Piel que descama sin placa: confirmar el hongo antes de tratar, buscar la causa de una ictiosis adquirida y no pasar por alto la desnutrición proteica

Si un estudiante de 19 años vuelve del verano con manchas blancas en la espalda que no se broncean

Pensaría en pitiriasis versicolor hipocrómica. Rascaría suavemente una mancha para ver si descama y haría un raspado con hidróxido de potasio o cinta adhesiva para confirmar las levaduras. Indicaría ketoconazol al 2 % o flutrimazol en gel aplicado en todo el tronco, dejándolo actuar cinco minutos antes de aclarar, a diario durante una o dos semanas. Le explicaría que el hongo se elimina pronto pero que el color tarda meses en igualarse con el sol, y que las recaídas son frecuentes, por lo que aconsejaría repetir la aplicación una o dos veces al mes en los meses cálidos.

Si un hombre de 50 años tiene la planta de ambos pies blanca y descamada y la palma derecha igual desde hace meses

Sospecharía un síndrome de dos pies y una mano por dermatofito, probablemente Trichophyton rubrum. Exploraría las uñas de manos y pies y tomaría raspado del borde activo para examen directo y cultivo antes de tratar. Si se confirma, por la extensión y la hiperqueratosis indicaría terbinafina oral 250 mg al día durante el tiempo que marca la ficha técnica, tras comprobar la función hepática y la medicación habitual, junto con un queratolítico tópico. Le recomendaría tratar el calzado y evitar compartir toallas, y le advertiría de que, si hay onicomicosis, el tratamiento será más largo.

Si una mujer de 34 años, ya tratada con terbinafina, tiene placas anulares extensas en ingles y glúteos que no curan tras un viaje al sur de Asia

Pensaría en una dermatofitosis por Trichophyton indotineae resistente a terbinafina. Retiraría cualquier crema con corticoide que estuviera usando. Tomaría escamas del borde para examen directo, cultivo e identificación molecular, y pediría al laboratorio de micología estudio de sensibilidad si está disponible. Mientras llegan los resultados, indicaría itraconazol oral 200 mg al día, revisando antes las interacciones y la función hepática, con un azol tópico, y mantendría el tratamiento varias semanas, hasta la curación clínica y micológica. Preguntaría por convivientes con lesiones parecidas y le explicaría que las recaídas son frecuentes.

Si un varón de 64 años consulta por piel muy seca en las piernas desde hace tres meses, con pérdida de peso y sudores nocturnos

Lo valoraría como una posible ictiosis adquirida y no como una simple xerosis, por la combinación con síntomas B. Revisaría la medicación, exploraría todas las cadenas ganglionares, hígado y bazo, y pediría hemograma, velocidad de sedimentación, lactato deshidrogenasa, bioquímica, función tiroidea, serologías de VIH y hepatitis y una radiografía de tórax, con derivación preferente a medicina interna o hematología para completar el estudio con tomografía si persiste la sospecha. Mientras tanto indicaría un emoliente con urea al 10 % dos veces al día, explicándole que la piel mejorará cuando se trate la causa.

Si llega un lactante de 10 meses con edema en las piernas, descamación en placas y una dieta exclusiva de bebida de arroz por supuesta alergia a la leche

Lo trataría como un kwashiorkor y lo ingresaría. Pesaría y mediría al niño teniendo en cuenta que el edema enmascara la pérdida de peso, y pediría hemograma, proteínas totales, albúmina, electrolitos, fósforo, magnesio, glucosa, función hepática, cinc, hierro y vitamina D. Iniciaría con pediatría y nutrición una realimentación gradual, con vigilancia estrecha del síndrome de realimentación y de la hipoglucemia. Explicaría a la familia, sin culpabilizar, que las bebidas vegetales no sustituyen a la leche ni a la fórmula, y solicitaría un estudio de alergia para confirmar o descartar el diagnóstico que motivó la dieta.