Calcifilaxis
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
La calcifilaxis es la dermatosis con mayor mortalidad que un dermatólogo ve con cierta regularidad, y también aquella en la que más daño se hace con buenas intenciones: biopsiando donde no se debe, desbridando por reflejo o dejando puesto el acenocumarol. El diagnóstico es clínico y la fase en la que se puede cambiar el curso es la que se etiqueta de celulitis.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- La mortalidad al año oscila entre el 36 % y el 74 % según la serie, y la primera causa de muerte es la sepsis desde la herida: el cuidado de la herida es tratamiento, no soporte.
- Dolor profundo y desproporcionado sobre piel todavía íntegra en un paciente en diálisis es calcifilaxis hasta que se demuestre lo contrario; es exactamente la fase que se etiqueta de celulitis y se trata dos semanas con antibiótico.
- Revisa la hoja de medicación el primer día y retira warfarina o acenocumarol, calcio, análogos activos de la vitamina D y hierro; es la intervención más barata y probablemente la de mayor impacto.
- Tiosulfato sódico: dosis de prueba de 12,5 g y subir a 25 g intravenosos tres veces por semana en los últimos 30-60 minutos de la diálisis; es off-label sobre un medicamento indicado para la intoxicación por cianuro y se retira si no hay respuesta a las 4 semanas.
- No desbrides por reflejo: la koebnerización genera lesiones nuevas. Desbrida solo la necrosis infectada sin granulación, con cirujano experto y presión negativa, y llama a Nefrología y a Cuidados Paliativos el mismo día.
Claves de la lectura
La mortalidad real, sin maquillar y sin un número único
El Grupo de Trabajo CKD-MBD de la European Renal Association sitúa en 2025 la mortalidad al año entre el 36 % y el 74 % según la serie; Chewcharat y Nigwekar dan un 37 % a los seis meses. En la forma peneana fue del 47,8 % con mediana de tres meses hasta el fallecimiento, y en niños del 26 %, que sube al 67 % en los no respondedores. La horquilla es enorme porque las series difieren en grado de ulceración y momento del diagnóstico: no hay una cifra única. Sí se puede afirmar que la mortalidad al año se acerca a la de muchos cánceres avanzados y que la causa principal de muerte es la sepsis desde la herida. Al paciente se le dice con honestidad y sin cifras aisladas, y se llama a Paliativos desde el principio.
El diagnóstico es clínico y la biopsia puede hacer más daño que bien
No existe ninguna prueba diagnóstica; el diagnóstico es clínico, y la guía europea considera la biopsia probablemente innecesaria con características clásicas y factores de riesgo identificados. La fase precoz es dolor subcutáneo profundo, urente o pulsátil, que precede días o semanas a cualquier cambio visible, con nódulos indurados en zonas ricas en grasa y piel íntegra; la intermedia, púrpura retiforme con dolor desproporcionado; la avanzada, escara negra, ulceración, mal olor y sepsis. Los pacientes suelen conservar los pulsos periféricos y no tienen púrpura palpable. Si se biopsia, punch profundo o telescopado del borde no necrótico, nunca en zonas acras, pene ni área infectada, pidiendo por escrito Von Kossa o rojo de alizarina. Y aun así no es patrón oro: hay calcificaciones microvasculares en piel sana de pacientes en diálisis sin calcifilaxis.
Por qué el desbridamiento agresivo divide a las guías
Hay dos verdades enfrentadas. A favor: la sepsis desde la herida es la primera causa de muerte, el tejido necrótico es su sustrato, estudios retrospectivos han mostrado beneficio del desbridamiento quirúrgico y Nigwekar lo sugiere, por cirujano experto, para heridas claramente infectadas o necróticas sin granulación, con presión negativa e injerto posterior. En contra: la guía europea advierte de mala cicatrización postoperatoria, koebnerización y dolor extremo. La koebnerización es el argumento decisivo: el traumatismo genera lesiones nuevas y un desbridamiento amplio puede crear una herida mayor que no cerrará nunca en un paciente urémico, malnutrido y con vasos calcificados. En la forma peneana se practicó penectomía en el 45,5 % de los pacientes sin mejores resultados. La resolución de la guía es una frase: la selección cuidadosa del paciente es la clave.
Las cuatro retiradas y una quinta que no está en las listas
Warfarina y acenocumarol impiden la carboxilación de la proteína Gla de la matriz, inhibidor circulante de la calcificación, y se suspenden siempre que sea posible. En fibrilación auricular no valvular o enfermedad tromboembólica venosa se sustituyen por apixabán, también con filtrado por debajo de 30 mL/min; en síndrome antifosfolípido o prótesis valvular mecánica, por heparina de bajo peso molecular. Se retiran los suplementos de calcio y se cambian los quelantes cálcicos por sevelámero o carbonato de lantano. Se suspenden calcitriol, paricalcitol y alfacalcidol con base sólida; el colecalciferol se retira por precaución, por extrapolación desde modelos animales. El hierro intravenoso se retira con evidencia más débil, de registro. La quinta retirada son los corticoides sistémicos, factor de riesgo que se administra cuando la calcifilaxis se confunde con una dermatosis inflamatoria. Y una medida gratuita: rotar los puntos de inyección.
Calcio, fósforo y PTH: el pilar que depende de Nefrología y que más se descuida
El objetivo es fósforo en rango normal y evitar la hipercalcemia, como recomienda KDIGO 2017, con quelantes del fósforo sin calcio. La PTH objetivo en calcifilaxis es 150-300 pg/mL, más estrecha que el objetivo general de KDIGO para diálisis, y no debe suprimirse por debajo de 100 pg/mL, porque induce enfermedad ósea adinámica, presente en el 70 % de estos pacientes y causa de calcificación vascular: tanto el exceso como el defecto de PTH son malos. Con PTH por encima de 300 pg/mL se inicia cinacalcet; un análisis secundario del ensayo EVOLVE mostró una reducción del 69-75 % del riesgo de calcifilaxis, aunque un metaanálisis observacional no lo asoció a menor mortalidad, mientras que la paratiroidectomía sí redujo el deterioro de la herida. El baño de diálisis lleva calcio de 1,25 mmol/L y no más de 35 mEq/L de bicarbonato.
Dolor, herida y nutrición: tres tratamientos disfrazados de cuidados de soporte
El dolor es isquémico y trombótico, se correlaciona con los trombos de fibrina y está sistemáticamente infratratado. El esquema es paracetamol pautado, opioides a dosis altas eligiendo en insuficiencia renal los que no acumulan metabolitos activos, benzodiazepinas y ketamina como coadyuvantes, y bloqueo simpático lumbar en el dolor refractario, con Unidad del Dolor y Paliativos desde el primer día. El dolor reduce la ingesta, empeora la malnutrición y con ella la cicatrización. La herida exige valoración seriada con escala, equipo de heridas precoz para apósitos, desbridamiento químico y presión negativa, y antibiótico solo si hay infección, sin profilaxis. La nutrición es central: al menos 1,2 g/kg/día de proteína, enteral si es posible, con parenteral intradiálisis si hay pérdida de peso o hipoalbuminemia grave. No se recomienda albúmina intravenosa de rutina: hay casos que la vinculan con el inicio del cuadro.
Cómo ordena el capítulo la calcifilaxis y qué sorprende al leerlo desde España
El capítulo de la obra de referencia ordena el tratamiento por mecanismos: quitar el sustrato de la sepsis, corregir el terreno metabólico y la albúmina, retirar lo que acelera la calcificación, frenar el depósito de calcio y, después, actuar sobre la trombosis y la paratiroides. En esa lógica el desbridamiento encabeza la lista y el tiosulfato se apoya en cohortes con respuesta en torno al 70 %. Dos cosas sorprenden a un lector español: el pamidronato intravenoso, un bisfosfonato ajeno a la práctica habitual, aparece con pauta concreta a partir de casos aislados, y el relevo del antagonista de la vitamina K se plantea con inhibidores directos de la trombina, no con un anti-Xa. La lectura toma ese orden como un mapa de dianas, no como una secuencia obligada, y lo cruza con la guía europea de 2025 donde difieren.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Tiosulfato sódico: la única molécula específica, y es off-label
Tiosulfato sódico intravenoso (Tiosulfato de Sodio Hope 250 mg/mL solución inyectable)
Dosis de prueba de 12,5 g y, si se tolera, titular hasta 25 g por vía intravenosa tres veces por semana, administrados en los últimos 30-60 minutos de cada sesión de hemodiálisis.- Duración
- Se busca habitualmente 3 meses, con prueba de 4 semanas y suspensión precoz en no respondedores o si se tolera mal.
- Cuándo considerarlo
- Paciente en hemodiálisis con calcifilaxis activa, como parte de un paquete de medidas y nunca como tratamiento único.
- Limitaciones
- Off-label: la única indicación autorizada del medicamento en España es la intoxicación aguda por cianuro y la calcifilaxis no figura en su ficha técnica, lo que implica expediente conforme al RD 1015/2009 y autorización de la Comisión de Farmacia. Alto contenido en sodio, muy relevante en diálisis. Tres ensayos aleatorizados intentados sin resultados publicados y un metaanálisis de 19 cohortes con 422 pacientes sin mejoría significativa de las lesiones ni de la supervivencia. Disponibilidad para uso continuado variable según el hospital.
- Monitorización
- Calcio sérico, bicarbonato, anión gap y recuento leucocitario al menos una vez por semana; electrocardiograma cada 2 semanas por el riesgo de prolongación del QTc. Vigilar sobrecarga de volumen, acidosis metabólica con anión gap aumentado, náuseas, vómitos e hipocalcemia.
Tiosulfato sódico intraperitoneal
25 g en el intercambio de permanencia más larga.- Duración
- Misma lógica que la vía intravenosa: valoración a las 4 semanas y suspensión si no hay respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Paciente en diálisis peritoneal o sin acceso venoso utilizable.
- Limitaciones
- Off-label, con las mismas implicaciones regulatorias que la vía intravenosa. Añade el riesgo de peritonitis.
- Monitorización
- Igual que la vía intravenosa, más vigilancia clínica y del líquido peritoneal por peritonitis.
Tiosulfato sódico intralesional
1-3 mL de la solución a 250 mg/mL inyectados semanalmente en las lesiones clínicamente activas.- Duración
- Semanal mientras la lesión esté activa, con la misma regla de reevaluación a las 4 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Cuando no se tolera la vía intravenosa ni la intraperitoneal, o en lesiones localizadas del paciente no dializado.
- Limitaciones
- Off-label. Evidencia de series y casos. La propia inyección es un traumatismo en una piel que koebneriza: elegir bien la lesión y la técnica.
- Monitorización
- Dolor local, evolución de la lesión con fotografía seriada y signos de infección en el punto de inyección.
Control del metabolismo mineral, en coordinación con Nefrología
Sevelámero o carbonato de lantano (quelantes del fósforo sin calcio)
Ajustados por Nefrología para descender el fósforo elevado hacia el rango normal, sustituyendo a los quelantes basados en calcio.- Duración
- Mientras persista la hiperfosfatemia y, en calcifilaxis, de forma mantenida.
- Cuándo considerarlo
- Todo paciente con calcifilaxis que reciba quelantes cálcicos o tenga hiperfosfatemia.
- Limitaciones
- Indicación autorizada en hiperfosfatemia del paciente en diálisis; el cambio se hace dentro de indicación. KDIGO 2017 recomienda restringir la dosis de quelantes cálcicos en adultos (2B).
- Monitorización
- Fósforo, calcio y producto calcio-fósforo periódicos según protocolo de la unidad de diálisis.
Cinacalcet (Mimpara 30 mg comprimidos recubiertos)
Inicio con 30 mg una vez al día, ajuste cada 2-4 semanas y máximo de 180 mg una vez al día, con objetivo de PTH 150-300 pg/mL.- Duración
- Mantenido mientras la PTH lo requiera.
- Cuándo considerarlo
- Calcifilaxis con PTH por encima de 300 pg/mL en paciente en diálisis con hiperparatiroidismo secundario.
- Limitaciones
- La calcifilaxis no figura en su ficha técnica, pero el hiperparatiroidismo secundario en diálisis sí está autorizado y financiado: en este paciente se usa dentro de indicación. Advertencia de ficha técnica: hipocalcemia con casos mortales notificados. No suprimir la PTH por debajo de 100 pg/mL.
- Monitorización
- Calcio sérico antes de iniciar y durante el tratamiento; PTH intacta para titular.
Prescripción de diálisis con baño de calcio bajo
Dializado con 1,25 mmol/L (2,5 mEq/L) de calcio y no más de 35 mEq/L de bicarbonato; KDIGO 2017 recomienda calcio del dializado entre 1,25 y 1,50 mmol/L (2C).- Duración
- Mientras dure la calcifilaxis activa, a criterio de Nefrología.
- Cuándo considerarlo
- Todo paciente en hemodiálisis con calcifilaxis.
- Limitaciones
- No hay evidencia para intensificar la diálisis más allá de los objetivos de adecuación solo por la calcifilaxis. La alcalosis posdiálisis potencia el depósito vascular de calcio.
- Monitorización
- Calcio, bicarbonato y adecuación de diálisis en cada control.
Paratiroidectomía
Procedimiento quirúrgico único, indicado por Cirugía Endocrina y Nefrología.- Duración
- No aplica.
- Cuándo considerarlo
- Hiperparatiroidismo refractario al tratamiento médico, en pacientes con menor riesgo de complicaciones de cicatrización y tras asesoramiento preoperatorio cuidadoso.
- Limitaciones
- Se asoció a menor riesgo de deterioro de la herida pero no a menor mortalidad en un metaanálisis observacional. El riesgo quirúrgico en un paciente malnutrido y con heridas abiertas es real.
- Monitorización
- Calcio y PTH posoperatorios; vigilancia de hipocalcemia.
Sustitución de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K
Apixabán
Según la indicación cardiológica o vascular del paciente y su función renal, pautado por quien lleve la anticoagulación.- Duración
- Indefinida mientras persista la indicación de anticoagular.
- Cuándo considerarlo
- Fibrilación auricular no valvular o trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en paciente con calcifilaxis que tomaba warfarina o acenocumarol, particularmente con filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m² o enfermedad renal terminal.
- Limitaciones
- No sustituye al antagonista de la vitamina K en síndrome antifosfolípido ni en prótesis valvular mecánica. La preferencia por apixabán procede de la revisión de Nigwekar 2025, no de un ensayo en calcifilaxis.
- Monitorización
- Función renal y hemoglobina; vigilancia clínica de sangrado.
Heparina de bajo peso molecular
Dosis anticoagulante ajustada a función renal por Hematología o quien lleve la anticoagulación.- Duración
- Indefinida mientras persista la indicación.
- Cuándo considerarlo
- Síndrome antifosfolípido o prótesis valvular mecánica, donde no se puede usar un anticoagulante oral directo y hay que retirar el antagonista de la vitamina K.
- Limitaciones
- Inyección subcutánea diaria en una piel que koebneriza: rotar los puntos de inyección. Acumulación en insuficiencia renal.
- Monitorización
- Función renal, plaquetas y, si procede, actividad anti-Xa.
Analgesia: probablemente el dolor más intenso que verás en dermatología
Paracetamol pautado
Pautado a intervalos fijos como base de la escalera, no a demanda.- Duración
- Durante toda la fase activa.
- Cuándo considerarlo
- Todo paciente con calcifilaxis desde la primera visita.
- Limitaciones
- Insuficiente en solitario; su función es reducir la necesidad de opioide.
- Monitorización
- Función hepática en el paciente malnutrido o con hepatopatía.
Opioides a dosis altas
Titulación al alza por la Unidad del Dolor, eligiendo en insuficiencia renal los opioides que no acumulan metabolitos activos por vía renal.- Duración
- Durante la fase activa, con reevaluación frecuente.
- Cuándo considerarlo
- Dolor moderado-severo, que es la norma, desde la primera visita y sin posponerlo.
- Limitaciones
- La elección del opioide concreto en enfermedad renal terminal debe consultarse con la Unidad del Dolor; estreñimiento, sedación y acumulación en diálisis.
- Monitorización
- Escala de dolor en cada visita, nivel de conciencia, función intestinal.
Ketamina y benzodiazepinas como coadyuvantes
Pautados por la Unidad del Dolor dentro de un esquema multimodal.- Duración
- Mientras el dolor lo requiera.
- Cuándo considerarlo
- Dolor refractario a paracetamol y opioides, o para reducir la dosis de opioide y sus efectos adversos.
- Limitaciones
- Uso hospitalario y especializado; efectos psicomiméticos de la ketamina y sedación de las benzodiazepinas.
- Monitorización
- Vigilancia clínica estrecha por el equipo que los pauta.
Bloqueo simpático lumbar
Técnica de anestesia regional realizada por Anestesia o Unidad del Dolor.- Duración
- Puntual o repetido según respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Dolor refractario a la analgesia sistémica multimodal, con éxito descrito en series.
- Limitaciones
- Evidencia de casos y series. Requiere disponibilidad de la técnica.
- Monitorización
- Respuesta analgésica y complicaciones del procedimiento.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si un paciente en diálisis consulta por un dolor profundo, urente o pulsátil en muslo, abdomen o nalga con la piel íntegra o apenas violácea
Es la fase precoz de la calcifilaxis y la única en la que se puede cambiar el curso. No lo etiquetes de celulitis: pide calcio, fósforo, PTH intacta, fosfatasa alcalina, albúmina, hemograma, PCR y coagulación, revisa toda la medicación y llama a Nefrología el mismo día.
Si ves púrpura retiforme con escara en un paciente que toma acenocumarol
El diagnóstico diferencial es necrosis cutánea por antagonistas de la vitamina K, embolias de colesterol y calcifilaxis. En los tres casos el acenocumarol sobra: coordina con quien lleve la anticoagulación el paso a apixabán, o a heparina de bajo peso molecular si hay síndrome antifosfolípido o válvula mecánica.
Si te piden una biopsia para confirmar el diagnóstico en un paciente en diálisis con lesiones típicas
Pregúntate si el resultado va a cambiar la conducta; casi nunca lo hace. La biopsia puede crear una úlcera que no cierre, sobreinfectarse y koebnerizar, y una biopsia compatible no confirma ni una negativa descarta. Si se hace, punch profundo del borde no necrótico con Von Kossa o rojo de alizarina solicitados por escrito.
Si la lesión asienta en el pene, en zonas acras o en un área con sospecha de infección
La biopsia está contraindicada. La forma peneana tiene una mortalidad del 47,8 % con mediana de 3 meses, y la penectomía parcial o total, realizada en el 45,5 % de los casos, no se asoció a mejores resultados. Trata el dolor, la infección y los factores metabólicos antes de pensar en cirugía.
Si hay una escara negra, seca y estable, sin signos de infección ni supuración
No la desbrides. Solo estarías creando una herida nueva en una piel que koebneriza y en un paciente con capacidad de cicatrización mínima. Cura, protección, valoración seriada con escala de heridas y vigilancia de signos de infección.
Si hay necrosis claramente infectada, sin tejido de granulación, con mal olor o datos sistémicos
Aquí sí procede controlar la fuente de sepsis: desbridamiento por cirujano experto en heridas o plástico, seriado y combinado con presión negativa, con injerto de espesor parcial cuando granule. Valora antes el desbridamiento larval o enzimático como alternativa atraumática, y descarta fascitis necrosante, para lo que la resonancia sí es útil.
Si la PTH está por encima de 300 pg/mL
Cinacalcet dentro de indicación por hiperparatiroidismo secundario en diálisis, 30 mg al día con ajuste cada 2-4 semanas hasta 180 mg, objetivo 150-300 pg/mL. Vigila el calcio: la ficha técnica advierte de hipocalcemia con casos mortales.
Si la PTH está por debajo de 100 pg/mL
No es una buena noticia: la sobresupresión induce enfermedad ósea adinámica, presente en el 70 % de los pacientes con calcifilaxis, y predispone a calcificación vascular. Coméntalo con Nefrología para revisar calcimiméticos, análogos de vitamina D y calcio del dializado.
Si a las 4 semanas de tiosulfato sódico no hay ninguna respuesta
Retíralo, especialmente si se tolera mal. Tanto la guía europea como Nigwekar plantean una prueba de 4 semanas con cese en no respondedores. Y sé honesto con el paciente: los metaanálisis no muestran beneficio en supervivencia ni en cicatrización; se usa porque no hay nada mejor.
Si el paciente no está en diálisis ni tiene enfermedad renal conocida
No descartes la calcifilaxis: existe la forma no urémica y la del trasplantado renal. Y ten presente que se confunde con dermatosis inflamatorias y que los corticoides sistémicos que se dan por ese error son un factor de riesgo conocido que puede empeorarla.
Si la albúmina está muy baja y alguien propone infundir albúmina intravenosa
No se recomienda de rutina: hay casos que vinculan las transfusiones de albúmina con el inicio de la calcifilaxis. La hipoalbuminemia se corrige con nutrición, catabolismo proteico de al menos 1,2 g/kg/día por vía enteral y, si hay pérdida de peso persistente, nutrición parenteral intradiálisis.
Si en tu hospital se ve una calcifilaxis cada dos años
No la manejes en solitario. La guía europea recomienda centralizar el conocimiento en centros de referencia; España no tiene registro nacional y la experiencia está dispersa. Localiza el centro con más casos de tu comunidad autónoma y llama.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Desbridamiento atraumático: terapia larval y desbridamiento enzimático
- Qué es
- Alternativas al desbridamiento quirúrgico que eliminan el esfacelo sin cortar tejido viable ni ampliar la herida.
- Cuándo puede ser útil
- Herida con esfacelo o necrosis húmeda en la que el desbridamiento quirúrgico amplio supone un riesgo alto de koebnerización y de no cicatrización, es decir, casi todas.
- Evidencia
- La guía europea de 2025 los menciona expresamente como opción menos traumática; la evidencia es observacional.
- Cómo se utiliza
- Aplicación por el equipo de heridas, con apósitos de contención en el caso de las larvas y agentes enzimáticos en curas seriadas.
- Limitación principal
- La terapia larval tiene disponibilidad muy limitada en España; la enzimática depende de la cartera de productos sanitarios de cada servicio de salud. Es una opción infrautilizada.
Oxígeno hiperbárico
- Qué es
- Oxigenoterapia en cámara a presión supraatmosférica para mejorar la oxigenación tisular de la herida.
- Cuándo puede ser útil
- Herida refractaria en un centro con cámara accesible y paciente capaz de tolerar la logística de sesiones repetidas.
- Evidencia
- Un estudio retrospectivo comunicó cicatrización completa en la mitad de los pacientes tras 44 sesiones a lo largo de 2 meses, pero el análisis agrupado de una revisión sistemática no demostró beneficio.
- Cómo se utiliza
- Sesiones repetidas durante semanas o meses en unidad de medicina hiperbárica.
- Limitación principal
- Beneficio no demostrado en el análisis agrupado; coste, acceso y logística. Disponibilidad muy limitada y desigual entre comunidades autónomas.
Vitamina K1
- Qué es
- Cofactor de la carboxilación de la proteína Gla de la matriz, el inhibidor de la calcificación que la warfarina inutiliza.
- Cuándo puede ser útil
- Hoy, solo dentro de ensayo o como decisión individual muy justificada; no de rutina.
- Evidencia
- Plausibilidad biológica alta. El ensayo VitaVasK con 10 mg semanales durante un año en hemodiálisis redujo un 72 % la puntuación de Agatston, pero la progresión de la calcificación vascular no es un sustituto fiable de la eficacia en calcifilaxis. Está en estudio en la plataforma BEAT-Calci.
- Cómo se utiliza
- En VitaVasK, 10 mg de vitamina K1 semanales durante un año.
- Limitación principal
- Nigwekar no la recomienda de rutina por datos insuficientes de eficacia y seguridad. Off-label.
Reoféresis
- Qué es
- Aféresis de doble filtración que elimina proteínas de alto peso molecular y citocinas proinflamatorias.
- Cuándo puede ser útil
- Calcifilaxis grave refractaria en un centro con capacidad de aféresis, hoy prácticamente solo en contexto de investigación.
- Evidencia
- Estudio multicéntrico retrospectivo de 8 pacientes con remisión completa en 5 (63 %) tras una mediana de 25 sesiones en 4 meses. Hay un ensayo aleatorizado simple ciego frente a aféresis simulada en marcha.
- Cómo se utiliza
- Sesiones repetidas de aféresis durante meses, según protocolo del centro.
- Limitación principal
- No disponible en la práctica totalidad de los hospitales españoles. Serie minúscula y retrospectiva.
Gammagrafía ósea con tecnecio-99m para monitorizar la respuesta
- Qué es
- Prueba de imagen que capta la calcificación cutánea y subcutánea de forma difusa.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando la biopsia está contraindicada o no es concluyente, y sobre todo para objetivar la respuesta al tratamiento mediante el descenso difuso de la captación cutánea.
- Evidencia
- Alta sensibilidad y especificidad, pero con variabilidad interobservador considerable y sin sistema de graduación estandarizado; Nigwekar la propone más para monitorizar que para diagnosticar.
- Cómo se utiliza
- Gammagrafía basal y de control tras semanas de tratamiento, interpretada por el mismo equipo.
- Limitación principal
- No se debe pedir imagen de rutina para el diagnóstico. La radiografía simple tiene especificidad de hasta el 90 % pero poca sensibilidad, y la resonancia detecta mal la calcificación aunque sirve para descartar fascitis necrosante.
Perlas terapéuticas
◆El dolor llega antes que la piel
El dolor subcutáneo profundo, desproporcionado y localizado en una zona rica en grasa, con la piel todavía íntegra, precede días o semanas a cualquier cambio visible. Es la fase en la que aún se puede actuar y es la que se etiqueta de celulitis. En un paciente en diálisis, ese dolor es calcifilaxis hasta que se demuestre lo contrario.
◆Pide las tinciones por escrito
Si finalmente biopsias, escribe en la petición Von Kossa o rojo de alizarina. Los hallazgos son sutiles y con hematoxilina-eosina la calcificación arteriolar pasa desapercibida. Lo que se busca es calcificación, hiperplasia fibrointimal y trombosis de los pequeños vasos del tejido adiposo; en una serie de 70 biopsias hubo calcificación microvascular en el 86 % y los trombos de fibrina se correlacionaron con el dolor intenso.
◆Acenocumarol es warfarina a efectos de calcifilaxis
En España el antagonista de la vitamina K habitual es el acenocumarol, no la warfarina, pero el mecanismo es idéntico: bloqueo de la carboxilación de la proteína Gla de la matriz. La conducta es la misma, retirarlo siempre que sea posible, con apixabán como sustituto preferente y heparina de bajo peso molecular en síndrome antifosfolípido y prótesis valvular mecánica.
◆Colecalciferol y calcitriol no se retiran con la misma base
Los análogos activos de la vitamina D, calcitriol, paricalcitol y alfacalcidol, se suspenden con evidencia sólida. La vitamina D nativa se retira por precaución, porque induce calcificación vascular en modelos animales aunque no hay evidencia clínica de que cause calcifilaxis. Conviene explicarlo así al nefrólogo y al paciente, y no como si fueran lo mismo.
◆Tanto la PTH alta como la excesivamente baja son malas
El objetivo en calcifilaxis es 150-300 pg/mL. Por encima, cinacalcet dentro de indicación. Por debajo de 100 pg/mL se induce enfermedad ósea adinámica, que tiene el 70 % de estos pacientes y que a su vez predispone a calcificación vascular. Es el punto más contraintuitivo del manejo mineral y el que más veces se pasa por alto.
◆Nunca desbrides para ver mejor
Cada milímetro de piel que se abre en una calcifilaxis es una apuesta, porque el traumatismo genera lesiones nuevas. Desbrida la necrosis infectada sin granulación, con cirujano experto y presión negativa, y deja en paz la escara seca y estable. Entre medias, plantea el desbridamiento larval o enzimático.
◆Paliativos el primer día, no el último
Las dos referencias de 2025 recomiendan implicar a Cuidados Paliativos de forma precoz, y no es una claudicación: es control del dolor, del prurito, del insomnio y de la anorexia, y definición de objetivos de cuidado en una enfermedad en la que aproximadamente la mitad de los pacientes fallece el primer año.
◆Rota los puntos de inyección
El traumatismo en los puntos de inyección subcutánea es un factor de riesgo reconocido. En un paciente que se pincha heparina o insulina a diario, rotar las zonas es una intervención gratuita que la guía europea recoge expresamente y que casi nadie prescribe.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXCALCIPHYX: el primer ensayo fase 3 de la historia de la calcifilaxis es negativo en lo que midió
Fitato hexasódico 7 mg/kg intravenoso durante la hemodiálisis frente a placebo en 71 adultos con lesión ulcerada y dolor igual o superior a 50 sobre 100. A la semana 12 no hubo diferencias ni en la escala de herida BWAT-CUA (p = 0,88) ni en el dolor (p = 0,15), y numéricamente el placebo fue mejor en ambas. Pero las hospitalizaciones por calcifilaxis fueron 2 de 38 frente a 11 de 33 y las muertes en todo el ensayo 2 de 38 frente a 7 de 33. Es un análisis secundario sin potencia ni control de multiplicidad que no permite concluir que el fármaco salve vidas, pero sí sugiere que la cicatrización no era la variable correcta y que los próximos ensayos deben medir hospitalización y mortalidad. El fármaco no está autorizado ni comercializado y no es prescribible en 2026.
Fuente: Sinha S, Nigwekar SU, Brandenburg V y cols. EClinicalMedicine 2024;75:102784. NCT04195906.Actualización DermRXBEAT-Calci: la calcifilaxis se estudia por fin con una metodología a la altura del problema
Estudio plataforma adaptativo, multicéntrico e internacional, iniciado en 2021 con objetivo de 350 pacientes, que evalúa de forma simultánea y secuencial tiosulfato sódico, vitamina K1, citrato de magnesio y membranas de diálisis de medium cut-off y alto flujo, con posibilidad de añadir y retirar brazos. Variable principal: cicatrización con la escala BEAT-Calci de 8 puntos; secundarias, dolor y mortalidad, con seguimiento activo de 26 semanas y pasivo hasta 4,5 años. Es la primera vez que el tiosulfato se va a someter a una comparación seria.
Fuente: Grupo de Trabajo CKD-MBD de la European Renal Association, Clin Kidney J 2025;18:sfaf338.Actualización DermRXDos documentos de referencia en 2025 que sustituyen a la tradición oral
La actualización integral del Grupo de Trabajo CKD-MBD de la European Renal Association y los diez consejos de Chewcharat y Nigwekar fijan por primera vez de forma explícita lo que hasta ahora se transmitía de boca en boca: diagnóstico clínico, biopsia probablemente innecesaria en el caso típico, prueba de tiosulfato de 4 semanas, las cuatro retiradas, PTH 150-300 pg/mL, selección cuidadosa del paciente para desbridar, paliativos precoces y centralización en centros de referencia. Ambos reconocen que el tiosulfato sigue usándose sin evidencia de ensayo.
Fuente: Huish S, Moore S, Alfieri C y cols. Clin Kidney J 2025;18:sfaf338; Chewcharat A, Nigwekar SU. Clin Kidney J 2025;18:sfaf098.Actualización DermRXNuevas dianas: pirofosfato, reoféresis y eje IL-6
INZ-701, una proteína de fusión con ENPP1 funcional que genera pirofosfato inorgánico, inhibidor potente de la mineralización, está en fase inicial en hemodiálisis; los niveles bajos de pirofosfato se asocian a calcifilaxis y a peor supervivencia. La reoféresis logró remisión completa en 5 de 8 pacientes refractarios y ya tiene ensayo aleatorizado frente a aféresis simulada. El eje TYMP-IL6-TF se ha identificado como contribuyente modificable, y el ensayo POSIBIL6 con clazakizumab reclutará 2.190 pacientes en hemodiálisis, aunque con variables cardiovasculares e infecciosas, no de calcifilaxis. Nada de esto es accesible en la asistencia.
Fuente: Grupo de Trabajo CKD-MBD de la European Renal Association, Clin Kidney J 2025;18:sfaf338; Chewcharat A, Nigwekar SU, Clin Kidney J 2025;18:sfaf098.Actualización DermRXEl capítulo prioriza desbridar; la guía europea pide seleccionar al paciente
El capítulo sitúa el desbridamiento del tejido necrótico, junto con el cuidado intensivo de la herida, como abordaje prioritario, apoyado en la cohorte francesa que asoció el desbridamiento quirúrgico a mayor supervivencia. En España en 2026 la posición de referencia es la del Grupo de Trabajo CKD-MBD de la European Renal Association: el desbridamiento amplio en piel que koebneriza puede crear una herida que no cierre, por lo que se reserva para necrosis infectada sin granulación, en manos expertas y con presión negativa, y se prefieren las opciones atraumáticas para el esfacelo. La escara seca y estable se deja en paz. La asociación observacional con supervivencia no descarta que los pacientes desbridados fueran los que estaban mejor.
Fuente: Lectura del capítulo frente a Huish S y cols., Grupo de Trabajo CKD-MBD de la European Renal Association, Clin Kidney J 2025Actualización DermRXPamidronato e inhibidores de la trombina: dos opciones del capítulo que en España se quedan en el papel
El capítulo propone pamidronato 30 mg intravenoso cada 2 semanas, cuatro infusiones, sobre la base de resolución progresiva en casos aislados, y coloca los inhibidores directos de la trombina como sustitutos del antagonista de la vitamina K. En España en 2026 el pamidronato disódico está comercializado con indicaciones oncológicas y en enfermedad de Paget, la calcifilaxis no figura en su ficha técnica y la insuficiencia renal grave obliga a extremar la cautela: es un uso off-label que las guías de 2025 no recomiendan. Para el relevo del acenocumarol la lectura sigue a Nigwekar y elige apixabán, porque el dabigatrán está contraindicado con aclaramiento inferior a 30 mL/min, que es la situación del paciente en diálisis.
Fuente: Lectura del capítulo frente a Chewcharat A y Nigwekar SU, Clin Kidney J 2025, y fichas técnicas de pamidronato y dabigatrán (CIMA-AEMPS)Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Analítica urgente: calcio, fósforo, producto calcio-fósforo, PTH intacta, fosfatasa alcalina, albúmina, función renal, hemograma, PCR y coagulación.
- Revisión completa de la hoja de medicación: identificar acenocumarol o warfarina, suplementos de calcio, quelantes cálcicos, calcitriol, paricalcitol, alfacalcidol, colecalciferol y hierro intravenoso.
- Interconsulta a Nefrología el mismo día para retirada y sustitución de fármacos, prescripción de diálisis con calcio 1,25 mmol/L y valoración de tiosulfato sódico.
- Interconsulta a Unidad del Dolor y a Cuidados Paliativos desde hoy.
- Fotografía seriada con referencia métrica y valoración de la lesión con escala de heridas.
No biopsiar en el caso típico ni en zonas acras, pene o área infectada. Si se decide biopsiar, punch profundo o telescopado del borde no necrótico y solicitar por escrito Von Kossa o rojo de alizarina. No pautar corticoides sistémicos por un diagnóstico alternativo no confirmado: son factor de riesgo de calcifilaxis.
- Tiosulfato de Sodio Hope 250 mg/mL solución inyectable: dosis de prueba de 12,5 g intravenosos en los últimos 30-60 minutos de la sesión de hemodiálisis.
- Si se tolera, 25 g intravenosos tres veces por semana en los últimos 30-60 minutos de cada sesión.
- Calcio sérico, bicarbonato, anión gap y recuento leucocitario semanales; electrocardiograma cada 2 semanas.
- Reevaluación clínica y fotográfica a las 4 semanas: suspender si no hay respuesta o si la tolerancia es mala; objetivo habitual de 3 meses si responde.
Uso off-label sobre un medicamento cuya única indicación autorizada es la intoxicación aguda por cianuro: exige justificación en la historia, información y consentimiento del paciente conforme al RD 1015/2009 y autorización de la Comisión de Farmacia. Advertir del alto contenido en sodio. Comprobar con Farmacia el circuito de suministro antes de prometerlo al paciente.
- Cura en ambiente húmedo por el equipo de heridas, sin desbridamiento quirúrgico.
- Sin antibioterapia profiláctica; antibiótico solo ante infección clínica.
- Valoración seriada con escala de heridas y fotografía en cada cura.
- Interconsulta a Nutrición o dietista renal: objetivo de catabolismo proteico normalizado de al menos 1,2 g/kg/día, preferentemente enteral.
- Rotación de los puntos de inyección subcutánea de heparina o insulina, con instrucciones escritas al paciente.
No infundir albúmina intravenosa de rutina para corregir la hipoalbuminemia. Si aparecen necrosis infectada sin granulación, mal olor, fiebre o leucocitosis, interconsulta urgente a Cirugía Plástica o Unidad de Heridas para desbridamiento selectivo con presión negativa, y descartar fascitis necrosante.
- Suspensión del acenocumarol coordinada con Cardiología o Hematología.
- Inicio de apixabán a la dosis que corresponda por indicación y función renal, pautado por quien lleve la anticoagulación.
- Si la indicación es síndrome antifosfolípido o prótesis valvular mecánica, heparina de bajo peso molecular en lugar del anticoagulante oral directo.
La retirada del antagonista de la vitamina K es la intervención farmacológica de mayor impacto y debe documentarse en la historia. No añadir vitamina K1 de rutina: no está recomendada fuera de ensayo por datos insuficientes de eficacia y seguridad.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Huish S, Moore S, Alfieri C y cols., en nombre del Grupo de Trabajo CKD-MBD de la European Renal Association. Calciphylaxis diagnosis, management and future directions: a comprehensive update. Clin Kidney J 2025;18:sfaf338.
- Chewcharat A, Nigwekar SU. Ten tips on how to deal with calciphylaxis patients. Clin Kidney J 2025;18:sfaf098.
- Sinha S, Nigwekar SU, Brandenburg V y cols. Hexasodium fytate for the treatment of calciphylaxis: a randomised, double-blind, phase 3, placebo-controlled trial with an open-label extension (CALCIPHYX). EClinicalMedicine 2024;75:102784.
- Wipattanakitcharoen A, Takkavatakarn K, Susantitaphong P. Risk factors, treatment modalities, and clinical outcomes of penile calciphylaxis: systematic review. World J Urol 2023;41:2959-66.
- Li J, Jia S, Ma Y y cols. Calciphylaxis in children: a case series and systematic review. Pediatr Nephrol 2026.
- Al Yacoub R, Jamalifard F, Ladna M, Walker A. Non-uremic calciphylaxis with possible initial misdiagnosis as erythema multiforme/toxic epidermal necrolysis successfully treated as inpatient. Cureus 2023;15:e43618.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update, 2017.
- AEMPS, CIMA. Ficha técnica de Tiosulfato de Sodio Hope 250 mg/mL solución inyectable, nº de registro 83936.
- AEMPS, CIMA. Ficha técnica de Mimpara 30 mg comprimidos recubiertos (cinacalcet), nº de registro 04292002.