Dermatitis perioral

La dermatitis perioral se diagnostica mirando: pápulas monomorfas con una zona respetada de uno o dos milímetros alrededor del bermellón. El tratamiento empieza retirando el corticoide tópico, y el éxito depende de haber explicado el rebote antes de retirarlo.

CorticoideRetiradaMetronidazolRebote

Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

Es un diagnóstico clínico: no requiere biopsia ni pruebas epicutáneas de rutina. La zona respetada de 1 a 2 mm alrededor del borde bermellón es el signo que la separa del acné y de la dermatitis seborreica.
La evidencia más sólida sobre su origen apunta al uso inadecuado de corticoides tópicos como factor causal principal. El corticoide es la causa, no el tratamiento.
Explique el rebote de 1 a 2 semanas antes de retirar. Sin esa conversación el paciente se reaplica el corticoide y el ciclo se perpetúa: es el punto de fracaso más frecuente.
Pregunte también por corticoides inhalados y nasales: el paciente no los considera cremas y no los menciona. No los suspenda sin consultar; optimice la técnica.
En España la única opción tópica financiada es el metronidazol gel 0,75 %. Ivermectina, ácido azelaico y doxiciclina de 40 mg los paga íntegros el paciente, y todo el tratamiento es off-label.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

El diagnóstico se cierra con la zona respetada

La dermatitis perioral y periorificial se diagnostica clínicamente. La presentación son pápulas eritematosas monomorfas, con frecuencia con descamación fina, y el signo semiológico más útil es la zona respetada de uno o dos milímetros alrededor del borde bermellón. Puede afectar la piel perinasal, los orificios nasales y los párpados; las manifestaciones extrafaciales son raras. El subtipo granulomatoso es más frecuente en niños pequeños que en adultos. El diferencial principal es el acné persistente del adulto y, en el niño, la dermatitis atópica y la seborreica, la rosácea pediátrica, el acné juvenil y la sarcoidosis cutánea. Biopsiar de rutina es un error: solo en la forma granulomatosa atípica o refractaria.

El corticoide es la causa, y por eso no puede ser el tratamiento

La revisión sistemática de la etiología concluye que la evidencia más sólida apunta al uso inadecuado de corticoides tópicos como factor causal principal en la patogenia. De ahí se derivan dos consecuencias prácticas. La primera es que sustituir el corticoide potente por uno más suave no resuelve nada: perpetúa el cuadro. La segunda es que hay que preguntar activamente por corticoides que el paciente no considera tratamiento, entre ellos las cremas para la irritación compradas sin receta, las del botiquín de un familiar y los productos de herbolario adulterados. También por los inhalados y nasales, que son disparadores reconocidos y que nadie menciona espontáneamente porque no son cremas.

Cómo se retira sin perder al paciente

El orden importa. Primero se explica el rebote: el paciente debe saber que empeorará durante una o dos semanas y que ese empeoramiento es la prueba de que el corticoide era el problema, no de que el tratamiento falla. Después se retiran todos los corticoides tópicos faciales, incluidos los de venta libre. Se revisan los inhalados y nasales y, si son imprescindibles, se optimiza la técnica con cámara espaciadora, enjuague bucal y lavado facial tras la inhalación, en coordinación con neumología o alergología, sin suspender nunca por cuenta propia un inhalado necesario. Se instaura un régimen cosmético cero y se inicia el tratamiento activo el mismo día de la retirada, para acortar el rebote y dar al paciente algo que hacer.

Cómo ordena el capítulo y dónde sus datos lo contradicen

Los autores prefieren lo tópico y colocan en cabeza los inhibidores de la calcineurina y los antibióticos tópicos, con las tetraciclinas orales al mismo nivel para los cuadros que lo exijan. Leídos con calma, sus ensayos cuentan otra historia: el pimecrolimus, con la máxima etiqueta de evidencia, no se separó del vehículo a las 4 semanas en 124 adultos; la tetraciclina oral, en cambio, venció con claridad a la crema de metronidazol en 108 pacientes. El fármaco mejor situado por nivel formal es el que peor rinde frente a placebo, y el oral relegado por seguridad es el que mejor comparación directa tiene. Sorprende además un tercer escalón con praziquantel tópico, terapia fotodinámica e isotretinoína a dosis bajas. Esta lectura ordena por gravedad y edad, pero corrige la expectativa: el puente tópico controla el rebote, la tetraciclina resuelve.

Todo el tratamiento español es off-label

Ningún fármaco tiene la dermatitis perioral en su indicación autorizada en España. Metronidazol, ácido azelaico e ivermectina están autorizados en rosácea o acné; la doxiciclina de 40 mg, en rosácea facial; el pimecrolimus, en dermatitis atópica. Todo su uso aquí se acoge al RD 1015/2009, con justificación en la historia clínica, información al paciente y consentimiento. A eso se suma que la financiación es desigual: metronidazol gel está financiado con aportación normal, mientras que ivermectina tópica y ácido azelaico gel figuran como no incluidos y la doxiciclina de 40 mg quedó excluida de la financiación por resolución el 1 de septiembre de 2015.

Cuándo sí hay que parchear

Las pruebas epicutáneas no forman parte del diagnóstico, pero se indican cuando el cuadro no encaja y hay componente eccematoso perioral con descamación, prurito o liquenificación; cuando fracasa un tratamiento correcto; cuando hay queilitis asociada; y cuando se sospecha alergia al propio tratamiento, incluidos el metronidazol y sus excipientes, entre ellos el propilenglicol, que el gel contiene a 30 mg/g. Los sospechosos habituales son fragancias y bálsamo del Perú de dentífricos, colutorios y protectores labiales, propóleo de los bálsamos naturales, lanolina, níquel de instrumentos de viento, piercings y ortodoncia, y acrilatos de prótesis dentales y uñas. Serie estándar, cosméticos, dental y acrilatos, con lectura tardía en D6-D7.

La forma granulomatosa infantil se maneja distinto

La dermatitis periorificial granulomatosa es más frecuente en niños pequeños que la forma granulomatosa del adulto, y entre sus disparadores propuestos figuran los corticoides tópicos y también los inhalados. Las tetraciclinas orales, que son el tratamiento de elección en los casos más avanzados de la forma clásica, deben evitarse en lactantes y preescolares por su efecto sobre la calcificación de huesos y dientes y por la decoloración dental permanente, y están contraindicadas por debajo de los 8 años. En ese grupo lo más utilizado es metronidazol o eritromicina tópicos y eritromicina oral, sin ensayos aleatorizados que lo respalden. El cuadro es autolimitado en meses: el objetivo es acortar el curso y evitar la cicatriz.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.

Medida etiológica: retirada del corticoide

Retirada de todos los corticoides tópicos faciales

Suspensión completa, incluidos los de venta libre, los del botiquín familiar y los productos no medicamentosos que puedan contenerlos.

Duración: Definitiva. El rebote dura habitualmente 1 o 2 semanas.
Cuándo considerarlo: En todo paciente con dermatitis perioral, desde la primera visita.
Limitaciones: Sustituir el corticoide potente por uno más suave perpetúa el cuadro. Este informe no dispone de un esquema verificado de descenso progresivo, de modo que la pauta concreta de retirada debe individualizarse y documentarse.
Monitorización: Explicar el rebote antes de retirar y citar en 2 o 3 semanas: es el momento en que el paciente abandona.

Revisión del corticoide inhalado o nasal

No se suspende. Se optimiza la técnica: cámara espaciadora, enjuague bucal y lavado facial tras la inhalación.

Duración: Mientras el corticoide inhalado siga siendo necesario.
Cuándo considerarlo: En todo paciente con dermatitis perioral y asma, rinitis o cualquier tratamiento inhalado o nasal, y siempre en la forma granulomatosa infantil.
Limitaciones: La decisión sobre el inhalado no es del dermatólogo: se coordina con neumología o alergología. Nunca se suspende un inhalado necesario por una dermatitis perioral.
Monitorización: Comprobar la técnica con el paciente delante, no preguntarla.

Régimen cosmético cero durante el brote

Suspensión de cosméticos faciales, cremas hidratantes oclusivas, filtros solares grasos, maquillaje, mascarillas y exfoliantes. Lavado solo con agua o con un syndet muy suave.

Duración: Durante el brote, con reintroducción escalonada posterior.
Cuándo considerarlo: Siempre, en paralelo a la retirada del corticoide.
Limitaciones: Añadir hidratación oclusiva intensiva creyendo que es una dermatitis seca empeora el cuadro. Cambiar de dentífrico por si acaso, sin sospecha específica ni parche, no aporta nada.
Monitorización: Vigilar el hábito de lamerse los labios y el uso compulsivo de protectores labiales.

Tópicos, todos off-label en esta indicación

Metronidazol 7,5 mg/g gel (Rozex, Metronidazol Viñas), tubo de 30 g

Capa fina 2 veces al día, mañana y noche, sobre la zona limpia.

Duración: Resultados terapéuticos habitualmente a las 3 semanas; duración estándar del tratamiento de 3 a 4 meses.
Cuándo considerarlo: Primera línea tópica en el adulto, por ser la única opción financiada en España.
Limitaciones: Off-label: su indicación autorizada son las pápulas, pústulas y eritema inflamatorios del acné rosácea en adultos, y no está indicado en pediatría según ficha técnica. En España solo existe en gel, no hay presentación en crema, lo que importa en una cara seca o irritada. Contiene propilenglicol 30 mg/g, que puede irritar. Evitar el contacto con ojos y mucosas.
Monitorización: Evitar la exposición ultravioleta durante el tratamiento, porque el metronidazol pierde eficacia con el sol. Precaución en discrasias sanguíneas. Financiado con aportación normal.

Pimecrolimus 10 mg/g crema (Elidel), tubos de 30 y 60 g

Capa fina 2 veces al día.

Duración: Tratamiento lo más breve y discontinuo posible; reevaluar el diagnóstico si no hay mejoría a las 6 semanas.
Cuándo considerarlo: Es la opción tópica con mejor señal de eficacia y el mejor puente durante la retirada del corticoide, porque cubre el rebote sin reintroducir esteroide. Autorizado desde los 3 meses de edad, lo que lo hace utilizable en el niño.
Limitaciones: Off-label en dermatitis perioral: su indicación autorizada es la dermatitis atópica leve o moderada. Efecto modesto: diferencia media de 0,49 puntos en la gravedad valorada por el médico a las 4 semanas, con certeza baja. Efectos adversos descritos en ese contexto: eritema, infección por virus del herpes simple, escozor y prurito.
Monitorización: Advertir del escozor inicial. Financiado con aportación normal para su indicación autorizada.

Ácido azelaico 150 mg/g gel (Finacea) o 200 mg/g crema (Zeliderm)

Finacea: 2 veces al día, mañana y noche, aproximadamente 0,5 g, unos 2,5 cm de gel, para toda la cara. Zeliderm: iniciar con 1 aplicación diaria y pasar a 2 veces al día.

Duración: Finacea: mejoría visible a las 4 semanas; suspender a los 2 meses si no hay mejoría en rosácea, o al mes en acné.
Cuándo considerarlo: Difícil de justificar como primera línea en España. Solo si las demás opciones no son viables y el paciente asume el coste.
Limitaciones: La revisión sistemática concluye que el ácido azelaico en gel puede no producir ningún cambio a las 6 semanas en dermatitis perioral. Finacea no está financiado. Zeliderm 20 % crema está autorizado solo para acné vulgar, no para rosácea. En rosácea, Finacea no tiene establecido su uso por debajo de los 18 años.
Monitorización: Tolerancia local. En piel sensible, Zeliderm se inicia con una aplicación nocturna la primera semana.

Ivermectina 10 mg/g crema (Soolantra)

1 vez al día, cantidad del tamaño de un guisante en cada una de las 5 zonas faciales: frente, mentón, nariz y ambas mejillas.

Duración: Máximo 4 meses de tratamiento continuo. Suspender si no hay mejoría a los 3 meses.
Cuándo considerarlo: Opción de rescate en adultos cuando el metronidazol no ha funcionado y se acepta el coste.
Limitaciones: Off-label: su indicación autorizada son las lesiones inflamatorias de la rosácea papulopustulosa en adultos. No establecida por debajo de los 18 años. No financiada en España. No aparece entre las intervenciones con evidencia evaluada en la revisión sistemática de dermatitis perioral: su uso aquí es extrapolación desde la rosácea.
Monitorización: Tolerancia local y respuesta a los 3 meses como punto de decisión.

Eritromicina tópica

No hay eritromicina tópica en monoterapia comercializada en España. Las vías reales son Zineryt 40 mg/ml con acetato de cinc 12 mg/ml, polvo y disolvente para solución cutánea, o la fórmula magistral.

Duración: Según la pauta que se establezca para la formulación elegida.
Cuándo considerarlo: Alternativa tópica en el niño pequeño, en quien el metronidazol gel no está indicado según ficha técnica y las tetraciclinas están contraindicadas.
Limitaciones: Loderm, Deripil y Eridosis figuran como no comercializados. El vehículo alcohólico de Zineryt puede irritar una cara ya inflamada. La AEMPS mantiene una monografía tipificada de crema de eritromicina en el Formulario Nacional, referencia FN/2003/FMT/007, que es la vía práctica si se quiere base crema.
Monitorización: Tolerancia local, especialmente con la solución alcohólica.

Orales

Doxiciclina 40 mg cápsulas de liberación modificada (Oracea)

40 mg una vez al día por vía oral, por la mañana en ayunas, al menos 1 hora antes o 2 horas después de las comidas, con abundante agua para reducir el riesgo de irritación y úlcera esofágica.

Duración: Evaluación a las 6 semanas. En los ensayos clínicos se trató 16 semanas. Reevaluar 4 semanas después de suspender, porque las lesiones tienden a reaparecer en ese plazo.
Cuándo considerarlo: Adulto con cuadro extenso o refractario a tópicos, cuando se busca el efecto antiinflamatorio a dosis subantimicrobiana.
Limitaciones: Off-label: su indicación autorizada es la reducción de lesiones papulopustulosas en adultos con rosácea facial. Contraindicada por debajo de los 12 años y en el segundo y tercer trimestre del embarazo. No financiada: excluida por resolución el 1 de septiembre de 2015, de modo que el paciente la paga íntegra.
Monitorización: Tomar con abundante agua y en posición erguida. Revisión a las 6 semanas y control 4 semanas después de suspender.

Doxiciclina 100 mg comprimidos o cápsulas (Vibracina, Doxiciclina Normon, Dosil, Doxiclat, Proderma; también Proderma 50 mg)

Este informe no dispone de una pauta verificada de doxiciclina convencional para dermatitis perioral. La dosis y la duración deben fijarse consultando la ficha técnica del producto concreto antes de prescribir.

Duración: No verificada para esta indicación.
Cuándo considerarlo: Es la alternativa oral financiada frente a la doxiciclina de 40 mg, cuando el coste es el factor limitante en el adulto.
Limitaciones: Off-label. Contraindicación absoluta por debajo de los 8 años. Lo mejor documentado en la revisión sistemática es la tetraciclina oral, con mejoría de la gravedad valorada por el médico a partir del día 20, pero sin dosis especificada en la información disponible.
Monitorización: Advertir de que las tres primeras semanas apenas se ve efecto: es la fase en la que el paciente abandona. Fotoprotección durante el tratamiento.

Formas refractarias y granulomatosa infantil

Metronidazol o eritromicina tópicos y eritromicina oral en lactantes y preescolares

Es lo más utilizado en este grupo de edad. Las pautas orales concretas de eritromicina o azitromicina en dermatitis periorificial granulomatosa infantil no están verificadas en este informe y deben consultarse antes de prescribir.

Duración: El cuadro es autolimitado en meses; el objetivo es acortar el curso, no forzar una curación.
Cuándo considerarlo: Dermatitis periorificial granulomatosa infantil, donde las tetraciclinas están vetadas por edad.
Limitaciones: No hay ensayos aleatorizados en este grupo de edad. La eritromicina tópica en monoterapia no está comercializada en España. El metronidazol gel no está indicado en pediatría según su ficha técnica.
Monitorización: Revisión clínica periódica y expectativa realista de resolución en meses.

Isotretinoína oral seguida de metotrexato oral en refractariedad extrema

Existe descripción de resolución completa con isotretinoína oral durante 7 meses seguida de metotrexato oral durante 3 meses en una adolescente de 14 años con antecedente de corticoide inhalado. No se dispone de las dosis empleadas.

Duración: 7 meses y 3 meses respectivamente en ese caso.
Cuándo considerarlo: Último recurso, en unidad especializada, tras fracaso documentado de todo lo anterior.
Limitaciones: Es un caso único publicado, no una recomendación. No extrapolable como pauta. Ambos fármacos tienen requisitos propios de prescripción, contracepción y monitorización analítica.
Monitorización: Los que correspondan a cada fármaco según su ficha técnica, incluido el plan de prevención de embarazo de la isotretinoína.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si ve pápulas monomorfas periorales con una zona respetada junto al bermellón

El diagnóstico está hecho. No pida biopsia ni pruebas epicutáneas de rutina: retire el corticoide y empiece el tratamiento activo el mismo día.

Si el paciente está usando un corticoide tópico facial

Retírelo entero, incluidos los de venta libre y los del botiquín familiar. Y no lo sustituya por uno más suave: eso perpetúa el cuadro, no lo resuelve.

Si va a retirar el corticoide

Explique el rebote antes. El paciente empeorará 1 o 2 semanas, y debe saber que ese empeoramiento demuestra que el corticoide era el problema. Sin esa frase, se reaplicará la crema y habrá perdido el caso.

Si el paciente tiene asma o rinitis

Pregunte por el corticoide inhalado y nasal: es un disparador reconocido y el paciente no lo considera una crema. No lo suspenda; optimice la técnica con cámara espaciadora, enjuague bucal y lavado facial, coordinado con neumología o alergología.

Si busca la opción tópica financiada en un adulto

Metronidazol 7,5 mg/g gel, 2 veces al día, con resultados hacia las 3 semanas y tratamiento de 3 a 4 meses. Es la única financiada. Advierta de que solo existe en gel, que contiene propilenglicol y que hay que evitar el sol.

Si quiere cubrir el rebote sin reintroducir corticoide

Pimecrolimus 1 % crema, 2 veces al día, en tanda breve. Es la única opción tópica con señal de eficacia en la revisión sistemática, está financiada y se puede usar desde los 3 meses de edad. Off-label: documéntelo.

Si le proponen ácido azelaico como pilar del tratamiento

Replantéelo. La revisión sistemática GRADE concluye que puede no producir ningún cambio a las 6 semanas, el gel de 15 % no está financiado y la crema de 20 % solo tiene indicación de acné vulgar.

Si el paciente tiene menos de 8 años

Nada de tetraciclinas: afectan a la calcificación de huesos y dientes y producen decoloración dental permanente. En lactantes y preescolares se usan metronidazol o eritromicina tópicos y eritromicina oral, sabiendo que no hay ensayos aleatorizados en esa edad.

Si el niño tiene pápulas granulomatosas periorificiales

Piense en dermatitis periorificial granulomatosa, más frecuente en niños pequeños, y revise el antecedente de corticoide tópico o inhalado. Es autolimitada en meses: el objetivo es acortar el curso y evitar la cicatriz. Incluya la sarcoidosis cutánea en el diferencial.

Si hay descamación, prurito o queilitis y el cuadro no encaja

Entonces sí parchee, para descartar dermatitis alérgica de contacto perioral: dentífricos, colutorios, protectores labiales con lanolina, propóleo o fragancias, níquel de instrumentos y ortodoncia, acrilatos de prótesis. Serie estándar, cosméticos, dental y acrilatos, con lectura en D6-D7.

Si el paciente empeora con el propio metronidazol

Sospeche alergia al fármaco o a un excipiente. El gel contiene propilenglicol a 30 mg/g. Parchee el producto propio y valore cambiar de familia terapéutica en lugar de insistir con la misma.

Si el paciente abandona a las tres semanas diciendo que no funciona

Era previsible: la tetraciclina oral empieza a mejorar la gravedad hacia el día 20 y el metronidazol tópico da resultados hacia las 3 semanas. Anticipe ese plazo en la primera consulta y cite antes de que llegue.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Pimecrolimus como puente en la retirada del corticoide

Qué es: Uso del inhibidor tópico de la calcineurina para cubrir el periodo de rebote sin reintroducir esteroide.
Cuándo puede ser útil: En todo paciente que llega con uso prolongado de corticoide potente y en quien la retirada brusca sin cobertura va a fracasar.
Evidencia: Es la única opción tópica con señal de eficacia en la revisión sistemática GRADE: mejoría ligera de la gravedad valorada por el médico a las 4 semanas, con una diferencia media de 0,49 puntos sobre 164 pacientes y certeza baja.
Cómo se utiliza: Capa fina 2 veces al día, en tanda breve y discontinua, iniciada el mismo día de la retirada del corticoide, con reevaluación a las 6 semanas.
Limitación principal: Off-label en dermatitis perioral. Efectos adversos descritos en ese contexto: eritema, infección por virus del herpes simple, escozor y prurito. El efecto es modesto y el intervalo de confianza cruza el cero.

Fórmula magistral de crema de eritromicina

Qué es: Preparación según la monografía tipificada del Formulario Nacional de la AEMPS, referencia FN/2003/FMT/007.
Cuándo puede ser útil: Cuando se quiere eritromicina tópica en base crema, especialmente en niños, donde el metronidazol gel no está indicado según ficha técnica.
Evidencia: Toda la literatura internacional que recomienda eritromicina tópica al 2 % en dermatitis perioral se refiere a un producto que en España no existe comercializado: Loderm, Deripil y Eridosis figuran como no comercializados.
Cómo se utiliza: Se prescribe como fórmula magistral remitiendo a la monografía del Formulario Nacional, especificando base y concentración en la receta.
Limitación principal: Depende de la farmacia elaboradora y de su disponibilidad. La alternativa comercializada es Zineryt, combinación con acetato de cinc en solución cutánea, cuyo vehículo alcohólico puede irritar una cara ya inflamada.

Doxiciclina de 40 mg frente a doxiciclina de 100 mg

Qué es: Elección entre la formulación antiinflamatoria de liberación modificada y la doxiciclina convencional financiada.
Cuándo puede ser útil: Adulto con cuadro extenso o refractario a tópicos que necesita tratamiento oral.
Evidencia: La revisión sistemática sitúa la tetraciclina oral como lo mejor documentado, con mejoría a partir del día 20 y certeza baja. La posología verificada corresponde a la formulación de 40 mg: una vez al día en ayunas, evaluación a las 6 semanas y 16 semanas de tratamiento en los ensayos.
Cómo se utiliza: Doxiciclina 40 mg por la mañana en ayunas, al menos 1 hora antes o 2 horas después de las comidas, con abundante agua. Para la doxiciclina de 100 mg, la pauta concreta en esta entidad no está verificada y debe consultarse antes de prescribir.
Limitación principal: La de 40 mg no está financiada desde el 1 de septiembre de 2015 y la paga el paciente. Ambas están contraindicadas por debajo de los 8 años, y la de 40 mg por debajo de los 12.

Estudio de contacto dirigido

Qué es: Pruebas epicutáneas cuando el cuadro tiene componente eccematoso o no responde al tratamiento correcto.
Cuándo puede ser útil: Descamación, prurito o liquenificación perioral, queilitis asociada, fracaso terapéutico o sospecha de alergia al propio tratamiento.
Evidencia: Los alérgenos relevantes están cubiertos por las series españolas: mezcla de fragancias I al 8 % y II al 14 % y bálsamo del Perú al 25 % en la estándar, propóleo al 10 % y lanolina al 30 % entre estándar y ampliada, níquel al 5 % y HEMA al 2 %.
Cómo se utiliza: Serie estándar del GEIDAC, serie de cosméticos, serie dental y de acrilatos, más los productos propios del paciente: dentífrico, colutorio y protector labial. Lectura tardía en D6-D7.
Limitación principal: No es una prueba de rutina en esta entidad y un resultado positivo sin exposición demostrada no cambia el manejo. Cambiar de dentífrico por si acaso, sin sospecha ni parche, no aporta nada.

Praziquantel tópico al 3 %

Qué es: Antihelmíntico en pomada que el capítulo recoge en tercera línea a partir de un ensayo controlado con placebo en 46 adultos, en el que cuatro de cada cinco tratados quedaron limpios o casi limpios frente a menos de la mitad con placebo, con mejoría visible ya en la primera semana.
Cuándo puede ser útil: Adulto refractario a los tópicos habituales y a la tetraciclina oral que quiere evitar isotretinoína, si se consigue elaborarlo.
Evidencia: Un ensayo aleatorizado de 4 semanas, que la revisión sistemática GRADE califica de evidencia muy incierta. Su racional es antiparasitario frente a Demodex, no antiinflamatorio.
Cómo se utiliza: Pomada al 3 %, 2 aplicaciones al día durante 4 semanas, según la pauta del ensayo citado por el capítulo.
Limitación principal: No existe ninguna presentación tópica de praziquantel comercializada en España y el praziquantel oral es medicamento extranjero, de modo que solo cabría como fórmula magistral, con acceso incierto a la materia prima. Uso fuera de ficha técnica con consentimiento y documentación. No hay datos en niños.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆La zona respetada cierra el diagnóstico

La franja de uno o dos milímetros respetada alrededor del borde bermellón es el signo semiológico más útil y el que separa la dermatitis perioral del acné y de la dermatitis seborreica. Búsquelo antes de pedir nada. Y no biopsie de rutina: la biopsia queda reservada a la forma granulomatosa atípica o refractaria.

◆Pregunte por los inhalados y los nasales

Son disparadores reconocidos y el paciente no los menciona espontáneamente porque no los considera cremas. Tampoco menciona las cremas para la irritación compradas sin receta ni las del botiquín de un familiar. La pregunta hay que hacerla nombrando cada cosa, no confiando en un enunciado general sobre corticoides.

◆El rebote se explica antes, no después

Es la intervención con mayor rendimiento de todo el proceso. El paciente debe saber que empeorará una o dos semanas y que ese empeoramiento demuestra que el corticoide era la causa. Si no lo sabe, se reaplicará la crema, mejorará en dos días y quedará convencido de que usted se equivocaba.

◆Empiece el tratamiento activo el mismo día de la retirada

Da al paciente algo que hacer y acorta el rebote. Metronidazol gel dos veces al día en el adulto, o pimecrolimus como puente si el uso de corticoide ha sido prolongado. Retirar sin ofrecer nada a cambio es la forma más segura de que el corticoide vuelva al cuarto de baño.

◆En España la opción financiada es una sola

Metronidazol gel al 0,75 %, con aportación normal. Ivermectina tópica y ácido azelaico gel figuran como no incluidos, y la doxiciclina de 40 mg quedó excluida por resolución el 1 de septiembre de 2015. Decírselo al paciente antes de prescribir evita que la receta se quede sin retirar de la farmacia.

◆El ácido azelaico probablemente no sirve aquí

La revisión sistemática GRADE concluye que el gel puede no producir ningún cambio ni en la gravedad valorada por el médico ni por el paciente a las 6 semanas. Es caro, no está financiado y carece de señal de eficacia en esta entidad, pese a aparecer en muchas revisiones narrativas. Replantéelo antes de mantenerlo como pilar.

◆Avise del retardo de la tetraciclina oral

Lo mejor documentado es la tetraciclina oral, con mejoría de la gravedad valorada por el médico a partir del día 20. Las tres primeras semanas el paciente casi no verá nada, y es exactamente la fase en la que abandona. Anticipe el plazo y cite antes de que se cumpla.

◆En menores de 8 años, ni una tetraciclina

Afectan a la calcificación de huesos y dientes y producen decoloración dental permanente. En lactantes y preescolares se recurre a metronidazol o eritromicina tópicos y a eritromicina oral, sin ensayos aleatorizados que lo respalden. Y recuerde que la forma granulomatosa es más frecuente en esa edad y autolimitada: el objetivo es acortar, no forzar.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXLa revisión sistemática deja el tratamiento en evidencia baja o muy baja

Con 11 estudios y 733 participantes entre adultos y niños, evaluados con GRADE, la tetraciclina oral puede mejorar la gravedad valorada por el médico a partir del día 20, con certeza baja, y el pimecrolimus crema puede mejorarla ligeramente a las 4 semanas, con una diferencia media de 0,49 puntos, intervalo de confianza del 95 % de menos 1,02 a 0,04, sobre 164 pacientes y certeza baja. El ácido azelaico en gel puede no producir ningún cambio a las 6 semanas. El praziquantel en pomada y la clindamicina con peróxido de benzoílo quedan en evidencia muy incierta. Los autores subrayan que faltan datos en niños.

Fuente: Gray NA, Tod B, Rohwer A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022;36:380-390.

Actualización DermRXEl corticoide tópico queda confirmado como factor causal principal

La revisión sistemática de la etiología concluye que la evidencia más sólida apunta al uso inadecuado de corticoides tópicos como factor causal principal en la patogenia de la dermatitis perioral. Esto convierte la retirada en la medida terapéutica número uno y desautoriza la práctica de sustituir el corticoide potente por uno de menor potencia, que perpetúa el cuadro. También obliga a ampliar el interrogatorio a los corticoides inhalados y nasales y a los productos no prescritos que el paciente no identifica como medicamento.

Fuente: Searle T, Ali FR, Al-Niaimi F. J Cosmet Dermatol 2021;20:3839-3848.

Actualización DermRXLa forma granulomatosa infantil tiene revisión propia

La revisión narrativa sobre dermatitis periorificial en lactantes y preescolares describe pápulas eritematosas monomorfas con descamación fina y la zona respetada de uno o dos milímetros alrededor del bermellón como signo más útil, con posible afectación perinasal, de orificios nasales y de párpados y manifestaciones extrafaciales raras. Confirma que el subtipo granulomatoso es más frecuente en niños pequeños que en adultos y que las tetraciclinas orales, tratamiento de elección en los casos más avanzados, deben evitarse en esa edad. Menciona los inhibidores JAK como fármacos en el horizonte, es decir, no como opción establecida.

Fuente: Chiriac A, Chiriac AE, Madke B, et al. Eur J Pediatr 2025;184:143.

Actualización DermRXUna serie pediátrica con macrólido oral que no es directamente trasladable

En una serie de 31 niños chinos con dermatitis periorificial granulomatosa tratados con roxitromicina oral, el 90,3 % se recuperó a las 12 semanas sin efectos adversos graves. Es la señal más favorable publicada en este grupo de edad, pero no es aplicable sin más en España: ni la dosis empleada ni la disponibilidad de roxitromicina están verificadas aquí, y las pautas de eritromicina o azitromicina oral para esta entidad tampoco. Sirve para sostener la estrategia de macrólido oral en el niño pequeño, no para copiar una receta.

Fuente: Wang S, Li P, Li J, Zhang H. Pediatr Dermatol 2023;40:655-656.

Actualización DermRXEl capítulo frente a España 2026: la mitad de su primera línea no se puede recetar aquí

El capítulo sitúa en primera línea la crema de metronidazol al 1 %, el gel de eritromicina al 2 %, la ivermectina tópica dos veces al día y la tetraciclina oral de 250 o 500 mg, y en segunda la sulfacetamida con azufre, la tetraciclina tópica y la crema de ácido azelaico al 20 %, que en 10 niños resolvió el cuadro en 4 a 8 semanas. En España en 2026 el metronidazol tópico solo existe en gel al 0,75 % y sin indicación pediátrica; la eritromicina tópica en monoterapia no está comercializada y la única vía es Zineryt o la fórmula magistral del Formulario Nacional; la ivermectina crema se aplica una vez al día según su ficha técnica y no está financiada; la tetraciclina oral clásica ha desaparecido del mercado, de modo que la familia se reduce a doxiciclina y minociclina; la sulfacetamida con azufre y la tetraciclina tópica no tienen registro; y el ácido azelaico al 20 % es Zeliderm, autorizado solo en acné vulgar, con la advertencia de que la revisión GRADE no encontró efecto del gel al 15 % a las 6 semanas. No hay tampoco ningún corticoide de potencia moderada comercializado, lo que condiciona cualquier estrategia de descenso.

Fuente: Lectura del capítulo frente al registro de medicamentos de CIMA-AEMPS y al Nomenclátor del Ministerio de Sanidad, consulta de septiembre de 2026.

Actualización DermRXEl capítulo frente a España 2026: retirar despacio o retirar del todo

El capítulo propone una retirada gradual del corticoide, espaciando las aplicaciones o bajando de potencia alta a media y después a baja hasta suprimirlo, con el argumento del brote de rebote. En España en 2026 esa escalera no existe tal cual, porque no hay ningún corticoide tópico de potencia moderada comercializado, y además la revisión sistemática de la etiología señala el uso inadecuado del corticoide como causa principal, lo que desautoriza prolongar la exposición con un preparado más suave. Esta lectura opta por la retirada completa el primer día, con el rebote explicado antes y un puente de pimecrolimus o metronidazol iniciado el mismo día, que es la manera de acortar el rebote sin mantener la causa. El descenso lento queda como recurso excepcional en quien lleva meses con un corticoide potente y no va a tolerar la suspensión brusca, documentado en la historia.

Fuente: Lectura del capítulo frente a Searle T, et al. J Cosmet Dermatol 2021;20:3839-3848 y al registro de corticoides tópicos ATC D07 en CIMA-AEMPS.

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Dermatitis perioral del adulto, primera visita

Suspender todos los corticoides tópicos faciales, incluidos los de venta libre.
Metronidazol 7,5 mg/g gel, 1 tubo de 30 g
Aplicar una capa fina 2 veces al día, mañana y noche, sobre la zona limpia.
Lavado solo con agua o syndet suave; suspender maquillaje, cremas oclusivas y filtros solares grasos.
Evitar la exposición solar sobre la zona tratada.

Advierta del rebote de 1 a 2 semanas antes de que ocurra. El efecto del metronidazol se ve hacia las 3 semanas y el tratamiento dura de 3 a 4 meses. Uso off-label: su indicación autorizada es el acné rosácea del adulto. Financiado con aportación normal. Contiene propilenglicol 30 mg/g.

Rp/Retirada de corticoide potente con cobertura del rebote

Suspender el corticoide tópico facial en la fecha de hoy.
Pimecrolimus 10 mg/g crema, 1 tubo de 30 g
Aplicar una capa fina 2 veces al día desde hoy, en tanda breve.
Reevaluar a las 6 semanas; si no hay mejoría, replantear el diagnóstico.
Revisar la técnica del corticoide inhalado o nasal si lo usa: cámara, enjuague bucal y lavado facial.

Off-label en dermatitis perioral: la indicación autorizada de pimecrolimus es la dermatitis atópica leve o moderada. Documente conforme al RD 1015/2009. Financiado con aportación normal. Avise del escozor inicial y de la posibilidad de eritema o herpes simple descritos en este contexto.

Rp/Dermatitis perioral extensa o refractaria en el adulto

Doxiciclina 40 mg cápsulas de liberación modificada, 1 cápsula al día
Tomar por la mañana en ayunas, al menos 1 hora antes o 2 horas después de las comidas.
Con abundante agua y en posición erguida.
Mantener el tópico pautado en paralelo.
Revisión a las 6 semanas y control 4 semanas después de suspender.

No financiada: excluida de la financiación por resolución el 1 de septiembre de 2015; el paciente la paga íntegra. Off-label en dermatitis perioral. Contraindicada por debajo de los 12 años y en el segundo y tercer trimestre del embarazo. Anticipe que el efecto no se aprecia antes de unas tres semanas.

Rp/Dermatitis periorificial en preescolar

Retirar todo corticoide tópico facial y revisar el inhalado o nasal con su pediatra o neumólogo.
Optimizar la técnica del inhalado: cámara espaciadora, enjuague bucal y lavado facial tras cada dosis.
Pimecrolimus 10 mg/g crema, capa fina 2 veces al día, en tanda breve.
Lavado solo con agua; retirar cremas oclusivas y protectores labiales.
Revisión en 4 a 6 semanas.

Nada de tetraciclinas por debajo de los 8 años. El metronidazol gel no está indicado en pediatría según su ficha técnica. Pimecrolimus está autorizado desde los 3 meses de edad, pero para dermatitis atópica: aquí es off-label. La forma granulomatosa infantil es autolimitada en meses; el objetivo es acortar el curso y evitar la cicatriz.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Ficha de metronidazol→Ficha de ácido azelaico→Ficha de ivermectina tópica→Ficha de doxiciclina→Ficha de eritromicina oral y tópica→Ficha de pimecrolimus→Corticoides tópicos: potencia, vehículo y elección→Lectura clínica de rosácea→Macros de dermatología pediátrica→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
Gray NA, Tod B, Rohwer A, et al. Pharmacological interventions for periorificial (perioral) dermatitis in children and adults: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022;36:380-390.
Searle T, Ali FR, Al-Niaimi F. Perioral dermatitis: diagnosis, proposed etiologies, and management. J Cosmet Dermatol 2021;20:3839-3848.
Chiriac A, Chiriac AE, Madke B, et al. Periorificial dermatitis in infants and preschoolers: a narrative review. Eur J Pediatr 2025;184:143.
Wang S, Li P, Li J, Zhang H. Childhood granulomatous periorificial dermatitis in 31 Chinese children successfully treated with oral roxithromycin. Pediatr Dermatol 2023;40:655-656.
Jagdeo M, Keddy-Grant J. Treatment-resistant granulomatous periorificial dermatitis in a 14-year-old female. SAGE Open Med Case Rep 2026;14.
Ficha técnica de Rozex 7,5 mg/g gel (metronidazol), número de registro 60536. CIMA-AEMPS.
Ficha técnica de Oracea 40 mg cápsulas de liberación modificada (doxiciclina), número de registro 73622. CIMA-AEMPS.
Ficha técnica de Soolantra 10 mg/g crema (ivermectina), número de registro 79911. CIMA-AEMPS.
Ficha técnica de Finacea 150 mg/g gel y de Zeliderm 200 mg/g crema (ácido azelaico). CIMA-AEMPS.
Ficha técnica de Elidel 10 mg/g crema (pimecrolimus), número de registro 65029. CIMA-AEMPS.
AEMPS. Formulario Nacional, monografía de crema de eritromicina FN/2003/FMT/007; Nomenclátor del Ministerio de Sanidad, consulta de septiembre de 2026.