Prurito colestásico
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
El prurito colestásico puede preceder en años a la ictericia y al diagnóstico de una colangitis biliar primaria, y su intensidad no se correlaciona con la bilirrubina. Aquí está lo que hay que pedir, en qué orden se trata y qué comprobación de seguridad hace falta antes de cada escalón.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Prurito de predominio palmoplantar, vespertino y nocturno, sin lesión primaria, en mujer de mediana edad: pida fosfatasa alcalina, GGT y AMA-M2 antes que ninguna otra cosa.
- El mediador más consistente es la vía autotaxina-ácido lisofosfatídico, no la histamina ni las sales biliares: por eso fracasan los antihistamínicos y por eso la bilirrubina puede ser normal con un paciente destrozado por el picor.
- La secuencia es colestiramina 4 g tres o cuatro veces al día, rifampicina 150 a 300 mg dos veces al día, naltrexona desde 12,5 hasta 50 mg al día y sertralina 75 a 100 mg al día.
- Solo la colestiramina tiene el prurito colestásico entre sus indicaciones autorizadas en España; rifampicina, naltrexona y sertralina se prescriben fuera de indicación, con la documentación que eso exige.
- Antes de la rifampicina compruebe la bilirrubina y la lista completa de medicación; antes de la naltrexona, que el paciente no tome ningún opioide.
Claves de la lectura
La piel del hepatópata avisa por dos vías distintas
Conviene no confundirlas. La primera son los estigmas de hepatopatía crónica e hipertensión portal, que se ven y no necesitan biopsia: uñas de Terry, presentes en alrededor del 40 por ciento de los hepatópatas y el hallazgo más frecuente; arañas vasculares, en un tercio, aunque también aparecen en personas sanas y en el embarazo; eritema palmar, en cerca de una cuarta parte y hasta en dos tercios de los cirróticos; ictericia visible con bilirrubina total por encima de 2 mg/dl; caput medusae, el signo cutáneo más específico de hipertensión portal; y líneas de Muehrcke, que reflejan hipoalbuminemia y no son propias del hígado. La segunda vía es el prurito, y es la que llega antes.
El prurito como síntoma centinela
Es la manifestación cutánea más frecuente de la hepatopatía colestásica y alcanza al 70 por ciento de los pacientes con colangitis biliar primaria. Su relevancia para nosotros es que puede preceder en años a la ictericia y al diagnóstico, tanto de colangitis biliar primaria como de colangitis esclerosante primaria. Junto con el linfoma, es la causa sistémica que más justifica estudiar un prurito crónico sin lesiones. Los rasgos que orientan son el predominio palmoplantar, el empeoramiento vespertino y nocturno, el agravamiento premenstrual y en el tercer trimestre del embarazo, y la ausencia de lesión primaria salvo excoriaciones.
La analítica que dirime, y en qué orden
Primero el patrón de colestasis: fosfatasa alcalina y GGT juntas, bilirrubina total y directa, transaminasas, albúmina e INR. La GGT confirma el origen hepático de una fosfatasa alcalina elevada y descarta el origen óseo. Después la autoinmunidad, donde la determinación dirimente es el anticuerpo antimitocondrial AMA-M2, con anti-gp210 y anti-sp100 en los negativos, más anticuerpos antinucleares e inmunoglobulinas. Serología de hepatitis B y C, porque el virus C es la conexión obligada con porfiria cutánea tarda, liquen plano y crioglobulinemia. Ecografía abdominal siempre, y colangiorresonancia si se sospecha colangitis esclerosante, que se diagnostica por imagen y no por serología.
Qué es urgente y qué puede esperar semanas
Prurito con ictericia, o prurito con colestasis analítica de novo, obliga a excluir obstrucción biliar con ecografía el mismo día o en días. En una gestante del tercer trimestre con prurito palmoplantar nocturno hay que pedir ácidos biliares séricos ese día y llamar a Obstetricia: la colestasis intrahepática del embarazo tiene riesgo fetal, se estratifica por el valor de ácidos biliares y es una urgencia obstétrica. En cambio, un prurito crónico con fosfatasa alcalina y GGT elevadas sin ictericia admite un estudio en semanas, con serología de colangitis biliar primaria y de colangitis esclerosante.
Por qué el antihistamínico no sirve
La guía europea de 2025 recoge que el mediador más consistente del prurito colestásico es la vía de la autotaxina y el ácido lisofosfatídico, no las sales biliares en sí ni la histamina. De ahí se siguen dos consecuencias prácticas. La primera es que los antihistamínicos fracasan salvo por su efecto sedante nocturno, y encadenarlos durante meses retrasa el estudio. La segunda es que la intensidad del prurito no se correlaciona con la bilirrubina: un paciente anictérico puede estar destrozado por el picor, y no estar amarillo no descarta colestasis. Es el error de razonamiento más frecuente en este cuadro.
La secuencia terapéutica y su lectura regulatoria
El escalón cero es tratar la enfermedad de base y desobstruir si procede; el ácido ursodesoxicólico mejora la analítica de la colangitis biliar primaria pero no trata bien el prurito. Después vienen colestiramina, rifampicina, naltrexona y sertralina, en ese orden. La lectura española es sencilla y tiene valor práctico: solo la colestiramina recoge en ficha técnica el prurito asociado a obstrucción biliar parcial o cirrosis biliar primaria, de modo que es la única que no obliga a justificar nada. Las otras tres son uso fuera de indicación y requieren documentación conforme al Real Decreto 1015/2009.
Lo que el capítulo de prurito no dice del colestásico, y lo que sí se puede tomar prestado
El capítulo de prurito de la obra concentra sus pautas en el prurito crónico de origen desconocido y en el neuropático: mirtazapina nocturna a dosis baja, gabapentina y pregabalina tituladas, butorfanol intranasal como segunda línea y, para el neuropático, capsaicina, mentol, ketamina compuesta y toxina botulínica. Para el colestásico no ofrece escalón propio, y esa ausencia es la lección: la secuencia de esta lectura viene de la hepatología, y los gabapentinoides que el capítulo maneja con soltura no tienen evidencia en la colestasis. Lo único prestable es la mirtazapina de 7,5 a 15 mg por la noche como puente para dormir, en lugar del antihistamínico sedante, off-label y retirándola cuando el escalón real haga efecto. Y el recordatorio de bajar las dosis de inicio en ancianos y en enfermedad renal, que aquí se traduce en bajarlas en el cirrótico.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Enfermedad de base y primer escalón autorizado
Ácido ursodesoxicólico
La pauta la fija Digestivo dentro del tratamiento de la colangitis biliar primaria; no es un fármaco antipruriginoso y esta lectura no le asigna una posología propia.- Duración
- Tratamiento crónico de la enfermedad de base.
- Cuándo considerarlo
- En la colangitis biliar primaria, como tratamiento de la enfermedad, no del síntoma.
- Limitaciones
- Mejora la analítica pero no trata bien el prurito. Si se toma junto a la colestiramina queda secuestrado y se anula su efecto.
- Monitorización
- Perfil hepático según el protocolo de Digestivo.
Colestiramina 4 g polvo para suspensión oral (Resincolestiramina)
4 g, es decir un sobre, tres o cuatro veces al día, hasta 12 a 16 g al día. Empezar por la dosis mínima y subir de forma gradual. Administrar unos 20 minutos antes de las comidas.- Duración
- Mantenida mientras persista el prurito y se tolere.
- Cuándo considerarlo
- Primer escalón farmacológico en todo prurito colestásico.
- Limitaciones
- Es el único fármaco de la secuencia con el prurito asociado a obstrucción biliar parcial o cirrosis biliar primaria entre sus indicaciones autorizadas en España. El resto de la medicación debe tomarse al menos una hora antes o de cuatro a seis horas después. La distensión, el estreñimiento y la diarrea son la causa principal de abandono.
- Monitorización
- Vigilar tolerancia digestiva y, a dosis altas y de forma prolongada, la absorción de vitaminas liposolubles A, D, E y K, con especial atención a la vitamina K por el riesgo de coagulopatía.
Segundo y tercer escalón, fuera de indicación
Rifampicina (Rifaldin 300 mg cápsulas)
150 a 300 mg dos veces al día, empezando por la dosis baja y titulando.- Duración
- Reevaluar la respuesta y la tolerancia hepática de forma seriada; suspender si no hay beneficio.
- Cuándo considerarlo
- Segundo escalón, cuando la colestiramina no basta o no se tolera.
- Limitaciones
- Fuera de indicación: sus indicaciones autorizadas son tuberculosis, brucelosis, erradicación de meningococo en portadores y otras infecciones sensibles. Es el fármaco más peligroso de la secuencia. Evitar si la bilirrubina supera 2,5 mg/dl. Inductor enzimático potente de CYP1A2, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19 y 3A4 y de transportadores: anula anticonceptivos orales, anticoagulantes directos, tacrolimús y corticoides.
- Monitorización
- Transaminasas antes del tratamiento y cada dos a cuatro semanas, tal como exige la ficha técnica. Avisar de la coloración anaranjada de orina, lágrimas y lentes de contacto.
Naltrexona 50 mg comprimidos (Tranalex y genéricos)
Empezar por 12,5 mg al día y subir 12,5 mg cada tres a siete días hasta un máximo de 50 mg al día.- Duración
- Ensayo terapéutico; mantener solo si hay respuesta clara.
- Cuándo considerarlo
- Tercer escalón, tras el fracaso de colestiramina y rifampicina o cuando la rifampicina está descartada por bilirrubina alta o por interacciones.
- Limitaciones
- Fuera de indicación: solo está autorizada como coadyuvante para mantener la abstinencia en dependencia de opiáceos o de alcohol. El uso concomitante con opioides está contraindicado y puede desencadenar un cuadro de abstinencia potencialmente mortal. La reacción de tipo abstinencia de las primeras dosis es la razón de titular desde 12,5 mg: si se empieza por 50 mg, el paciente abandona.
- Monitorización
- Función hepática antes y durante el tratamiento; vigilar dolor, disforia y taquicardia en las primeras tomas.
Cuarto escalón y opción con ensayo aleatorizado
Sertralina
75 a 100 mg al día. En cirrosis descompensada, empezar por 25 mg al día.- Duración
- Evaluar la respuesta a las cuatro a seis semanas.
- Cuándo considerarlo
- Cuarto escalón, y opción razonable de adelantar cuando hay componente ansioso o depresivo asociado, que es frecuente en el prurito crónico.
- Limitaciones
- Fuera de indicación: sus indicaciones autorizadas son depresión, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico, estrés postraumático y fobia social. Es la más manejable de la secuencia en una consulta de dermatología, sin la inducción enzimática de la rifampicina.
- Monitorización
- Vigilar hiponatremia, sangrado digestivo en el hepatópata y aparición de ideación suicida al inicio.
Fibratos: bezafibrato
400 mg al día, o 200 a 400 mg al día.- Duración
- Según respuesta, dentro de un plan acordado con Digestivo.
- Cuándo considerarlo
- Prurito moderado a grave de la colangitis biliar primaria que no responde a los escalones previos, y siempre en decisión compartida con Hepatología.
- Limitaciones
- Fuera de indicación y sin aprobación de la FDA ni de la EMA para colangitis biliar primaria ni para prurito. En España su disponibilidad en el mercado es muy limitada; el fibrato accesible en la práctica es el fenofibrato, cuyo uso aquí es igualmente fuera de indicación y con menos evidencia directa.
- Monitorización
- Perfil hepático y creatincinasa según el criterio de Hepatología.
Lo que todavía no está disponible en España
40 mg dos veces al día.
- Duración
- En el ensayo pivotal, 24 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Prurito colestásico del adulto con colangitis biliar primaria, cuando llegue a estar disponible.
- Limitaciones
- Aprobado por la FDA el 19 de marzo de 2026 y con opinión positiva del CHMP de 23 de julio de 2026, pero pendiente de decisión de la Comisión Europea: no autorizado en la Unión Europea, no disponible ni financiado en España. No prometerlo al paciente. En el ensayo GLISTEN produjo diarrea en el 61 por ciento y dolor abdominal en el 18 por ciento.
- Monitorización
- No aplica todavía en España.
Maralixibat y odevixibat
No procede en esta indicación.- Duración
- No procede.
- Cuándo considerarlo
- No tienen sitio en el prurito colestásico del adulto.
- Limitaciones
- Maralixibat no demostró superioridad frente a placebo en el prurito colestásico del adulto. Odevixibat está autorizado en colestasis intrahepática familiar progresiva, no en este cuadro.
- Monitorización
- No aplica.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el prurito es palmoplantar, de predominio nocturno, en una mujer de mediana edad sin lesión primaria
Pida fosfatasa alcalina, GGT, bilirrubina y AMA-M2. La colangitis biliar primaria es el diagnóstico que más se retrasa desde dermatología.
Si hay prurito con ictericia o con colestasis analítica de aparición reciente
Hay que excluir obstrucción biliar con ecografía abdominal el mismo día o en pocos días. No es un estudio de semanas.
Si la paciente está en el tercer trimestre del embarazo y pica en palmas y plantas por la noche
Pida ácidos biliares séricos hoy y llame a Obstetricia. El riesgo fetal se estratifica por ese valor y no es un prurito banal del embarazo.
Si la fosfatasa alcalina está elevada y la GGT es normal
El origen es óseo, no hepático. Se ahorra un estudio hepático completo pidiendo siempre las dos juntas.
Si el AMA-M2 es negativo pero la sospecha de colangitis biliar primaria es alta
Pida anti-gp210 y anti-sp100, e inmunoglobulinas: una IgM elevada apoya el diagnóstico. La biopsia hepática, si hace falta, la decide Digestivo.
Si se sospecha colangitis esclerosante primaria
Pida colangiorresonancia: se diagnostica por imagen y no por serología.
Si el paciente ya toma ácido ursodesoxicólico y se añade colestiramina
Dicte por escrito la separación horaria: el resto de la medicación, al menos una hora antes o de cuatro a seis horas después. Si no, se anulan los dos tratamientos.
Si la bilirrubina supera 2,5 mg/dl
No inicie rifampicina. Salte al siguiente escalón de la secuencia.
Si el paciente toma anticoagulante directo, tacrolimús, corticoides o anticonceptivos orales
La inducción enzimática de la rifampicina le va a crear un problema mayor que el prurito. Elija otra opción.
Si el paciente está con tramadol, fentanilo o cualquier otro opioide
La naltrexona está contraindicada: puede desencadenar un cuadro de abstinencia potencialmente mortal. Compruébelo antes de escribir la receta.
Si hay cirrosis descompensada y se elige sertralina
Empiece por 25 mg al día y suba despacio, en lugar de entrar directamente en el rango de 75 a 100 mg.
Si fracasa toda la secuencia oral
La decisión deja de ser dermatológica: interconsulta a Hepatología para valorar las opciones de rescate en un centro con experiencia.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Bezafibrato y fenofibrato
- Qué es
- Fibratos usados fuera de indicación para el prurito de la colangitis biliar primaria.
- Cuándo puede ser útil
- Prurito moderado a grave resistente a los escalones clásicos, siempre en decisión conjunta con Hepatología.
- Evidencia
- El ensayo FITCH mostró una reducción del prurito moderado a grave en el 45 por ciento de los pacientes frente al 11 por ciento con placebo. Es la mejor evidencia aleatorizada de todo el capítulo, frente a unas líneas clásicas que se apoyan en estudios antiguos y pequeños.
- Cómo se utiliza
- Bezafibrato 400 mg al día, o 200 a 400 mg al día.
- Limitación principal
- No aprobado por la FDA ni por la EMA para colangitis biliar primaria ni para prurito. En España su disponibilidad de mercado es muy limitada, y el fibrato accesible es el fenofibrato, con menos evidencia directa en esta indicación.
Linerixibat
- Qué es
- Inhibidor del transportador ileal de ácidos biliares por vía oral.
- Cuándo puede ser útil
- Prurito colestásico del adulto con colangitis biliar primaria, cuando esté disponible en Europa.
- Evidencia
- En el ensayo GLISTEN, de fase III, con 238 pacientes y 24 semanas, la diferencia de medias frente a placebo fue de 0,72 puntos de WI-NRS a favor del fármaco, con mejoría desde la semana 2 y mantenida a 24 semanas, y mejoría también de la interferencia del prurito con el sueño.
- Cómo se utiliza
- 40 mg dos veces al día por vía oral.
- Limitación principal
- No autorizado en la Unión Europea a fecha de este texto. Diarrea en el 61 por ciento de los pacientes, mayoritariamente leve o moderada, con un 4 por ciento de abandonos, y dolor abdominal en el 18 por ciento.
Suplementación de vitaminas liposolubles
- Qué es
- Aporte de vitaminas A, D, E y K en el paciente colestásico, y en particular en el que recibe colestiramina de forma prolongada.
- Cuándo puede ser útil
- Colestasis mantenida o tratamiento prolongado con resina a dosis altas.
- Evidencia
- La propia ficha técnica de la colestiramina advierte de la interferencia con la absorción de vitaminas liposolubles.
- Cómo se utiliza
- Valorar suplementación, con especial atención a la vitamina K por el riesgo de coagulopatía en el colestático.
- Limitación principal
- Requiere control analítico y coordinación con Digestivo; no sustituye al tratamiento del prurito.
Antihistamínico sedante como medida sintomática nocturna
- Qué es
- Uso de un antihistamínico H1 con efecto sedante para facilitar el sueño mientras hace efecto el escalón terapéutico.
- Cuándo puede ser útil
- Solo como puente, cuando el insomnio por prurito es el problema dominante.
- Evidencia
- No actúa sobre el mecanismo: el mediador es la vía autotaxina-ácido lisofosfatídico y no la histamina. El beneficio es exclusivamente sedante.
- Cómo se utiliza
- A dosis nocturna, y con reevaluación temprana.
- Limitación principal
- En el hepatópata avanzado y en el anciano la sedación puede precipitar encefalopatía o caídas. No debe prolongarse ni sustituir a la secuencia terapéutica.
Biopsia cutánea con inmunofluorescencia directa
- Qué es
- Biopsia de piel para descartar otra causa de prurito en el hepatópata.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando aparece lesión primaria o el prurito es refractario y atípico.
- Evidencia
- En el hepatópata con prurito, el papel de la biopsia cutánea es descartar penfigoide, linfoma cutáneo T o dermatitis herpetiforme, no confirmar la colestasis.
- Cómo se utiliza
- Biopsia de lesión representativa más piel perilesional para inmunofluorescencia directa.
- Limitación principal
- No aporta nada si no hay lesión primaria y no debe pedirse de rutina.
Perlas terapéuticas
◆La bilirrubina no mide el picor
La intensidad del prurito colestásico no se correlaciona con la bilirrubina. Un paciente anictérico puede estar destrozado, sin dormir y con excoriaciones en toda la espalda. No descarte colestasis porque el paciente no esté amarillo: pida el patrón completo con fosfatasa alcalina y GGT aunque la bilirrubina sea normal.
◆Fosfatasa alcalina y GGT siempre juntas
Una fosfatasa alcalina elevada de forma aislada, con GGT normal, es hueso y no hígado. Pedir las dos en la misma petición ahorra un estudio hepático innecesario y una consulta de rebote, y confirma el origen hepático cuando ambas suben. Es la petición de mejor relación entre coste y rendimiento del capítulo.
◆Mujer de mediana edad con prurito sin lesiones: pida AMA-M2
La colangitis biliar primaria es el diagnóstico que más se retrasa desde dermatología, y el prurito puede preceder en años a la ictericia. Añadir el anticuerpo antimitocondrial a la analítica de un prurito crónico sin lesiones en este perfil cuesta muy poco y cambia el destino del paciente.
◆El tercer trimestre no admite espera
Prurito palmoplantar de predominio nocturno en una gestante del tercer trimestre significa ácidos biliares séricos ese mismo día y llamada a Obstetricia. No es el prurito del embarazo: el riesgo fetal de la colestasis intrahepática gestacional se estratifica por el valor de ácidos biliares, y esa determinación la tiene que pedir o exigir el dermatólogo.
◆Escriba la separación horaria de la colestiramina
El error de tomarla junto al ácido ursodesoxicólico es sistemático y hace fracasar los dos tratamientos a la vez. Dicte por escrito que la resina va unos veinte minutos antes de las comidas y que el resto de la medicación se toma al menos una hora antes o de cuatro a seis horas después.
◆Antes de la rifampicina, dos comprobaciones
Mire la bilirrubina y la lista completa de medicación. Una bilirrubina por encima de 2,5 mg/dl la descarta. Y si el paciente lleva anticoagulante directo, tacrolimús, corticoides o anticonceptivos, la inducción enzimática va a crear un problema clínico mayor que el prurito que se pretendía tratar.
◆Naltrexona y opioides son incompatibles
Compruebe que el paciente no está con tramadol, fentanilo ni ningún otro opioide antes de escribir la receta: el uso concomitante está contraindicado y puede desencadenar un cuadro de abstinencia potencialmente mortal. Y titule desde 12,5 mg, porque si empieza por 50 mg la reacción de las primeras dosis hará que abandone.
◆Hepatitis C y ampollas acrales
Un paciente con virus C positivo y ampollas en el dorso de las manos tiene una porfiria cutánea tarda hasta que se demuestre lo contrario. Es el punto donde hígado y piel se conectan de forma más directa, y el tratamiento antiviral eficaz puede resolver la dermatosis por sí solo.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXPrimer fármaco aprobado específicamente para este prurito
La FDA aprobó linerixibat el 19 de marzo de 2026 para el prurito colestásico de la colangitis biliar primaria, el primer fármaco con esa indicación específica. Cambia el horizonte del capítulo, pero todavía no cambia la consulta española.
Fuente: FDA, aprobación de Lynavoy (linerixibat), 19 de marzo de 2026.Actualización DermRXOpinión positiva europea, decisión pendiente
El CHMP emitió opinión positiva para linerixibat el 23 de julio de 2026, pero a fecha de este texto la EMA lo recoge como pendiente de decisión de la Comisión Europea. Es decir: no autorizado en la Unión Europea, no disponible ni financiado en España, y no se debe prometer al paciente.
Fuente: European Medicines Agency, EPAR de Lynavoy (linerixibat), consulta de septiembre de 2026.Actualización DermRXLa guía europea incorpora el mecanismo
La versión S2k de 2025 de la guía europea de prurito crónico sitúa la vía autotaxina-ácido lisofosfatídico como mecanismo central del prurito colestásico y da entrada a bezafibrato, odevixibat, maralixibat y linerixibat. También declara expresamente que la mayoría de los tratamientos del prurito solo pueden prescribirse fuera de indicación.
Fuente: Ständer S, y cols. European Guideline on Chronic Pruritus (S2k), Acta Dermato-Venereologica 2025;105.Actualización DermRXEl bezafibrato como única opción con ensayo aleatorizado
El ensayo FITCH consolidó el bezafibrato frente a unas líneas clásicas que se apoyan en evidencia más antigua y de menor tamaño: 45 por ciento de reducción del prurito moderado a grave frente a 11 por ciento con placebo. El problema en España no es la evidencia sino la disponibilidad de mercado.
Fuente: Ensayo FITCH, recogido en Anderson SL, Drugs in Context 2026;15:2025-12-3.Actualización DermRXLo que sigue sin ser una opción
Maralixibat no demostró superioridad frente a placebo en el prurito colestásico del adulto, y odevixibat mantiene su indicación en colestasis intrahepática familiar progresiva. Conocer los límites del grupo evita solicitudes que no van a prosperar.
Fuente: Anderson SL. New and emerging treatments for PBC-related pruritus. Drugs in Context 2026;15:2025-12-3.Actualización DermRXEl capítulo sitúa butorfanol intranasal y gabapentinoides en el prurito sin causa; en España en 2026 el butorfanol no existe y en la colestasis la modulación opioide es la naltrexona
El capítulo propone, para el prurito crónico de origen desconocido, butorfanol intranasal de 1 a 4 mg al día como segunda línea, detrás de mirtazapina, gabapentina y pregabalina. En España en 2026 el butorfanol no está comercializado para uso humano, de modo que ese escalón no es trasladable. En el prurito colestásico la modulación opioide con evidencia es la contraria, el antagonismo mu con naltrexona titulada desde 12,5 mg, que sí está disponible aunque fuera de indicación. Y los gabapentinoides, que el capítulo ordena con detalle para el prurito neuropático y el de origen desconocido, no forman parte de la secuencia colestásica de la guía europea de 2025: usarlos aquí es extrapolar sin datos, con el riesgo añadido de sedación en el hepatópata. La única pauta del capítulo que encaja como puente sintomático es la mirtazapina nocturna a dosis baja, off-label y con reevaluación temprana.
Fuente: Lectura del capítulo frente a CIMA-AEMPS (ausencia de butorfanol de uso humano; ficha técnica de Tranalex) y guía europea S2k de prurito crónico, 2025.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Colestiramina 4 g polvo para suspensión oral, un sobre antes del desayuno durante la primera semana
- Subir de forma gradual hasta un sobre tres o cuatro veces al día, unos 20 minutos antes de las comidas
- Tomar el resto de la medicación al menos una hora antes o de cuatro a seis horas después
Es el único fármaco de la secuencia con indicación autorizada en España para este prurito. Advertir de distensión y estreñimiento, que son la causa principal de abandono.
- Rifampicina 150 mg cada 12 horas, con posibilidad de subir a 300 mg cada 12 horas según respuesta
- Analítica con transaminasas antes de iniciar y cada dos a cuatro semanas
- Revisar toda la medicación concomitante antes de la primera dosis
Uso fuera de indicación, documentado conforme al Real Decreto 1015/2009. No iniciar si la bilirrubina supera 2,5 mg/dl. Avisar de la coloración anaranjada de orina, lágrimas y lentes de contacto.
- Naltrexona 12,5 mg al día, es decir un cuarto de comprimido de 50 mg
- Subir 12,5 mg cada tres a siete días hasta un máximo de 50 mg al día
- Función hepática antes de iniciar y durante el tratamiento
Fuera de indicación. Contraindicada con cualquier opioide. La titulación lenta existe para evitar la reacción de tipo abstinencia de las primeras dosis.
- Sertralina 75 mg al día, con ascenso a 100 mg al día según respuesta
- En cirrosis descompensada, iniciar por 25 mg al día
- Reevaluación a las cuatro a seis semanas
Fuera de indicación para prurito. Es la opción más manejable desde dermatología y no induce enzimas hepáticos como la rifampicina.
- Ácidos biliares séricos hoy
- Perfil hepático con fosfatasa alcalina, GGT, transaminasas y bilirrubina
- Contacto con Obstetricia el mismo día
El riesgo fetal se estratifica por el valor de ácidos biliares. No etiquetar como prurito del embarazo sin esa determinación.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Ficha técnica de Resincolestiramina 4 g polvo para suspensión oral. CIMA-AEMPS, número de registro 49340.
- Ficha técnica de Rifaldin 300 mg cápsulas (rifampicina). CIMA-AEMPS, número de registro 46029.
- Ficha técnica de Tranalex 50 mg comprimidos recubiertos (naltrexona). CIMA-AEMPS, número de registro 73938.
- Anderson SL. New and emerging treatments for PBC-related pruritus. Drugs in Context 2026;15:2025-12-3.
- Martínez Jiménez y cols. Cutaneous Manifestations of Liver Disease: A Narrative Review. Cureus 2024.
- Ständer S, y cols. European Guideline on Chronic Pruritus (S2k), en cooperación con el European Dermatology Forum. Acta Dermato-Venereologica 2025;105.
- European Medicines Agency. EPAR de Lynavoy (linerixibat); opinión positiva del CHMP de 23 de julio de 2026.
- FDA. Aprobación de Lynavoy (linerixibat) para el prurito colestásico en colangitis biliar primaria, 19 de marzo de 2026.
- Real Decreto 1015/2009, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.