Errores congénitos de la inmunidad en la piel: qué signo cutáneo obliga a sospecharlos, qué pedir y a quién derivar
Sobre el capítulo 132, «Inmunodeficiencias genéticas» (Fuleihan y Paller) · Dermatología de Fitzpatrick, 9.ª ed., 2019
Muchos errores congénitos de la inmunidad se dejan ver antes en la piel que en el laboratorio: un eccema que sangra, un absceso que no duele, granulomas sin germen, verrugas incontables o un pelo con brillo metálico. Esta lectura no repasa los defectos uno a uno; los ordena por la pista cutánea, por el patrón de infección que delata el brazo inmunitario dañado y por la prueba y la derivación que cambian el pronóstico. Actualizada a octubre de 2026.
Obra de referencia: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS (eds.), Fitzpatrick’s Dermatology, 9.ª ed. (McGraw-Hill Education, 2019). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 20 min de lectura.
En 20 segundos
- La sospecha nace de la combinación, no del signo aislado: eccema, absceso o candidiasis son banales hasta que se suman infecciones de más duración o gravedad, gérmenes inusuales, mala respuesta al tratamiento, retraso del crecimiento o una citopenia.
- El tipo de germen señala el brazo inmunitario que falla: bacterias encapsuladas y vías respiratorias apuntan a anticuerpos; hongos mucocutáneos, virus y oportunistas, a linfocitos T; estafilococo y hongos catalasa positivos en piel y ganglios, a fagocitos; Neisseria recurrente, al complemento terminal.
- Ante un eccema grave con infecciones en un lactante, tres preguntas ordenan el diferencial: ¿hay plaquetas pequeñas y sangrado? (Wiskott-Aldrich), ¿hay abscesos fríos, neumonías y facies tosca? (hiper-IgE por STAT3), ¿hay molusco y verrugas extensas con alergias? (déficit de DOCK8).
- Los granulomas cutáneos sin germen en un niño o un adulto joven obligan a pensar en inmunodeficiencia variable común, ataxia-telangiectasia, enfermedad granulomatosa crónica o inmunodeficiencia combinada, y a no tratarlos como sarcoidosis o granuloma anular sin estudiar la inmunidad.
- El pelo plateado con infecciones o hemofagocitosis es una urgencia diagnóstica: el frotis de sangre (gránulos gigantes en Chédiak-Higashi) y el tallo piloso al microscopio óptico (pigmento fino y regular frente a grumos grandes de Griscelli) orientan antes que la genética.
- Una erupción morbiliforme o eritrodermia en un lactante con linfopenia puede ser enfermedad de injerto contra huésped por linfocitos maternos o síndrome de Omenn: la biopsia, el recuento de linfocitos y la derivación inmediata a inmunología pesan más que cualquier tratamiento tópico.
- El dermatólogo no confirma la inmunodeficiencia, pero sí puede evitar daño: no indicar vacunas vivas ni transfundir sangre sin irradiar en sospecha de defecto celular, evitar en lo posible la radiación ionizante y la bleomicina en la ataxia-telangiectasia y no atribuir a la atopia una IgE muy alta sin mirar el resto del cuadro.
Claves de la lectura
El patrón de infección vale más que el número de infecciones
La pregunta útil no es cuántas infecciones tiene el niño, sino cuáles. Otitis, sinusitis y neumonías por neumococo o Haemophilus que empiezan hacia los seis meses, cuando se agota la IgG materna, sugieren un fallo de anticuerpos. Candidiasis persistente, neumonía por Pneumocystis, diarrea vírica y estancamiento ponderal entre los tres y seis meses sugieren un fallo de linfocitos T. Abscesos estafilocócicos, adenitis supurada y aspergilosis apuntan a los fagocitos. Meningococemias repetidas, a los componentes terminales del complemento. Esa lectura orienta la primera analítica y la urgencia de la derivación.
El eccema de una inmunodeficiencia se delata por lo que lo acompaña
Por su morfología, el eccema del Wiskott-Aldrich, del hiper-IgE o del déficit de DOCK8 puede ser indistinguible de una dermatitis atópica grave, aunque el del Wiskott-Aldrich suele ser más exudativo, con costras serohemáticas. La diferencia está alrededor: petequias, diarrea sanguinolenta y plaquetas pequeñas en el primero; abscesos poco inflamatorios, neumatoceles, fracturas y retención de dientes de leche en el hiper-IgE dominante; molusco, verrugas, herpes extenso, alergias alimentarias y eosinofilia marcada en el déficit de DOCK8. Un hemograma con volumen plaquetario y un recuento de eosinófilos son las primeras pruebas razonables.
La IgE elevada no basta para diagnosticar un síndrome de hiper-IgE
La mayoría de los niños con IgE por encima de 2000 UI/ml tienen dermatitis atópica, no un síndrome de hiper-IgE; en la serie que cita la obra, el nivel de IgE no distinguía a unos de otros. Además, los valores normales dependen mucho de la edad, de modo que en el lactante la cifra debe compararse con su percentil. El diagnóstico se apoya en una puntuación clínica ponderada (erupción neonatal, neumonías, fracturas, facies, paladar) y se confirma con la variante dominante negativa de STAT3 o con la ausencia de DOCK8 por citometría y genética.
Los granulomas sin germen son un signo de inmunodesregulación, no un diagnóstico
Pápulas, placas o nódulos granulomatosos persistentes, a menudo atróficos o ulcerados, aparecen en la inmunodeficiencia variable común, la ataxia-telangiectasia, la enfermedad granulomatosa crónica y algunas inmunodeficiencias combinadas. Se confunden con sarcoidosis, necrobiosis lipoídica o granuloma anular. Ante granulomas en un paciente joven con infecciones respiratorias, bronquiectasias, citopenias autoinmunes o ataxia, conviene pedir inmunoglobulinas y subpoblaciones linfocitarias, cultivar la biopsia y, hoy, plantear la búsqueda de virus de la rubéola en el tejido. La triamcinolona intralesional alivia las lesiones de la ataxia-telangiectasia sin hacerlas desaparecer.
Candidiasis crónica sin causa obliga a mirar la vía de la IL-17 y el sistema endocrino
El muguet de repetición tras antibióticos es banal; la candidiasis oral, ungueal y cutánea persistente sin desencadenante no lo es. Primero se descarta el VIH. Después se piensa en defectos de la inmunidad frente a Candida mediada por linfocitos Th17: variantes con ganancia de función de STAT1 (la causa más frecuente, de herencia dominante), defectos de los receptores de IL-17 y, en la forma recesiva, APECED por mutación de AIRE, con autoanticuerpos frente a interferones de tipo I. Todo paciente con candidiasis mucocutánea crónica necesita revisión endocrinológica periódica, porque el hipoparatiroidismo y la insuficiencia suprarrenal pueden aparecer años después.
Lo que se hace mal en un defecto celular puede ser irreversible
En la inmunodeficiencia combinada grave, una transfusión de hemoderivados sin irradiar puede causar una enfermedad de injerto contra huésped casi siempre mortal, y las vacunas vivas producen infecciones fatales; en la agammaglobulinemia se han descrito parálisis tras la vacuna oral de la polio. En la ataxia-telangiectasia, la radioterapia y la bleomicina pueden provocar necrosis tisular extensa. En la enfermedad granulomatosa crónica, una analítica normal no descarta una aspergilosis. Antes de cualquiera de estas decisiones, si hay sospecha razonable, hay que hablar con inmunología.
El tratamiento curativo es hoy el trasplante o la terapia génica, y la precocidad decide
La obra ya situaba el trasplante de progenitores hematopoyéticos como tratamiento de elección en la inmunodeficiencia combinada grave, el Wiskott-Aldrich, el déficit de DOCK8, el Chédiak-Higashi y el Griscelli de tipo 2, con mejores resultados cuanto antes se hace y sin infección activa. El trasplante corrige la inmunidad, pero no la displasia ectodérmica de NEMO, el pigmento del Chédiak-Higashi ni su deterioro neurológico. Por eso el valor del dermatólogo está en reconocer el cuadro cuando aún no ha dejado secuelas orgánicas.
De la pista cutánea al defecto: qué sugiere cada signo y qué prueba lo confirma
Los grupos siguen el signo que ve el dermatólogo; dentro de cada tarjeta, el dato que lo separa de la dermatosis común, la prueba que lo confirma y la conducta que cambia.
Eccema grave que se infecta
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Gen WAS · ligado al X · varones- Pista
- Eccema precoz, exudativo, con costras serohemáticas, eccema herpético y molusco; petequias, epistaxis o diarrea con sangre desde las primeras semanas.
- Prueba
- Trombocitopenia persistente con plaquetas pequeñas; IgM baja con IgA e IgE altas; proteína WASP por citometría y secuenciación del gen.
- Riesgo
- Autoinmunidad en hasta un 40 % (vasculitis, anemia hemolítica) y linfoma, sobre todo B difuso de células grandes; la anemia hemolítica empeora el pronóstico.
Hiper-IgE dominante (STAT3)
Variante dominante negativa · déficit Th17- Pista
- Erupción papulopustulosa neonatal en cara, cuero cabelludo y pliegues; luego eccema, abscesos fríos, candidiasis y neumonías con neumatoceles.
- Fuera de la piel
- Facies tosca con nariz ancha, retención de dientes temporales, fracturas por traumatismos mínimos, escoliosis e hiperlaxitud.
- Histología
- Dermatitis espongiótica con eosinófilos, a veces centrada en el folículo; recuerda a la foliculitis eosinofílica.
Déficit de DOCK8
Herencia recesiva · inmunodeficiencia combinada- Pista
- Eccema con molusco contagioso extenso, verrugas, herpes simple y zóster graves, alergias alimentarias y asma; eosinofilia muy alta.
- Prueba
- Ausencia de la proteína DOCK8 por citometría de flujo y confirmación genética.
- Riesgo
- Carcinoma epidermoide mucocutáneo, linfomas y vasculitis del sistema nervioso central; el trasplante es el tratamiento de elección.
Omenn y EICH por injerto materno
Inmunodeficiencia combinada grave · lactante- Pista
- Eritrodermia, alopecia, adenopatías y hepatoesplenomegalia con eosinofilia e IgE alta (Omenn); exantema morbiliforme o eritrodermia que empieza en cara, palmas y plantas (injerto materno).
- Biopsia
- La EICH por linfocitos maternos muestra hiperplasia psoriasiforme con paraqueratosis, no el patrón de interfase vacuolar de la EICH postrasplante.
- Conducta
- Derivación inmediata a inmunología; si hay que transfundir, solo hemoderivados irradiados, y ninguna vacuna viva hasta conocer el estado inmunitario.
Granulomas, abscesos y úlceras
Inmunodeficiencia variable común
IgG baja · respuesta vacunal defectuosa- Pista
- Granulomas cutáneos no necrotizantes, verrugas extensas, psoriasis, vitíligo, alopecia areata y aftas; diagnóstico a menudo en la segunda o tercera década.
- Prueba
- IgG baja con IgA o IgM bajas y mala respuesta a vacunas, sobre todo polisacáridos neumocócicos.
- Vigilancia
- Citopenias autoinmunes, enfermedad digestiva y riesgo aumentado de linfoma y carcinoma gástrico.
Ataxia-telangiectasia
Gen ATM · recesiva · radiosensible- Pista
- Ataxia desde el primer o segundo año; telangiectasias conjuntivales y luego en orejas, mejillas y pliegues; canas precoces, atrofia facial y granulomas ulcerados.
- Prueba
- α-fetoproteína elevada a partir de los 8 meses, déficit de IgA, IgE y subclases de IgG, y estudio genético.
- Precaución
- Linfomas y leucemias en la adolescencia; evitar radiación ionizante y bleomicina; fotoprotección.
Enfermedad granulomatosa crónica
Oxidasa NADPH · CYBB ligado al X en ~70 %- Pista
- Abscesos estafilocócicos perianales, nasales y auriculares, adenitis que fistuliza, cicatrices lentas y granulomas necróticos.
- Gérmenes
- Catalasa positivos: S. aureus, Serratia, Burkholderia cepacia, Nocardia y Aspergillus; un absceso hepático estafilocócico es casi diagnóstico.
- Portadoras
- Mujeres con lesiones de tipo lupus discoide, fotosensibilidad, aftas o Raynaud, con inmunofluorescencia directa habitualmente negativa.
Déficit de adhesión leucocitaria
ITGB2, SLC35C1 o FERMT3 · recesiva- Pista
- Caída tardía del cordón umbilical, gingivitis y periodontitis, heridas que no cicatrizan y úlceras necróticas tras traumatismos mínimos.
- Diferencial
- Las úlceras recuerdan a un pioderma gangrenoso, pero surgen tras heridas mínimas en un niño con periodontitis precoz y cicatrización deficiente.
- Riesgo
- Infecciones bacterianas y fúngicas potencialmente mortales, junto con gingivitis y periodontitis persistentes.
Candidiasis, verrugas y pelo anómalo
Candidiasis mucocutánea crónica
Eje Th17 · STAT1, AIRE, IL-17- Pista
- Muguet y queilitis persistentes, onicomicosis con paroniquia, placas intertriginosas y del cuero cabelludo, a veces costrosas y granulomatosas.
- Genética
- Ganancia de función de STAT1 (dominante, la más frecuente); AIRE en APECED (recesiva); CARD9 si hay micosis invasivas y dermatofitosis profundas.
- Seguimiento
- Revisión endocrinológica anual: hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal pueden aparecer años después de la candidiasis.
Síndrome WHIM
Gen CXCR4 · verrugas y neutropenia- Pista
- Verrugas cutáneas y genitales refractarias con infecciones sinopulmonares bacterianas desde la infancia.
- Prueba
- Neutropenia periférica con médula ósea hipercelular (mielocatexis), morfología neutrófila peculiar e hipogammaglobulinemia frecuente.
- Mecanismo
- Los neutrófilos maduros quedan retenidos en la médula porque el receptor CXCR4 no se desactiva; su bloqueo moviliza leucocitos.
Displasia ectodérmica con inmunodeficiencia
NEMO (IKBKG) hipomórfico · ligado al X- Pista
- Facies de displasia ectodérmica hipohidrótica, pelo escaso, dientes cónicos, intolerancia al calor y dermatitis, con infecciones bacterianas y micobacterianas graves.
- Familia
- La madre puede mostrar estrías pigmentadas en las líneas de Blaschko propias de la incontinentia pigmenti; ofrecer estudio genético a madre y hermanas.
- Biopsia
- Puede mostrar apoptosis de queratinocitos por el fallo de la señal NF-κB, un hallazgo que no debe confundirse con EICH.
Síndromes de pelo plateado
Chédiak-Higashi (LYST) · Griscelli (MYO5A, RAB27A, MLPH)- Pista
- Pelo gris plateado y metálico, piel más clara que la de la familia, a veces con áreas pizarrosas en zonas expuestas; infecciones piógenas o fiebre con citopenias.
- Prueba
- Tallo piloso: pigmento en gránulos pequeños y regulares en Chédiak-Higashi, grumos grandes e irregulares en Griscelli; frotis con gránulos gigantes solo en Chédiak-Higashi.
- Riesgo
- Hemofagocitosis, a menudo desencadenada por el virus de Epstein-Barr, en Chédiak-Higashi y Griscelli de tipo 2; trasplante precoz.
Pruebas que puede pedir u orientar el dermatólogo
Hemograma y frotis
Primera prueba · barata y muy informativa- Qué busca
- Linfopenia (defecto celular), neutropenia, trombocitopenia con plaquetas pequeñas (Wiskott-Aldrich), eosinofilia marcada (hiper-IgE, DOCK8, Omenn) y gránulos gigantes.
- Límite
- Un hemograma normal no descarta un defecto de fagocitosis ni de complemento.
Inmunoglobulinas, vacunas y linfocitos
IgG, IgA, IgM, IgE · subpoblaciones- Qué busca
- Hipogammaglobulinemia, ausencia de linfocitos B (agammaglobulinemia), linfopenia T, respuesta a vacunas proteicas y polisacáridas.
- Diferencial
- El VIH, el gran imitador, suele dar inversión CD4/CD8 e hipergammaglobulinemia, no hipogammaglobulinemia.
Dihidrorrodamina por citometría
Estallido respiratorio · granulomatosa crónica- Qué busca
- Producción de radicales de oxígeno por los neutrófilos; detecta pacientes y portadoras de la forma ligada al X.
- Cuándo
- Abscesos estafilocócicos profundos, adenitis supurada, infecciones por Serratia, Nocardia o Aspergillus, o lupus discoide en una portadora.
Complemento: CH50, AH50 y C1-inhibidor
Vía clásica, alternativa y regulación- Qué busca
- Déficit de componentes precoces (C1q, C4, C2) con lupus; de componentes terminales con infecciones por Neisseria; de C1-inhibidor en angioedema sin habones.
- Pista
- Lupus de inicio infantil o familiar, meningococemias repetidas o eritrodermia exfoliativa del lactante con diarrea.
Contrastes que resuelven la duda
Cuatro confusiones frecuentes en las que un solo dato bien buscado separa la dermatosis común del error congénito de la inmunidad.
Dermatitis atópica grave frente a eccema de una inmunodeficiencia
- Infecciones
- En la atopia, impetiginización y eccema herpético ocasionales; en la inmunodeficiencia, además neumonías, abscesos profundos, sepsis o molusco y verrugas diseminados.
- Hemograma
- Normal o con eosinofilia leve en la atopia; plaquetas bajas y pequeñas en Wiskott-Aldrich; eosinofilia muy alta en DOCK8.
- IgE
- Puede superar 2000 UI/ml en ambas; su valor aislado no discrimina.
- Fuera de la piel
- Crecimiento normal en la atopia; estancamiento ponderal, fracturas, retención dentaria o sangrado orientan a inmunodeficiencia.
Hiper-IgE por STAT3 frente a déficit de DOCK8
- Herencia
- Dominante, a menudo esporádica, en STAT3; recesiva, por variantes bialélicas, en DOCK8.
- Infecciones
- Bacterianas y por Candida con abscesos fríos y neumatoceles en STAT3; víricas cutáneas graves (molusco, verrugas, herpes) en DOCK8.
- Hueso y dientes
- Facies tosca, fracturas, escoliosis y dientes temporales retenidos en STAT3; ausentes en DOCK8.
- Pronóstico
- Peor en DOCK8 por neoplasias y complicaciones neurológicas; el trasplante es su tratamiento de elección.
Chédiak-Higashi frente a Griscelli
- Tallo piloso
- Gránulos pequeños y regulares en Chédiak-Higashi; grumos grandes e irregulares de pigmento en Griscelli.
- Frotis
- Gránulos citoplasmáticos gigantes en leucocitos solo en Chédiak-Higashi.
- Sangrado
- Hematomas, petequias y sangrado mucoso con recuento plaquetario normal en Chédiak-Higashi, por secreción defectuosa de los gránulos densos plaquetarios.
- Subtipo
- En Griscelli, el tipo 1 es neurológico, el tipo 2 hemofagocítico y el tipo 3 solo pigmentario.
Granulomas de inmunodeficiencia frente a sarcoidosis o granuloma anular
- Contexto
- Edad joven, infecciones respiratorias, bronquiectasias, citopenias autoinmunes, ataxia o telangiectasias conjuntivales.
- Morfología
- Placas persistentes que se atrofian y se ulceran, a veces en zonas de traumatismo previo.
- Estudio
- Inmunoglobulinas, subpoblaciones linfocitarias y cultivo y técnicas moleculares del tejido, incluida la búsqueda de virus de la rubéola.
- Respuesta
- Mejoran poco con tratamiento local; en la ataxia-telangiectasia la triamcinolona intralesional favorece la cicatrización sin curarlas.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y literatura vigentes. No proceden de la obra ni sustituyen al juicio clínico.
Si un lactante varón de cinco meses tiene eccema exudativo con costras hemáticas, petequias en el tronco y antecedente de heces con sangre
Pediría un hemograma con recuento y volumen plaquetarios en el día y, si las plaquetas son bajas y pequeñas, lo derivaría sin demora a inmunología pediátrica con sospecha de Wiskott-Aldrich. Mientras tanto, trataría el eccema con corticoides tópicos, vigilaría el eccema herpético y evitaría cualquier vacuna viva hasta conocer el estado inmunitario.
Si un niño de seis años tiene abscesos de repetición en cuello y cuero cabelludo que apenas duelen, eccema, uñas con candidiasis y dos neumonías previas
Pensaría en un síndrome de hiper-IgE dominante y buscaría facies tosca, dientes temporales retenidos y fracturas por traumatismos banales. Pediría IgE, eosinófilos y cultivo del absceso, drenaría lo que fluctúe y lo derivaría a inmunología para puntuación clínica y estudio de STAT3. Explicaría a la familia que la cifra de IgE por sí sola no confirma nada.
Si un adolescente con ataxia desde la infancia consulta por placas granulomatosas ulceradas en las piernas y tiene vasos dilatados en las conjuntivas
Sospecharía ataxia-telangiectasia y comprobaría si está diagnosticada; si no, pediría α-fetoproteína e inmunoglobulinas y lo remitiría a neuropediatría e inmunología. Biopsiaría una placa para cultivo y estudio molecular y, descartada la infección, probaría triamcinolona intralesional; recomendaría fotoprotección y dejaría escrito que se evite la radiación ionizante y la bleomicina. Revisaría también la piel expuesta en busca de cambios actínicos.
Si una mujer joven con lesiones de lupus discoide, aftas y fotosensibilidad tiene un hijo con abscesos y adenitis supurada de repetición
Plantearía que sea portadora de enfermedad granulomatosa crónica ligada al X y que su hijo esté afectado. Pediría para el niño una prueba de dihidrorrodamina por citometría, que también puede detectar a la madre portadora, y lo derivaría a inmunología. A ella le trataría el lupus cutáneo como de costumbre, sabiendo que la inmunofluorescencia puede ser negativa.
Si un niño de tres años tiene muguet, queilitis y onicomicosis por Candida persistentes pese a tratamientos tópicos, sin uso reciente de antibióticos
Descartaría primero el VIH y después lo derivaría a inmunología con sospecha de candidiasis mucocutánea crónica, para estudio de STAT1, AIRE y de la vía de la IL-17. Trataría con un azol sistémico y pediría valoración endocrinológica con calcio y función suprarrenal, que repetiría periódicamente aunque al principio salga normal.
Si un lactante con pelo gris plateado y piel más clara que la de sus padres ingresa con fiebre, hepatoesplenomegalia y citopenias
Pediría un frotis de sangre periférica en busca de gránulos gigantes y examinaría al microscopio óptico unos pelos arrancados para ver la distribución del pigmento. Avisaría a hematología e inmunología por la posibilidad de una hemofagocitosis en Chédiak-Higashi o Griscelli de tipo 2, que exige tratamiento urgente y valoración precoz de trasplante.
Perlas de examen y de consulta
◆El eccema no responde a la inmunoglobulina
En la agammaglobulinemia, la sustitución con inmunoglobulina reduce las infecciones, pero el eccema de tipo atópico descrito en muchos niños no mejora con ella. Una dermatitis que persiste pese a una sustitución correcta no indica fracaso del tratamiento ni obliga a cambiarlo.
◆Sin amígdalas pese a infecciones
Un niño con infecciones respiratorias de repetición que apenas tiene amígdalas ni ganglios cervicales palpables orienta a agammaglobulinemia o a inmunodeficiencia combinada grave. En cambio, en la inmunodeficiencia variable común el tejido linfoide y el bazo están a menudo aumentados.
◆La ataxia llega antes que las telangiectasias
En la ataxia-telangiectasia la ataxia se manifiesta hacia el primer año y las telangiectasias conjuntivales entre los tres y seis años, de modo que el diagnóstico suele llegar tarde. Una blefaroconjuntivitis seborreica puede ocultar los vasos oculares.
◆Aspergilosis con analítica normal
En la enfermedad granulomatosa crónica, las infecciones por Aspergillus pueden cursar sin fiebre y con velocidad de sedimentación normal. Una analítica anodina no descarta infección profunda en estos pacientes, que requieren pruebas de imagen y cultivos de tejido.
◆Una madre con estrías pigmentadas
La madre de un niño con displasia ectodérmica hipohidrótica e infecciones graves puede tener estrías pigmentadas en las líneas de Blaschko propias de la incontinentia pigmenti. Ese hallazgo apunta a NEMO y justifica el estudio genético familiar.
◆Voriconazol y piel en la candidiasis crónica
Cuando la candidiasis mucocutánea crónica no responde a los azoles habituales se recurre a voriconazol, posaconazol o equinocandinas. El voriconazol añade riesgo de fototoxicidad en tratamientos largos, lo que obliga a fotoprotección estricta y vigilancia cutánea.
◆Angioedema hereditario sin antecedentes
El angioedema hereditario se transmite de forma dominante, pero una cuarta parte de los casos son mutaciones nuevas, así que la ausencia de antecedentes familiares no lo descarta. Existe además una forma con C1-inhibidor normal, en la que la analítica habitual no lo detecta.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2019) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
Actualización DermRXDe «inmunodeficiencias primarias» a errores congénitos de la inmunidad
La obra agrupa estas enfermedades en cinco categorías y se apoya en la clasificación IUIS de 2015. La actualización de 2022 reunió 485 errores congénitos de la inmunidad y añadió una clasificación fenotípica pensada para la cabecera del paciente, que incluye alergia, autoinmunidad y autoinflamación además de la infección. La de 2024 llega a 508 genes y 17 fenocopias, entre ellas las debidas a autoanticuerpos neutralizantes frente a citocinas o a mutaciones somáticas, y subraya que estos pacientes pueden consultar primero al dermatólogo. Variantes del mismo gen con ganancia o pérdida de función figuran ya como enfermedades distintas.
Fuente: Tangye SG, et al. J Clin Immunol. 2022;42(7):1473-1507. PMID: 35748970. Bousfiha A, et al. J Clin Immunol. 2022;42(7):1508-1520. PMID: 36198931. Poli MC, et al. J Hum Immun. 2025;1(1):e20250003. PMID: 41608114.Actualización DermRXEl cribado neonatal con TREC cambia el momento del diagnóstico
La obra anunciaba que el cribado neonatal empezaba a modificar la historia natural de la inmunodeficiencia combinada grave. En una encuesta europea, 17 de 38 países tenían cribado con círculos de escisión del receptor de linfocitos T (TREC), nacional o regional, y se propone ampliar la diana a «inmunodeficiencia combinada grave y linfopenia T grave». En Cataluña, entre 2017 y 2023 se cribaron 420 263 recién nacidos: la incidencia fue de 1 por 46 753, el diagnóstico se hizo con una mediana de 9 días y la supervivencia global alcanzó el 88 %; además se detectaron 53 linfopenias T de otro origen.
Fuente: Blom M, et al. J Allergy Clin Immunol. 2025;155(2):377-386. PMID: 39510364. Argudo-Ramírez A, et al. Front Immunol. 2026;17:1803232. PMID: 42079620.Actualización DermRXGranulomas cutáneos y virus de la rubéola vacunal
La obra describe granulomas cutáneos no infecciosos en la inmunodeficiencia variable común, la ataxia-telangiectasia y otras inmunodeficiencias, con cultivos y tinciones negativos. Una revisión de 2023 estima la prevalencia de granulomas en un 1–4 % de los pacientes con errores congénitos de la inmunidad y recoge que la secuenciación del tejido ha identificado virus de la rubéola, tanto salvaje como de la cepa vacunal RA27/3. En dos niños con defectos de reparación del ADN (déficit de Artemis y ataxia-telangiectasia), los granulomas destructivos, presumiblemente desencadenados por la vacuna, se resolvieron con rapidez tras el trasplante, aunque el paciente con ataxia-telangiectasia murió seis meses después por enfermedad venooclusiva hepática; ese niño ya tenía TREC ausentes en la muestra neonatal.
Fuente: Sacco KA, et al. Front Pediatr. 2023;11:1110115. PMID: 36891233. Baumann U, et al. Front Immunol. 2022;13:886540. PMID: 35720367.Actualización DermRXFármacos dirigidos al mecanismo: JAK en STAT1 y bloqueo de CXCR4 en WHIM
La obra trata la candidiasis por ganancia de función de STAT1 con azoles y el síndrome WHIM con plerixafor e imiquimod. En una serie multicéntrica de 10 niños con ganancia de función de STAT1 tratados con ruxolitinib o baricitinib, 9 tuvieron respuesta parcial o completa, aunque uno presentó una infección atribuida probablemente al fármaco y 3 lo suspendieron (uno por hepatotoxicidad) y su indicación, dosis y vigilancia siguen sin establecer. En un ensayo de fase 3 con 31 pacientes de 12 años o más con WHIM, el antagonista oral de CXCR4 mavorixafor aumentó el tiempo con neutrófilos por encima del umbral y redujo un 60 % la tasa anual de infecciones frente a placebo.
Fuente: Deyà-Martínez A, et al. J Clin Immunol. 2022;42(5):1071-1082. PMID: 35486339. Badolato R, et al. Blood. 2024;144(1):35-45. PMID: 38643510.Actualización DermRXDupilumab en el eccema de las inmunodeficiencias
La obra solo recoge omalizumab de forma anecdótica para el eccema del hiper-IgE. En una cohorte retrospectiva de un centro con 10 niños con errores congénitos de la inmunidad (cinco con déficit de DOCK8), dupilumab redujo el EASI medio de 34,3 a 2,7, con mejora de la calidad de vida, descenso de eosinófilos y sin infecciones oportunistas. En tres adultos con hiper-IgE por STAT3, los dos con dermatitis atópica refractaria tratados con dupilumab tuvieron resolución completa. Son series pequeñas y uso fuera de indicación; la decisión debe compartirse con inmunología.
Fuente: Alsediq N, et al. Front Immunol. 2025;16:1715919. PMID: 41357247. Shamriz O, et al. Front Immunol. 2022;13:1044933. PMID: 36605204.Actualización DermRXTrasplante y terapia génica: resultados a largo plazo
La obra presentaba la terapia génica del Wiskott-Aldrich como ensayo en curso y reservaba el trasplante del hiper-IgE para el déficit de DOCK8. Con una mediana de 7,6 años de seguimiento, la terapia génica lentiviral en 8 pacientes con Wiskott-Aldrich resolvió infecciones graves y eccema y redujo autoinmunidad y sangrado, sin efectos adversos graves atribuidos. En 81 pacientes trasplantados por déficit de DOCK8, el 84 % seguía vivo tras una mediana de 26 meses, y el eccema y el molusco se resolvieron antes que las alergias alimentarias. En 41 trasplantados por hiper-IgE con STAT3, la supervivencia a 5 años fue del 93 %, aunque un 20 % sufrió fracturas nuevas.
Fuente: Magnani A, et al. Nat Med. 2022;28(1):71-80. PMID: 35075289. Aydin SE, et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7(3):848-855. PMID: 30391550. Tsilifis C, et al. Blood Adv. 2025;9(16):4126-4135. PMID: 40540800.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Fuleihan y Paller. Capítulo 132, «Inmunodeficiencias genéticas». En: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS, editores. Fitzpatrick’s Dermatology. 9.ª ed. Nueva York: McGraw-Hill Education; 2019. Consultado en su edición en español (Dermatología de Fitzpatrick, 9e).
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