Prurito crónico sin lesiones
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Aproximadamente la mitad de los prurito crónicos sin lesiones acaban siendo idiopáticos, así que el problema clínico no es estudiar mucho sino estudiar en el orden correcto y saber cuándo parar. Este es el mapa de decisión, escalón por escalón, con lo que hay que pedir y lo que no aporta nada.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Prurito de más de 6 semanas sobre piel sin lesión primaria: desnude al paciente y descarte escabiosis, xerosis y penfigoide prodrómico antes de pedir una sola prueba.
- La analítica de entrada es corta y barata: hemograma con fórmula, creatinina con filtrado, perfil hepático con fosfatasa alcalina y GGT, TSH, ferritina y saturación de transferrina, glucosa, LDH, VSG o PCR y radiografía de tórax.
- El ice-pack sign, la distribución unilateral o dermatómica y las disestesias definen el prurito neuropático: el algoritmo se desvía hacia resonancia de columna y gabapentinoide, no hacia el estudio sistémico.
- Con síntomas B, adenopatías, esplenomegalia, LDH o VSG altas o prurito grave refractario, plantee TC cervicotoracoabdominopélvico dentro de los 3 primeros meses: la ventana de rendimiento está en el primer año.
- Trate mientras estudia y mida la intensidad con una NRS 0-10 en cada visita. Casi todo el arsenal sistémico es off-label y se documenta conforme al Real Decreto 1015/2009.
Claves de la lectura
Qué se está clasificando y por qué importa la etiqueta
La clasificación IFSI, que es la que conviene escribir en la historia, separa tres grupos. El grupo I es el prurito sobre piel primariamente enferma o inflamada, es decir, hay dermatosis. El grupo II es el prurito sobre piel primariamente normal, sin lesiones, y es el único que obliga a un estudio sistémico ordenado. El grupo III es el prurito con lesiones secundarias por rascado crónico predominantes, excoriaciones, liquenificación y prurigo nodular, en el que la lesión inicial ya no se identifica. Cuando el estudio completo no encuentra causa, la guía europea de 2025 recomienda usar el término prurito crónico de origen indeterminado, CPUO, y abandonar el clásico prurito sine materia. No es semántica: CPUO mantiene abierta la revisión, y la etiqueta psicógena la cierra.
Escalón 0: donde se resuelve la mitad de los casos
Antes de pedir nada hay dos actos que rinden más que cualquier analítica. El primero es una anamnesis con fechas: lista cronológica de fármacos, incluidos herbolario, suplementos y los suspendidos en los últimos 6 meses; distribución y patrón; ritmo, distinguiendo el picor nocturno que despierta del picor que aparece cuando el paciente está desocupado; síntomas B; antecedentes de enfermedad renal, hepática, tiroidea, VIH y atopia; y convivientes con picor. El segundo es explorar al paciente desnudo, con cuero cabelludo, mucosas, uñas, genitales y espacios interdigitales, y palpar adenopatías, hígado y bazo. La escabiosis es el diagnóstico que más se pierde bajo la etiqueta de prurito sin lesiones, y ante la duda se trata.
Escalón 1: la analítica que hay que pedir de entrada
La guía europea de 2025 y la revisión del British Journal of General Practice de 2026 coinciden en un panel básico. Hemograma completo con fórmula, para anemia, eosinofilia, poliglobulia y linfocitosis. Creatinina con filtrado glomerular estimado. Perfil hepático completo con ALT, AST, GGT, fosfatasa alcalina y bilirrubina total y directa, que es el bloque de mayor rendimiento porque busca colestasis. TSH. Ferritina y saturación de transferrina, porque la ferropenia sin anemia pica y se corrige. Glucosa o HbA1c. Calcio, fósforo y PTH, sobre todo si hay enfermedad renal. VSG o PCR y LDH. Y radiografía de tórax, que el BJGP incluye en primera línea buscando adenopatías mediastínicas. Se añaden serologías de VIH, VHB y VHC según contexto, y estudio de parásitos si hay eosinofilia o viaje.
Escalón 2: pruebas dirigidas por la sospecha
El segundo escalón no es una batería, es una selección. Autoanticuerpos: ANA, ANCA, y AMA-M2 si hay patrón de colestasis. En el anciano, anti-BP180 y anti-BP230 con ELISA de penfigoide, porque el penfigoide ampolloso en fase prodrómica no ampollosa es una causa clásica e infradiagnosticada de prurito intratable. Proteinograma con inmunofijación en suero y orina, buscando gammapatía monoclonal. Triptasa sérica si hay flushing o sospecha de mastocitosis. Biopsia cutánea con inmunofluorescencia directa sobre piel de aspecto normal en el anciano con prurito refractario. Biopsias seriadas si se sospecha micosis fungoide: una biopsia negativa no descarta una micosis fungoide precoz. E imagen del sistema nervioso central o de la médula si hay sospecha de prurito de origen central.
Cuándo pensar en linfoma y cuándo pedir la TC
La cohorte de 327.502 pacientes recogida por Criado y colaboradores en 2025 sitúa el riesgo relativo de neoplasia en el primer año tras un prurito en 4,42 para el linfoma de Hodgkin, 2,56 para la leucemia mieloide, 2,38 para el mieloma múltiple y 2,35 para el linfoma no Hodgkin. Hay que leer esas cifras con honestidad: el riesgo relativo es alto pero el absoluto es bajo, y el exceso se concentra en el primer año, lo que apunta a cánceres ya presentes y no diagnosticados más que a un prurito que prediga cáncer a años vista. La consecuencia operativa es la del BJGP de 2026: valorar TC de cuello, tórax, abdomen y pelvis en el prurito grave y persistente dentro de los primeros 3 meses cuando el estudio inicial es normal. Repetir TC anuales indefinidamente no aporta.
Cómo trata el capítulo el prurito sin causa, y hasta dónde sube
Sin causa tras el estudio, el capítulo trata el prurito de origen desconocido como si fuera neuropático: mirtazapina nocturna a dosis baja, gabapentina desde 300 a 600 mg por la noche con techo de 3.600 mg al día, pregabalina desde 75 mg dos veces al día hasta 400 mg, y butorfanol intranasal como segunda línea. La idea de fondo es que el picor sin causa es sensibilización, y de ahí las dosis del dolor neuropático. Esos techos superan los de esta lectura, y los autores advierten que en el anciano y en la enfermedad renal las dosis de inicio deben ser menores: en el paciente de setenta años la advertencia pesa más que el techo. Para el neuropático añaden mentol, pramoxina, parche de capsaicina al 8 %, una fórmula con ketamina, amitriptilina y lidocaína, y toxina botulínica.
Cuándo es neuropático
La asimetría es la pista más barata que existe. Un prurito unilateral, dermatómico o segmentario no es sistémico. Acompañado de disestesias, corriente eléctrica, hormigueo, quemazón o entumecimiento, la sospecha sube. Y hay un signo casi patognomónico: el paciente que alivia el picor aplicando frío intenso en lugar de rascarse, el ice-pack sign, que prácticamente nunca ocurre en el prurito dermatológico ni en el colestásico. Las entidades concretas son la notalgia parestésica, prurito interescapular unilateral con mácula hiperpigmentada asociado a patología degenerativa dorsal; el prurito braquiorradial, en cara lateral de brazos y antebrazos, que empeora con el sol y se asocia a radiculopatía cervical C5-C8; la neuropatía de fibra fina; el prurito postherpético; y el prurito de origen central. El estudio es resonancia del segmento correspondiente.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Medidas de base y tópicos
Emolientes y urea tópica 5-10 %
Dos aplicaciones al día sobre toda la superficie, generosas, y siempre tras la ducha con la piel aún húmeda.- Duración
- Indefinida mientras persista la xerosis. Es la única medida que no se suspende al escalar.
- Cuándo considerarlo
- En todos los pacientes desde el primer día, y como tratamiento único en el anciano cuya xerosis explica todo el cuadro.
- Limitaciones
- La urea escuece sobre piel excoriada; en ese caso empiece con emoliente simple y añádala cuando la barrera esté reparada. No sustituye al estudio: hidratar no es diagnosticar.
- Monitorización
- Revisión clínica del grado de xerosis y de la adherencia real. Preguntar por la cantidad usada al mes es el mejor indicador de cumplimiento.
Corticoide tópico de potencia media
Una aplicación al día sobre las zonas excoriadas o liquenificadas, en tandas cortas.- Duración
- Tandas de 2 a 4 semanas con descanso; no como tratamiento de fondo indefinido.
- Cuándo considerarlo
- Cuando el rascado crónico ya ha generado su propia dermatosis, liquenificación o prurigo, y el paciente necesita alivio mientras avanza el estudio.
- Limitaciones
- No trata la causa del prurito y no debe convertirse en el sustituto del algoritmo. Atrofia con tandas largas, especialmente en pliegues y cara.
- Monitorización
- Superficie tratada y tiempo acumulado. Reevaluar si hace falta más de una tanda por trimestre.
Capsaicina tópica 0,075 %
Tres o cuatro aplicaciones al día sobre el área afecta, la mínima cantidad necesaria, masajeando hasta la absorción.- Duración
- Ocho semanas y reevaluación médica.
- Cuándo considerarlo
- Prurito neuropático localizado y bien delimitado: notalgia parestésica, prurito braquiorradial, prurito postherpético.
- Limitaciones
- Off-label en prurito: la indicación autorizada es el dolor de la neuropatía diabética. Solo sirve en áreas pequeñas. Evitar ojos y mucosas.
- Monitorización
- Advertir del ardor de los primeros días, que es esperado y no motiva la suspensión. Lavado de manos con agua fría tras cada aplicación.
Autorizados en España, y para qué exactamente
Dupilumab 300 mg solución inyectable (Dupixent)
En prurigo nodular: dosis inicial de 600 mg, dos inyecciones de 300 mg, y después 300 mg por vía subcutánea cada 2 semanas.- Duración
- Tratamiento continuado con reevaluación programada de la respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Cuando el prurito crónico ha desembocado en un prurigo nodular del adulto, que es la puerta de entrada a un fármaco con indicación autorizada.
- Limitaciones
- La indicación es el prurigo nodular, no el prurito crónico sin lesiones. Sus otras indicaciones autorizadas son dermatitis atópica desde los 6 meses, asma, rinosinusitis crónica con poliposis nasal, esofagitis eosinofílica, EPOC y urticaria crónica espontánea. Fuera de esas indicaciones es uso off-label.
- Monitorización
- Medida del prurito con NRS antes y durante el tratamiento. Conjuntivitis como advertencia de clase.
Nemolizumab 30 mg polvo y disolvente para solución inyectable (Nemluvio)
En prurigo nodular: carga de 60 mg, dos inyecciones de 30 mg, en la semana 0; después 30 mg cada 4 semanas si el peso es menor de 90 kg, o 60 mg cada 4 semanas a partir de 90 kg.- Duración
- Continuado, con reevaluación del prurito programada.
- Cuándo considerarlo
- Prurigo nodular moderado-grave del adulto, y dermatitis atópica moderada-grave desde los 12 años, que son sus dos indicaciones autorizadas.
- Limitaciones
- Bloquea el receptor de la IL-31, la citocina del picor. Punto crítico de financiación: la resolución de la Comisión Interministerial de Precios de 28 de abril de 2026 lo incluyó en la prestación del SNS únicamente para la dermatitis atópica grave desde los 12 años, con criterios exigentes de EASI, IGA y BSA, refractariedad a tópicos y fracaso o contraindicación previa de ciclosporina. La indicación de prurigo nodular no figura entre las financiadas en esa resolución.
- Monitorización
- No requiere monitorización analítica rutinaria. Evaluación de respuesta en la semana 16 y, en dermatitis atópica financiada, revisión de objetivos en la semana 52.
Neuromoduladores sistémicos, todos off-label
Gabapentina (Neurontin y genéricos)
300 mg por la noche como inicio, subiendo hasta 900-2.400 mg al día repartidos en 3 tomas según respuesta y tolerancia.- Duración
- Escalada lenta hasta respuesta o intolerancia; retirada progresiva.
- Cuándo considerarlo
- Prurito neuropático, notalgia parestésica, prurito braquiorradial y prurito de la enfermedad renal crónica.
- Limitaciones
- Off-label: sus indicaciones autorizadas son epilepsia y dolor neuropático periférico en adultos. Ajuste obligatorio a la función renal según la tabla de la ficha técnica. Sedación, ataxia y riesgo de caídas en el anciano.
- Monitorización
- Filtrado glomerular antes de escalar y en cada ajuste. Somnolencia diurna, edema y marcha en el paciente mayor.
Pregabalina
75 mg por la noche como inicio, subiendo a 150-300 mg al día repartidos en 2 tomas.- Duración
- Igual que la gabapentina. Retirada siempre gradual.
- Cuándo considerarlo
- Misma indicación que la gabapentina cuando interesan menos tomas diarias por adherencia.
- Limitaciones
- Off-label: sus indicaciones autorizadas son dolor neuropático periférico y central, epilepsia en terapia combinada y trastorno de ansiedad generalizada. Requiere ajuste por aclaramiento de creatinina, con dosis suplementaria tras hemodiálisis.
- Monitorización
- Función renal basal y en cada escalón. Sedación y riesgo de caída.
Mirtazapina
7,5 a 15 mg en dosis única nocturna.- Duración
- Mantener mientras aporte beneficio sobre el sueño y el prurito nocturno.
- Cuándo considerarlo
- Prurito nocturno intenso que impide dormir, prurito del paciente oncológico y prurito asociado a linfoma. Tiene sinergia descrita con gabapentina.
- Limitaciones
- Off-label en prurito. Sedación y aumento de apetito y de peso, que a veces se aprovechan en el paciente oncológico y otras veces son el motivo del abandono.
- Monitorización
- Peso y somnolencia diurna. Revisar interacciones con el resto del tratamiento psicofarmacológico.
Doxepina oral
10 a 25 mg en dosis única nocturna.- Duración
- Tandas cortas mientras se controla el prurito nocturno.
- Cuándo considerarlo
- Prurito nocturno cuando se busca además el efecto sedante y antihistamínico potente.
- Limitaciones
- Off-label en prurito. Carga anticolinérgica alta: precaución en el anciano, en el glaucoma de ángulo estrecho y en la hipertrofia prostática. Prolongación del QT.
- Monitorización
- Somnolencia residual matutina, boca seca, retención urinaria y confusión en el paciente mayor.
Antidepresivos y antagonistas opioides, off-label
Sertralina
Inicio de 25 mg al día, subiendo hasta 75-100 mg al día.- Duración
- Evaluar respuesta a las 4-8 semanas antes de decidir.
- Cuándo considerarlo
- Prurito colestásico, prurito somatomorfo y prurito crónico con comorbilidad ansioso-depresiva, que es muy frecuente.
- Limitaciones
- Off-label en prurito: sus indicaciones autorizadas son depresión, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico, trastorno por estrés postraumático y fobia social. En cirrosis descompensada se empieza por 25 mg al día.
- Monitorización
- Respuesta con NRS y control del estado anímico. Vigilar hiponatremia en el anciano.
Paroxetina o fluvoxamina
Dosis antidepresivas habituales.- Duración
- Evaluación de respuesta a las 4-8 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Prurito paraneoplásico y prurito somatomorfo, que son las dos situaciones con más señal en la literatura para este grupo.
- Limitaciones
- Off-label en prurito. Interacciones por inhibición enzimática, especialmente relevantes en el paciente polimedicado.
- Monitorización
- Revisión de interacciones antes de prescribir. Respuesta con NRS.
Naltrexona (Tranalex y genéricos)
Inicio de 12,5 mg al día, subiendo 12,5 mg cada 3-7 días hasta un máximo de 50 mg al día.- Duración
- Mantener si hay respuesta; la titulación lenta es lo que evita el abandono.
- Cuándo considerarlo
- Prurito colestásico refractario y prurigo, cuando han fallado las opciones previas.
- Limitaciones
- Off-label: su indicación autorizada es el tratamiento coadyuvante para mantener la abstinencia en dependencia de opiáceos o de alcohol dentro de un programa integral. Uso concomitante con opioides contraindicado, con riesgo de intoxicación o abstinencia potencialmente mortal. Requiere control de función hepática.
- Monitorización
- Comprobar por escrito que el paciente no toma tramadol, fentanilo ni ningún otro opioide. Transaminasas antes y durante el tratamiento.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el prurito lleva menos de 6 semanas
Todavía no es prurito crónico. Trate la causa aparente, revise fármacos y reevalúe. El algoritmo sistémico completo se reserva para el que supera las 6 semanas sobre piel sin lesión primaria.
Si hay picor nocturno, convivientes afectados o surcos interdigitales
Escabiosis hasta que se demuestre lo contrario, y ante la duda trate. Es el diagnóstico que más se pierde bajo la etiqueta de prurito sin lesiones, y se resuelve en una semana con permetrina o ivermectina.
Si el paciente es anciano y tiene la piel de aspecto normal pero pica sin tregua
Biopsia con inmunofluorescencia directa y ELISA de anti-BP180 y anti-BP230. El penfigoide ampolloso en fase prodrómica no ampollosa puede picar durante meses o años antes de la primera ampolla.
Si el prurito aparece tras la ducha o el baño
Prurito acuagénico: hemograma y, si hay poliglobulia o incluso con hemograma normal pero alta sospecha, JAK2 V617F. Es el signo cutáneo que precede al diagnóstico de policitemia vera.
Si la fosfatasa alcalina y la GGT están elevadas
AMA-M2 y ecografía abdominal. En la mujer de mediana edad con prurito palmoplantar nocturno, la colangitis biliar primaria es el diagnóstico que más se retrasa desde Dermatología. La bilirrubina normal no descarta nada.
Si el paciente se alivia aplicando hielo en lugar de rascarse
Es neuropático. El ice-pack sign cambia el algoritmo entero: resonancia del segmento correspondiente, gabapentinoide y ahorro de buena parte del estudio sistémico.
Si el prurito es unilateral, dermatómico o segmentario
No lo estudie como sistémico. La asimetría orienta a notalgia parestésica, prurito braquiorradial o radiculopatía. En el prurito braquiorradial bilateral, atípico o con déficit neurológico, pida resonancia cervical.
Si hay síntomas B, adenopatías, esplenomegalia, LDH alta o VSG alta
Adelante la búsqueda de neoplasia: hemograma con frotis, proteinograma, radiografía de tórax y TC cervicotoracoabdominopélvico dentro de los primeros 3 meses. Y biopsias cutáneas seriadas si sospecha micosis fungoide.
Si el estudio inicial es normal y el prurito es leve o moderado
No encadene pruebas. Trate, mida la NRS y revise a las 4-8 semanas. Reserve la imagen para el prurito grave y persistente, que es donde el rendimiento justifica el coste y la radiación.
Si el paciente ha empezado un fármaco nuevo en los meses previos
Haga la lista cronológica con fechas, retire o cambie un solo sospechoso y espere de 4 a 8 semanas. IECA y estatinas tienen latencias largas y se descartan injustamente por eso.
Si el paciente toma opioides y pica sin habones
Rote el opioide antes de añadir nada. El prurito por opioides está mediado por el receptor mu a nivel central, no por histamina, y el antihistamínico solo lo sedará.
Si tras el estudio completo no aparece causa
Escriba prurito crónico de origen indeterminado, no prurito psicógeno. Mantiene abierta la revisión, es más honesto y no le cierra al paciente la puerta a un diagnóstico que puede aparecer meses después.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Fototerapia UVB de banda estrecha
- Qué es
- Técnica de fototerapia estándar en cualquier servicio de Dermatología, sin coste de fármaco y sin interacciones.
- Cuándo puede ser útil
- Prurito idiopático del anciano, prurito de la enfermedad renal crónica y prurito asociado a VIH, y como escalón intermedio en el paciente polimedicado en quien no interesa añadir otro sistémico.
- Evidencia
- Recomendada como opción de segundo escalón en la guía europea de prurito crónico de 2025. Su ventaja práctica en España es la disponibilidad y la ausencia de interacciones farmacológicas.
- Cómo se utiliza
- Habitualmente 2 o 3 sesiones por semana. No existe una dosimetría específica validada para el prurito en las fuentes revisadas, de modo que se aplica el protocolo general de la unidad de fototerapia.
- Limitación principal
- Carga logística alta, que es la causa más frecuente de fracaso del plan. Uso fuera de indicación como técnica en esta situación clínica. Requiere movilidad y desplazamientos repetidos.
Antihistamínicos H1 no sedantes como prueba acotada
- Qué es
- Prueba terapéutica corta con un antihistamínico de segunda generación, por ejemplo fexofenadina 180 mg al día o loratadina 10 mg al día.
- Cuándo puede ser útil
- Como primer paso razonable en atención primaria, y cuando hay dermografismo, habones o cualquier componente histaminérgico.
- Evidencia
- El British Journal of General Practice de 2026 propone una prueba de 4 semanas. Fuera de la urticaria y de las reacciones histaminérgicas la eficacia es baja, y en el prurito renal, colestásico y neuropático no funcionan.
- Cómo se utiliza
- Cuatro semanas y decisión. Si no hay respuesta, se retira y se avanza en el algoritmo, no se cambia de molécula indefinidamente.
- Limitación principal
- El error clásico es encadenar meses de antihistamínicos mientras se retrasa el estudio. Los sedantes solo aportan sueño, y en el anciano ese sueño se paga en caídas.
Biopsia cutánea con inmunofluorescencia directa sobre piel normal
- Qué es
- Toma de biopsia en piel de aspecto sano, con muestra para histología y muestra para inmunofluorescencia directa.
- Cuándo puede ser útil
- Anciano con prurito intratable y piel sin lesiones, buscando penfigoide ampolloso prodrómico. También ante sospecha de dermatitis herpetiforme o de linfoma cutáneo.
- Evidencia
- La guía europea de 2025 la sitúa como indicación clave del segundo escalón precisamente en ese escenario, que es el más rentable de todo el algoritmo en el paciente mayor.
- Cómo se utiliza
- Se pide en el mismo acto la histología y la inmunofluorescencia directa, y se acompaña de ELISA de anti-BP180 y anti-BP230 en suero.
- Limitación principal
- Una histología convencional aislada no responde a la pregunta. Si solo se pide histología, el penfigoide prodrómico se escapa.
Biopsias cutáneas seriadas para micosis fungoide
- Qué es
- Repetición programada de biopsias en el tiempo ante sospecha de linfoma cutáneo de células T en fase precoz.
- Cuándo puede ser útil
- Prurito crónico intenso y refractario, con parches persistentes, poiquilodermia o áreas fotoprotegidas afectadas, en el que la primera biopsia fue inespecífica.
- Evidencia
- La primera biopsia negativa no descarta una micosis fungoide precoz: es un punto explícito del algoritmo de la guía europea de 2025.
- Cómo se utiliza
- Biopsias repetidas en el tiempo, preferiblemente sin corticoide tópico las semanas previas, y con estudio de reordenamiento clonal del receptor T cuando el laboratorio lo ofrece.
- Limitación principal
- Exige constancia y explicar al paciente por qué se repite lo que ya salió normal. El corticoide tópico previo puede enmascarar el infiltrado.
Retirada secuencial de fármacos sospechosos
- Qué es
- Intervención diagnóstica y terapéutica a la vez: suspender o sustituir un solo fármaco cada vez y esperar.
- Cuándo puede ser útil
- Siempre que exista un fármaco introducido en las semanas o meses previos al inicio del prurito, aunque no haya erupción.
- Evidencia
- Regla operativa de la guía europea de 2025 y del BJGP de 2026. Las latencias largas de IECA y estatinas hacen que se descarten sin motivo.
- Cómo se utiliza
- Lista cronológica con fechas de inicio, retirada del sospechoso más plausible y espera de 4 a 8 semanas, porque el prurito por fármacos tarda en resolverse.
- Limitación principal
- Requiere pactar cada cambio con quien prescribió el fármaco. En polimedicados la secuencia puede llevar meses, y hay que decirlo por adelantado.
Perlas terapéuticas
◆Desnude al paciente entero
Cuero cabelludo, mucosas, uñas, genitales y espacios interdigitales. La escabiosis es la primera causa de prurito crónico sin lesiones mal diagnosticado, y se trata en una semana. Explorar solo el antebrazo del paciente vestido es el atajo que convierte una sarna en un estudio de linfoma.
◆Pida fosfatasa alcalina y GGT juntas
La GGT confirma el origen hepático de una fosfatasa alcalina elevada y descarta el origen óseo. Pedirlas por separado genera estudios hepáticos innecesarios en un lado y colestasis no vistas en el otro. Es la pareja de determinaciones con más rendimiento del panel de entrada.
◆La ferropenia sin anemia pica
Pida ferritina y saturación de transferrina, no solo hemoglobina. La ferropenia es una causa frecuente, tratable y barata de prurito crónico, y se pierde sistemáticamente cuando el hemograma sale normal y nadie mira el hierro. Corregirla ahorra escalones enteros del algoritmo.
◆El hielo delata al nervio
Si el paciente alivia el picor aplicando frío intenso en lugar de rascarse, es neuropático. El ice-pack sign prácticamente nunca aparece en el prurito dermatológico ni en el colestásico, y su presencia justifica desviar el algoritmo hacia resonancia de columna y gabapentinoide antes que hacia el estudio sistémico completo.
◆Escriba los fármacos en orden cronológico
Con fechas de inicio, incluidos herbolario, suplementos y los suspendidos en los últimos seis meses. IECA y estatinas tienen latencias de meses o años, y si la lista no está ordenada en el tiempo el patrón no se ve. Una retirada bien hecha puede ahorrar una TC.
◆El primer año es la ventana
El exceso de riesgo de neoplasia hematológica se concentra en el primer año tras el inicio del prurito, lo que sugiere cáncer ya presente y no diagnosticado. Si el estudio inicial es normal y el prurito es grave, plantee la TC dentro de los 3 primeros meses. Repetir TC anuales indefinidamente no aporta.
◆Trate mientras estudia
El paciente no tiene por qué esperar sin alivio a que termine el algoritmo, y el rascado crónico genera su propia enfermedad: prurigo nodular, liquen simple crónico y una alteración del sueño que agrava todo lo demás. Tratamiento sintomático desde el primer día, y estudio en paralelo.
◆Diga indeterminado, no psicógeno
Cuando el estudio completo no encuentra causa, el término correcto es prurito crónico de origen indeterminado. La depresión y la ansiedad son consecuencia del prurito crónico tan a menudo como causa, y atribuirlo a los nervios de entrada es el error que más retrasa diagnósticos.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXNueva guía europea de prurito crónico
La actualización S2k de 2025, elaborada en cooperación con el European Dermatology Forum, sustituye a la versión de 2019. Consolida el término prurito crónico de origen indeterminado frente al clásico sine materia, incorpora la vía autotaxina-ácido lisofosfatídico como mecanismo central del prurito colestásico y da entrada a los fármacos aprobados desde entonces. Declara además de forma expresa que la mayoría de los tratamientos tópicos y sistémicos del prurito solo pueden prescribirse fuera de indicación y pueden requerir consentimiento informado, lo que en España se traduce en el marco del Real Decreto 1015/2009.
Fuente: Ständer S, y cols. European Guideline on Chronic Pruritus (S2k), en cooperación con el EDF. Acta Dermato-Venereologica 2025;105.Actualización DermRXUna ventana temporal escrita para pedir imagen
La revisión del British Journal of General Practice de 2026 fija por primera vez por escrito una recomendación operativa que antes se dejaba al criterio individual: valorar TC de cuello, tórax, abdomen y pelvis dentro de los primeros 3 meses en el prurito grave y persistente cuando el estudio inicial es normal. Incluye además la radiografía de tórax en el panel de primera línea y propone una prueba acotada de 4 semanas con antihistamínico no sedante. Su valor es que da un criterio de parada y un criterio de escalada, que es justo lo que faltaba.
Fuente: Papas A, Muir J, Chan A. Chronic pruritus of unknown origin: assessment and management in primary care. British Journal of General Practice 2026;76(763):90.Actualización DermRXCifras actualizadas de riesgo de neoplasia hematológica
La revisión narrativa de Criado y colaboradores de 2025 aporta, sobre una cohorte de 327.502 pacientes, los riesgos relativos de neoplasia en el primer año tras un prurito: 4,42 para linfoma de Hodgkin, 2,56 para leucemia mieloide, 2,38 para mieloma múltiple y 2,35 para linfoma no Hodgkin. La lectura correcta es que el riesgo relativo es alto y el absoluto bajo, y que la concentración del exceso en el primer año apunta a sesgo de detección. Sirve para decidir cuándo buscar, no para pronosticar delante del paciente.
Fuente: Criado PR, y cols. Chronic pruritus: a narrative review. Anais Brasileiros de Dermatologia 2025;100:487-519.Actualización DermRXNemolizumab, autorizado en 2025 y financiado solo en parte
La autorización europea de nemolizumab en 2025 puso en el mercado el primer anticuerpo dirigido contra el receptor de la IL-31, es decir, el primero dirigido específicamente contra la vía del picor y no contra la inflamación tipo 2 en general. El IPT-426 de la AEMPS es de 2 de febrero de 2026. La resolución de financiación de 28 de abril de 2026 lo incluyó en la prestación del SNS solo para la dermatitis atópica grave desde los 12 años, con criterios exigentes de EASI, IGA y BSA y fracaso previo o contraindicación de ciclosporina. La indicación de prurigo nodular no figura entre las financiadas en esa resolución.
Fuente: AEMPS, IPT-426/V1/02022026 de Nemluvio; Informe público de la Comisión Interministerial de Precios, Ministerio de Sanidad, resolución de 28 de abril de 2026.Actualización DermRXEl terreno off-label se va estrechando
La ampliación continua de las indicaciones autorizadas de dupilumab, que ahora cubre prurigo nodular y urticaria crónica espontánea, va convirtiendo parte del prurito que se trataba fuera de ficha técnica en prurito tratable con fármaco autorizado. El efecto práctico en la consulta española es doble: hay menos justificaciones que redactar en los fenotipos cubiertos, y a la vez se estrecha el argumento de ausencia de alternativa autorizada que sostenía el uso off-label en esos mismos pacientes.
Fuente: Ficha técnica de Dupixent 300 mg solución inyectable, CIMA-AEMPS; guía europea S2k de prurito crónico, 2025.Actualización DermRXEl capítulo propone butorfanol, pramoxina y fórmula con ketamina; en España en 2026 los dos primeros no existen y la tercera es formulación magistral
El capítulo sitúa el butorfanol intranasal de 1 a 4 mg al día como segunda línea del prurito de origen desconocido y, en el neuropático, la pramoxina tópica al 1 a 2,5 % y la fórmula de ketamina al 5 a 10 % con amitriptilina al 5 % y lidocaína al 5 %. En España en 2026 CIMA no recoge ningún medicamento de uso humano con butorfanol ni con pramocaína, así que esas dos opciones no son trasladables y su hueco lo ocupan aquí la naltrexona titulada y la capsaicina al 0,075 %. La fórmula con ketamina solo es posible como formulación magistral, con un formulador que tenga acceso a la ketamina y con el marco del uso fuera de indicación. El parche de capsaicina al 8 % que cita el capítulo sí está comercializado, pero es de uso hospitalario y su indicación es el dolor neuropático periférico: en prurito es off-label y se aplica en una unidad del dolor, no en la consulta de dermatología. Mentol al 1 a 5 % y amitriptilina o doxepina 25 mg nocturnos sí se pueden reproducir aquí tal cual, la primera como fórmula y los segundos como uso fuera de indicación.
Fuente: Lectura del capítulo frente a CIMA-AEMPS (consulta de butorfanol, pramocaína y ficha técnica de Qutenza 179 mg parche cutáneo).Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Analítica: hemograma completo con fórmula, VSG o PCR, LDH.
- Creatinina con filtrado glomerular estimado; glucosa o HbA1c; calcio, fósforo y PTH.
- Perfil hepático: ALT, AST, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y directa.
- TSH; ferritina y saturación de transferrina; serologías de VIH, VHB y VHC.
- Radiografía de tórax posteroanterior y lateral.
Panel de primera línea de la guía europea de 2025 y del BJGP de 2026. Añada parásitos en heces o serología de helmintos si hay eosinofilia o viaje a zona endémica. Anote la NRS de prurito de la visita para poder comparar en la siguiente.
- Biopsia cutánea de piel perilesional para histología convencional.
- Biopsia adicional para inmunofluorescencia directa, en el mismo acto.
- Suero para ELISA de anti-BP180 y anti-BP230.
- Emoliente dos veces al día y corticoide tópico de potencia media en tandas cortas.
- Revisión con el resultado en 4 semanas.
El objetivo es el penfigoide ampolloso en fase prodrómica no ampollosa, causa clásica e infradiagnosticada de prurito crónico del anciano. Pedir solo histología deja el diagnóstico fuera. Evite corticoide tópico potente sobre la zona a biopsiar los días previos.
- Capsaicina 0,075 % crema: aplicar 3 o 4 veces al día sobre el área afecta, 8 semanas.
- Gabapentina 300 mg cápsulas: 1 cápsula por la noche los primeros 3 días.
- Después 300 mg cada 12 horas y, si es preciso, 300 mg cada 8 horas.
- Resonancia magnética del segmento correspondiente, cervical o dorsal.
- Revisión con NRS a las 6 semanas.
Uso fuera de ficha técnica de gabapentina y capsaicina en prurito: documente la justificación en la historia conforme al Real Decreto 1015/2009. Compruebe el filtrado glomerular antes de escalar y ajuste la dosis diaria total a la función renal. Advierta del ardor inicial de la capsaicina.
- Mirtazapina 15 mg comprimidos: medio comprimido por la noche, subiendo a 1 comprimido si se tolera.
- Emoliente con urea 5 % dos veces al día en toda la superficie.
- Duchas cortas con agua tibia y sustituto del jabón.
- Uñas cortas y guantes de algodón para dormir si hay excoriaciones.
- Revisión en 4 semanas con NRS de prurito y NRS de sueño.
Uso fuera de ficha técnica en prurito. Advierta de la somnolencia y del aumento de apetito, que son los dos motivos habituales de abandono. Tiene sinergia descrita con gabapentina en el prurito nocturno refractario. Revise interacciones si el paciente ya toma otro psicofármaco.
- Lista cronológica de toda la medicación con fechas de inicio, incluidos suplementos.
- Suspender o sustituir un único fármaco sospechoso, el más plausible.
- Mantener el resto sin cambios durante el periodo de prueba.
- Emoliente y antihistamínico no sedante durante la espera si hay componente histaminérgico.
- Reevaluación a las 4-8 semanas con NRS antes y después.
Un solo cambio cada vez, siempre pactado con quien prescribió el fármaco. El prurito por fármacos tarda en resolverse, de modo que una espera corta genera falsos negativos. Documente el ensayo por escrito: una mejoría documentada evita una TC.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Ständer S, y cols. European Guideline on Chronic Pruritus (S2k), en cooperación con el European Dermatology Forum. Acta Derm Venereol 2025;105.
- Papas A, Muir J, Chan A. Chronic pruritus of unknown origin: assessment and management in primary care. Br J Gen Pract 2026;76(763):90.
- Criado PR, y cols. Chronic pruritus: a narrative review. An Bras Dermatol 2025;100:487-519.
- Pereira MP, Farcas A, Zeidler C, Ständer S. Chronic Pruritus of Unknown Origin: Clinical Profile and Disease Characteristics. Acta Derm Venereol 2021;101:adv00550.
- Ficha técnica de Dupixent 300 mg solución inyectable (dupilumab). CIMA-AEMPS, número de registro 1171229006.
- Ficha técnica de Nemluvio 30 mg polvo y disolvente para solución inyectable (nemolizumab). CIMA-AEMPS, número de registro 1241901001.
- AEMPS. Informe de Posicionamiento Terapéutico IPT-426/V1/02022026, nemolizumab (Nemluvio).
- Ministerio de Sanidad. Informe público sobre la decisión de inclusión de Nemluvio en la prestación farmacéutica del SNS, resolución de 28 de abril de 2026.
- Fichas técnicas de gabapentina, pregabalina, sertralina y naltrexona. CIMA-AEMPS, consulta de septiembre de 2026.
- Real Decreto 1015/2009, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.