| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Lecho esfacelado con exudado alto: el apósito se empapa antes de 24 h y la piel de alrededor se blanquea | Hidrofibra o alginato cálcico en contacto con el lecho, cubiertos con espuma de poliuretano de alta capacidad; cambio cada 24-72 h según saturación, y en la pierna venosa siempre bajo compresión | Espuma superabsorbente sola cuando el lecho es plano y no hay nada que rellenar | Película barrera sin alcohol en la perilesional y reevaluar la causa del exudado: infección, insuficiencia venosa sin comprimir, insuficiencia cardiaca, linfedema |
| Lecho esfacelado con exudado moderado: apósito manchado pero no saturado a las 48-72 h | Espuma de poliuretano, con borde adhesivo de silicona si la piel lo tolera; cambio cada 2-4 días | Hidrofibra cuando el esfacelo está adherido y se busca además desbridamiento autolítico mantenido | Hidrocoloide en herida superficial y de baja carga bacteriana, avisando de que satura pronto y de que el gel huele al retirarlo |
| Esfacelo o fibrina adherida con exudado escaso: el apósito sale seco y pegado al lecho | Hidrogel amorfo en capa de 3-5 mm sobre el esfacelo, cubierto con película de poliuretano o hidrocoloide fino; cambio cada 2-3 días | Hidrofibra o alginato humedecidos con suero fisiológico si además hay que rellenar | ⛔ Gasa seca con cura diaria: reseca el lecho, arranca el tejido nuevo y consume una visita de enfermería al día |
| Placa necrótica seca y adherida en pierna con pulsos presentes o índice tobillo-brazo normal | Desbridamiento autolítico con hidrogel bajo película u hidrocoloide, combinado con desbridamiento cortante seriado en consulta a medida que el borde se despega | Desbridamiento enzimático con colagenasa cuando el cortante no es posible, protegiendo la perilesional con película barrera o pasta de óxido de zinc | Larvaterapia en lecho muy esfacelado: desbrida antes, pero duele más y no acelera el cierre |
| Escara necrótica seca, estable, sin fluctuación ni eritema, en talón de paciente encamado o con isquemia no revascularizada | ⛔ No desbridar: mantenerla seca y al aire, descargar el talón por completo (talonera o almohada bajo la pantorrilla) y revisar borde y perilesional a diario | Valoración vascular antes de cualquier apósito húmedo: índice tobillo-brazo, presiones digitales, eco-Doppler y derivación si hay isquemia | Desbridar sólo si aparece fluctuación, eritema, exudado, crepitación o mal olor: entonces ya no es una escara estable, sino una urgencia |
| Hipergranulación: tejido rojo, blando y sangrante que sobresale del borde e impide la epitelización | Corticoide tópico potente (clobetasol o mometasona) en cura oclusiva bajo espuma durante 5-7 días, con revisión diaria | Cauterización química con nitrato de plata en barrita, en aplicaciones puntuales y espaciadas | Buscar la causa antes de tratar: exceso de humedad, apósito demasiado oclusivo, fricción, cuerpo extraño o infección de bajo grado |
| Herida cavitada, con tunelización o socavamiento bajo el borde | Relleno laxo con hidrofibra o alginato en cinta, sin comprimir y dejando cola visible fuera; cubierta con espuma; anotar en la historia qué se ha introducido y comprobar que sale entero | Terapia de presión negativa con relleno adecuado si la cavidad es amplia, quirúrgica, sin tejido necrótico y con buena perfusión | ⛔ Rellenar a presión o introducir gasa que después no se localiza: perpetúa la cavidad y crea un cuerpo extraño |
| Piel perilesional macerada y blanquecina, o frágil y con desgarros por el adhesivo (anciano, corticoterapia, edema) | Interfase y adhesivo de silicona más película barrera sin alcohol en la perilesional antes de cada cura | Subir la capacidad de absorción y ajustar la frecuencia de cambio: la maceración es casi siempre exudado mal gestionado, no falta de crema | Corticoide suave (hidrocortisona, desonida) 3-5 días si hay eccema perilesional verdadero; ⛔ nunca sobre el lecho de la úlcera |
| Sospecha de infección local o biofilm: estancamiento, granulación friable y sangrante, dolor nuevo, mal olor, aumento del exudado | Limpieza mecánica enérgica de lecho y borde en cada cura más antimicrobiano tópico (plata, yodo cadexómero, polihexanida o miel de grado médico) con fecha de revisión a las 2 semanas y retirada si no ha mejorado | Yodo cadexómero cuando además hay esfacelo y exudado: es el único tópico con señal de cicatrización en la revisión Cochrane de úlcera venosa | ⛔ Mupirocina, ácido fusídico o gentamicina tópicos de rutina; si hay celulitis, linfangitis o fiebre, antibiótico sistémico (cloxacilina, cefalexina o amoxicilina-clavulánico), no más apósito |
| Dolor intenso en cada retirada, con miedo anticipatorio a la cura | Interfase o espuma de silicona, que se despega sin arrancar; humedecer antes de retirar y espaciar la cura a cada 3-5 días en lugar de a diario | Lidocaína-prilocaína crema 30-60 minutos antes bajo oclusión cuando hay que desbridar | Analgesia pautada antes de la cura y desbridamiento fraccionado en varias sesiones en lugar de una sesión agresiva |
| Quemadura dérmica superficial de pequeña extensión y zona donante de injerto de piel parcial | Cura en ambiente húmedo con interfase de silicona, hidrocoloide o espuma, dejándola varios días sin levantar si no se satura | Miel de grado médico en la quemadura superficial: es la única comparación con evidencia de calidad alta a su favor frente al apósito convencional | ⛔ Sulfadiazina argéntica de rutina en una quemadura que va a epitelizar sola: obliga a cura diaria, tiñe el lecho, dificulta valorar la profundidad y no reduce la infección |
| Úlcera por presión en sacro: qué cambia entre categoría II y categoría III-IV | Categoría II (pérdida parcial, lecho rosado, exudado escaso): interfase de silicona, espuma fina o hidrocoloide, cambio cada 3-5 días | Categoría III-IV (esfacelo, cavidad, exudado alto): hidrofibra o alginato de relleno más espuma, desbridamiento seriado y valoración de presión negativa o cirugía reconstructiva | ⛔ En cualquier categoría, el apósito no sustituye a la superficie especial de manejo de presión, a los cambios posturales ni al soporte nutricional |
| Herida quirúrgica dehiscente (abdominal, esternal, safenectomía) que cierra por segunda intención | Desbridar, descartar colección y material de sutura retenido, y elegir entre relleno absorbente con espuma o terapia de presión negativa según profundidad, exudado y localización | Terapia de presión negativa cuando el exudado es muy alto o hay que preparar el lecho para cierre o injerto; en España es recurso hospitalario o de hospitalización a domicilio, con disponibilidad desigual entre áreas | ⛔ Presión negativa sobre tejido necrótico, fístula no explorada, vaso o víscera expuestos, neoplasia en el lecho u osteomielitis no tratada |
| Epidermólisis ampollosa y piel pediátrica muy frágil | Sólo interfases y espumas de silicona sin adhesivo, fijadas con venda tubular o malla elástica; drenar la ampolla con aguja estéril conservando el techo como cobertura biológica | Mallas lipidocoloides o apósitos impregnados en vaselina en zonas donde la silicona no se sujeta | ⛔ Esparadrapo, apósitos adhesivos convencionales y retirada en seco: cada retirada crea una erosión nueva mayor que la original |
| Úlcera plantar neuropática en pie diabético, con anillo de hiperqueratosis en el borde | Descarga primero: dispositivo no retirable hasta la rodilla (férula de contacto total o bota no retirable), deslaminado del callo en cada revisión y apósito simple absorbente según exudado | Dispositivo retirable hasta la rodilla o el tobillo si hay contraindicación, intolerancia o rechazo; el apósito se decide después, nunca antes | ⛔ Cambiar de apósito «caro» una y otra vez mientras el paciente sigue caminando sin descarga: ningún material cierra una úlcera que se sigue pisando |
| Dos apósitos con precio unitario muy distinto en una úlcera crónica de meses | Calcular el coste por semana: precio del apósito multiplicado por los cambios semanales más el tiempo de enfermería de cada cura; suele ganar el apósito caro que se mantiene 4-5 días | Fijar y anotar la frecuencia de cambio prevista y el criterio de cambio anticipado (saturación, fuga, despegado), no «cuando toque» | ⛔ Elegir por catálogo del área o por costumbre del servicio sin mirar exudado, dolor ni perilesional: es la causa más frecuente de cura diaria innecesaria |
Ficha rápida
| Opción | Indicación preferente | Pauta | Eficacia orientativa | Precauciones |
|---|---|---|---|---|
| Película de poliuretano | Herida superficial sin exudado, protección de zonas de fricción, fijación de apósito secundario | Hasta 7 días; se cambia si hay fuga o despegado | Sin efecto demostrado sobre la velocidad de cierre: su papel es barrera y visibilidad del lecho | ⛔ No absorbe nada: macera en cuanto hay exudado; el adhesivo desgarra la piel frágil del anciano |
| Hidrocoloide | Herida superficial con exudado escaso-moderado, úlcera por presión categoría II, desbridamiento autolítico suave | 3-7 días | Sin superioridad demostrada sobre otras clases en las redes Cochrane de úlcera venosa y por presión | El gel amarillento y maloliente se confunde con infección; ⛔ evitar sobre infección no controlada, isquemia y piel frágil o macerada |
| Espuma de poliuretano (con o sin silicona) | Apósito de uso general: exudado moderado-alto y cobertura secundaria de alginato o hidrofibra | 2-4 días | Única clase con señal frente a gasa salina en úlcera por presión (RR 1,52; IC 95 % 1,03-2,26), con certeza baja | La versión con adhesivo acrílico no es apta para piel frágil; comprobar que no se adhiere al lecho cuando este se seca |
| Alginato cálcico | Exudado alto, cavidad y lecho que sangra con facilidad (efecto hemostático) | 1-3 días, siempre con apósito secundario | Sin diferencias frente a otras clases en cierre completo | Necesita exudado para gelificar: ⛔ no sobre lecho seco; retirar los restos con irrigación abundante |
| Hidrofibra de carboximetilcelulosa | Exudado alto, esfacelo adherente, cavidad y tunelización | 1-3 días, con apósito secundario | Sin diferencias demostradas frente a alginato o espuma | Gelifica en vertical y protege la perilesional mejor que el alginato, a mayor precio unitario |
| Hidrogel amorfo o en placa | Lecho seco, esfacelo adherido, necrosis en extremidad bien perfundida, herida dolorosa | 1-3 días, siempre cubierto con película o hidrocoloide | Comparable a la larvaterapia en cicatrización y con menos dolor (ensayo VenUS II) | ⛔ No sobre exudado alto ni sobre escara isquémica estable; macera la perilesional con facilidad |
| Interfase de silicona o malla lipidocoloide | Retirada atraumática: piel frágil, epidermólisis ampollosa, quemadura superficial, zona donante, herida dolorosa | Puede permanecer varios días; se cambia sólo el apósito secundario | Sin datos de superioridad en cierre; el beneficio demostrable está en el dolor y el trauma de la retirada | Requiere secundario; vigilar que la malla no quede englobada por el tejido de granulación |
| Apósitos con plata (iónica, nanocristalina, sulfadiazina argéntica) | Sospecha de infección local o biofilm, siempre a plazo fijo | Reevaluación obligatoria a las 2 semanas | Señal favorable en la red Cochrane de úlcera venosa (RR 2,43) que el ensayo pragmático VULCAN no reprodujo | ⛔ Nunca de forma preventiva ni indefinida; coste alto sin beneficio clínico consistente |
| Sulfadiazina argéntica crema 1 % | Quemadura con indicación de antimicrobiano tópico en medio hospitalario | 1-2 veces al día, con cura diaria | Varios ensayos describen más infecciones que con apósito sin plata (revisión Cochrane 2010) | Medicamento con ficha técnica AEMPS; tiñe el lecho y dificulta valorar la profundidad; leucopenia y nefrotoxicidad en superficie extensa |
| Yodo cadexómero | Úlcera venosa con esfacelo, exudado y carga bacteriana alta | Según saturación, en ciclos limitados | El único tópico con resultado favorable frente al cuidado estándar (RR 2,17; IC 95 % 1,30-3,60) | ⛔ Tiroidopatía, embarazo, lactancia, insuficiencia renal y superficie extensa; escuece al aplicarlo |
| Polihexanida (PHMB) | Limpieza y apósitos antimicrobianos cuando se busca alternativa a plata y yodo | Reevaluación a las 2 semanas | Sin ensayos que demuestren más cicatrización que el apósito no antimicrobiano | Evitar el contacto con cartílago hialino y sistema nervioso central expuesto |
| Miel de grado médico | Quemadura dérmica superficial; alternativa antimicrobiana en úlcera con esfacelo | Diaria o según saturación | Cicatriza la quemadura de espesor parcial antes que el apósito convencional (evidencia de calidad alta); sin ventaja demostrada en úlcera venosa | Escuece al aplicarla y aumenta el exudado las primeras curas; ⛔ no usar miel alimentaria |
| Colágeno y matrices moduladoras de proteasas | Lecho limpio y granulando que se ha estancado pese a haber corregido la causa | 2-4 días, con apósito secundario | En úlcera por presión, RR 1,65 (IC 95 % 0,92-2,94) frente a gasa salina: certeza moderada y no concluyente | Precio elevado; ⛔ no tiene sentido sobre lecho necrótico, infectado o isquémico |
| Octasulfato de sacarosa (apósito TLC-NOSF) | Úlcera neuroisquémica de pie diabético no infectada, sobre buena descarga | Cada 2-3 días | Cierre a 20 semanas del 48 % frente al 30 % del apósito control en el ensayo Explorer | No sustituye a la descarga ni a la revascularización; disponibilidad según concurso y área sanitaria |
| Terapia de presión negativa | Herida posquirúrgica o posamputación, cavidad muy exudativa, preparación de lecho para injerto | Cambio cada 48-72 h | Más cierres y menos amputaciones en heridas del pie en diabetes (RR 1,40 y RR 0,33), con certeza baja | ⛔ Necrosis, fístula no explorada, vaso o víscera expuestos, neoplasia en el lecho, osteomielitis no tratada |
| Gasa seca o gasa vaselinada | ⛔ Ninguna indicación como apósito primario en herida crónica | — | Comparador histórico de las redes Cochrane: que casi ningún apósito la supere con claridad habla del tamaño del efecto, no de la bondad de la gasa | Duele, arranca neoepitelio y obliga a cura diaria; el gasto real está en el tiempo de enfermería, no en el precio del apósito |
Evidencia que sostiene la tabla
Ninguna clase de apósito ha demostrado curar más que otra: se elige por manejo, no por eficacia
El metanálisis en red de Norman (Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018) reunió 78 ensayos y 7014 pacientes con úlcera venosa, con 25 intervenciones dentro de la red, y calificó la certeza global como baja: muchísimos tratamientos comparten una probabilidad pequeña y parecida de ser el mejor. La red equivalente en úlcera por presión, de Westby (2017), con 51 estudios y 2947 pacientes, concluye que no se puede determinar qué apósito cura más y que ni siquiera está claro que la mayoría supere a la gasa salina. La panorámica de Wu (2015) sobre pie diabético no halla ninguna diferencia robusta y recomienda decidir por coste, propiedades de manejo y preferencia del paciente.
Desbridar limpia el lecho antes; que además cierre antes está mucho menos demostrado
La revisión Cochrane de Gethin (2015) localizó 10 ensayos y 715 pacientes con úlcera venosa, y ni uno solo comparó desbridar frente a no desbridar ni evaluó el desbridamiento cortante: toda la evidencia disponible es de métodos autolíticos y enzimáticos. Limpiaron más lechos el hidrogel que la gasa de parafina (76 % frente a 45 %) y los dextranómeros que el EUSOL (80 % frente a 14 %). El ensayo VenUS II (Dumville, BMJ, 2009), con 267 pacientes y al menos un 25 % de esfacelo, lo ilustra mejor que ninguno: la larvaterapia desbridó más rápido (HR 2,31; IC 95 % 1,65-3,20) pero no cicatrizó antes (HR 1,13; IC 95 % 0,76-1,68) y dolió más.
La plata no ha demostrado curar más ni salir a cuenta; el yodo cadexómero es la excepción parcial
La red de Norman sitúa la plata entre los mejor clasificados frente al apósito no adherente (RR 2,43; IC 95 % 1,58-3,74), pero el ensayo pragmático VULCAN (Michaels, Health Technology Assessment, 2009) aleatorizó 213 pacientes sin hallar diferencia: a las 12 semanas cicatrizó el 59,6 % con plata y el 56,7 % con el control, con un coste por AVAC inasumible. Storm-Versloot (2010), con 26 ensayos, describió más infecciones con sulfadiazina argéntica. En la revisión de O’Meara (2014) el único tópico con señal fue el yodo cadexómero (RR 2,17; IC 95 % 1,30-3,60). La miel tiene su nicho fuera de la úlcera crónica: en quemadura de espesor parcial cicatriza 4,68 días antes que el apósito convencional, con calidad alta (Jull, Cochrane, 2015).
Donde sí hay señal: presión negativa en el pie diabético y octasulfato de sacarosa en la úlcera neuroisquémica
La revisión Cochrane de Liu (2018) reunió 11 ensayos y 972 pacientes con heridas del pie en diabetes: frente al apósito húmedo, la terapia de presión negativa aumentó los cierres en úlcera (RR 1,40; IC 95 % 1,14-1,72) y en herida posamputación (RR 1,44; IC 95 % 1,03-2,01) y redujo las amputaciones (RR 0,33; IC 95 % 0,15-0,70), siempre con certeza baja. El ensayo Explorer (Edmonds, Lancet Diabetes & Endocrinology, 2018), doble ciego, multicéntrico y con participación española, aleatorizó 240 pacientes con úlcera neuroisquémica no infectada: cerraron a 20 semanas el 48 % con el apósito de octasulfato de sacarosa frente al 30 % con el mismo apósito sin el principio activo (OR ajustada 2,60; IC 95 % 1,43-4,73).
En el pie diabético el apósito juega en una liga menor que la descarga
La guía del International Working Group on the Diabetic Foot de 2023 (Bus y colaboradores, Diabetes/Metabolism Research and Reviews) es inequívoca en el orden de prioridades para cicatrizar una úlcera plantar neuropática de antepié o mediopié: primera elección, dispositivo de descarga no retirable hasta la rodilla; segunda, dispositivo retirable hasta la rodilla o el tobillo si hay contraindicación o intolerancia; tercera, y sólo si no se dispone de dispositivos, calzado adecuado combinado con fieltro. Ninguna clase de apósito aparece en ese escalón de decisión. El material que se pone sobre el lecho gestiona exudado, dolor y carga bacteriana, pero no descarga presión.
⛔ Antibiótico tópico de rutina sobre la úlcera crónica: la mupirocina, el ácido fusídico y la gentamicina no aceleran la cicatrización, seleccionan resistencias y, en el caso de los aminoglucósidos, son causa frecuente de dermatitis alérgica de contacto que después se interpreta como «infección que no responde». Si hay infección local, antiséptico a plazo fijo; si hay celulitis, linfangitis o fiebre, antibiótico sistémico y no un apósito distinto.
⛔ Apósito oclusivo sobre infección no controlada o sobre escara isquémica seca: el hidrocoloide y la película crean una cámara húmeda que en un pie isquémico o en una infección profunda convierte una necrosis seca y estable en una necrosis húmeda con riesgo de amputación. Antes de ocluir, dos preguntas: ¿está perfundido el territorio? ¿está la infección controlada? Si alguna respuesta es «no», el apósito no es el problema que hay que resolver.
⛔ Gasa seca con cura diaria como estándar del servicio: duele, arranca el neoepitelio en cada retirada y multiplica las visitas. El coste de una úlcera crónica está en el tiempo de enfermería y en los meses que tarda en cerrar, no en el precio unitario del apósito: uno caro que se mantiene 4-5 días sale más barato que una gasa que obliga a una visita diaria. En España el catálogo concreto disponible depende del concurso y del acuerdo marco de cada comunidad y área sanitaria, de modo que la clase de apósito se decide por el lecho y la alternativa concreta, por lo que haya en el almacén.
⛔ Mantener plata, yodo o polihexanida «porque parece que va bien»: el antimicrobiano tópico se pauta con fecha de revisión. La regla práctica más extendida es reevaluar a las 2 semanas y retirarlo si la herida no ha mejorado; prolongarlo de forma indefinida encarece la cura, no aporta y añade presión selectiva. Lo mismo vale para el apósito «que le ponemos desde hace meses» sin que nadie haya vuelto a mirar el lecho, el exudado ni la perilesional.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- El apósito gestiona, no cura → corrige primero la causa (compresión, descarga, revascularización, presión, nutrición) y sólo después elige el material.
- Exudado alto → hidrofibra o alginato en el lecho y espuma encima; exudado escaso y lecho seco → hidrogel bajo película o hidrocoloide.
- Dolor o piel frágil en cada retirada → silicona siempre y curas más espaciadas: es lo único con beneficio claro y reproducible para el paciente.
- Sospecha de infección local o biofilm → limpieza mecánica más antimicrobiano tópico con fecha de retirada a las 2 semanas; ⛔ nunca antibiótico tópico de rutina.
- Decide por coste semanal, no por precio unitario → precio del apósito por número de cambios más el tiempo de enfermería de cada cura.
Fuentes
- Norman G, et al. Dressings and topical agents for treating venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018. PMID 29906322 · DOI
- Westby MJ, et al. Dressings and topical agents for treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. PMID 28639707 · DOI
- Wu L, et al. Dressings for treating foot ulcers in people with diabetes: an overview of systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015. PMID 26171906 · DOI
- Gethin G, et al. Debridement for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015. PMID 26368002 · DOI
- Dumville JC, et al. Larval therapy for leg ulcers (VenUS II): randomised controlled trial. BMJ. 2009. PMID 19304577 · DOI
- Storm-Versloot MN, et al. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010. PMID 20238345 · DOI
- Michaels JA, et al. A prospective randomised controlled trial and economic modelling of antimicrobial silver dressings versus non-adherent control dressings for venous leg ulcers: the VULCAN trial. Health Technology Assessment. 2009. PMID 19939335 · DOI
- O’Meara S, et al. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014. PMID 24408354 · DOI
- Jull AB, et al. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015. PMID 25742878 · DOI
- Liu Z, et al. Negative pressure wound therapy for treating foot wounds in people with diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018. PMID 30328611 · DOI
- Edmonds M, et al. Sucrose octasulfate dressing versus control dressing in patients with neuroischaemic diabetic foot ulcers (Explorer). Lancet Diabetes & Endocrinology. 2018. PMID 29275068 · DOI
- Bus SA, et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2024. PMID 37226568 · DOI
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