Prurigo pigmentoso
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Pápulas pruriginosas en collar, espalda alta y zona interescapular de una mujer joven que ha perdido peso deprisa, y que al apagarse dejan un reticulado pigmentado que ninguna crema aclara. La pregunta útil no es qué crema, sino qué está comiendo.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Antes de recetar nada, pregunta por la dieta cetogénica, el ayuno intermitente y la pérdida rápida de peso. Retirar la cetosis es la parte del tratamiento que evita la recidiva.
- El fármaco de elección es una tetraciclina oral: doxiciclina 100 mg al día durante cuatro semanas resuelve la mayoría de los brotes. Es un uso off-label: ninguna ficha técnica española recoge esta indicación.
- Prefiere doxiciclina a minociclina. La minociclina funciona igual de bien, pero su ficha técnica advierte de pigmentación cutánea permanente, lupus inducido y DRESS, y aquí ya sobra pigmento.
- La dapsona y el crisaborol que aparecen en la bibliografía no son opciones en España: no hay dapsona en CIMA y la autorización europea de crisaborol se retiró en 2022.
- El reticulado marrón que queda no es fracaso terapéutico, es la cicatriz pigmentaria de la enfermedad. Explícalo y fotografía en la primera visita, o el paciente pedirá cambiar de antibiótico.
Claves de la lectura
El capítulo trata un problema metabólico como si fuera infeccioso
Lo que los autores ponen delante son dos tetraciclinas orales, y la corrección del factor causal queda en una línea final. Esa jerarquía es exactamente la inversa de la que conviene aplicar en consulta. El antibiótico apaga el brote, pero si el paciente sigue en cetosis el cuadro vuelve en cuanto se retira. La lectura útil del capítulo consiste en darle la vuelta: primero se identifica y se corrige la cetosis, sea por dieta cetogénica, ayuno prolongado, cirugía bariátrica reciente o diabetes mal controlada, y solo después se decide si hace falta la tetraciclina para acortar el brote y el picor.
Por qué el capítulo iguala doxiciclina y minociclina y por qué tú no debes hacerlo
Los autores presentan las dos tetraciclinas como intercambiables, con la misma duración de cuatro semanas. La revisión sistemática de 2021 que ellos mismos citan matiza esa equivalencia: la resolución completa es algo mayor con doxiciclina y el tiempo hasta la curación, más corto. A eso se añade un argumento que el capítulo no menciona y que aquí pesa mucho: la ficha técnica española de minociclina advierte de pigmentación permanente de piel, uñas y dientes con uso prolongado, además de lupus inducido, DRESS e hipertensión intracraneal benigna. En una dermatosis cuyo problema residual es precisamente el pigmento, la elección se decide sola.
La lista de opciones del capítulo incluye fármacos que aquí no existen
Del repertorio que ofrecen los autores, dos opciones no son trasladables a España. La dapsona oral no tiene ninguna especialidad autorizada ni comercializada en el registro de la agencia española, de modo que solo se obtiene por el circuito de medicamentos en situaciones especiales, con un retraso incompatible con un brote que dura semanas. El crisaborol tópico tuvo autorización europea en 2020, nunca llegó a comercializarse y la autorización se retiró en 2022. Citar cualquiera de los dos en una receta española es prometer algo que la farmacia no puede servir.
Una sorpresa favorable: la roxitromicina del capítulo sí está en la farmacia española
Entre las opciones que recogen los autores figura la roxitromicina a 300 mg diarios, con resolución rápida. Un dermatólogo español la descarta mentalmente porque casi nunca la prescribe, pero está comercializada aquí en comprimidos de 150 y de 300 mg. Eso convierte una nota bibliográfica en una salida clínica real para el paciente en el que la tetraciclina está contraindicada o no se tolera: menor de ocho años, intolerancia digestiva marcada o antecedente de reacción a tetraciclinas. Sigue siendo un uso fuera de la indicación autorizada, y conviene decirlo en la consulta y dejarlo escrito.
Lo que el capítulo no resuelve es lo que trae al paciente de vuelta
El texto se detiene en la fase inflamatoria y no dice nada de la hiperpigmentación reticulada que queda después. Esa mancha tarda meses en atenuarse y es la que el paciente percibe como enfermedad activa. Si no se explica antes de iniciar el antibiótico, cualquier revisión se interpretará como fracaso y aparecerá la petición de cambiar de fármaco o de añadir despigmentantes que no tienen nada que hacer sobre un pigmento que en buena parte es dérmico. Fotografiar en la primera visita, poner un plazo realista y no prolongar el antibiótico más allá de las cuatro semanas evita ese circuito.
Cuándo el diagnóstico está mal y por qué se falla tanto
El patrón reticulado se confunde con papilomatosis confluente y reticulada, con dermatitis de contacto de la espalda, con eccema o con acantosis nigricans, y la serie internacional más amplia describe justamente eso: pacientes tratados durante meses con terapias ineficaces. Las claves que orientan son la edad joven, el predominio femenino, la localización en tronco superior y zona interescapular, el carácter pruriginoso en brotes y la secuencia pápula, costra y reticulado pigmentado. Un cambio dietético reciente en la anamnesis vale más que la biopsia, que en fase tardía solo muestra pigmento y un infiltrado inespecífico.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Tetraciclinas orales, el eje del tratamiento sintomático
Doxiciclina 100 mg comprimidos
100 mg al día, en toma única con abundante agua y sin acostarse después- Duración
- 4 semanas; la mejoría del picor suele notarse en la primera semana y la resolución alrededor de las tres
- Cuándo considerarlo
- Primera elección en el brote sintomático del adulto, una vez identificada la causa metabólica
- Limitaciones
- Uso off-label: la ficha técnica solo recoge infecciones por microorganismos sensibles. Contraindicada en embarazo, lactancia y menores de 8 años. Fotosensibilidad, esofagitis si se toma tumbado o con poca agua.
- Monitorización
- Revisión clínica a las 4 semanas. No precisa analítica de rutina en un ciclo corto.
Minociclina 100 mg cápsulas (Minocin, nº registro 51179)
200 mg el primer día y después 100 mg al día; el capítulo maneja hasta 200 mg diarios- Duración
- 4 semanas, sin prolongar el ciclo
- Cuándo considerarlo
- Alternativa cuando la doxiciclina no se tolera o no ha funcionado, nunca como primera opción
- Limitaciones
- Off-label. La ficha técnica advierte de pigmentación permanente de piel, uñas y dientes con uso prolongado, lupus inducido en tratamientos de más de 6 meses, DRESS e hipertensión intracraneal benigna con riesgo de pérdida visual. Contraindicada en embarazo, lactancia, insuficiencia hepática o renal grave y menores de 8 años.
- Monitorización
- Advertir de cefalea persistente y de alteraciones visuales, que obligan a suspender y a valoración oftalmológica. Vigilar aparición de pigmentación en cicatrices y en cara anterior de piernas.
Cuando la tetraciclina no es una opción
Roxitromicina 300 mg comprimidos (nº registro 64815)
300 mg al día- Duración
- Ciclo corto; en la serie que recoge el capítulo la respuesta aparecía en torno a la primera semana
- Cuándo considerarlo
- Contraindicación o intolerancia a tetraciclinas, incluida la edad pediátrica por debajo de 8 años ajustando la dosis al peso
- Limitaciones
- Off-label: su indicación autorizada son las infecciones por gérmenes sensibles. Interacciones propias de los macrólidos. Consultar la ficha técnica antes de usarla en embarazo o lactancia, que no está resuelto en este registro.
- Monitorización
- Revisión clínica a las 2 y a las 4 semanas. Revisar la medicación concomitante antes de prescribir.
Isotretinoína oral
El capítulo describe 40 mg al día con respuesta en unos diez días, en un caso aislado- Duración
- No procede establecer una duración estándar en esta indicación
- Cuándo considerarlo
- Prácticamente nunca en esta enfermedad; solo tendría sentido en un cuadro rebelde a antibiótico y con causa metabólica ya corregida
- Limitaciones
- Off-label. Obliga al programa de prevención de embarazo con todas sus cargas administrativas y de anticoncepción, desproporcionado para un cuadro que se resuelve en semanas con un antibiótico oral. Sequedad mucocutánea, hipertrigliceridemia, alteración hepática.
- Monitorización
- Perfil lipídico y transaminasas, test de embarazo mensual y las condiciones del programa de prevención. Si se plantea, revisar antes si el paciente sigue en cetosis.
Lo que se hace antes que la receta
Retirada de la dieta cetogénica y reintroducción de hidratos de carbono
Reintroducción progresiva pactada con el paciente, con apoyo de nutrición si la dieta se seguía por indicación médica- Duración
- Reevaluación clínica a las 2 y a las 6 semanas
- Cuándo considerarlo
- Siempre que la anamnesis recoja dieta cetogénica, ayuno intermitente, pérdida rápida de peso o cirugía bariátrica reciente
- Limitaciones
- No se retira una dieta cetogénica prescrita para una epilepsia refractaria sin hablar con el neurólogo. En esos casos se trata el brote con antibiótico y se asume la recidiva.
- Monitorización
- Fotografía basal y a las 6 semanas. Preguntar expresamente por recaída al volver a restringir hidratos.
Búsqueda y corrección de la cetosis de otra causa
Determinación de cuerpos cetónicos y glucemia cuando la dieta no explique el cuadro- Duración
- Hasta corregir el trastorno de base
- Cuándo considerarlo
- Diabetes mal controlada, ayuno prolongado, vómitos de repetición, embarazo con hiperemesis o pérdida ponderal no explicada
- Limitaciones
- No es un cribado universal: se pide cuando la historia lo sugiere. Un resultado normal no descarta el diagnóstico dermatológico.
- Monitorización
- Derivación a endocrinología o a medicina interna si aparece un trastorno metabólico no conocido.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si una mujer joven consulta por pápulas pruriginosas en espalda alta, cuello y zona interescapular que dejan un reticulado marrón
Piensa en prurigo pigmentoso y pregunta en la misma frase por dieta cetogénica, ayuno intermitente y pérdida de peso reciente.
Si el paciente está haciendo dieta cetogénica por decisión propia
Reintroducir hidratos es la intervención principal. Explica que sin ese paso el brote volverá aunque el antibiótico funcione.
Si la dieta cetogénica está prescrita para una epilepsia refractaria
No la retires tú. Trata el brote con doxiciclina, avisa al neurólogo y advierte al paciente de que habrá recidivas mientras siga en cetosis.
Si no hay dieta ni ayuno que expliquen el cuadro
Busca otra fuente de cetosis: diabetes descompensada, vómitos de repetición, hiperemesis gravídica o pérdida ponderal no explicada.
Si el brote es sintomático y la causa ya está identificada
Doxiciclina 100 mg al día durante cuatro semanas, dejando escrito que es un uso fuera de la indicación autorizada.
Si el paciente no tolera la doxiciclina o no ha respondido en cuatro semanas
Pasa a minociclina 100 mg al día un ciclo corto, o a roxitromicina 300 mg al día si prefieres evitar el riesgo pigmentario.
Si el paciente tiene menos de ocho años o está embarazada
Las tetraciclinas quedan fuera. Valora roxitromicina revisando antes su ficha técnica y prioriza la corrección de la cetosis.
Si aparece cefalea persistente o visión borrosa con minociclina
Suspende de inmediato y solicita valoración oftalmológica: la hipertensión intracraneal benigna puede dejar pérdida visual permanente.
Si el paciente vuelve preocupado porque las manchas siguen ahí tras terminar el antibiótico
Compara con la fotografía basal. Si no hay pápulas ni picor, la enfermedad está apagada y lo que queda es pigmento residual que tarda meses.
Si te piden despigmentantes o láser para el reticulado residual
Explica que buena parte del pigmento es dérmico y no responde a hidroquinona. Fotoprotección, tiempo y evitar nuevos brotes.
Si el cuadro lleva meses tratado como eccema o como dermatitis de contacto sin respuesta
Revisa el diagnóstico. La demora por confusión con eccema, papilomatosis reticulada o acantosis nigricans es la norma en las series publicadas.
Si el paciente recae cada vez que retoma la restricción de hidratos
Esa secuencia confirma el diagnóstico. Plantea un objetivo de peso con dieta no cetogénica antes que encadenar ciclos de antibiótico.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Dapsona oral
- Qué es
- Sulfona con efecto antineutrofílico que la bibliografía japonesa propone a 100 mg al día como alternativa a las tetraciclinas
- Cuándo puede ser útil
- En España, en la práctica nunca para esta indicación
- Evidencia
- Series de casos retrospectivas; ningún ensayo controlado
- Cómo se utiliza
- No hay pauta española que ofrecer, porque no hay producto que dispensar
- Limitación principal
- No existe ninguna especialidad de dapsona autorizada ni comercializada en el registro de la agencia española. Solo se consigue por el circuito de medicamentos en situaciones especiales, con un plazo que no encaja con un brote de semanas y con la carga añadida de vigilar hemólisis y metahemoglobinemia.
Crisaborol tópico al 2 por ciento
- Qué es
- Inhibidor tópico de fosfodiesterasa 4 con el que se describió una remisión completa en un caso tratado dos veces al día durante cuatro semanas
- Cuándo puede ser útil
- No procede plantearlo en España
- Evidencia
- Un único caso publicado
- Cómo se utiliza
- Sin vía de acceso: no figura en el registro español
- Limitación principal
- Su autorización europea se concedió en marzo de 2020, nunca llegó a comercializarse en la Unión Europea y fue retirada a petición del titular el 31 de enero de 2022. La indicación que llegó a tener era la dermatitis atópica leve a moderada, no esta enfermedad.
UVB de banda estrecha
- Qué es
- Fototerapia descrita en una carta científica como tratamiento eficaz de un caso de prurigo pigmentoso
- Cuándo puede ser útil
- Solo cabe pensarla en el paciente con brotes repetidos que no puede corregir la causa metabólica y que no tolera ningún antibiótico oral
- Evidencia
- Evidencia mínima: una comunicación aislada, sin comparación con tetraciclinas
- Cómo se utiliza
- Pauta estándar de la unidad de fototerapia, con reevaluación tras el primer mes
- Limitación principal
- Exige desplazamientos repetidos para una enfermedad que suele resolverse con cuatro semanas de antibiótico oral. Además puede oscurecer el reticulado residual, que es justo la queja del paciente. No se justifica como escalón habitual.
Perlas terapéuticas
◆La pregunta que cierra el diagnóstico dura diez segundos
Dieta cetogénica, ayuno intermitente, pérdida rápida de peso, cirugía bariátrica reciente. Ninguna de las cuatro aparece si no se pregunta, porque el paciente no relaciona lo que come con lo que le pica. En la revisión internacional más amplia, los cambios dietéticos figuraban en una cuarta parte de los casos, y de esos, cuatro de cada diez habían empezado una dieta cetogénica.
◆Una errata que sobrevive impresa
El capítulo imprime una dosis de colchicina en gramos al día, tres órdenes de magnitud por encima de lo que se maneja en dermatología. El propio extracto lo señala sin corregirlo. Sirve de recordatorio práctico: las dosis de un texto de referencia se contrastan con la ficha técnica antes de escribirlas en una receta, por prestigiosa que sea la fuente.
◆El pigmento tiene su propio calendario
La fase inflamatoria dura semanas y el reticulado pigmentado, meses. Si al paciente se le promete que el antibiótico le quitará las manchas, el tratamiento se percibirá como fallido justo cuando ha funcionado. Fotografía en la primera visita, compara sobre la imagen y separa desde el principio dos objetivos con plazos distintos: apagar el brote y aclarar la mancha.
◆Biopsiar tarde no aclara nada
En la lesión residual la histología muestra pigmento e infiltrado inespecífico, compatible con muchas cosas. Si se va a biopsiar, hay que hacerlo sobre pápula reciente, no sobre la malla marrón. Y con una anamnesis dietética clara, la biopsia rara vez cambia la conducta: sirve más para descartar lo que el paciente ya lleva meses tratado como si fuese.
◆La minociclina castiga dos veces en esta enfermedad
Funciona, pero su ficha técnica española advierte de pigmentación permanente de piel, uñas y dientes con uso prolongado. En una dermatosis que se define por dejar pigmento, añadir un fármaco pigmentante es una decisión difícil de defender ante el paciente si aparece. Reserva la minociclina para el fracaso o la intolerancia a la doxiciclina y no prolongues el ciclo.
◆Predominio femenino y edad joven, pero no exclusivo
La serie internacional recoge una edad media de veinticinco años y siete de cada diez pacientes mujeres, con casos entre los trece y los setenta y dos años. Conviene no descartar el diagnóstico en un varón de mediana edad que ha adelgazado deprisa: la asociación con la dieta cetogénica ha desplazado el perfil clásico descrito en Japón hacia cualquier consulta europea.
◆Cuatro semanas y se para
El ciclo de tetraciclina en esta enfermedad es corto por diseño. Si a las cuatro semanas no hay respuesta, el problema no es la dosis: o la causa metabólica sigue activa, o el diagnóstico no es este. Prolongar el antibiótico añade riesgo de lupus inducido y de fotosensibilidad sin ganar nada, y aleja la revisión del diagnóstico que hay que hacer.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl capítulo ofrece dapsona como alternativa; en España no hay dapsona que dispensar
Entre las opciones que recogen los autores figura la dapsona a 100 mg diarios, procedente de la casuística japonesa. La búsqueda en el registro de medicamentos de la agencia española no devuelve ninguna especialidad de dapsona, ni con esa grafía ni con la inglesa. Es decir, no hay producto autorizado ni comercializado: su obtención pasa por el procedimiento de medicamentos en situaciones especiales, con un plazo administrativo que no encaja con un brote que dura semanas y se resuelve con una tetraciclina oral.
Fuente: Consulta al registro de medicamentos CIMA, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, septiembre de 2026: sin resultados para dapsonaActualización DermRXEl capítulo recoge crisaborol al 2 por ciento; su autorización europea está retirada desde 2022
El texto cita un caso resuelto con crisaborol tópico aplicado dos veces al día durante cuatro semanas. Ese fármaco recibió autorización de comercialización europea en marzo de 2020 con la indicación de dermatitis atópica leve a moderada, nunca llegó a comercializarse en la Unión Europea y su titular solicitó la retirada de la autorización, efectiva el 31 de enero de 2022. Tampoco aparece en el registro español. En 2026 no es una opción trasladable a una consulta en España, ni siquiera como uso fuera de indicación.
Fuente: Agencia Europea de Medicamentos, EPAR de Staquis (crisaborol), retirada de la autorización el 31 de enero de 2022Actualización DermRXEl capítulo presenta doxiciclina y minociclina como equivalentes; los datos y la ficha técnica las separan
La revisión sistemática de 369 pacientes publicada en 2021 sitúa la minociclina como el tratamiento más prescrito, con resolución completa en algo menos de la mitad de los casos, y describe tiempos de resolución más cortos con doxiciclina. A esa diferencia de eficacia se suma el perfil de seguridad: la ficha técnica española de minociclina advierte de pigmentación permanente, lupus inducido en tratamientos prolongados, DRESS e hipertensión intracraneal benigna. En una dermatosis cuyo residuo es pigmentario, la doxiciclina queda como primera elección y la minociclina como recambio.
Fuente: Mufti A et al. JAAD International 2021;3:79-87, y ficha técnica de Minocin 100 mg cápsulas duras, nº registro 51179, CIMA-AEMPSActualización DermRXUna opción del capítulo que sí existe aquí y que casi nadie recuerda
La roxitromicina a 300 mg diarios aparece en el capítulo procedente de una serie japonesa con respuesta rápida, y el reflejo español es descartarla por desuso. El registro de la agencia la recoge comercializada en comprimidos de 150 y de 300 mg. Eso da una salida concreta para el paciente con contraindicación a tetraciclinas, siempre como uso fuera de la indicación autorizada y revisando las interacciones propias de los macrólidos antes de prescribir.
Fuente: Registro CIMA-AEMPS: Roxitromicina Sandoz 300 mg comprimidos recubiertos con película EFG, nº registro 64815, comercializadoPrescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Doxiciclina 100 mg comprimidos. Uno al día, por la mañana, con un vaso lleno de agua. 4 semanas.
- Reintroducción progresiva de hidratos de carbono, pactada en consulta.
- Emoliente diario en tronco y fotoprotección de las zonas afectadas.
Uso fuera de la indicación autorizada: la ficha técnica de doxiciclina recoge infecciones por microorganismos sensibles. No tomar tumbado ni antes de acostarse por riesgo de esofagitis. Evitar exposición solar intensa. Contraindicada en embarazo y en menores de 8 años.
- Minociclina 100 mg cápsulas. 200 mg el primer día y después 100 mg al día. 4 semanas.
- Revisión clínica al terminar el ciclo, con fotografía comparativa.
Off-label. Suspender y consultar de inmediato si aparece cefalea persistente o visión borrosa. No prolongar más de cuatro semanas: los tratamientos largos se asocian a lupus inducido y a pigmentación cutánea permanente.
- Roxitromicina 300 mg comprimidos. Uno al día.
- Revisión a las 2 semanas para decidir si se mantiene o se retira.
Off-label. Revisar interacciones de macrólidos con la medicación habitual del paciente antes de dispensar. Comprobar la ficha técnica si hay embarazo o lactancia.
- Sin tratamiento farmacológico activo.
- Fotoprotector de amplio espectro diario en las zonas afectadas.
- Revisión con fotografía comparativa en 3 meses.
El pigmento residual es en buena parte dérmico y no responde a despigmentantes tópicos. Prescribir hidroquinona aquí expone a irritación y a hiperpigmentación de rebote sin beneficio esperable.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Mufti A, Mirali S, Abduelmula A, et al. Clinical manifestations and treatment outcomes in prurigo pigmentosa (Nagashima disease): a systematic review of the literature. JAAD International 2021;3:79-87.
- Shahrigharahkoshan S, AlHalees Z, Pehr K. Ketogenic diet-induced prurigo pigmentosa: a rising association. International Journal of Dermatology 2022;61(7):779-782.
- Kim YS, Kim HS. Tetracyclines revisited: tetracyclines in the field of dermatology. Dermatology 2024;240(5-6):844-858.
- Heymann WR. Confluent and reticulated papillomatosis, prurigo pigmentosa, and antibiotic preference. Journal of the American Academy of Dermatology 2023;89(2):233-234.
- Jang MS, Suh KS, Kwon DI, et al. Successful treatment with narrowband ultraviolet B phototherapy in prurigo pigmentosa. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2021;35(11):e796-e798.
- Rzek D, Hulur I. Clinical presentation and treatment of a patient with prurigo pigmentosa. Cureus 2025;17(10):e94225.
- Lu LY, Chen CB. Keto rash: ketoacidosis-induced prurigo pigmentosa. Mayo Clinic Proceedings 2022;97(1):20-21.
- Wang X, Xu C. Bullous prurigo pigmentosa. Open Life Sciences 2019;14:214-216.
- Ficha técnica de Minocin 100 mg cápsulas duras (minociclina), nº registro 51179. CIMA, AEMPS.
- Registro CIMA-AEMPS: Roxitromicina Sandoz 300 mg comprimidos recubiertos con película EFG, nº registro 64815.
- Agencia Europea de Medicamentos. EPAR de Staquis (crisaborol): retirada de la autorización de comercialización, 31 de enero de 2022.