Delirio de infestación, dismorfia, arrancamiento y lesiones autoprovocadas: cómo reconocerlos, descartar lo orgánico y tratar sin romper la alianza

Si una mujer de 60 años trae una bolsa con costras y fibras, asegura que unos parásitos le salen de la piel desde hace meses y ha tirado los muebles de casa

Examinaría la muestra y la piel con calma, delante de ella, y anotaría que no hay parásitos. Pediría bioquímica, función tiroidea, hemograma, ferritina, vitaminas y serología luética, revisaría sus fármacos y preguntaría por estimulantes. No discutiría su convicción en la primera visita: validaría el sufrimiento, citaría pronto y, con la confianza ganada, propondría un antipsicótico para aliviar los síntomas, con electrocardiograma previo y apoyo de psiquiatría de enlace.

Si un varón de 35 años con lesiones de rascado y convicción de infestación reconoce, al preguntarle, consumo habitual de metanfetamina

Lo trataría como un delirio de infestación secundario. Le explicaría que esa sustancia produce sensación de bichos bajo la piel y que retirarla es la intervención principal. Solicitaría tóxicos en orina con su consentimiento, trataría las sobreinfecciones y lo derivaría a una unidad de conductas adictivas y a psiquiatría. Evitaría iniciar por mi cuenta un antipsicótico sin valorar el consumo activo, el estado cardiovascular y el riesgo de psicosis más amplia.

Si una joven de 24 años pide láser o rellenos para unas cicatrices de acné que apenas se ven y reconoce pasar horas ante el espejo

Sospecharía un trastorno dismórfico corporal y no haría el procedimiento, porque rara vez alivia la preocupación y suele aumentar la insatisfacción. Le preguntaría cuánto tiempo dedica a comprobar o tapar el defecto, si evita salir y si ha tenido ideas de muerte. Le explicaría que lo que la hace sufrir es la preocupación, no la cicatriz, y propondría derivación a salud mental para terapia cognitivo-conductual e ISRS, con valoración urgente si hubiera riesgo suicida.

Si una niña de 11 años presenta una placa alopécica irregular en el vértex con pelos rotos a distintas alturas y la madre la ha visto tocarse el pelo al estudiar

Haría tricoscopia buscando pelos en llama, signo en V y polvo de pelo, y descartaría tiña con cultivo si hubiera descamación. Si la duda con alopecia areata persistiera, biopsiaría. Hablaría con la niña y la familia sin culpabilizar, explicaría la conducta como un hábito que se puede entrenar y derivaría a psicología infantil para terapia de reversión de hábitos. Preguntaría por dolor abdominal, vómitos o pérdida de peso por si hubiera tricofagia.

Si una mujer de 30 años tiene úlceras de bordes rectos en el antebrazo no dominante que no curan, no sabe explicar cómo empezaron y la biopsia previa fue inespecífica

Consideraría una dermatitis artefacta, pero antes descartaría pioderma gangrenoso, vasculitis, conectivopatía e infección con la clínica y las pruebas pertinentes. No la confrontaría. Pautaría curas oclusivas que protejan la herida, preguntaría con delicadeza por su situación vital y su estado de ánimo, y ofrecería apoyo de salud mental como ayuda frente al malestar. La citaría de forma regular aunque mejore, porque el abandono del seguimiento favorece las recaídas.

Si un paciente de 70 años cardiópata acepta por fin tratamiento para su delirio de infestación

No empezaría con pimozida sin electrocardiograma, potasio y magnesio y sin valoración por cardiología o medicina interna, por su efecto sobre el QT. Consideraría con psiquiatría un antipsicótico de segunda generación con mejor perfil para su caso, a dosis bajas, con aumentos lentos y también con electrocardiograma, porque varios de ellos prolongan igualmente el QT, y le explicaría los posibles efectos sobre el movimiento, la somnolencia y la tensión. Revisaría interacciones con su medicación cardiológica y pactaría controles.