Necrosis cutánea por anticoagulantes

Si aparece dolor y eritema en mama, muslo o glúteo a los 2 a 5 días de iniciar un cumarínico

Es necrosis cutánea inducida por cumarínicos hasta que se demuestre lo contrario. Suspenda el fármaco de inmediato, avise a hematología y a cirugía plástica si la necrosis es extensa, e inicie anticoagulación alternativa con reversión mediante vitamina K. La ventana de reconocimiento es la fase dolorosa y eritematosa: una vez hay escara, el daño está hecho.

Si va a estudiar una sospecha de necrosis cumarínica

Pida INR, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina, hemograma con plaquetas, actividad de proteína C y de proteína S, antitrombina, factor V Leiden, anticuerpos antifosfolípido y homocisteína, extrayendo en la medida de lo posible antes de modificar el tratamiento. Biopsie solo si hay dudas diagnósticas.

Si el paciente lleva heparina desde hace 5 a 14 días y las plaquetas han caído más del 50 %

Suspenda toda fuente de heparina, incluidas las de bajo peso molecular, los lavados de catéter y los catéteres impregnados, e inicie un anticoagulante no heparínico. Pida inmunoensayo anti-PF4 y, si es positivo, ensayo funcional. El diagnóstico de laboratorio no debe retrasar el tratamiento: lo dice la propia ficha técnica del argatrobán.

Si ve una placa necrótica en un punto de inyección de heparina

Ese hallazgo puntúa 2 puntos en la escala 4Ts, igual que una trombosis nueva confirmada. Es un criterio diagnóstico, no un dato accesorio. Complete la puntuación con trombocitopenia, cronología y otras causas: de 6 a 8 puntos la probabilidad es alta, de 4 a 5 intermedia y 3 o menos baja.

Si la lesión necrótica no está en el punto de inyección pero sospecha trombocitopenia por heparina

No la descarte. Se ha descrito un caso de trombocitopenia inducida por heparina definida, con 4Ts de 8 sobre 8 y ensayos anti-PF4 fuertemente positivos, con lesiones necróticas en el miembro afectado por una trombosis venosa profunda y obstrucción arterial, atribuidas al bajo flujo local.

Si necesita anticoagular a un paciente con trombocitopenia por heparina en España

Argatrobán, que es el único con indicación autorizada para el tipo II. Inicio a 2 microgramos por kg y minuto, y 0,5 si hay insuficiencia hepática moderada o el paciente está en UCI. Objetivo de tiempo de tromboplastina de 1,5 a 3,0 veces el basal sin superar 100 segundos, con primer control a las 2 horas.

Si su hospital no dispone de argatrobán

Tiene un problema esta noche, no mañana. El danaparoide devuelve cero resultados en el registro español, la bivalirudina solo tiene una presentación comercializada y su indicación es del intervencionismo coronario, y el fondaparinux está contraindicado con aclaramiento inferior a 30 ml/min. Todo ello sería uso fuera de ficha técnica y debe documentarse como tal.

Si va a pasar del argatrobán al anticoagulante oral

Espere a que las plaquetas se recuperen, por ejemplo por encima de 100 por 10 elevado a 9 por litro, y solape al menos 5 días con INR diario. Compruebe qué método usa su laboratorio: con Quick se suspende el argatrobán al llegar a un INR de 4 con dosis de 2 microgramos por kg y minuto o menores; con Owren el objetivo es un INR de 2 a 3.

Si acaba de suspender el argatrobán

Repita el INR de 4 a 6 horas después, porque puede caer bruscamente. Si es subterapéutico, reanude el argatrobán y repita a diario hasta que el paciente esté estable solo con el anticoagulante oral, manteniendo el INR en rango al menos 2 días antes de la retirada definitiva.

Si el paciente está en diálisis y tiene lesiones cutáneas atrozmente dolorosas

Es calcifilaxis hasta que se demuestre lo contrario, sobre todo si asientan en abdomen, glúteos o muslos. Pida calcio, fósforo, hormona paratiroidea, albúmina, bicarbonato, anión gap y hemograma, y revise la medicación buscando warfarina, calcio, análogos de la vitamina D y hierro. Analgesia multimodal desde el primer momento y paliativos precoces.

Si duda entre necrosis cumarínica y calcifilaxis

Use el calendario y el riñón. La necrosis cumarínica aparece en días tras iniciar el antagonista de la vitamina K y en zonas grasas; la calcifilaxis aparece en semanas o meses en un paciente renal, con calcificación demostrable. Y recuerde que se solapan, porque la warfarina es a la vez causa de una y factor de riesgo de la otra.

Si va a biopsiar una sospecha de calcifilaxis

Valore primero si hace falta: en el paciente en diálisis con lesiones típicas puede omitirse. Si la indica, técnica punch o telescópica, del borde periférico no necrótico y por manos expertas, por el riesgo de provocar úlceras que no curan. Está contraindicada en zonas acras, en el pene y en áreas sospechosas de infección. Pida von Kossa o rojo alizarina explícitamente.