Corticoides tópicos
Sobre Comprehensive Dermatologic Drug Therapy · Wolverton
El corticoide tópico es el fármaco que más se prescribe y el que menos se prescribe bien: casi siempre con la potencia correcta, casi nunca con la cantidad correcta. Estas son las decisiones que cambian el resultado y las cifras que las sostienen.
Obra de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1). Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- La potencia del tubo no es la potencia en el paciente. Molécula, vehículo, zona, oclusión y estado de la barrera cambian el escalón real.
- La zona cambia el escalón, no la gravedad. Según la obra, la absorción en genitales puede multiplicar por más de 40 la de otras localizaciones, y la piel palpebral es de las más permeables del cuerpo.
- Prescribe el envase que da para la pauta. Un tronco anterior o posterior consume unos 49 g por semana con dos aplicaciones diarias; el tronco completo, unos 98 g. Un tubo de 30 g no cubre ni cinco días de un solo tronco.
- Una aplicación al día basta en la mayoría de los casos, y es lo que recomiendan las guías vigentes.
- Cuatro semanas es el límite de un muy potente sin revisar al paciente, según la ficha técnica española de clobetasol; los 50 g semanales que cita no son un techo autorizado, sino la cantidad por debajo de la cual la supresión del eje sería transitoria.
- Si una dermatosis corticosensible no responde o empeora, sospecha alergia de contacto antes de subir de escalón.
Claves de la lectura
Cuatro variables, no una: qué determina la potencia real
Según la obra, la potencia depende de cuatro factores de relación no predecible: la estructura de la molécula, el vehículo, la concentración en ese vehículo y el estado de la piel tratada. Las dos primeras se eligen en la receta, la tercera se ignora y la cuarta cambia sola. Sobre piel eccematosa y fisurada un corticoide sube un escalón y, reparada la barrera diez días después, baja, lo que explica buena parte de la supuesta pérdida de eficacia. La absorción en genitales supera en más de cuarenta veces la de otras zonas, dato que procede del trabajo clásico de penetración regional de Feldmann y Maibach. La cifra palpebral de treinta y seis a cuarenta veces la de palma o planta la toma la obra de un capítulo de libro, no de un estudio primario, y las estimaciones publicadas varían de decenas a varios cientos de veces. La regla no cambia: en párpado y genitales se baja de escalón.
Dos productos de la misma clase no son intercambiables
Este es el punto de la obra con más consecuencias prácticas y el peor divulgado. No existe un etiquetado comparativo de potencia que garantice equivalencia entre genérico y marca, se han demostrado potencias vasoconstrictoras distintas entre genéricos del mismo principio activo y entre preparados de marca del mismo corticoide, y el mismo principio activo a la misma concentración cambia de clase según el vehículo: una molécula puede figurar como muy potente en pomada y dos escalones por debajo en loción o crema. Añade la obra una advertencia formal sobre las concentraciones: en los productos con varias disponibles, hablar de concentración mayor o menor no es sinónimo de potencia, y subir la concentración correlaciona con subir el precio más que con subir la eficacia.
La aritmética de los gramos es la causa más frecuente de infratratamiento
La unidad de punta de dedo es la cantidad extruida de un tubo con boquilla de 5 mm desde el pliegue distal hasta la punta del índice: 0,49 g y 312 cm2 en el varón, 0,43 g y 257 cm2 en la mujer. Para calcular en consulta se redondea a 0,5 g por unidad, que es lo que usan las tablas al uso. Con dos aplicaciones diarias, la cara y el cuello consumen 2,5 unidades por aplicación y 17,5 g por semana; el tronco anterior o el posterior, 7 unidades y 49 g por semana; una pierna, 6 unidades y 42 g. Un eccema que afecte tronco anterior y ambos brazos consume del orden de 91 g semanales. Prescribir un tubo de 30 g para un mes en ese paciente es prescribir menos de tres días de tratamiento, y lo que se interpretará después es que el corticoide no funcionó. La obra sitúa expresamente la cantidad adecuada a dispensar entre las decisiones obligatorias del prescriptor, no entre los detalles.
Casi nada de lo que se llama taquifilaxia lo es
La taquifilaxia existe y se documentó en los ensayos de vasoconstricción de du Vivier y Stoughton con triamcinolona y fluocinonida repetidas, con recuperación tras unos días de descanso; la obra sitúa la aparición hacia el cuarto día y la recuperación en tres o cuatro. La obra advierte de que la respuesta incompleta se confunde a menudo con taquifilaxia en psoriasis, y en dermatosis crónicas también la mala adherencia, con pacientes que refieren un cumplimiento casi perfecto que no es el real. Antes de subir de escalón hay que comprobar que la cantidad prescrita diera para la pauta, que el diagnóstico sea correcto y que no haya alergia de contacto. El esquema de dos semanas de tratamiento y una de descanso de los autores se justifica porque resulta más fácil de recordar, no porque haya demostrado ser superior.
El mantenimiento proactivo es lo que sostiene el resultado
La obra documenta esquemas hoy estándar: en dermatitis atópica, mometasona dos veces por semana durante seis meses como profilaxis, con el 90 por ciento de pacientes libres de enfermedad en una serie abierta, y betametasona valerato tres días seguidos de vehículo cuatro días, tan eficaz como hidrocortisona diaria en niños. En psoriasis, tres dosis consecutivas de fin de semana separadas doce horas mantuvieron la remisión hasta seis meses. La guía europea de eccema atópico recomienda tratamiento proactivo dos veces por semana, y el documento español de terapia tópica en psoriasis de 2025, inducción diaria de cuatro a doce semanas y mantenimiento proactivo dos veces por semana en las zonas antes afectadas. El corticoide tópico se retira mal porque no se planifica la retirada.
La supresión suprarrenal llega mucho antes de lo que se cree
En el estudio original, aplicaciones semanales de entre 45 y 90 g de clobetasol deprimieron el cortisol de las 9:00 y sus autores recomendaron no pasar de 50 g semanales; otro trabajo describió supresión completa del cortisol matutino con 15 g de la pomada dos veces al día, sin oclusión, en nueve horas y media. Los 50 g no son el umbral del riesgo, sino la cantidad por debajo de la cual la ficha técnica considera improbable una supresión mantenida, y hay supresiones del eje con cantidades menores. El riesgo lo marcan la superficie y el estado de la barrera, no el tamaño del envase. El cribado es el cortisol plasmático basal de las 8:00 y el diagnóstico exige test de metopirona o de hipoglucemia insulínica, con un matiz que evita sobrediagnosticar: la dermatitis atópica grave activa se ha asociado a cortisol basal bajo.
Alergia de contacto: cuándo sospecharla y qué hacer después
La alergia de contacto a corticoides se ha descrito próxima al 5 por ciento y en 2005 fueron alérgeno del año de la sociedad americana de dermatitis de contacto. Se sospecha cuando una dermatosis corticosensible no responde o empeora, y se confirma con epicutáneas con los productos del paciente y los marcadores de cribado, leídas al día 6 o 7, porque antes se pierden casos. La obra ordena las reactividades cruzadas en cinco grupos y el documento español en tres, con una trampa: prednicarbato, metilprednisolona aceponato e hidrocortisona-17-butirato pertenecen a un grupo pero se metabolizan a moléculas de otro. Al paciente con hipersensibilidad retardada hay que avisarle del riesgo pequeño pero real de reacción generalizada por vía sistémica.
Lugar en la terapéutica
Cuándo el corticoide tópico es la respuesta completa
- Escenario
- Dermatosis inflamatoria localizada y corticosensible, con superficie limitada y horizonte de tratamiento corto: eccemas agudos y subagudos, psoriasis en placas de extensión limitada, liquen plano cutáneo, dermatitis seborreica facial, granuloma anular localizado.
- Por qué
- En la serie de Akers, con 2.849 pacientes y catorce estudios comparativos, las reacciones adversas locales con corticoide no ocluido fueron del 4,4 por ciento frente al 6,7 por ciento del vehículo solo, todas leves y transitorias. La obra transcribe la cifra como 2.349; el original dice 2.849. La relación beneficio-riesgo en tandas cortas es excelente y conviene decirlo para desactivar la corticofobia sin faltar a la verdad.
- Con qué se acompaña
- Emoliente, tratamiento de la causa cuando la hay, y un plan de retirada o de mantenimiento proactivo escrito desde el primer día.
Cuándo es solo el principio
- Escenario
- Superficie extensa, curso crónico con recaída sistemática al retirar, localización de riesgo con necesidad prolongada, o paciente que ya ha desarrollado atrofia o síndrome de retirada.
- Qué hacer
- Plantear desde el inicio el escalón siguiente en lugar de encadenar tandas. En dermatitis atópica, los inhibidores de la calcineurina permiten mantenimiento en zonas donde el corticoide no debe cronificarse.
- Señal de alarma
- El paciente que consume más de 50 g semanales de un muy potente o más de 100 g de un potente ha dejado de ser candidato a tratamiento tópico exclusivo.
Qué factores cambian el escalón
- Suben la potencia efectiva
- Oclusión —incluida la involuntaria: pañal, pliegue, vendaje, ropa oclusiva—, barrera rota, hidratación, pomada frente a crema, propilenglicol en el vehículo.
- Obligan a bajar de escalón
- Cara, párpados, pliegues, genitales, lactantes y niños, ancianos con piel adelgazada, y tratamiento prolongado previsible.
- Piden pomada
- Piel gruesa, liquenificada o descamativa, palmas y plantas. En zonas naturalmente ocluidas o exudativas, crema, gel, loción o espuma.
Con qué merece la pena compararlo hoy
- Inhibidores de la calcineurina
- Tacrolimus pomada y pimecrolimus crema, comercializados y financiados en España sin visado, potencian el beneficio del corticoide y permiten mantenimiento en cara y pliegues sin riesgo de atrofia. Un detalle de disponibilidad: al 0,1 % hay genérico, pero la concentración pediátrica del 0,03 % solo está comercializada como Protopic.
- Combinación con calcipotriol
- En psoriasis, la combinación fija en pomada, gel, espuma o crema es superior a cada componente por separado, y en el documento español de 2025 se considera la opción tópica más eficaz.
- Tópicos nuevos
- Tacrolimus y pimecrolimus son los únicos no corticoideos disponibles sin restricción. Ruxolitinib y delgocitinib están autorizados pero con financiación acotada, y crisaborol, tapinarof y roflumilast no son prescribibles aquí: ver Actualización DermRX.
Cómo elegirlo y cómo usarlo
Pautas orientativas para el adulto. Comprobar siempre la ficha técnica vigente y la disponibilidad de la presentación antes de prescribir.
Elegir la potencia con lo que hay en España
Potencia muy alta: clobetasol propionato 0,05 %
1 a 2 aplicaciones al día- Duración
- No prolongar más de 4 semanas sin revisar al paciente, según ficha técnica
- Cuándo considerarlo
- Psoriasis y eccemas resistentes, liquen plano, lupus discoide, liquen escleroso, alopecia areata en placa, y en general lo que no ha respondido a escalones inferiores.
- Limitaciones
- Contraindicado en menores de 1 año y en rosácea, acné, dermatitis perioral, prurito genital y perianal e infecciones cutáneas, según ficha técnica. Evitarlo en cara, axilas, área submamaria e ingles es una recomendación clínica añadida, no una prohibición de la ficha técnica española.
- Monitorización
- Revisión clínica antes de renovar el envase. Vigilar signos precoces de atrofia y calcular el consumo semanal real.
Potencia alta
Habitualmente 1 aplicación al día- Duración
- Inducción de 2 a 4 semanas y paso a mantenimiento o a un escalón inferior
- Cuándo considerarlo
- Tronco y extremidades en dermatosis moderadas. En España, dentro del grupo III de las fichas técnicas: betametasona dipropionato, mometasona furoato y metilprednisolona aceponato, con crema, pomada y solución o emulsión; y diflucortolona valerato, que solo existe en crema y por tanto no sirve para piel gruesa ni cuero cabelludo.
- Limitaciones
- La ficha técnica de Elocom limita el uso facial a 5 días y, en niños a partir de 2 años, el tratamiento a un máximo de 3 semanas. La contraindicación por alergia al cacahuete o a la soja es de Elocom crema, que lleva fosfatidilcolina hidrogenada de soja, no de la pomada, la solución ni los genéricos: en un paciente alérgico basta cambiar de vehículo o de marca.
- Monitorización
- Reevaluar a las 2-4 semanas y decidir de forma explícita entre bajar de potencia, pasar a proactivo o cambiar de estrategia.
Potencia intermedia en la práctica, grupo III en la ficha técnica
1 a 2 aplicaciones al día- Duración
- Tandas de 1 a 2 semanas en piel fina; más prolongadas en tronco y extremidades
- Cuándo considerarlo
- Dermatosis moderadas, superficies amplias con tratamiento corto, y descenso desde un escalón superior. En España: prednicarbato, fluocinolona acetónido e hidrocortisona aceponato.
- Limitaciones
- Menos eficaces sobre piel gruesa, liquenificada o hiperqueratósica: en palmas y plantas suelen ser insuficientes sin oclusión. Conviene además una advertencia de etiquetado: las fichas técnicas españolas clasifican prednicarbato, fluocinolona acetónido e hidrocortisona aceponato también en el grupo III de corticoides potentes. La distinción de potencia intermedia procede de tablas de consenso, no del etiquetado regulador, y aquí no existe un escalón medio etiquetado como tal: por debajo del grupo III se baja directamente a hidrocortisona.
- Monitorización
- En niños, evitar el uso prolongado incluso en este escalón.
Potencia baja
1 a 2 aplicaciones al día- Duración
- Admite pautas prolongadas y de mantenimiento
- Cuándo considerarlo
- Cara, párpados, axilas, ingles y otras zonas ocluidas; lactantes y niños; superficies extensas; tratamiento previsiblemente largo. En España: hidrocortisona acetato en pomada con receta e hidrocortisona 0,5 % sin receta.
- Limitaciones
- No eficaces sobre piel gruesa. La disponibilidad sin receta facilita el uso facial prolongado sin supervisión, que es el origen habitual de la dermatitis perioral.
- Monitorización
- Preguntar por productos comprados sin receta antes de concluir que un tratamiento ha fracasado.
Elegir el vehículo
Pomada y ungüento
Emulsión agua en aceite, muy hidratante y oclusiva- Duración
- Mientras persista el componente seco o liquenificado
- Cuándo considerarlo
- Dermatosis gruesas, liquenificadas o descamativas, y piel palmar o plantar. Sube la potencia efectiva respecto a la misma molécula en crema.
- Limitaciones
- Evitar en zonas naturalmente ocluidas y en lesiones exudativas. Es el vehículo peor aceptado y su rechazo es una causa frecuente de abandono silencioso.
- Monitorización
- Bajo potencial irritante y menos conservantes: buena opción en el paciente que escuece con todo.
Crema y emulsión
Emulsión aceite en agua, hidratación intermedia- Duración
- Fase aguda y subaguda
- Cuándo considerarlo
- Dermatosis agudas o exudativas, piel húmeda e intertrigos. Cosméticamente aceptable, que es lo que sostiene la adherencia.
- Limitaciones
- Requiere conservantes y su potencial irritante es variable.
- Monitorización
- Ante escozor con todas las cremas, revisar el vehículo antes que la molécula.
Solución, gel, espuma y champú
Vehículos secantes, con base alcohólica o de celulosa- Duración
- Según la pauta de la zona
- Cuándo considerarlo
- Cuero cabelludo y áreas pilosas, zonas naturalmente ocluidas y mucosas. Las espumas son muy bien aceptadas y en España existen tanto de clobetasol como de fluocinolona.
- Limitaciones
- Mayor potencial irritante. El champú de contacto corto es útil en cuero cabelludo pero no sustituye al tratamiento de las placas gruesas.
- Monitorización
- En cuero cabelludo, valorar el resultado a las 2-4 semanas y pasar a días alternos o tres veces por semana.
Cantidad y duración
Cálculo de la cantidad a dispensar
1 unidad de punta de dedo = 0,49 g en el varón y 0,43 g en la mujer- Duración
- Calcular gramos por semana y por duración prevista, y prescribir el envase acorde
- Cuándo considerarlo
- Siempre. Con dos aplicaciones diarias: cara y cuello 17,5 g/semana; tronco anterior o posterior 49 g/semana; un brazo 21 g; una pierna 42 g; una mano 7 g; un pie 14 g.
- Limitaciones
- El documento español de terapia tópica en psoriasis fija como techo 50 g semanales para los muy potentes y 100 g para los de potencia alta. Los 50 g que aparecen en la ficha técnica de clobetasol no son un máximo autorizado sino la cantidad por debajo de la cual la supresión del eje sería transitoria. En cualquiera de las dos lecturas, hay superficies que sencillamente no se tratan con un muy potente.
- Monitorización
- El consumo real del envase entre visitas es el mejor indicador objetivo de adherencia disponible en consulta.
Seguridad y monitorización
Antes de empezar
- Diagnóstico
- Descartar infección o infestación: el corticoide sobre una dermatofitosis produce tiña incógnito y sobre una escabiosis puede llevar a formas costrosas.
- Antecedentes
- Reacción previa a un corticoide tópico, escozor con determinados vehículos, y productos comprados sin receta que el paciente no considera medicación.
- Zona y edad
- Cara, párpados, pliegues y genitales bajan el escalón. Los muy potentes están contraindicados en menores de 1 año y se evitan por debajo de los 12.
- Cantidad
- Estimar superficie, convertir a gramos y prescribir el envase que da para la pauta, no el que se prescribe por costumbre.
Durante el tratamiento
- Revisión
- La forma más eficaz de supervisión sigue siendo la visita de seguimiento. Revaluar entre las 2 y las 4 semanas y decidir de forma explícita si se baja, se mantiene proactivo o se cambia.
- Signos locales
- Piel laxa, brillante, telangiectasias, púrpura o pseudocicatrices estrelladas. La atrofia epidérmica puede aparecer en 7 días con un muy potente ocluido, dato que la obra toma de un capítulo de libro, y en 2 semanas sin oclusión, esto sí en un ensayo aleatorizado doble ciego que encontró preatrofia en el 20 por ciento de las placas tratadas.
- Oclusión involuntaria
- Pañal, pliegue, vendaje o ropa oclusiva multiplican la absorción sin que nadie lo haya prescrito. Está descrito glaucoma por contacto palpebral durante el sueño en un paciente que se trataba las manos.
- Consumo
- Comprobar cuántos envases ha gastado entre visitas: es el dato que revela tanto el abandono como el uso excesivo.
Cuándo actuar y cómo
- No responde o empeora
- Antes de subir de escalón: revisar diagnóstico, cantidad prescrita y adherencia, y sospechar alergia de contacto al corticoide o al vehículo.
- Aparece atrofia
- Bajar de potencia o suspender. Según la obra, la mayoría de los signos de atrofia se resuelve en 1 a 4 semanas tras suspender, aunque otras fuentes describen recuperaciones más lentas, de semanas a meses. Las estrías son permanentes, y esa distinción es la que hay que explicar al paciente.
- Sospecha de efecto sistémico
- Cortisol plasmático de las 8:00 como cribado y consulta con endocrinología ante supresión clínicamente significativa. No existen guías formales de descenso: depende del grado de supresión y de la potencia, cantidad y duración previas.
- Cara enrojecida que escuece
- Pensar en síndrome de adicción o rebote y en dermatitis perioral. Se maneja retirando el corticoide, sustituyéndolo por uno no fluorado de baja potencia, y, si se precisa tratamiento sistémico, con doxiciclina 100 mg al día durante varias semanas y descenso posterior. La obra describe la pauta con doxiciclina o minociclina; hoy se prefiere la doxiciclina por perfil de seguridad.
Al retirar
- Cómo
- Bajar de potencia antes de suspender, o pasar a mantenimiento proactivo dos veces por semana en las zonas previamente afectadas.
- Qué advertir
- En la retirada de un corticoide facial o palpebral crónico, el brote llega a las 2 o 3 semanas, puede prolongarse durante meses y suele respetar la nariz y el labio superior.
- Qué no hacer
- Retirar de golpe sin explicar el brote esperable: es la vía más rápida a que el paciente vuelva a comprar el producto por su cuenta y cronifique el problema.
Interacciones
Corticoide sobre infección o infestación
- Consecuencia
- Tiña incógnito, escabiosis costrosa, extensión de úlceras herpéticas y enmascaramiento de infecciones bacterianas. Está descrita también la reactivación de lesiones de sarcoma de Kaposi en el sitio de aplicación.
- Conducta
- Confirmar el diagnóstico antes de tratar cualquier placa que no encaje del todo. Ante una dermatosis que mejora y luego se extiende de forma anular, raspar antes de subir de potencia.
- Alternativa
- Tratar la infección y reservar el corticoide, si acaso, para el componente inflamatorio residual y por tiempo acotado.
Combinaciones fijas con antifúngico o antibiótico
- Consecuencia
- La obra no recomienda en ningún punto la combinación con antifúngico y su única mención es negativa: estrías en la cara interna de los muslos tras solo dos semanas de una combinación de betametasona dipropionato con clotrimazol.
- Conducta
- Usarlas con la misma cautela que al corticoide que contienen, contando su potencia y su superficie, y no como si fueran un producto intermedio.
- Alternativa
- Tratamiento secuencial o separado, que permite retirar el corticoide sin retirar el antimicrobiano.
Urea al 10 % en fórmula magistral
- Consecuencia
- En el estudio de compatibilidad de fórmulas de Krochmal degradó de forma significativa el corticoide en las cremas ensayadas: la fórmula pierde eficacia sin que nada lo advierta.
- Conducta
- No formular corticoide con urea al 10 %. Si se necesita queratolítico y corticoide, separarlos en dos productos o dos momentos del día.
- Alternativa
- No hubo degradación con mentol 0,25 %, alcanfor o fenol, ácido salicílico 2 % ni liquor carbonis detergens 5 %.
Excipientes: propilenglicol y sesquioleato de sorbitán
- Consecuencia
- Son los dos alérgenos de contacto más frecuentes de los vehículos, y el propilenglicol es además irritante y aumenta la absorción percutánea, de modo que sube la potencia efectiva.
- Conducta
- Ante el paciente que escuece con todo, o cuya dermatitis empeora con el tratamiento, estudiar el vehículo y no solo la molécula.
- Alternativa
- Cambiar a una presentación sin propilenglicol, o a una pomada, que suele llevar menos conservantes y tiene menor potencial irritante.
Inhibidores potentes del CYP3A4
- Consecuencia
- Los corticoides son sustratos del CYP3A4, de modo que un inhibidor potente —ritonavir o cobicistat, itraconazol— puede elevar la exposición sistémica del corticoide absorbido por vía cutánea.
- Conducta
- Tenerlo en cuenta cuando coincidan un tratamiento tópico extenso o prolongado y uno de estos fármacos, y bajar potencia o superficie antes que asumir el riesgo.
- Nota
- La obra no formula esta advertencia para los corticoides tópicos: se deduce de su propia clasificación de sustratos y está recogida en advertencias europeas para corticoides inhalados. Conviene presentarla como señal, no como interacción documentada.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si vas a prescribir para una superficie amplia
Calcular los gramos antes de elegir la molécula. Con dos aplicaciones diarias, un tronco consume unos 49 g por semana: si la cantidad necesaria supera el techo del escalón previsto, el escalón está mal elegido.
Si la dermatosis está en cara, párpados, pliegues o genitales
Bajar de potencia por la zona, no por la gravedad. La absorción en genitales puede multiplicar por más de cuarenta la de otras localizaciones, y el párpado es de las zonas más permeables del cuerpo.
Si la placa es gruesa y no responde
Antes de subir de escalón, plantear la oclusión o el cambio a pomada. En la obra, triamcinolona 0,1 % en pomada bajo oclusión superó a clobetasol crema sin ocluir dos veces al día.
Si el paciente dice que el corticoide le ha dejado de hacer efecto
Descartar primero respuesta incompleta y mala adherencia, que es lo que casi siempre hay detrás. Comprobar cuántos envases ha gastado y si la cantidad prescrita daba para la pauta.
Si una dermatosis corticosensible empeora con el tratamiento
Sospechar alergia de contacto al corticoide o al vehículo y derivar a pruebas epicutáneas con los productos del paciente y los marcadores de cribado, con lectura tardía al día 6 o 7.
Si el eccema recae en cuanto retiras
Pasar a mantenimiento proactivo dos veces por semana en las zonas previamente afectadas, en lugar de encadenar tandas reactivas cada vez más largas.
Si es un lactante o un niño pequeño
Potencia baja, superficie y duración acotadas, y atención especial a la oclusión del pañal. El crecimiento de recuperación es esperable al suspender; el riesgo real es el tratamiento continuado cerca de la pubertad.
Si la paciente está embarazada o lactando
Preferir potencia leve o moderada. La asociación descrita con bajo peso al nacer se refiere a los potentes y muy potentes a dosis acumuladas altas. No aplicar sobre el pezón o la areola antes de amamantar.
Si el paciente lleva meses aplicándose algo en la cara y no sabe qué
Preguntar por productos sin receta y por goteo desde el cuero cabelludo o roce con las manos. La dermatitis perioral por exposición facial oculta es más frecuente que la prescrita.
Si tienes que retirar un corticoide facial o palpebral crónico
Avisar antes de retirar: el brote llega a las dos o tres semanas, puede durar meses y suele respetar la nariz y el labio superior. Sin ese aviso, el paciente reinicia el producto por su cuenta.
Si el paciente está muy preocupado por los efectos adversos
Dar la cifra: en una serie de 2.849 pacientes, las reacciones adversas locales con corticoide no ocluido fueron del 4,4 por ciento frente al 6,7 por ciento del vehículo solo. Explicar después que las estrías son permanentes, pero que el adelgazamiento y las telangiectasias revierten al suspender, aunque la recuperación completa puede llevar de semanas a meses.
Si tienes que dar más de tres instrucciones
Darlas por escrito. La obra recoge que la mayoría de los pacientes no recuerda más de dos o tres instrucciones de una visita, y ese es un límite del prescriptor, no del paciente.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Ocluir en lugar de subir de escalón
- Qué es
- Aplicación bajo apósito oclusivo, film o hidrocoloide de un corticoide de potencia intermedia.
- Cuándo puede ser útil
- Placas gruesas, liquenificadas o palmoplantares que no responden, antes de recurrir a un muy potente en superficie amplia.
- Evidencia
- La obra documenta que triamcinolona acetónido pomada 0,1 % bajo oclusión fue más eficaz que clobetasol crema 0,05 % dos veces al día, y que la cinta medicada superó a pomadas potentes sin ocluir.
- Cómo se utiliza
- Oclusión nocturna sobre la placa, con revisión de la piel circundante en cada visita.
- Limitación principal
- La oclusión multiplica también el riesgo de atrofia y de absorción sistémica: acota la superficie y la duración desde el principio.
Clobetasol bajo hidrocoloide una vez por semana
- Qué es
- Aplicación semanal de clobetasol en loción bajo apósito hidrocoloide.
- Cuándo puede ser útil
- Psoriasis palmoplantar y pustulosis palmoplantar, y en general placas localizadas en pacientes con mala adherencia a pautas diarias.
- Evidencia
- En la obra indujo remisión más rápida que clobetasol pomada dos veces al día sin ocluir, con recaída y seguridad comparables.
- Cómo se utiliza
- Una aplicación semanal bajo hidrocoloide, con revisión periódica de la zona.
- Limitación principal
- Requiere apósito y una explicación de técnica; no es aplicable a superficies extensas.
El corticoide en mucosa oral se puede usar con más margen
- Qué es
- Corticoide potente o muy potente en pomada, pasta adhesiva, gel o colutorio sobre mucosa oral.
- Cuándo puede ser útil
- Liquen plano oral erosivo, aftosis, pénfigo oral leve, sobre las erosiones y durante una a dos semanas.
- Evidencia
- La obra señala expresamente que la atrofia epidérmica por corticoide no es cosmética ni funcionalmente significativa en mucosa oral, lo que permite ser más agresivo que en piel.
- Cómo se utiliza
- Aplicación directa tres o cuatro veces al día sobre las lesiones, valorando profilaxis antifúngica en tratamientos prolongados.
- Limitación principal
- En España no existe ninguna presentación comercial de corticoide potente o muy potente para mucosa oral: la pasta adhesiva y el colutorio exigen formulación magistral y toda esta indicación queda fuera de ficha técnica, con la posología también por encima de la autorizada. A eso se añade que muchos pacientes no toleran la consistencia de las pastas adhesivas: la aceptación del vehículo condiciona el resultado más que la potencia.
Combinar con fototerapia, pero sabiendo con cuál
- Qué es
- Asociación de corticoide tópico a fototerapia en psoriasis.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando se busca acelerar el aclaramiento y reducir la dosis acumulada de radiación.
- Evidencia
- Con PUVA, al menos cinco estudios muestran aclaramiento más rápido y menor dosis total de UVA. Con UVB no hubo efecto sustancial sobre el tiempo hasta aclarar ni sobre el porcentaje de respondedores, y en el régimen de Goeckerman los corticoides se asociaron a recaída más precoz.
- Cómo se utiliza
- Corticoide de potencia intermedia o alta de forma concurrente con PUVA.
- Limitación principal
- Es una asimetría poco divulgada: trasladar a UVB lo que se ha demostrado con PUVA no está justificado.
Perlas terapéuticas
◆Los gramos, no los tubos
Convertir la superficie a gramos y escribir en la receta cuántos envases hacen falta para la pauta completa es la intervención que más infratratamientos evita, y no cuesta tiempo de consulta.
◆Quince gramos bastan
Es la cifra, descrita en una carta de 1975, que desmonta la idea de que el eje solo se suprime con abuso crónico. Lo que expone al paciente no es cuánto tiempo lleva con el tubo, sino cuánta superficie cubre cada día: un eccema extenso, un envase grande y ninguna instrucción reúnen las tres condiciones a la vez.
◆El estrato córneo guarda corticoide hasta cinco días
Es la base farmacológica de las pautas intermitentes y del mantenimiento de fin de semana, y el mejor argumento para explicarle al paciente por qué dejar de aplicarlo dos días no deja la piel desprotegida.
◆La taquifilaxia se recupera en tres o cuatro días
Tres o cuatro días de descanso bastan para recuperar la respuesta, de modo que la pausa no es tiempo perdido. Explicarlo así cambia cómo se cumple: quien entiende que el descanso forma parte del tratamiento no lo interpreta como abandono ni lo salta.
◆El mismo principio activo cambia de clase según el vehículo
Cambiar de pomada a crema o a loción sin cambiar de escalón mental es uno de los errores más silenciosos de la prescripción tópica, y explica fracasos que se atribuyen al paciente.
◆Prednicarbato y metilprednisolona aceponato son trampas en la alergia
Pertenecen a un grupo de reactividad cruzada pero se metabolizan a moléculas de otro, de modo que un paciente sensibilizado puede reaccionar donde el esquema de grupos decía que no.
◆Mometasona está contraindicada si hay alergia al cacahuete o a la soja
Consta en la ficha técnica española por los excipientes, y es una contraindicación que no se busca en la anamnesis de un tratamiento tópico.
◆La herida de cuero cabelludo que deja de epitelizar
Perla de los propios autores: una herida quirúrgica granulante del cuero cabelludo que se estanca puede reanudar la reepitelización con un muy potente dos veces al día durante dos o tres semanas, mientras haya tejido de granulación sobre el hueso.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXAquí se usan cuatro grupos de potencia, no siete clases
La obra clasifica los corticoides tópicos en siete clases numeradas, que es la convención estadounidense. En Europa se usan cuatro grupos —baja, moderada, alta y muy alta potencia—, que es la nomenclatura de las fichas técnicas españolas, y las equivalencias entre ambos sistemas no son biunívocas. La agencia reguladora británica dio un paso más en mayo de 2024 al exigir que el envase indique de forma explícita la categoría de potencia. Traducir mentalmente una tabla de siete clases a un mercado de cuatro grupos es una fuente real de error de escalón.
Fuente: EuroGuiDerm, guía de eccema atópico, versión completa de diciembre de 2022 (clasificación de Niedner de cuatro clases); MHRA, Drug Safety Update, mayo de 2024; fichas técnicas de Betnovate y Clovate, CIMA-AEMPS.Actualización DermRXBuena parte del arsenal del libro no existe en España
No están comercializados aquí halobetasol, halcinónida, desoximetasona, alclometasona ni flurandrenolida, ni su cinta medicada; tampoco la desonida ni la fluticasona propionato tópica, que en la obra son productos de referencia en dermatitis atópica infantil y en dermatitis seborreica. La hidrocortisona-17-butirato, que en el libro es uno de los marcadores de cribado de alergia, no tiene aquí presentación dermatológica y solo aparece en un sistema de pruebas epicutáneas. En cambio sí existen aquí opciones que el libro apenas trata, como el prednicarbato, el aceponato de metilprednisolona en cuatro vehículos distintos y la diflucortolona. Cualquier equivalencia trasladada del texto debe comprobarse antes de escribirla en una receta.
Fuente: CIMA-AEMPS, consultas por principio activo de clobetasol, betametasona, mometasona, metilprednisolona aceponato, prednicarbato, fluocinolona, hidrocortisona, diflucortolona, fluticasona y desonida, realizadas el 5 de septiembre de 2026.Actualización DermRXEmbarazo: el problema está en la potencia y en la cantidad
La revisión Cochrane sobre seguridad de los corticoides tópicos en el embarazo, con catorce estudios observacionales y más de 1,6 millones de sujetos, no encontró asociación con malformaciones congénitas, parto pretérmino ni modo de parto, y el uso de potencias leve o moderada se asoció incluso a menor riesgo de muerte fetal. Donde sí apareció señal fue en el peso al nacer: la diferencia entre subgrupos fue significativa y los autores concluyen que existe una asociación probable entre bajo peso al nacer y el uso materno de corticoides potentes a muy potentes, especialmente cuando la dosis acumulada durante el embarazo es muy elevada. La guía europea de eccema atópico lo traduce en una regla simple: en embarazo y lactancia, la menor potencia posible. En lactancia, además, no aplicar sobre el pezón o la areola antes de amamantar.
Fuente: Chi CC, Wang SH, Wojnarowska F, et al. Safety of topical corticosteroids in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015;(10):CD007346. EuroGuiDerm, guía de eccema atópico, diciembre de 2022.Actualización DermRXEl síndrome de retirada tiene ya una descripción reguladora
La agencia británica describió en mayo de 2024 las reacciones de retirada de corticoide tópico en cuatro fases —erupción aguda con piel roja, quemante y exudativa que puede extenderse a zonas no tratadas; sequedad y descamación; recuperación lenta con brotes intermitentes; y recuperación completa, potencialmente prolongada— y pidió informar al paciente de la cantidad, la frecuencia y el momento de suspender. La revisión sistemática de referencia sitúa el cuadro sobre todo en cara y área genital, en mujeres, tras uso inadecuado y prolongado de corticoides potentes, con la quemazón como síntoma más frecuente. No consta un pronunciamiento equivalente de la EMA ni de la AEMPS.
Fuente: MHRA, Drug Safety Update, vol. 17, n.º 10, mayo de 2024. Hajar T, Leshem YA, Hanifin JM, et al. J Am Acad Dermatol 2015;72(3):541-549.e2.Actualización DermRXLos marcadores de alergia han cambiado y España ha ido un paso más allá
Los dos únicos corticoides de la serie estándar europea siguen siendo budesónida al 0,01 % y pivalato de tixocortol al 0,1 %, ambos en vaselina, con positividades en torno al 0,76 y al 0,49 por ciento en el estudio multicéntrico europeo más reciente. La actualización española de la batería estándar y ampliada del GEIDAC mantiene esos dos en la estándar y propone incorporar a la batería ampliada el propionato de clobetasol como marcador del grupo III de reactividad cruzada de los corticoides, que hasta ahora no estaba representado en la serie estándar. Es una divergencia relevante respecto al esquema de cinco grupos que maneja la obra: conviene decirlo al pedir el estudio para que la batería incluya el marcador.
Fuente: Uter W, et al. Patch test results with the European baseline series, 2021/2022. Contact Dermatitis 2026. GEIDAC. Actualización de la batería estándar y batería ampliada de pruebas alérgicas de contacto. Actas Dermosifiliogr 2024;115(7):712-721.Actualización DermRXQué hay realmente disponible cuando el corticoide no basta
El panorama de tópicos no corticoideos ha cambiado y no todo lo autorizado es prescribible. Tacrolimus y pimecrolimus están comercializados. Ruxolitinib crema está autorizado en la Unión Europea para vitíligo no segmentario y dermatitis atópica moderada, pero en España está financiado solo para el vitíligo no segmentario con afectación facial. Delgocitinib crema está autorizado para el eccema crónico de manos moderado a grave desde septiembre de 2024. La Comisión Interministerial de Precios acordó primero, en abril de 2025, no incluirlo en la prestación farmacéutica, y revirtió esa decisión el 22 de octubre de 2025: hoy está financiado, pero solo en eccema crónico de manos grave con IGA-CHE de 4 que no ha respondido a un corticoide tópico de alta potencia y a un inhibidor de la calcineurina tópico, o que los tiene contraindicados, y con dispensación hospitalaria a pacientes no ingresados. Crisaborol fue retirado de la Unión Europea a petición del titular en enero de 2022. Tapinarof y roflumilast tópico no figuran en el registro español. Autorización, comercialización y financiación son tres cosas distintas y aquí se separan de forma llamativa.
Fuente: EMA, EPAR de Anzupgo (delgocitinib) y de Opzelura (ruxolitinib); Ministerio de Sanidad, Acuerdos de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos n.º 258, reunión de 24 de abril de 2025, e Informe público de financiación de Anzupgo, reunión de 22 de octubre de 2025; EMA, declaración pública de retirada de Staquis, 31 de enero de 2022; CIMA-AEMPS, consultado el 5 de septiembre de 2026.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Corticoide de potencia alta, crema o pomada según el estado de la piel.
- 1 aplicación al día sobre las lesiones, durante 2 semanas.
- Superficie estimada: ___ . Cantidad necesaria: ___ g/semana.
- Dispensar ___ envases de ___ g para cubrir la pauta completa.
- Emoliente 2 veces al día en toda la superficie, también sobre las zonas tratadas.
- Revisión a las 2-4 semanas para decidir descenso o mantenimiento proactivo.
Con dos aplicaciones diarias, un tronco anterior o posterior consume unos 49 g por semana y una pierna unos 42 g. Escribir los envases evita que la pauta termine antes que el tratamiento.
- Tras el control del brote, corticoide de potencia media o alta.
- 2 días por semana (por ejemplo, sábado y domingo) sobre las zonas que se afectan habitualmente.
- Emoliente diario en toda la superficie.
- Duración: reevaluar a los 3 meses.
- En cara y pliegues, sustituir el corticoide por inhibidor de la calcineurina.
El mantenimiento proactivo con aplicación dos veces por semana es la pauta recomendada por la guía europea de eccema atópico. Es lo que evita la escalada de tandas reactivas.
- Clobetasol propionato 0,05 % pomada.
- 1 aplicación al día durante 45 días.
- Después, 1 aplicación en días alternos o según pauta descendente durante otros 45 días.
- Mantenimiento posterior con la mínima frecuencia que controle los síntomas.
- Revisión clínica a las 4-6 semanas y después periódica.
Uso fuera de las condiciones de la ficha técnica, que contraindica el clobetasol en el prurito genital y limita la tanda a 4 semanas sin revisión: indicarlo así al paciente. La cantidad necesaria es muy pequeña y el margen de seguridad en esta indicación es amplio; el error habitual aquí no es el exceso sino el infratratamiento por miedo. Explicar que el tratamiento es de mantenimiento indefinido y no una tanda.
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Referencias
Lectura de referencia
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1)
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021. Capítulo 45, Topical Corticosteroids (Camisa C, Garofola C).
- Ficha técnica de Declobán 500 microgramos/g pomada, revisión de enero de 2021. CIMA-AEMPS.
- Ficha técnica de Clovate 0,5 mg/g crema. CIMA-AEMPS.
- Ficha técnica de Elocom 1 mg/g crema, revisión de julio de 2018. CIMA-AEMPS.
- Wollenberg A, et al. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema, part II: non-systemic treatments. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022. Versión completa 2.1 de diciembre de 2022. Actualización viva de 2025: Wollenberg A, et al. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema: living update. J Eur Acad Dermatol Venereol 2025 (actualiza el tratamiento sistémico; el capítulo tópico sigue siendo el de 2022).
- Ribera M, Daudén E, Sahuquillo-Torralba A, et al. Expert recommendations on topical therapy for psoriasis from the Spanish Psoriasis Working Group. Actas Dermosifiliogr 2025;116(7).
- Chi CC, Wang SH, Wojnarowska F, Kirtschig G, Davies E, Bennett C. Safety of topical corticosteroids in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015;(10):CD007346.
- MHRA. Topical steroids: introduction of new labelling and a reminder of the possibility of severe side effects, including topical steroid withdrawal reactions. Drug Safety Update, vol. 17, n.º 10, mayo de 2024.
- Hajar T, Leshem YA, Hanifin JM, et al. A systematic review of topical corticosteroid withdrawal in patients with atopic dermatitis and other dermatoses. J Am Acad Dermatol 2015;72(3):541-549.e2.
- GEIDAC. Actualización de la batería estándar y batería ampliada de pruebas alérgicas de contacto. Actas Dermosifiliogr 2024.
- Uter W, et al. Patch test results with the European baseline series, 2021/2022. Contact Dermatitis 2026.
- Ministerio de Sanidad. Acuerdos de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos n.º 258, reunión de 24 de abril de 2025.
- CIMA-AEMPS. Consultas del registro de medicamentos por principio activo, realizadas el 5 de septiembre de 2026.
- Ministerio de Sanidad. Informe público de financiación de Anzupgo (delgocitinib), reunión de la Comisión Interministerial de Precios de 22 de octubre de 2025.
- Fichas técnicas de Peitel, Synalar y Suniderma (clasificación en grupo III). CIMA-AEMPS.
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