina superior a 1,6 mg/dl con 2 puntos; y la glucosa superior a 180 mg/dl con 1 punto. El máximo es 13. Cinco o menos es riesgo bajo, de 6 a 7 moderado y 8 o más alto.
Los límites honestos del LRINEC
El estudio original comunicó con corte de 6 un valor predictivo positivo del 92,0 % y negativo del 96,0 %, con áreas bajo la curva de 0,980 y 0,976. En validación externa el rendimiento es sustancialmente peor. Un metaanálisis obtuvo con corte de 6 sensibilidad del 68,2 % y con corte de 8 sensibilidad del 40,8 %, y concluyó textualmente que el LRINEC tuvo una sensibilidad pobre y no debe usarse para descartar. Otro metaanálisis en extremidades, con 932 pacientes, encontró sensibilidad global del 49,39 %. Una revisión de 2026 recopila sensibilidades del 36 al 68 % en la última década, y hay documentos que recogen que el 10 % de las fascitis tenían un LRINEC menor de 6.
Por qué la imagen no debe retrasar el quirófano
Tres argumentos. Primero, la propia guía IDSA de 2014 lo dice: la tomografía y la resonancia pueden retrasar el diagnóstico y el tratamiento definitivos, y en la práctica el juicio clínico es el elemento más importante. Segundo, la tomografía, que es la mejor prueba disponible, tiene sensibilidad del 88,5 % y especificidad del 93,3 %, y ese 11,5 % de falsos negativos es inaceptable como criterio para no operar en una enfermedad que progresa por horas. Tercero, la exploración quirúrgica es a la vez la prueba de referencia y el tratamiento. La guía EAST recomienda el desbridamiento inicial en las primeras 12 horas desde el diagnóstico.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Cobertura frente a grampositivos, incluido el resistente a meticilina
Vancomicina 1.000 mg polvo (ficha técnica española n.º 85651)
15 a 20 mg/kg cada 8 a 12 horas, con un máximo de 2 g por dosis. Dosis de carga de 25 a 30 mg/kg en el paciente crítico. Niños de 1 mes a menos de 12 años: 10 a 15 mg/kg cada 6 horas- Duración
- Hasta la desescalada guiada por el cultivo de tejido profundo obtenido en quirófano
- Cuándo considerarlo
- Componente antiestafilocócico del esquema empírico de la infección necrosante, según el esquema IDSA de 2014.
- Limitaciones
- Velocidad máxima de 10 mg/min y perfusión mínima de 60 minutos; diluir al menos 100 ml por cada 500 mg o 200 ml por cada 1.000 mg. Nefrotoxicidad relevante, sobre todo si se asocia clindamicina.
- Monitorización
- Valle objetivo de 10 a 20 mg/l, preferible de 15 a 20 si la CMI es de 1 mg/l o superior; primer control el día 2. Función renal seriada.
Linezolid 2 mg/ml solución para perfusión (n.º 80027)
600 mg cada 12 horas, en perfusión de 30 a 120 minutos- Duración
- Máximo 28 días
- Cuándo considerarlo
- Alternativa a la vancomicina en el esquema empírico, con la ventaja añadida de efecto antitoxina.
- Limitaciones
- No autorizado en menores de 18 años: la ficha técnica afirma que no se ha establecido la seguridad y eficacia en niños, de modo que el uso pediátrico es off-label y sin respaldo posológico.
- Monitorización
- Hemograma seriado por el riesgo de mielosupresión y control de la duración máxima.
Amplio espectro con cobertura de anaerobios
Piperacilina con tazobactam 4 g/0,5 g (n.º 88716)
4 g/0,5 g cada 8 horas en perfusión de 30 minutos; cada 6 horas en neumonía nosocomial y neutropenia febril. Pediatría de 2 a 12 años: 100 mg/12,5 mg por kg cada 8 horas, o 80 mg/10 mg por kg cada 6 horas, con máximo de 4 g/0,5 g por dosis- Duración
- Hasta 48 a 72 horas después de la resección quirúrgica definitiva si la evolución local y sistémica es favorable
- Cuándo considerarlo
- Componente de amplio espectro del esquema empírico, cuando el paciente no requiere carbapenémico.
- Limitaciones
- En España la presentación es de 4 g/0,5 g: la de 3,375 g que citan las guías estadounidenses no existe aquí. Ajuste renal: con aclaramiento de 20 a 40 ml/min, máximo cada 8 horas; por debajo de 20, máximo cada 12 horas, con dosis suplementarias tras hemodiálisis.
- Monitorización
- Función renal, ionograma y respuesta clínica en las primeras 48 horas.
Meropenem 1 g polvo (n.º 83308)
Infección complicada de piel y partes blandas: 500 mg o 1 g cada 8 horas. En infecciones graves puede considerarse hasta 2 g tres veces al día. Niños de 3 meses a 11 años y hasta 50 kg: 10 o 20 mg/kg cada 8 horas, y 40 mg/kg cada 8 horas en infección grave; por encima de 50 kg, dosis de adulto- Duración
- Hasta 48 a 72 horas después de la última resección quirúrgica si la evolución es favorable
- Cuándo considerarlo
- Paciente crítico, sospecha de bacilos gramnegativos resistentes o exposición antibiótica previa.
- Limitaciones
- Perfusión intravenosa de 15 a 30 minutos, o bolo de hasta 1 g en 5 minutos. Presión selectiva elevada: exige desescalada activa con el cultivo de tejido profundo.
- Monitorización
- Función renal y revisión diaria de la posibilidad de desescalar.
Ceftriaxona 2.000 mg polvo (n.º 62637)
Adultos: 2 a 4 g una vez al día, con máximo de 4 g diarios; para dosis superiores a 2 g al día considerar repartir cada 12 horas. Niños de 15 días a 12 años y menos de 50 kg: 50 a 100 mg/kg al día en infección grave, máximo 4 g. Neonatos de 0 a 14 días: 50 mg/kg al día- Duración
- Según evolución y control quirúrgico del foco
- Cuándo considerarlo
- Alternativa de amplio espectro asociada a metronidazol, según el esquema IDSA de 2014.
- Limitaciones
- Perfusión de al menos 30 minutos, y de 60 minutos en el neonato por el riesgo de encefalopatía bilirrubínica. Ceftriaxona Kalceks 2 g, n.º 88921, figura como no comercializada; sí lo están Normon, Fresenius Kabi, Qilu y Sala.
- Monitorización
- Función hepática y renal, y vigilancia de la respuesta clínica.
Metronidazol 5 mg/ml solución para perfusión (n.º 62224)
500 mg, equivalentes a 100 ml, cada 8 horas; alternativamente 1.000 a 1.500 mg al día en dosis única. Niños de más de 8 semanas a 12 años: 20 a 30 mg/kg al día en dosis única o 7,5 mg/kg cada 8 horas, ampliable a 40 mg/kg según gravedad; por debajo de 8 semanas, 15 mg/kg al día o 7,5 mg/kg cada 12 horas- Duración
- Duración habitual de 7 días, con un máximo de 10 días
- Cuándo considerarlo
- Cobertura de anaerobios asociada a ceftriaxona cuando no se usa piperacilina con tazobactam ni carbapenémico.
- Limitaciones
- Perfusión de al menos 20 minutos, habitualmente 1 hora. La presentación Flagyl 500 mg solución para perfusión, n.º 55233, figura como no comercializada en España; sí lo están las de 5 mg/ml.
- Monitorización
- Tolerancia neurológica en tratamientos prolongados y vigilancia de la duración máxima.
Antitoxina y tratamiento dirigido
Clindamicina 150 mg/ml solución inyectable (n.º 89847)
Pauta operativa de la guía IDSA de 2014 en el adulto: 600 a 900 mg cada 8 horas por vía intravenosa, que queda dentro de la horquilla de la ficha española. Ficha técnica: infecciones graves 2.400 a 2.700 mg al día en 2, 3 o 4 dosis iguales, máximo 1.200 mg por dosis intravenosa, y hasta 4.800 mg al día en situaciones potencialmente mortales. Niños de 1 mes a 12 años: 20 a 40 mg/kg al día en 3 o 4 dosis, mínimo 300 mg al día. Pediátrico según IDSA: 10 a 13 mg/kg por dosis cada 8 horas- Duración
- Mientras persista la sospecha de infección necrosante estreptocócica o clostridiana, y hasta el control quirúrgico del foco
- Cuándo considerarlo
- Toda sospecha de infección necrosante, incluso antes de conocer el microorganismo: inhibe la síntesis proteica y con ella la transcripción de los genes de las exotoxinas.
- Limitaciones
- Concentración máxima de 18 mg/ml, velocidad no superior a 30 mg/min, perfusión de 10 a 60 minutos y nunca en inyección intravenosa rápida. Sin datos de seguridad por debajo de 1 mes. Con vancomicina concomitante se asoció a fracaso renal agudo en el 33,0 % frente al 9,4 % del linezolid.
- Monitorización
- Función renal si se asocia vancomicina, y vigilancia de diarrea por Clostridioides difficile.
Bencilpenicilina 5.000.000 UI (Penilevel, n.º 41245)
Guía IDSA de 2014: penicilina G 2 a 4 millones de unidades cada 4 a 6 horas por vía intravenosa, asociada a clindamicina. Marco de la ficha española: pauta habitual de 1 a 3 millones de unidades al día, elevable en infecciones graves hasta 2 millones cada 2 horas, con un máximo de 24 millones diarios. Niños hasta 12 años: 100.000 a 300.000 UI/kg al día cada 4 a 6 horas, máximo 24 millones diarios- Duración
- Hasta 48 a 72 horas después de la resección quirúrgica definitiva si la evolución es favorable
- Cuándo considerarlo
- Tratamiento dirigido cuando se confirma Streptococcus pyogenes o Clostridium, siempre junto a clindamicina.
- Limitaciones
- Para dosis de 20 millones de unidades al día o superiores se prefiere la vía intravenosa. Reconstituir inmediatamente antes de administrar.
- Monitorización
- Función renal, ionograma con dosis altas y respuesta hemodinámica.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el dolor es desproporcionado a lo que ve y no cede con analgesia habitual
Llame al cirujano. La llamada correcta es necesito exploración quirúrgica urgente, no necesito una interconsulta. Avise simultáneamente a UCI, a anestesia para reservar quirófano, a microbiología para muestras profundas urgentes con tinción de Gram, y al banco de sangre.
Si la zona que dolía intensamente ha dejado de doler
No ha mejorado: se ha necrosado el nervio cutáneo. La secuencia dolor extremo seguido de anestesia sobre la misma zona es prácticamente patognomónica y significa progresión. Acelere el quirófano y consígnelo en la historia con la hora exacta.
Si duda entre celulitis y fascitis
Marque el borde con rotulador indeleble, anote la hora y reevalúe en 1 o 2 horas. Una celulitis duele en proporción a lo que se ve y no avanza visiblemente en dos horas; una fascitis duele mucho más de lo que se ve, deja de doler cuando aparece la anestesia y cruza la marca. Añada la ausencia de respuesta a 24 o 48 horas de antibiótico correcto como dato de apoyo.
Si el LRINEC sale bajo pero la clínica es sugestiva
No cambia nada: se opera igual. La sensibilidad en validación externa oscila entre el 36 y el 68 %, y hay documentos que recogen que el 10 % de las fascitis tenían un LRINEC menor de 6. La escala solo sirve para subir la alarma, nunca para bajarla.
Si está pensando en pedir una tomografía antes de avisar al cirujano
Pídala solo si no retrasa la cirugía y si hay duda diagnóstica real. Su sensibilidad es del 88,5 %, es decir un 11,5 % de falsos negativos en una enfermedad que progresa por horas, y la propia guía IDSA advierte de que la imagen puede retrasar el tratamiento definitivo.
Si no hay crepitación ni gas en la radiografía
No ha descartado nada. La radiografía simple detecta gas con sensibilidad del 48,9 % y especificidad del 94,0 %: si hay gas, ya tiene el diagnóstico; si no lo hay, el resultado es inútil para excluir. Lo mismo ocurre con la fiebre y con la hipotensión, muy específicas y muy poco sensibles.
Si va a iniciar antibiótico empírico
Vancomicina o linezolid, más piperacilina con tazobactam, un carbapenémico o ceftriaxona con metronidazol, y clindamicina como antitoxina. Recuerde que la presentación española de piperacilina con tazobactam es de 4 g/0,5 g y que la de 3,375 g de las guías estadounidenses no existe aquí.
Si sospecha etiología estreptocócica o clostridiana
Añada clindamicina y a dosis altas, sin esperar al microorganismo. Inhibe la transcripción de los genes de las exotoxinas. IDSA recoge 600 a 900 mg cada 8 horas en el adulto, y la ficha española permite hasta 4.800 mg diarios en situaciones potencialmente mortales, con el límite de 1.200 mg por dosis y 30 mg/min.
Si el paciente ya lleva vancomicina y le preocupa el riñón
Valore linezolid en lugar de clindamicina como antitoxina. En un estudio de 144 adultos con infección necrosante, el fracaso renal agudo fue del 9,4 % con linezolid frente al 33,0 % con clindamicina adyuvante, sin diferencias en mortalidad a 30 días. No es opción en el paciente pediátrico.
Si toma cultivos
Cultive tejido, no exudado. Las muestras profundas obtenidas en quirófano son las que dirigen la desescalada; el cultivo del exudado superficial no sirve. Extraiga dos hemocultivos antes del antibiótico solo si eso no retrasa su administración.
Si el paciente está en shock séptico
Antimicrobianos inmediatamente, idealmente en la primera hora desde el reconocimiento, según la Surviving Sepsis Campaign de 2026. Al menos 30 ml/kg de cristaloide en las primeras 3 horas con reevaluación frecuente, vasopresores por vía periférica sin esperar a la vía central, y objetivo de presión arterial media de 65 mmHg, o de 60 a 65 en mayores de 65 años.
Si el paciente toma una gliflozina y tiene dolor perineal
Es una gangrena de Fournier hasta que se demuestre lo contrario, y la ficha técnica le obliga a interrumpir el fármaco de inmediato e iniciar antibióticos y desbridamiento quirúrgico urgente. Derive a urología. La reacción figura como rara en la sección de reacciones adversas.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Linezolid como antitoxina en lugar de clindamicina
- Qué es
- Sustitución del componente antitoxina del esquema por una oxazolidinona con el mismo efecto sobre la síntesis proteica.
- Cuándo puede ser útil
- Adulto que ya lleva vancomicina de base y en el que la función renal es el factor limitante.
- Evidencia
- Estudio de 144 adultos con infección necrosante de partes blandas entre 2022 y 2024: mortalidad a 30 días del 0 % con linezolid frente al 4,4 % con clindamicina adyuvante, sin significación estadística, y fracaso renal agudo del 9,4 % frente al 33,0 %.
- Cómo se utiliza
- 600 mg cada 12 horas por vía intravenosa, en perfusión de 30 a 120 minutos, con un máximo de 28 días.
- Limitación principal
- No dispone de posología pediátrica autorizada en España. Requiere hemograma seriado. No sustituye al control quirúrgico del foco, que sigue siendo el tratamiento.
Perfusión prolongada de betalactámicos
- Qué es
- Cambio en la forma de administrar piperacilina con tazobactam y meropenem en el paciente séptico, de perfusión corta a perfusión prolongada.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente con sepsis o shock séptico asociado a infección necrosante.
- Evidencia
- La Surviving Sepsis Campaign de 2026 la eleva a recomendación fuerte con certeza alta, basada en el ensayo BLING III. Es uno de los cambios más accionables de la guía.
- Cómo se utiliza
- Se aplica al mismo fármaco y a la misma dosis diaria, modificando el tiempo de perfusión respecto a la pauta de 30 minutos habitual.
- Limitación principal
- Obliga a revisar el protocolo del hospital y la compatibilidad de vías en el paciente crítico. No modifica la indicación quirúrgica ni el momento del desbridamiento.
Inmunoglobulina intravenosa en la infección necrosante
- Qué es
- Modulación de la respuesta al superantígeno, planteada sobre todo cuando coexiste síndrome del shock tóxico estreptocócico.
- Cuándo puede ser útil
- Shock refractario, precozmente, siempre junto a clindamicina y control quirúrgico del foco.
- Evidencia
- Discordante. El ensayo INSTINCT, con 100 pacientes con infección necrosante en UCI y 25 g diarios durante los 3 primeros días, no encontró efecto sobre la función física a los 6 meses. Un metaanálisis de 2018 en pacientes tratados con clindamicina describió mortalidad del 33,7 % frente al 15,7 %, y una cohorte poblacional sueca de 2026 no confirma el beneficio tras el ajuste.
- Cómo se utiliza
- El régimen citado en la literatura es de 1 g/kg el día 1 y 0,5 g/kg los días 2 y 3.
- Limitación principal
- Off-label en España: la infección necrosante y el shock tóxico no figuran entre las indicaciones autorizadas. Requiere el circuito de uso en condiciones diferentes a las autorizadas y debe documentarse antes de administrarla.
Oxigenoterapia hiperbárica en la gangrena de Fournier
- Qué es
- Medida auxiliar añadida al desbridamiento quirúrgico precoz y a la antibioterapia, nunca tratamiento primario.
- Cuándo puede ser útil
- Gangrena de Fournier ya desbridada, en un centro con cámara hiperbárica disponible.
- Evidencia
- Metaanálisis de 13 estudios retrospectivos con 322 pacientes tratados frente a 366 controles: asociación con menor mortalidad, sin diferencias significativas en estancia hospitalaria ni en número de desbridamientos.
- Cómo se utiliza
- Sesiones tras el desbridamiento quirúrgico. Persisten preguntas abiertas sobre presión, duración y número óptimo de sesiones.
- Limitación principal
- Disponibilidad geográfica muy limitada en España, concentrada en unos pocos centros con cámara hiperbárica, y sin ser una prestación estandarizada para esta indicación. Los propios autores insisten en que no sustituye a la cirugía.
Perlas terapéuticas
◆El rotulador es su mejor prueba complementaria
Marque el borde, anote la hora, vuelva en una hora. Cuesta cero euros y tiene más valor pronóstico que el LRINEC. Convierte una impresión subjetiva en un dato objetivo que además queda escrito en la historia y que cualquier compañero del turno siguiente puede reevaluar sin depender de su memoria.
◆Dolor que exige mórficos con piel de celulitis
Es quirófano. No es un signo blando de apoyo: es el signo cardinal y el más precoz de todos, y la fisiopatología lo explica, porque la necrosis avanza por el plano fascial bajo una dermis casi indemne. Si tiene que elegir un solo dato de la anamnesis, elija este.
◆Dejar de doler es empeorar
La anestesia cutánea sobre la zona que antes dolía significa que la trombosis de los vasos perforantes ha destruido los nervios. Es progresión, no resolución. Interpretarlo como mejoría es uno de los errores que más tiempo hacen perder, y el tiempo es exactamente lo que no hay en esta enfermedad.
◆Un LRINEC de 2 no le autoriza a irse a dormir
El 10 % de las fascitis tienen un LRINEC menor de 6 y la sensibilidad contemporánea ronda del 36 al 68 %. Las propias calculadoras de referencia advierten de que la escala ha rendido mal en validación externa. Úsela para subir la alarma, jamás para bajarla ni para justificar una observación.
◆La tomografía es para el que duda, no para el que sospecha
Sensibilidad del 88,5 %: un 11,5 % de falsos negativos en una enfermedad que avanza por horas. La guía IDSA de 2014 avisa explícitamente de que la imagen puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento definitivos, y de que el juicio clínico es el elemento más importante.
◆Cultive tejido, no exudado
Las muestras profundas obtenidas en quirófano son las que dirigen la desescalada; el cultivo del exudado superficial no sirve y solo genera confianza falsa en un resultado contaminado. Avise a microbiología de que llegan muestras profundas urgentes con tinción de Gram antes de que salga el paciente a quirófano.
◆Clindamicina siempre en la sospecha estreptocócica, y a dosis altas
IDSA recoge 600 a 900 mg cada 8 horas en el adulto. La ficha española permite hasta 4.800 mg diarios en situaciones potencialmente mortales, con el límite de 1.200 mg por dosis, concentración máxima de 18 mg/ml y velocidad no superior a 30 mg/min. Nunca en inyección intravenosa rápida.
◆Gliflozina con dolor perineal es Fournier
La ficha técnica española de la empagliflozina incluye un apartado específico sobre fascitis necrosante del perineo, con instrucción de interrumpir inmediatamente el tratamiento ante la sospecha e iniciar antibióticos y desbridamiento urgente. Instruya al paciente para consultar ante dolor, eritema o inflamación genital o perineal con fiebre o malestar.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXSurviving Sepsis Campaign 2026
Antimicrobianos inmediatamente, idealmente en la primera hora, en el shock séptico, y en las primeras 3 horas en la sepsis sin shock tras una investigación rápida limitada en el tiempo. Al menos 30 ml/kg de cristaloide en las primeras 3 horas con reevaluación frecuente, vasopresores por vía periférica sin esperar a la vía central, presión arterial media objetivo de 65 mmHg y de 60 a 65 en mayores de 65 años, y perfusión prolongada de betalactámicos elevada a recomendación fuerte con certeza alta.
Fuente: Surviving Sepsis Campaign. Intensive Care Med, 23 de marzo de 2026.Actualización DermRXNueva evidencia sobre el momento de la cirugía
Un estudio multicéntrico retrospectivo de 15 hospitales públicos con 495 pacientes operados en las primeras 24 horas no encontró beneficio de mortalidad al operar en las primeras 6 horas frente a más tarde, sin diferencias entre los umbrales de 6 y 12 horas, con mortalidad hospitalaria global del 36,5 %. La interpretación correcta no es que se pueda esperar, sino que el determinante es operar. La guía EAST sigue recomendando el desbridamiento inicial en las primeras 12 horas.
Fuente: Association between time to surgery and hospital mortality in limb necrotizing fasciitis. BMC Infect Dis, 2024.Actualización DermRXDeterioro documentado del rendimiento del LRINEC
Una revisión publicada en enero de 2026 recopila las sensibilidades comunicadas en la última década: 68 % en 2019, 43 % en 2020, 36 % en 2022, 48 % en 2022 y 59 % en 2023. Los autores concluyen que la dependencia de cualquier herramienta aislada puede ser insuficiente y recomiendan priorizar juicio clínico, exploración física, imagen prudente y consulta quirúrgica precoz. Señalan además que ninguna de las alternativas emergentes ha demostrado sensibilidad suficiente para descartar con seguridad.
Fuente: Declining Diagnostic Accuracy of the LRINEC Score in Necrotizing Fasciitis. Cureus, 23 de enero de 2026.Actualización DermRXLinezolid como antitoxina alternativa a la clindamicina
En 144 adultos con infección necrosante tratados entre 2022 y 2024 no hubo diferencias en mortalidad a 30 días, con 0 % en el grupo de linezolid frente al 4,4 % con clindamicina adyuvante, y la incidencia de fracaso renal agudo fue del 9,4 % frente al 33,0 %. En el paciente que ya recibe vancomicina, el argumento renal es concreto y directamente aplicable, con la salvedad de que en pediatría el linezolid no tiene posología autorizada en España.
Fuente: Salem K, Lee Y, Gandhi K. Hosp Pharm, 2026.Actualización DermRXOxigenoterapia hiperbárica en la gangrena de Fournier
Un metaanálisis de 13 estudios retrospectivos con 322 pacientes tratados y 366 controles asocia la oxigenoterapia hiperbárica a menor mortalidad en la gangrena de Fournier, sin diferencias en estancia hospitalaria ni en número de desbridamientos. Los autores la sitúan como medida auxiliar tras el desbridamiento precoz y la antibioterapia, nunca como tratamiento primario, y su disponibilidad en España está limitada a unos pocos centros con cámara hiperbárica.
Fuente: Patel A, Batura D. Med Gas Res 2026;16(4):508-13.Actualización DermRXAlerta iatrogénica consolidada con las gliflozinas
La ficha técnica española de la empagliflozina incluye en su sección de advertencias un apartado titulado fascitis necrosante del perineo, con instrucción de interrumpir inmediatamente el tratamiento ante la sospecha e iniciar antibióticos y desbridamiento quirúrgico urgente. Figura además en la sección de reacciones adversas como rara. Los pacientes deben ser instruidos para consultar ante dolor, hipersensibilidad, eritema o inflamación genital o perineal con fiebre o malestar.
Fuente: Ficha técnica de Jardiance, empagliflozina, n.º de registro 114930014. CIMA-AEMPS.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Aviso simultáneo: cirugía, UCI, anestesia,
- microbiología y banco de sangre.
- Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12 horas,
- carga 25-30 mg/kg si crítico.
- Piperacilina/tazobactam 4 g/0,5 g cada 8 horas.
- Clindamicina 600-900 mg cada 8 horas.
- Marcar el borde del eritema y anotar la hora.
La llamada al cirujano es necesito exploración quirúrgica urgente, no una interconsulta. Hemocultivos antes del antibiótico solo si no lo retrasan. La presentación española de piperacilina con tazobactam es 4 g/0,5 g. En shock séptico, antimicrobianos en la primera hora y al menos 30 ml/kg de cristaloide en 3 horas.
- Linezolid 600 mg cada 12 horas en perfusión de 30-120 min,
- en lugar de clindamicina como antitoxina.
- Mantener el componente de amplio espectro.
- Hemograma seriado.
- Máximo 28 días de tratamiento.
El fracaso renal agudo fue del 9,4 % con linezolid frente al 33,0 % con clindamicina adyuvante en pacientes que recibían vancomicina, sin diferencias en mortalidad a 30 días. No aplicable en menores de 18 años: el linezolid no tiene posología pediátrica autorizada en España.
- Bencilpenicilina 2-4 MUI cada 4-6 horas intravenosa,
- con máximo de 24 MUI al día.
- Clindamicina 600-900 mg cada 8 horas intravenosa.
- Desbridamientos programados de revisión a las 24-48 horas.
- Buscar activamente shock tóxico estreptocócico.
Del 40 al 50 % de las infecciones necrosantes desarrollan síndrome del shock tóxico estreptocócico, que es factor independiente de mortalidad. El antibiótico puede suspenderse 48 a 72 horas después de la última resección quirúrgica si la evolución local y sistémica es favorable. Nunca en inyección intravenosa rápida de clindamicina.
- Suspender la gliflozina de inmediato.
- Derivación urgente a urología.
- Antibioterapia de amplio espectro con anaerobios
- y clindamicina como antitoxina.
- Desbridamiento quirúrgico urgente.
Es la conducta que la propia ficha técnica del fármaco establece ante la sospecha de fascitis necrosante del perineo. Instruya al paciente y a la familia para consultar ante dolor, hipersensibilidad, eritema o inflamación genital o perineal acompañados de fiebre o malestar.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Wong CH, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med 2004;32(7):1535-41.
- Fernando SM, Tran A, Cheng W y cols. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score. Ann Surg 2019;269(1):58-65.
- Tarricone A, De La Mata K, Gee A y cols. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Effectiveness of LRINEC Score for Predicting Upper and Lower Extremity Necrotizing Fasciitis. J Foot Ankle Surg 2022;61(2):384-9.
- Kim DH, Kim SW, Hwang SH. Application of the LRINEC score to the head and neck: systematic review and meta-analysis. ANZ J Surg 2022;92(7-8):1631-7.
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- Stevens DL y cols. IDSA. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update. Clin Infect Dis 2014.
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- Association between time to surgery and hospital mortality in patients with limb necrotizing fasciitis. BMC Infect Dis, 2024.
- Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock. Intensive Care Med, 23 de marzo de 2026.
- Salem K, Lee Y, Gandhi K. Real World Comparison of the Safety and Efficacy of Linezolid Versus Adjunctive Clindamycin for the Treatment of Necrotizing Skin and Soft Tissue Infections. Hosp Pharm, 2026. Patel A, Batura D. Hyperbaric oxygen therapy and Fournier’s gangrene: a systematic review and meta-analysis. Med Gas Res 2026;16(4):508-13.
- Fichas técnicas españolas CIMA-AEMPS: Clindamicina Kalceks 150 mg/ml, n.º 89847; Piperacilina/Tazobactam Kalceks 4 g/0,5 g, n.º 88716; Meropenem Accord 1 g, n.º 83308; Vancomicina Normon 1.000 mg, n.º 85651; Linezolid Sandoz 2 mg/ml, n.º 80027; Ceftriaxona Normon 2.000 mg, n.º 62637; Metronidazol Normon 5 mg/ml, n.º 62224; Penilevel 5.000.000 UI, n.º 41245; Jardiance, n.º 114930014.