Linfomas cutáneos primarios T | Boards' Fodder · Lectura clínica

Sobre «Primary cutaneous T-cell lymphomas» · Georgeanne Cornell, DO, Michael Visconti, DO, and Stephen Olsen, MD · Dermatology World: Directions in Residency, verano de 2022

Repasa, entidad por entidad, cómo se reconoce cada linfoma cutáneo T por clínica, fenotipo y evolución, qué diferenciales engañan en la biopsia y qué tratamientos tienen hoy respaldo del consenso EORTC y de la ficha técnica europea.

WHO-EORTC, OMS 5.ª ed. e ICCMicosis fungoide y SézaryEspectro CD30+Linfomas citotóxicosTratamiento EORTC 2023

Obra de referencia: columna «Boards’ Fodder» de Dermatology World: Directions in Residency (American Academy of Dermatology). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 15 min de lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

La clínica y la evolución deciden: una misma imagen (célula grande CD30+, epidermotropismo CD8+) puede ser un proceso autolimitado o un linfoma agresivo.
La micosis fungoide es el linfoma cutáneo primario más frecuente; en estadios precoces la esperanza de vida es casi normal y se trata con terapias dirigidas a la piel.
Síndrome de Sézary: eritrodermia, adenopatías y el mismo clon T en piel y sangre con carga sanguínea alta (B2). Su diferencial obligado es la eritrodermia reactiva.
El CD4+ de célula pequeña-mediana y el acral CD8+ son hoy «trastornos linfoproliferativos», no linfomas: tratamiento local y nada de quimioterapia.
En la UE tienen indicación la clormetina en gel, el bexaroteno, el mogamulizumab y el brentuximab vedotina; el interferón alfa recombinante no pegilado ya no está disponible.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Primero el paciente, después la etiqueta

En los linfomas cutáneos T el diagnóstico es clínico-patológico. CD30, CD8 o el epidermotropismo no definen una entidad por sí solos. Que las lesiones aparezcan y desaparezcan en semanas, que haya placas previas o que el paciente tenga síntomas sistémicos pesa tanto como la biopsia.

Micosis fungoide: placas persistentes en zonas cubiertas

Sospecha ante parches o placas en nalgas, raíz de muslos, tronco inferior o pliegues que no responden a corticoides. Suspende el corticoide tópico unas semanas y toma varias biopsias. Busca epidermotropismo con poca espongiosis, linfocitos alineados en la basal, pérdida de CD7 y clonalidad TCR, que apoya pero no basta por sí sola.

Espectro CD30+: la evolución separa papulosis y linfoma anaplásico

La papulosis linfomatoide produce pápulas que se necrosan y curan solas en semanas; el linfoma anaplásico cutáneo primario forma nódulos o tumores persistentes. Ambos tienen excelente pronóstico, pero la MF transformada y el linfoma anaplásico sistémico con afectación cutánea no.

Procesos indolentes que no hay que sobretratar

El trastorno linfoproliferativo CD4+ de célula pequeña-mediana, el acral CD8+, el linfoma anaplásico solitario y la papulosis linfomatoide se manejan con medidas locales u observación. La quimioterapia sistémica en ellos es un error de categoría.

Señales de alarma de agresividad

Tumores eruptivos y necróticos, afectación mucosa, síntomas B, citopenias o síndrome hemofagocítico, fenotipo citotóxico con angiodestrucción o positividad para VEB obligan a estudio de extensión urgente y a manejo conjunto con hematología.

Paniculitis linfocitaria: el reto es el lupus

El linfoma T subcutáneo tipo paniculitis (αβ, CD8+) se confunde con la paniculitis lúpica y se diferencia del linfoma γδ, mucho más agresivo. La biopsia profunda en huso, el fenotipo βF1/TCRδ y la clonalidad son imprescindibles.

El tratamiento sigue al estadio y al tipo, no a la palabra «linfoma»

En MF/Sézary el consenso EORTC 2023 reserva los sistémicos para estadios avanzados o refractarios, prefiere fármacos de baja toxicidad y deja la poliquimioterapia para situaciones seleccionadas. Los linfomas citotóxicos agresivos, en cambio, requieren quimioterapia y valorar trasplante.

Piensa en virus: HTLV-1 y VEB

Ante un linfoma T cutáneo en un paciente procedente de zona endémica, pide serología de HTLV-1: la leucemia/linfoma T del adulto puede ser histológicamente idéntica a la MF. En el linfoma NK/T extraganglionar el EBER es positivo y el ADN de VEB en plasma sirve de marcador.

Repaso organizado

Entidad por entidad

Agrupadas por el problema clínico que plantean: MF y Sézary, espectro CD30+, procesos indolentes, linfomas citotóxicos, linfomas asociados a virus o no clasificables y, al final, los tratamientos con su estatus en la UE.

Micosis fungoide, variantes y síndrome de Sézary

Micosis fungoide clásica

Parches, placas y tumores en zonas no fotoexpuestas con evolución lenta por estadios

Clínica: Parches eritematodescamativos, a veces atróficos o poiquilodérmicos, en nalgas, tronco inferior, raíz de miembros y pliegues. Evoluciona en años a placas infiltradas y, en una minoría, a tumores que suelen ulcerarse sobre lesiones previas.
Histología: Linfocitos atípicos cerebriformes con epidermotropismo y poca espongiosis, alineados en la basal y a veces agrupados en microabscesos de Pautrier (específicos, inconstantes). Fibrosis de la dermis papilar. En fase tumoral se pierde el epidermotropismo.
Fenotipo: CD3+, CD4+, CD8−, con pérdida frecuente de CD7 y a veces de CD5 o CD2. Existen formas CD8+ (típicas de la MF hipopigmentada en niños y fototipos altos) sin peor pronóstico.
Pronóstico: El estadio IA tiene esperanza de vida similar a la población general. Empeoran el pronóstico el estadio avanzado, la edad, la LDH elevada, la foliculotropía en fase avanzada y la transformación a célula grande.
Manejo: Estadios precoces: terapias dirigidas a la piel (corticoide tópico, clormetina en gel, fototerapia, radioterapia local). Estadios avanzados: sistémicos de baja toxicidad y decisión en comité.

Transformación a célula grande

Más del 25 % de células grandes o nódulos de ellas: marcador de peor pronóstico

Cuándo sospecharla: Nódulos o tumores de crecimiento rápido en un paciente con MF conocida, o aumento de LDH.
CD30: Variable. Si es positivo, el diferencial con el linfoma anaplásico cutáneo primario y la papulosis linfomatoide lo da la historia de parches y placas previas.
Implicación: Reestadificar con imagen y sangre. Si es CD30+, el brentuximab vedotina es una opción con indicación.

MF foliculotropa

Infiltrado perifolicular: pápulas foliculares, alopecia y lesiones acneiformes en cabeza y cuello

Clínica: Cabeza y cuello, cejas con alopecia, pápulas foliculares, quistes y comedones; prurito a menudo intenso.
Histología: Infiltrado atípico que rodea e invade el folículo, con mucinosis folicular frecuente y epidermis interfolicular relativamente respetada.
Pronóstico: Hoy se distingue una forma precoz, indolente, de una forma avanzada o tumoral con pronóstico claramente peor.
Tratamiento: El infiltrado profundo responde peor a tópicos y UVB de banda estrecha; se usan PUVA, radioterapia local y combinaciones con retinoides o interferón.

Reticulosis pagetoide (Woringer-Kolopp)

Placa solitaria acral hiperqueratósica con epidermotropismo muy marcado; curso indolente

Clínica: Placa única psoriasiforme o verrugosa de crecimiento lento en una extremidad distal.
Histología: Epidermis acantósica infiltrada de forma pagetoide por linfocitos atípicos.
Fenotipo: CD4+ o CD8+, con expresión de CD30 frecuente.
Manejo: Radioterapia local o extirpación. El diferencial con el linfoma CD8+ epidermotropo agresivo, de histología superponible, lo da la clínica.

Piel laxa granulomatosa

Masas de piel redundante en pliegues axilares e inguinales con elastofagocitosis

Clínica: Placas que evolucionan a piel laxa y colgante en los grandes pliegues.
Histología: Infiltrado linfoide atípico con granulomas y células gigantes que fagocitan fibras elásticas; pérdida del tejido elástico.
Asociación: Linfoma de Hodgkin y otros linfomas en una proporción relevante: seguimiento prolongado.
Manejo: Radioterapia o cirugía, con recidivas frecuentes.

Síndrome de Sézary

Eritrodermia, adenopatías y el mismo clon T en piel y sangre con carga sanguínea alta

Clínica: Eritrodermia muy pruriginosa, queratodermia palmoplantar, alopecia, ectropión, onicodistrofia y adenopatías generalizadas.
Sangre: Carga B2: al menos 1000 células/μL CD4+CD7− o CD4+CD26− por citometría y clon idéntico al de la piel (ISCL/USCLC/EORTC 2022). Criterios clásicos de apoyo: cociente CD4/CD8 de 10 o más, CD4+CD7− ≥40 % o CD4+CD26− ≥30 %.
Fenotipo: CD4+, CD7−, CD26−, con PD-1 (CD279) y KIR3DL2 (CD158k) positivos.
Histología: A menudo inespecífica o con escaso epidermotropismo: la biopsia normal no descarta el diagnóstico.
Manejo: Fotoféresis extracorpórea, mogamulizumab, bexaroteno, interferón pegilado o metotrexato a dosis bajas, solos o combinados; alotrasplante en seleccionados. El control del prurito es parte del tratamiento.

Espectro de trastornos linfoproliferativos CD30+

Papulosis linfomatoide

Pápulas y nódulos recurrentes que se necrosan y curan solos en 3-12 semanas

Clínica: Brotes de pápulas y pequeños nódulos en distintos estadios, con costra o necrosis central y cicatriz varioliforme. Adultos y también niños.
Tipos histológicos: A (células grandes CD30+ en fondo inflamatorio, tipo Hodgkin), B (epidermotropo, tipo MF), C (láminas de células CD30+, tipo linfoma anaplásico), D (CD8+ epidermotropo), E (angioinvasivo, úlceras tipo escara) y el tipo con reordenamiento DUSP22-IRF4; variantes foliculotropa y siringotropa.
Trampa: Los tipos C, D y E imitan linfomas agresivos y el B imita la MF: la autorresolución de cada lesión es el criterio decisivo.
Asociación: Otro linfoma (MF, linfoma anaplásico o Hodgkin) antes, a la vez o después en una proporción relevante, mayor cuanto más largo es el seguimiento: control de por vida.
Manejo: Observación o corticoide tópico. Si es sintomática o extensa, fototerapia o metotrexato semanal a dosis bajas: controlan, no curan.

Linfoma anaplásico de célula grande cutáneo primario

Nódulo o tumor solitario o localizado, persistente, con más del 75 % de células grandes CD30+

Clínica: Nódulo o tumor, a menudo ulcerado, solitario o agrupado. Una minoría regresa parcialmente, pero no con el ritmo de la papulosis.
Fenotipo: CD30+ en más del 75 % de las células, CD4+ habitual, ALK negativo y EMA habitualmente negativo. Reordenamiento de DUSP22 en una fracción de casos.
Estudio: Descartar un linfoma anaplásico sistémico con afectación cutánea: exploración ganglionar, TC o PET y ALK.
Pronóstico: Excelente, con supervivencia específica superior al 90 %; la afectación extensa de una pierna se asocia a peor curso.
Manejo: Lesión solitaria: radioterapia o extirpación. Multifocal: metotrexato a dosis bajas o brentuximab vedotina.

Procesos indolentes de célula pequeña o mediana

Trastorno linfoproliferativo CD4+ de célula pequeña-mediana

Placa o nódulo solitario en cabeza, cuello o tronco superior con comportamiento benigno

Nombre: Pasó de «linfoma» a «trastorno linfoproliferativo» en la actualización WHO-EORTC de 2018 por su curso indolente; OMS 5.ª edición e ICC lo mantienen así.
Histología: Infiltrado dérmico denso nodular o difuso, con epidermotropismo mínimo y mezcla de linfocitos B e histiocitos.
Fenotipo: CD4+ con un grupo central de células grandes PD-1+ de fenotipo T folicular colaborador (BCL6, CXCL13). Clonal con frecuencia.
Diferencial: Pseudolinfoma, linfoma B de zona marginal (fenotipo B) y linfoma T periférico NOS (lesiones múltiples, crecimiento rápido, más del 30 % de células grandes).
Manejo: Extirpación, corticoide intralesional o radioterapia; no es raro que regrese tras la biopsia.

Trastorno linfoproliferativo acral CD8+

Pápula o nódulo solitario de crecimiento lento; la oreja es la localización típica

Clínica: Lesión única en oreja, nariz o pie.
Histología: Infiltrado dérmico difuso y monótono con zona de Grenz, sin necrosis, angiocentricidad ni actividad mitótica relevante.
Fenotipo: CD3+, CD8+, CD4−, TIA-1+, CD68 en patrón puntiforme paranuclear y Ki-67 bajo.
Nombre: Entró en 2018 como entidad provisional con el nombre de linfoma; OMS 5.ª edición e ICC lo rebajan a trastorno linfoproliferativo.
Manejo: Extirpación o radioterapia local; recidiva local posible, diseminación excepcional.

Linfomas citotóxicos y del tejido celular subcutáneo

Linfoma T subcutáneo tipo paniculitis

Nódulos subcutáneos en adultos jóvenes; fenotipo αβ CD8+; riesgo de síndrome hemofagocítico

Clínica: Nódulos y placas profundas en extremidades y tronco, a veces fiebre y lipoatrofia residual; asociación con enfermedades autoinmunes.
Histología: Paniculitis lobulillar con linfocitos atípicos que rodean los adipocitos, cariorrexis e histiocitos con citofagocitosis; dermis y epidermis prácticamente respetadas.
Fenotipo: CD3+, CD8+, CD4−, CD56−, βF1+ (TCR αβ), con TIA-1, granzima B y perforina.
Genética: Variantes germinales de HAVCR2 (TIM-3) en torno al 60 % de los casos de la serie que las describió, ligadas a síndrome hemofagocítico y debut a edad más temprana.
Pronóstico y manejo: Sin síndrome hemofagocítico el pronóstico es bueno: corticoides sistémicos, ciclosporina, metotrexato o bexaroteno. Con él: tratamiento específico del síndrome, quimioterapia y valorar trasplante.

Linfoma T γδ cutáneo primario

Placas y tumores ulcerados, a menudo en extremidades; afecta cualquier capa; mal pronóstico

Clínica: Placas y nódulos que se ulceran, síntomas B y síndrome hemofagocítico frecuente.
Histología: Patrón epidermotropo, dérmico o paniculítico, a veces todos en el mismo paciente; angiodestrucción y necrosis.
Fenotipo: TCRγ/δ+, βF1−, a menudo CD4− CD8−, CD56+, citotóxico y VEB negativo.
Manejo: Poliquimioterapia y alotrasplante; supervivencia mediana corta.

Linfoma T CD8+ epidermotropo citotóxico agresivo

Pápulas, nódulos y tumores eruptivos con necrosis central; diseminación visceral precoz

Clínica: Lesiones diseminadas de aparición rápida, úlceras y afectación mucosa. Disemina a pulmón, testículo o sistema nervioso central, a menudo sin pasar por los ganglios.
Histología: Epidermotropismo pagetoide intenso, necrosis epidérmica y angiocentricidad con angiodestrucción.
Fenotipo: CD3+, CD8+, CD4−, TIA-1, granzima B y perforina positivos, CD45RA+ con frecuencia, CD2 y CD5 a menudo negativos, VEB negativo.
Diferencial: Reticulosis pagetoide, papulosis linfomatoide tipo D y MF CD8+ comparten imagen pero son indolentes.
Manejo: Poliquimioterapia y alotrasplante; supervivencia mediana de alrededor de uno a tres años.

Linfoma NK/T extraganglionar

Tumores necróticos centrofaciales o cutáneos, VEB positivos y muy agresivos

Nombre: La OMS 5.ª edición retira el apellido «tipo nasal».
Clínica: Destrucción de fosa nasal, senos y paladar; la piel es la segunda localización. Síndrome hemofagocítico posible.
Histología y fenotipo: Angiocentricidad, angiodestrucción y necrosis extensa; CD2+, CD3ε citoplasmático+, CD56+, gránulos citotóxicos y EBER positivo.
Manejo: Localizado: radioterapia combinada con quimioterapia. Diseminado: regímenes con asparraginasa. El ADN de VEB en plasma ayuda a seguir la respuesta.

Linfomas asociados a HTLV-1 y categorías de exclusión

Leucemia/linfoma T del adulto (HTLV-1)

Pápulas, nódulos o eritrodermia en paciente de zona endémica, con hipercalcemia

Epidemiología: Endémico en el sudoeste de Japón, Caribe, Sudamérica y África subsahariana; transmisión vertical, sexual y sanguínea. En España aparece sobre todo en población migrante.
Clínica: Lesiones cutáneas en aproximadamente la mitad: pápulas, nódulos, placas o eritrodermia. Hipercalcemia, lesiones óseas líticas y leucemia con células «en flor».
Fenotipo: CD4+, CD25+, CCR4+, a menudo FOXP3+; integración monoclonal del provirus HTLV-1.
Diferencial: Puede ser histológicamente idéntica a la MF: serología HTLV-1 ante cualquier linfoma T cutáneo en paciente de zona endémica.
Manejo: Formas indolentes: zidovudina con interferón alfa. Formas aguda y linfomatosa: quimioterapia y alotrasplante; pronóstico pobre.

Linfoma T periférico cutáneo primario, NOS

Categoría de exclusión para linfomas T cutáneos que no encajan en ninguna entidad

Qué es: La OMS 5.ª edición lo reconoce como entidad cutánea propia; la ICC lo incluye dentro del linfoma T periférico NOS.
Clínica: Nódulos o tumores de crecimiento rápido, con frecuencia múltiples.
Implicación: Estudio de extensión completo y manejo hematológico; pronóstico en general desfavorable.

Tratamientos: qué hay en la UE y para quién

Clormetina (mecloretamina) en gel

Mostaza nitrogenada tópica autorizada en la UE para la MF en adultos

Estatus: Autorizada por la Comisión Europea el 3 de marzo de 2017 para el tratamiento tópico de la MF en adultos.
Uso: Aplicación diaria sobre las lesiones, conservación en frigorífico y guantes o lavado de manos del cuidador.
Efectos: Dermatitis irritativa o alérgica frecuente, principal causa de abandono; hiperpigmentación. Sin absorción sistémica detectable en el ensayo pivotal.
Manejo de la dermatitis: Espaciar aplicaciones o asociar corticoide tópico suele permitir continuar.

Bexaroteno oral

Rexinoide (agonista selectivo de RXR) para manifestaciones cutáneas de LCCT avanzado

Indicación: Manifestaciones cutáneas del linfoma cutáneo T en estadio avanzado refractario al menos a un tratamiento sistémico.
Dosis: Dosis inicial de ficha técnica: 300 mg/m²/día, ajustada según tolerancia.
Efectos: Hipotiroidismo central, hipertrigliceridemia con riesgo de pancreatitis, leucopenia; teratógeno.
Monitorización: Perfil lipídico, T4 libre (la TSH no sirve porque el hipotiroidismo es central) y hemograma. Fenofibrato y levotiroxina preventivos; evitar gemfibrozilo, que eleva los niveles de bexaroteno.

Mogamulizumab

Anticuerpo anti-CCR4 para MF o Sézary tras al menos un sistémico; destaca en sangre

Estatus: Autorizado en la UE el 22 de noviembre de 2018 para MF o síndrome de Sézary tras al menos un tratamiento sistémico.
Evidencia: MAVORIC: supervivencia libre de progresión mediana de 7,7 frente a 3,1 meses con vorinostat; mayor respuesta en el compartimento sanguíneo.
Erupción asociada: Una erupción propia del fármaco (espongiótica, liquenoide o granulomatosa) puede imitar progresión de la MF: biopsiar antes de retirarlo.
Precaución: Aumenta el riesgo de enfermedad injerto contra huésped grave si se hace después un alotrasplante: coordinar el intervalo con hematología.

Brentuximab vedotina

Anticuerpo conjugado anti-CD30 para LCCT CD30+ tras al menos un sistémico

Estatus: Indicación en la UE para el linfoma cutáneo T CD30+ tras al menos un tratamiento sistémico.
Evidencia: ALCANZA: más respuestas duraderas que metotrexato o bexaroteno en MF CD30+ y linfoma anaplásico cutáneo primario.
Efectos: Neuropatía periférica sensitiva acumulativa, principal causa de retirada; citopenias.

Fototerapia y radioterapia

Pilares del estadio precoz y de la paliación de tumores

UVB de banda estrecha: Parches y placas finas.
PUVA: Placas gruesas y formas foliculotropas.
Radioterapia local: Lesiones aisladas y tumores; dosis bajas muy eficaces.
Baño de electrones: Enfermedad cutánea extensa; las pautas de dosis baja reducen toxicidad, con respuestas poco duraderas.

Fotoféresis extracorpórea

Primera línea en eritrodermia con afectación sanguínea

Indicación: MF eritrodérmica y síndrome de Sézary, idealmente con carga sanguínea moderada.
Combinación: Con bexaroteno o interferón pegilado.
Ventaja: Inmunomodulación sin inmunosupresión relevante.

Otros sistémicos y opciones no disponibles

Interferón pegilado, metotrexato, quimioterapia de agente único y alotrasplante

Interferón: Los interferones alfa recombinantes no pegilados se retiraron de la UE; el pegilado se usa fuera de ficha técnica.
Metotrexato: Dosis bajas semanales en MF en placas, Sézary, papulosis linfomatoide y linfoma anaplásico multifocal.
Quimioterapia: Gemcitabina o doxorrubicina liposomal pegilada en monoterapia; la poliquimioterapia tipo CHOP da respuestas breves en MF.
Alotrasplante: Única opción con remisiones prolongadas en enfermedad avanzada seleccionada.
Sin autorización UE: Vorinostat, romidepsina y denileukina diftitox.

Segunda mirada

Diferenciales que se confunden

Cuatro situaciones en las que la histología no basta y la clínica decide.

Células grandes CD30+ en la biopsia

Papulosis linfomatoide: Lesiones que aparecen y se resuelven solas en semanas; historia de brotes.
Linfoma anaplásico cutáneo: Nódulo o tumor persistente, sin placas previas de MF, ALK negativo.
MF transformada: Antecedente de parches o placas de MF; peor pronóstico.
Linfoma anaplásico sistémico: Ganglios o extensión extracutánea al diagnóstico; ALK+ en jóvenes y EMA positivo con frecuencia.

Paniculitis lobulillar linfocitaria

Linfoma subcutáneo αβ: CD8+, CD56−, βF1+, adipocitos rodeados por células atípicas, sin cambio de interfase y con pocos linfocitos B.
Linfoma γδ: βF1−, TCRδ+, CD56+; afecta también dermis y epidermis, se ulcera y es mucho más agresivo.
Paniculitis lúpica: Células plasmáticas, agregados B con centros germinales, cambio de interfase, mucina, necrosis hialina y grupos de células dendríticas plasmocitoides CD123+.
Casos solapados: Repetir biopsia profunda, clonalidad y seguimiento estrecho antes de etiquetar.

Epidermotropismo CD8+

Linfoma CD8+ agresivo: Lesiones eruptivas, necróticas, con mucosas y vísceras afectadas.
Reticulosis pagetoide: Placa acral única de años de evolución.
Papulosis tipo D: Lesiones CD30+ que se autorresuelven.
MF CD8+: Parches crónicos, a menudo hipopigmentados, en niños o fototipos altos.

Eritrodermia: Sézary o reactiva

Sézary: Clon idéntico en piel y sangre, carga B2, pérdida de CD7 o CD26, prurito intratable y queratodermia.
Eritrodermia reactiva: Dermatitis atópica, psoriasis, fármacos o pitiriasis rubra pilaris: antecedentes y clínica orientan; en ancianos puede haber clones pequeños sin significado.
Qué pedir: Varias biopsias, citometría con recuento absoluto, clonalidad en piel y sangre y TC.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.

Si un paciente de 60 años tiene placas eccematosas en nalgas y raíz de muslos que no responden a corticoides desde hace un año

Suspendería el corticoide unas semanas y tomaría dos o tres biopsias de lesiones distintas con CD4, CD8, CD7 y clonalidad TCR. Si se confirma una MF en estadio IA-IB, empezaría por terapias dirigidas a la piel y documentaría el mSWAT para medir la respuesta.

Si aparecen pápulas necróticas recurrentes que curan con cicatriz y la biopsia describe células grandes CD30+

Antes de aceptar un linfoma anaplásico preguntaría por la evolución de cada lesión: si regresan solas en semanas es una papulosis linfomatoide. No indicaría quimioterapia; observaría o usaría metotrexato semanal a dosis bajas si molesta, con seguimiento de por vida.

Si un nódulo solitario de 2 cm en el hélix muestra un infiltrado CD8+ monótono con Ki-67 bajo

Lo interpretaría como trastorno linfoproliferativo acral CD8+ tras descartar datos de agresividad. Bastaría con extirpación o radioterapia local y exploración clínica; no haría quimioterapia ni estudios extensos si la exploración es normal.

Si un adulto joven con nódulos subcutáneos, fiebre y citopenias tiene una paniculitis lobulillar con adipocitos rodeados por linfocitos atípicos

Descartaría un síndrome hemofagocítico de forma urgente (ferritina, triglicéridos, fibrinógeno, médula ósea), pediría βF1 y TCRδ para separar αβ de γδ y lo derivaría a hematología. Valoraría el estudio de HAVCR2.

Si un paciente con MF tratado con mogamulizumab desarrolla una erupción nueva en tronco

Haría biopsia antes de hablar de progresión: la erupción asociada al fármaco es frecuente y puede ser espongiótica, liquenoide o granulomatosa. Si se confirma, suele manejarse con corticoide tópico y decisión compartida con hematología sobre continuar.

Si un paciente eritrodérmico con prurito intenso tiene una linfocitosis leve

Pediría citometría con recuento absoluto de CD4+CD7− y CD4+CD26− y clonalidad en piel y sangre. Si hay carga B2 con el mismo clon, es un síndrome de Sézary y planificaría fotoféresis u otro sistémico en comité, con tratamiento activo del prurito.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆Pautrier: específico pero poco sensible

Su ausencia no descarta una MF; la alineación de linfocitos en la basal y la desproporción entre epidermotropismo y espongiosis son más constantes.

◆CD30 no es sinónimo de linfoma

Se expresa en picaduras, infecciones víricas, reacciones a fármacos y pseudolinfomas; siempre correlación clínica.

◆CD8+ en la oreja tranquiliza

Un nódulo solitario acral CD8+ con Ki-67 bajo es casi siempre el trastorno linfoproliferativo indolente.

◆Con bexaroteno, mide T4 libre

El hipotiroidismo es central: la TSH baja o normal no refleja el estado tiroideo.

◆Gemfibrozilo, nunca con bexaroteno

Aumenta sus concentraciones; el fibrato de elección es el fenofibrato.

◆Tumor sin placas previas: piensa en otra cosa

En la MF los tumores aparecen sobre parches y placas; un tumor de inicio obliga a considerar otros linfomas T o B.

◆HTLV-1 en migrantes con linfoma T cutáneo

La leucemia/linfoma T del adulto puede calcar la histología de la MF; la serología cambia el diagnóstico y el tratamiento.

◆Piel laxa granulomatosa: vigila Hodgkin

La asociación con otros linfomas justifica seguimiento prolongado y estudio ante adenopatías.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre el número original (Dermatology World: Directions in Residency, verano de 2022) y septiembre de 2026, con su fuente.

Actualización DermRXClasificación vigente: WHO-EORTC 2018, OMS 5.ª edición (2022) e ICC (2022)

El original sigue la actualización WHO-EORTC de 2018. En 2022 se publicaron dos clasificaciones hematológicas paralelas, la OMS 5.ª edición y la International Consensus Classification, que en los linfomas cutáneos T casi coinciden: mantienen MF, Sézary, espectro CD30+, linfoma subcutáneo tipo paniculitis, γδ y CD8+ agresivo. La OMS 5.ª edición añade el linfoma T periférico cutáneo primario NOS y retira el apellido «tipo nasal» del linfoma NK/T.

Fuente: Willemze R, et al. Blood. 2019;133(16):1703-1714. PMID: 30635287. Alaggio R, et al. Leukemia. 2022;36(7):1720-1748. PMID: 35732829. Campo E, et al. Blood. 2022;140(11):1229-1253. PMID: 35653592.

Actualización DermRXEl acral CD8+ ya no es un linfoma

El original lo llama «linfoma T acral CD8+». El CD4+ de célula pequeña-mediana pasó a trastorno linfoproliferativo en 2018 y el acral CD8+ lo hizo en la OMS 5.ª edición y la ICC. La consecuencia práctica es evitar estadificaciones agresivas y tratamientos sistémicos en ambos.

Fuente: Alaggio R, et al. Leukemia. 2022;36(7):1720-1748. PMID: 35732829. Campo E, et al. Blood. 2022;140(11):1229-1253. PMID: 35653592.

Actualización DermRXConsenso EORTC 2023: la fase tumoral no se trata de entrada con poliquimioterapia

El original propone quimioterapia multiagente en la MF tumoral. El consenso EORTC 2023 incorpora clormetina, brentuximab vedotina y mogamulizumab, recomienda interferón pegilado tras la retirada de los no pegilados, prioriza terapias dirigidas a la piel y sistémicos de baja toxicidad, y reserva la quimioterapia (preferentemente en monoterapia) para refractarios y el alotrasplante para casos seleccionados.

Fuente: Latzka J, et al. EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sézary syndrome – Update 2023. Eur J Cancer. 2023;195:113343. PMID: 37890355.

Actualización DermRXEstatus europeo de los fármacos citados

Mogamulizumab (autorizado el 22-11-2018 para MF o Sézary tras al menos un sistémico; el «mogalizumab» del original es una errata), brentuximab vedotina (LCCT CD30+ tras al menos un sistémico), clormetina en gel (3-3-2017, MF en adultos) y bexaroteno (LCCT avanzado refractario). IntronA (interferón alfa-2b) se retiró de la UE el 30-11-2021. Vorinostat y romidepsina no están autorizados en la UE.

Fuente: EPAR, EMA: Poteligeo, Adcetris, Ledaga, Targretin e IntronA (consultados en septiembre de 2026).

Actualización DermRXLinfoma subcutáneo tipo paniculitis: variantes germinales de HAVCR2

Posterior a las referencias del original: en torno al 60 % de los casos portan variantes germinales de pérdida de función de HAVCR2 (TIM-3), asociadas a síndrome hemofagocítico y debut temprano. Justifica buscar el síndrome de forma activa y valorar estudio genético.

Fuente: Gayden T, et al. Nat Genet. 2018;50(12):1650-1657. PMID: 30374066.

Actualización DermRXSézary: la sangre se mide por citometría con recuento absoluto

El original define la carga sanguínea solo por el umbral de 1000 células/μL. La actualización ISCL/USCLC/EORTC de 2022 cuantifica células CD4+CD7− o CD4+CD26− por citometría (B0 por debajo de 250/μL; B2 desde 1000/μL), añade el estado clonal y exige clon idéntico al de la piel para hablar de síndrome de Sézary.

Fuente: Olsen EA, et al. Blood. 2022;140(5):419-437. PMID: 34758074.

Actualización DermRXPapulosis linfomatoide: más que cinco tipos

El original enumera los tipos A-E. La clasificación de 2018 añade el tipo con reordenamiento DUSP22-IRF4 y reconoce variantes foliculotropa y siringotropa, útiles para no confundirla con linfomas agresivos.

Fuente: Willemze R, et al. Blood. 2019;133(16):1703-1714. PMID: 30635287.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Lectura: micosis fungoide→Lectura: papulosis linfomatoide→Comparativa de tratamientos de MF y Sézary→Ficha de mogamulizumab→Ficha de brentuximab vedotina→Ficha de mecloretamina (clormetina) tópica→Ficha de bexaroteno→Estadificación TNMB de la micosis fungoide→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Georgeanne Cornell, DO, Michael Visconti, DO, and Stephen Olsen, MD. Primary cutaneous T-cell lymphomas. Boards’ Fodder. Dermatology World: Directions in Residency, verano de 2022. American Academy of Dermatology.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Willemze R, Cerroni L, Kempf W, Berti E, Facchetti F, Swerdlow SH, et al. The 2018 update of the WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas. Blood. 2019;133(16):1703-1714. PMID: 30635287.
Alaggio R, Amador C, Anagnostopoulos I, Attygalle AD, Araujo IBO, Berti E, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia. 2022;36(7):1720-1748. PMID: 35732829.
Campo E, Jaffe ES, Cook JR, Quintanilla-Martinez L, Swerdlow SH, Anderson KC, et al. The International Consensus Classification of Mature Lymphoid Neoplasms: a report from the Clinical Advisory Committee. Blood. 2022;140(11):1229-1253. PMID: 35653592.
Latzka J, Assaf C, Bagot M, Cozzio A, Dummer R, Guenova E, et al. EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sézary syndrome – Update 2023. Eur J Cancer. 2023;195:113343. PMID: 37890355.
Olsen EA, Whittaker S, Willemze R, Pinter-Brown L, Foss F, Geskin L, et al. Primary cutaneous lymphoma: recommendations for clinical trial design and staging update from the ISCL, USCLC, and EORTC. Blood. 2022;140(5):419-437. PMID: 34758074.
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Oh Y, Stoll JR, Moskowitz A, Pulitzer M, Horwitz S, Myskowski P, et al. Primary cutaneous T-cell lymphomas other than mycosis fungoides and Sézary syndrome. Part II: Prognosis and management. J Am Acad Dermatol. 2021;85(5):1093-1106. PMID: 33945836.
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Prince HM, Kim YH, Horwitz SM, Dummer R, Scarisbrick J, Quaglino P, et al. Brentuximab vedotin or physician’s choice in CD30-positive cutaneous T-cell lymphoma (ALCANZA): an international, open-label, randomised, phase 3, multicentre trial. Lancet. 2017;390(10094):555-566. PMID: 28600132.
Lessin SR, Duvic M, Guitart J, Pandya AG, Strober BE, Olsen EA, et al. Topical chemotherapy in cutaneous T-cell lymphoma: positive results of a randomized, controlled, multicenter trial testing the efficacy and safety of a novel mechlorethamine, 0.02%, gel in mycosis fungoides. JAMA Dermatol. 2013;149(1):25-32. PMID: 23069814.
Gayden T, Sepulveda FE, Khuong-Quang DA, Pratt J, Valera ET, Garrigue A, et al. Germline HAVCR2 mutations altering TIM-3 characterize subcutaneous panniculitis-like T cell lymphomas with hemophagocytic lymphohistiocytic syndrome. Nat Genet. 2018;50(12):1650-1657. PMID: 30374066.