Granuloma anular, necrobiosis lipoídica, sarcoidosis y otras granulomatosas no infecciosas: qué asociación buscar y cómo escalar el tratamiento
Sobre la sección «Granulomatous/histiocytic disorders» (capítulo 3, General Dermatology) · Alikhan y Hocker, 2.ª ed., 2024
Un granuloma en la biopsia cutánea no cierra el diagnóstico: abre dos preguntas, qué patrón es y qué enfermedad sistémica hay detrás. Esta lectura ordena las dermatosis granulomatosas no infecciosas por lo que obligan a buscar (dislipemia, diabetes, artritis, afectación pulmonar u ocular, enfermedad de Crohn, un fármaco) y por el escalón terapéutico que admite cada una en 2026.
Obra de referencia: Ali Alikhan y Thomas L. H. Hocker (eds.), Review of Dermatology, 2.ª ed. (Elsevier, 2024). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 20 min de lectura.
En 20 segundos
- El granuloma anular localizado es benigno y autolimitado: la mitad de los casos se resuelve en unos 2 años y observar es una opción legítima; el generalizado dura más, responde peor y justifica buscar dislipemia y diabetes.
- La necrobiosis lipoídica rara vez remite sola y no mejora con el control glucémico; se trata el borde activo, se evita el traumatismo y se biopsia la úlcera crónica por el riesgo de carcinoma epidermoide.
- Toda sarcoidosis cutánea exige estudio sistémico aunque la piel sea lo único visible: imagen torácica, función pulmonar, exploración oftalmológica y calcio. El lupus pernio anuncia enfermedad crónica; el eritema nodoso, curso benigno.
- La dermatitis granulomatosa reactiva (intersticial, neutrofílica en empalizada o por fármacos) es una pista: obliga a buscar artritis reumatoide, lupus, vasculitis, neoplasia hematológica o un fármaco iniciado meses antes.
- En un granuloma sarcoideo o de cuerpo extraño, la luz polarizada y el PAS identifican el material: sílice, talco, queratina y sutura birrefringen; almidón y espinas de cactus son PAS positivos; aluminio, berilio y circonio no polarizan.
Claves de la lectura
Mucina, capas o granuloma desnudo: el patrón decide
El primer filtro es histológico. Histiocitos entre los haces de colágeno o en empalizada alrededor de mucina orientan a granuloma anular; granulomas en capas horizontales que ocupan toda la dermis, sin mucina y con células plasmáticas, a necrobiosis lipoídica; tubérculos epitelioides con escasa corona linfocitaria, a sarcoidosis; células gigantes que fagocitan fibras elásticas, sin mucina ni necrobiosis, a granuloma actínico.
El granuloma anular generalizado no es solo piel
La forma localizada afecta sobre todo a niños y adultos jóvenes sanos. La generalizada empieza hacia los 40–50 años, persiste varios años y se acompaña de alteraciones lipídicas en casi la mitad de los pacientes y de diabetes en uno de cada cinco. Una distribución atípica (palmas y plantas) o una vasculitis en la biopsia obligan a pensar en neoplasia, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), fármacos o enfermedad autoinmune.
Necrobiosis lipoídica: pocos diabéticos, muchas diabetes
Solo unos 3 de cada 10.000 diabéticos la desarrollan, pero alrededor de una quinta parte de quienes la presentan tiene o tendrá diabetes o intolerancia a la glucosa: hay que cribarla y repetir el cribado. Ajustar la glucemia no modifica las placas. Lo que cambia el pronóstico es evitar la úlcera, que aparece en cerca de un tercio tras traumatismos mínimos, y biopsiar la que no cura.
Sarcoidosis: la morfología cutánea pronostica
Las pápulas y placas pardo-rojizas de cara, cuello y mitad superior del cuerpo, y las lesiones sobre cicatrices o tatuajes, no predicen por sí solas la extensión. El lupus pernio sí: placas violáceas infiltradas de nariz, orejas y mejillas que dejan cicatriz y se asocian a enfermedad pulmonar crónica, de vía aérea superior, ósea y ocular. En el extremo opuesto, el eritema nodoso del síndrome de Löfgren anuncia resolución espontánea.
Estudio sistémico: obligatorio y con pocas pruebas clave
El diagnóstico de sarcoidosis descansa en tres pilares: clínica compatible, granulomas no necrosantes y exclusión de otras causas. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) solo se eleva en torno al 60 %. No pueden faltar la imagen torácica, las pruebas funcionales respiratorias, la revisión oftalmológica y el calcio sérico, única prueba basal con recomendación fuerte en la guía de la American Thoracic Society.
Dermatitis granulomatosa reactiva: mirar fuera de la piel
Cordones lineales o placas anulares en flancos, axilas y pliegues (forma intersticial) y pápulas umbilicadas dolorosas en codos y dedos (forma neutrofílica en empalizada) son extremos de un mismo patrón reactivo. Ninguno tiene tratamiento propio: mejoran al controlar la artritis reumatoide, el lupus, la vasculitis o la neoplasia subyacente, o al retirar el fármaco responsable, a veces meses después de hacerlo.
Tratamiento: escalar por extensión, no por el nombre
En granuloma anular, necrobiosis lipoídica y sarcoidosis limitada a la piel el primer escalón coincide: corticoide tópico potente o intralesional e inhibidores tópicos de la calcineurina. Si la extensión o la desfiguración lo exigen se pasa a fototerapia (granuloma anular), antipalúdicos o metotrexato, y después a anti-TNF o inhibidores de JAK. Estos usos sistémicos carecen de ensayos amplios y son, en general, fuera de ficha técnica.
Entidad por entidad: clínica, histología, asociaciones y tratamiento
Agrupadas por lo que orienta la conducta: colágeno alterado, patrón reactivo a enfermedad o fármaco, sarcoidosis y material exógeno.
Colágeno alterado: granuloma anular, granuloma actínico y necrobiosis lipoídica
Granuloma anular localizado
Autolimitado · dos tercios antes de los 30 años- Clínica
- Pápulas pequeñas, lisas, del color de la piel o rosadas, agrupadas en anillos o arcos sin descamación en dorso de manos y dedos, codos, dorso de pies y tobillos. En los dedos puede ser una pápula umbilicada aislada. Predomina en mujeres (2:1).
- Histología
- Patrón intersticial en torno al 70 %: histiocitos entre los haces, mucina (hierro coloidal o azul alcián) y eosinófilos. La empalizada alrededor de colágeno degenerado es la imagen clásica; el patrón sarcoideo es raro.
- Conducta
- Tranquilizar y observar. Si se trata: corticoide tópico potente o intralesional, inhibidores tópicos de la calcineurina o crioterapia suave.
- Evolución
- La mitad se resuelve en unos 2 años; recidiva en torno al 40 %, con brotes que suelen aclarar antes.
Granuloma anular generalizado
Inicio a los 40–50 años · lípidos y glucosa- Clínica
- Innumerables pápulas eritematovioláceas que confluyen en placas anulares pequeñas, sobre todo en la parte alta del tronco y la raíz de los brazos.
- Qué buscar
- Alteraciones lipídicas (hasta el 45 %) y diabetes (en torno al 20 %, el doble que en la forma localizada); las revisiones recientes añaden tiroiditis y otras enfermedades autoinmunes.
- Tratamiento
- Sistémico fuera de ficha técnica: hidroxicloroquina o fototerapia (PUVA, UVA1 o UVB de banda estrecha) como primera línea, sulfonas como segunda y retinoides orales como alternativa; anti-TNF, inhibidores de JAK, metotrexato o ciclosporina en refractarios.
- Evolución
- Responde peor que la forma localizada y suele tardar 3–4 años en remitir.
Variantes que despistan
Subcutáneo, perforante, inducido- Subcutáneo
- Nódulos profundos indoloros en niños menores de 6 años: dorso del pie, región pretibial, palmas, nalgas y cuero cabelludo, a menudo tras un traumatismo. La mitad tiene además lesiones típicas.
- Perforante
- Cerca del 5 % de los casos. Pápulas del dorso de manos y dedos con tapón queratósico o umbilicación; hay eliminación transepidérmica de colágeno degenerado.
- Erupciones similares
- Acompañan a tumores sólidos, linfomas e infección por VIH, asientan sobre cicatrices de herpes zóster o las inducen fármacos: anti-TNF sobre todo, y amlodipino, alopurinol o diclofenaco.
Granuloma actínico (elastolítico anular de células gigantes)
Piel fotoexpuesta · persistente- Clínica
- Mujeres de mediana edad con daño solar. Pocas placas anulares (habitualmente menos de 10) de 1 a 10 cm en cara, cuello, escote y brazos, con centro atrófico e hipopigmentado.
- Histología
- Infiltrado granulomatoso rico en células gigantes multinucleadas que fagocitan fibras elásticas; sin mucina, sin alteración del colágeno y sin lípidos. La tinción de fibras elásticas demuestra su ausencia en la zona afectada.
- Conducta
- Persistente y poco sensible a los tratamientos del granuloma anular.
Necrobiosis lipoídica
Mujeres 3:1 · cribar diabetes- Clínica
- Pápulas rojizas firmes que se extienden a placas pretibiales, a menudo bilaterales, de borde violáceo y centro amarillo-parduzco, atrófico y con telangiectasias. Dentro de la placa disminuyen la sensibilidad, el sudor y el vello.
- Dermatoscopia
- Vasos en coma en lesiones iniciales; vasos arboriformes irregulares en las establecidas.
- Histología
- Inflamación granulomatosa en empalizada dispuesta en capas horizontales, con colágeno degenerado y esclerosis, que ocupa toda la dermis y alcanza los septos del tejido subcutáneo. Sin mucina; abundan células plasmáticas y gigantes.
- Tratamiento
- Corticoide tópico potente o intralesional en el borde inflamatorio; inhibidores tópicos de la calcineurina en lesiones iniciales. En casos crónicos, sin ensayos controlados amplios: corticoides sistémicos, ciclosporina, anti-TNF o pentoxifilina; cirugía con injerto en úlceras graves.
- Vigilancia
- Cribado de diabetes al diagnóstico y después. La remisión espontánea es infrecuente (menos del 20 % tras 8–12 años). En úlceras crónicas puede asentar un carcinoma epidermoide.
Patrón reactivo: buscar la enfermedad o el fármaco
Dermatitis granulomatosa intersticial
Signo de la cuerda · artritis- Clínica
- Placas anulares o cordones lineales eritematosos (signo de la cuerda) en axilas, flancos, nalgas y pliegues, de forma simétrica. La mitad de los pacientes refiere artralgias o artritis.
- Histología
- Pequeñas rosetas de histiocitos en empalizada alrededor de focos mínimos de colágeno degenerado en dermis media y profunda; sin mucina ni vasculitis evidente.
- Asociaciones
- Artritis reumatoide y artritis seronegativas, tiroiditis autoinmune, lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedad inflamatoria intestinal.
Dermatitis granulomatosa neutrofílica en empalizada
Codos y dedos · vasculitis inicial- Clínica
- Pápulas y placas rojo-violáceas dolorosas, a veces umbilicadas, perforadas o ulceradas, simétricas en codos, dedos (también en su cara palmar) y otras superficies extensoras.
- Histología
- Lesión inicial: vasculitis leucocitoclástica con neutrófilos y colágeno degenerado basófilo. Lesión tardía: granulomas en empalizada, con posible perforación.
- Asociaciones
- Artritis reumatoide, LES, vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) y neoplasias linfoproliferativas. Anticuerpos antinucleares positivos en la mitad.
- Conducta
- Tratar la enfermedad de base; corticoide tópico o intralesional como apoyo. Dos tercios remiten en meses o años y un tercio sigue un curso crónico recidivante.
Erupción granulomatosa intersticial por fármacos
Meses o años tras iniciar el fármaco- Clínica
- Placas anulares eritematosas, sin descamación, de borde indurado, en pliegues y a menudo en áreas fotoexpuestas; respeta las mucosas.
- Fármacos
- Antagonistas del calcio, estatinas y anti-TNF sobre todo; también inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, furosemida, betabloqueantes, hidroclorotiazida, antihistamínicos y anakinra.
- Histología
- Infiltrado más profundo que en el granuloma anular, con dermatitis de interfase y linfocitos atípicos; sin mucina.
- Curso
- Tarda meses en resolverse tras la retirada: la falta de mejoría inmediata no descarta la causalidad.
Sarcoidosis: piel, síndromes y estudio
Lesiones específicas
Granuloma desnudo · jalea de manzana- Clínica
- Pápulas y placas pardo-rojizas sin cambios epidérmicos en cara (nariz, labios), cuello y mitad superior del cuerpo; color en jalea de manzana a la diascopia, más difícil de apreciar en piel oscura. Tienden a aparecer sobre cicatrices, perforaciones y tatuajes.
- Otras formas
- Hipopigmentada, ictiosiforme, angiolupoide (con telangiectasias), psoriasiforme, anular, verrugosa, eritrodérmica y alopecia cicatricial.
- Histología
- Granulomas epitelioides no caseificantes, bien formados, con escasa corona linfocitaria, en dermis superficial y profunda. Son frecuentes los cuerpos asteroides y de Schaumann en las células gigantes.
- Quién
- Dos picos de incidencia (25–35 y 45–65 años) y predominio femenino. La piel se afecta en una cuarta a una tercera parte de los pacientes y puede ser la única localización.
Lupus pernio
Marcador de enfermedad crónica- Clínica
- Pápulas violáceas que confluyen en placas infiltradas de nariz, lóbulos auriculares y mejillas, con aspecto arrosariado en el borde nasal. Cura con cicatriz y rara vez involuciona.
- Qué implica
- Enfermedad pulmonar crónica en unas tres cuartas partes y de vía aérea superior en la mitad; quistes óseos en falanges distales y afectación ocular.
Sarcoidosis subcutánea y eritema nodoso
Formas de buen pronóstico- Darier-Roussy
- Nódulos subcutáneos firmes, móviles e indoloros, habitualmente múltiples; el 90 % tiene adenopatías hiliares.
- Eritema nodoso
- Es la manifestación inespecífica (sin granulomas sarcoideos) más relevante: predice un curso benigno y autolimitado.
Síndromes de presentación
Löfgren y Heerfordt- Löfgren
- Forma aguda: eritema nodoso, adenopatías hiliares, fiebre y poliartritis migratoria, a veces con iritis. Frecuente en población escandinava; buen pronóstico.
- Heerfordt
- Fiebre uveoparotídea: uveítis, tumefacción parotídea, fiebre y parálisis de pares craneales, sobre todo del facial.
Estudio sistémico
Tórax, función pulmonar, ojo, calcio- Pulmón y ganglios
- Afectados en torno al 90 %: adenopatías hiliares o paratraqueales, a menudo asintomáticas, e infiltrados. La tomografía es más sensible que la radiografía; la exploración funcional muestra restricción y difusión reducida.
- Ojo
- Afectación en el 20–50 %, con la uveítis anterior como forma más común; puede causar ceguera, de ahí la revisión oftalmológica periódica.
- Calcio
- Hipercalcemia en torno al 10 % por síntesis de calcitriol en los granulomas, con riesgo de hipercalciuria, nefrocalcinosis e insuficiencia renal.
- Laboratorio
- ECA elevada en un 60 %, más útil para el seguimiento; linfopenia y velocidad de sedimentación elevada. La prueba de Kveim no se realiza.
Tratamiento
Corticoide y ahorro precoz- Piel limitada
- Corticoide tópico potente o intralesional. Si no basta o hay riesgo de desfiguración: hidroxicloroquina o metotrexato; la obra cita además minociclina, micofenolato de mofetilo, azatioprina y leflunomida.
- Sistémica
- Glucocorticoide oral como primera elección, con el ritmo de descenso marcado por pulmón, ojo y demás órganos; la guía europea pide valorar pronto un ahorrador por la toxicidad acumulada.
- Refractaria
- Infliximab y adalimumab son los anti-TNF con más respaldo; tofacitinib tiene datos favorables pero limitados en piel. Son usos fuera de ficha técnica.
Sarcoidosis inducida por fármacos
Interferón, anti-TNF, inmunoterapia- Clásicos
- Interferón alfa en la hepatitis C, reconstitución inmunitaria con antirretrovirales en el VIH y, de forma paradójica, anti-TNF.
- Oncología
- Vemurafenib e inhibidores de puntos de control inmunitario (ipilimumab, anti-PD-1); también alemtuzumab. Simulan progresión tumoral en la imagen: la biopsia evita cambios de tratamiento innecesarios.
Cuerpo extraño y labio: lo que se resuelve con el microscopio
Material birrefringente
Sílice, talco, queratina, sutura- Sílice
- Heridas contaminadas con tierra, arena o vidrio; latencia de hasta décadas. Nódulos o placas induradas sobre la cicatriz; granulomas sarcoideos con cristales incoloros birrefringentes. Se trata con extirpación.
- Talco
- Polvos secantes, guantes quirúrgicos o comprimidos triturados e inyectados. Cristales en aguja o redondeados, de color variable, birrefringentes.
- Queratina y sutura
- Quistes rotos, seudofoliculitis, uña encarnada o sinus pilonidal; pápula inflamada que fistuliza sobre una herida suturada. Ambos materiales polarizan.
Material que no polariza
Aluminio, circonio, berilio · PAS- Aluminio
- Nódulos subcutáneos persistentes en el punto de vacunación, meses después. Histiocitos en empalizada alrededor de detritos granulares.
- Circonio
- Pápulas blandas parduzcas en axilas por antitranspirantes; granulomas sarcoideos sin partículas visibles.
- Berilio
- Exposición histórica (tubos fluorescentes): forma pulmonar por inhalación, con piel afectada en menos del 1 %, y forma cutánea localizada con granulomas caseificantes.
- PAS positivos
- Almidón (guantes quirúrgicos), espinas de cactus y astillas de madera se identifican con ácido peryódico de Schiff (PAS).
Reacciones a tatuajes
Rojo: el color más reactivo- Patrones
- Liquenoide o seudolinfomatoso (sobre todo en el rojo), eccematoso, fotoalérgico y granulomatoso, de cuerpo extraño o sarcoideo.
- Qué descartar
- Un granuloma sarcoideo sobre un tatuaje obliga a buscar sarcoidosis sistémica: es una de sus localizaciones predilectas.
- Conducta
- Si el tatuaje está inflamado, la obra aconseja extirpar en lugar de tratar con láser para reducir el riesgo de reacción alérgica sistémica.
Queilitis granulomatosa
Granulomatosis orofacial · descartar Crohn- Clínica
- Tumefacción recurrente o crónica de los labios. Puede ser la forma monosintomática (Miescher) del síndrome de Melkersson-Rosenthal: edema orofacial, parálisis facial periférica y lengua fisurada.
- Diferencial
- Enfermedad de Crohn oral, sarcoidosis, infecciones y reacciones de hipersensibilidad; los granulomas no caseificantes de la biopsia no las separan.
- Crohn
- Puede preceder a los síntomas digestivos. En la mayor cohorte, la granulomatosis orofacial se asoció a Crohn de diagnóstico más temprano y con más afectación ileocólica, perianal y digestiva alta.
- Tratamiento
- Corticoide intralesional o sistémico en las formas aisladas. Con Crohn asociado, infliximab o adalimumab logran remisión en algo más de la mitad, a menudo tras intensificar la dosis.
Contrastes que resuelven la duda
Tres parejas que se confunden en la consulta o al leer el informe de la biopsia.
Granuloma anular frente a necrobiosis lipoídica
- Localización
- Dorso de manos, pies y codos frente a cara anterior de las piernas.
- Centro de la lesión
- Piel normal o algo pigmentada frente a centro atrófico, amarillento y con telangiectasias, que puede ulcerarse.
- Histología
- Focos parcheados con dermis normal intermedia y mucina frente a afectación difusa de toda la dermis en capas, sin mucina y con células plasmáticas.
- Evolución
- Tiende a resolverse sin secuelas frente a curso crónico con atrofia permanente.
Granuloma anular subcutáneo frente a nódulo reumatoide
- Paciente
- Niño sano, con frecuencia menor de 6 años, frente a adulto con artritis reumatoide conocida.
- Centro del granuloma
- Mucina azulada frente a fibrina eosinófila.
- Conducta
- Observación de un proceso benigno frente a manejo de la enfermedad de base.
Sarcoidosis frente a granuloma sarcoideo por cuerpo extraño
- Material
- Ausente frente a cristales birrefringentes (sílice, talco) o partículas no visibles con luz convencional (circonio, berilio).
- Cautela
- Hallar material no excluye por sí solo la sarcoidosis, que tiende a asentar sobre cicatrices y tatuajes: si la clínica encaja, se estudia igual.
- Distribución
- Múltiples lesiones a distancia frente a lesión limitada al punto de inoculación.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si una mujer de 28 años consulta por una placa anular asintomática, sin descamación, en el dorso de la mano, de 4 meses de evolución
Diagnosticaría granuloma anular localizado por la clínica, sin biopsia ni analítica. Le explicaría que la mitad se resuelve en unos 2 años y que puede recidivar, y le ofrecería observar o, si le preocupa el aspecto, un corticoide tópico potente o intralesional.
Si un varón de 58 años presenta decenas de pápulas eritematovioláceas que confluyen en pequeños anillos en tronco y raíz de los brazos, y la biopsia muestra histiocitos intersticiales con mucina
Diagnosticaría granuloma anular generalizado. Pediría perfil lipídico, glucemia y función tiroidea, y revisaría la medicación. Empezaría por fototerapia o hidroxicloroquina, fuera de ficha técnica, y le advertiría de que el curso se mide en años.
Si una mujer de 45 años con diabetes tipo 1 tiene placas pretibiales bilaterales de centro amarillento y atrófico con telangiectasias, y una de ellas se ha ulcerado tras un golpe
Diagnosticaría necrobiosis lipoídica ulcerada y biopsiaría el borde, porque la ulceración es uno de los supuestos en que la guía alemana lo indica. Trataría el borde activo con corticoide tópico potente o intralesional, protegería la pierna del traumatismo y no le prometería mejoría por ajustar la insulina.
Si un varón de 40 años presenta pápulas pardo-rojizas alrededor de las narinas y sobre un tatuaje antiguo, y la biopsia muestra granulomas epitelioides desnudos sin material birrefringente
Lo manejaría como sarcoidosis hasta demostrar lo contrario: pediría imagen torácica, pruebas funcionales respiratorias, calcio y función renal, electrocardiograma y valoración oftalmológica, y excluiría infección por micobacterias. No pediría la ECA para confirmar. Trataría la piel con corticoide tópico o intralesional.
Si un paciente con melanoma tratado con pembrolizumab desarrolla a los 7 meses adenopatías hiliares captantes en la PET y pápulas sobre cicatrices antiguas
No lo atribuiría a progresión sin histología: biopsiaría una lesión cutánea, que es la muestra más accesible. Si mostrara granulomas sarcoideos, propondría al comité mantener la inmunoterapia y tratar con corticoide tópico o sistémico según los síntomas.
Si un joven de 19 años presenta tumefacción persistente del labio inferior y la biopsia muestra granulomas no caseificantes
Diagnosticaría queilitis granulomatosa dentro de una granulomatosis orofacial. Preguntaría por diarrea, pérdida de peso y clínica perianal, buscaría lengua fisurada y parálisis facial, y lo derivaría a digestivo aunque estuviera asintomático. Empezaría con corticoide intralesional.
Perlas de examen y de consulta
◆La biopsia que cura
En el granuloma anular, la propia biopsia puede desencadenar la resolución de la lesión: conviene no atribuir la mejoría al tratamiento iniciado después.
◆Una placa que ni siente ni suda
La necrobiosis lipoídica destruye anejos y terminaciones nerviosas: hipoestesia, hipohidrosis y alopecia dentro de la placa apoyan el diagnóstico y explican que los traumatismos pasen inadvertidos.
◆Cuentas en el ala nasal
El borde nasal arrosariado del lupus pernio anuncia afectación de la vía aérea superior y enfermedad pulmonar crónica: ese paciente necesita estudio completo y seguimiento.
◆ECA para seguir, no para diagnosticar
La ECA es normal en cerca del 40 % de las sarcoidosis. Un valor normal no descarta la enfermedad y uno elevado no sustituye a la histología ni a la exclusión de otras causas.
◆Calcio antes que vitamina D
Los granulomas convierten la 25-hidroxivitamina D en calcitriol: en un paciente con sarcoidosis conviene conocer el calcio antes de suplementar vitamina D.
◆Axila parda, vacuna con nódulo
Pápulas blandas parduzcas en la axila sugieren granuloma por circonio de antitranspirantes; un nódulo persistente en el punto de inyección meses después de una vacuna, granuloma por aluminio.
◆Sarcoidosis antes de los 5 años
Una enfermedad de tipo sarcoideo de inicio tan temprano, con piel, ojo y articulaciones afectados, orienta a síndrome de Blau por mutación de NOD2.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2024) y octubre de 2026, y qué conviene leer en clave europea.
Actualización DermRXGranuloma anular: comorbilidad confirmada y escalera terapéutica
La obra lo vincula a diabetes tipo 1 y enumera tratamientos sin orden. La revisión de 2026 del Journal of the American Academy of Dermatology confirma más dislipemia, diabetes y enfermedades autoinmunes (tiroiditis, artritis reumatoide, lupus) y aconseja evaluarlas. Una revisión sistemática de 689 pacientes con forma generalizada ordena el tratamiento: hidroxicloroquina o fototerapia primero, sulfonas después, retinoides como alternativa y anti-TNF o inhibidores de JAK en refractarios.
Fuente: Foroohar T, et al. J Am Acad Dermatol. 2026 (publicación electrónica). PMID: 42320859. Bettolini L, et al. Australas J Dermatol. 2025;66(6):329-337. PMID: 40586485.Actualización DermRXInhibidores de JAK: respuesta alta, recaída al suspender y cautelas de la EMA
La obra no los menciona. En 50 pacientes con granuloma anular generalizado, la mayoría refractarios, tratados sobre todo con tofacitinib, baricitinib o upadacitinib, todos mejoraron (58 % de respuestas completas), con respuesta inicial hacia las 5 semanas y recaídas al suspender. En sarcoidosis cutánea, un ensayo abierto con tofacitinib mejoró a los 10 pacientes, 6 de forma completa. Son usos fuera de ficha técnica, y la EMA restringe desde 2023 esta clase en pacientes de 65 años o más, fumadores y pacientes con riesgo cardiovascular u oncológico elevado, salvo que no haya alternativa.
Fuente: Jaguan D, et al. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2026;19:524634. PMID: 42111237. Damsky W, et al. Nat Commun. 2022;13(1):3140. PMID: 35668129. EMA. Janus kinase inhibitors (JAKi), arbitraje. 2023. Enlace a la fuente.Actualización DermRXSarcoidosis: tres criterios para diagnosticar y ahorro precoz de corticoide
La obra propone prednisona y una lista de alternativas. La guía diagnóstica de la American Thoracic Society exige clínica compatible, granulomas no necrosantes y exclusión de otras causas, y solo recomienda con fuerza el calcio basal. La guía europea de tratamiento mantiene el glucocorticoide como inicio, pero plantea ahorradores por su toxicidad. El ensayo PREDMETH (138 pacientes) mostró que metotrexato no es inferior a prednisona como primera línea en la forma pulmonar a las 24 semanas. Un metanálisis de 2025 respalda infliximab en pulmón y ve datos limitados pero favorables de adalimumab y tofacitinib en piel.
Fuente: Baughman RP, et al. Eur Respir J. 2021;58(6). PMID: 34140301. Crouser ED, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(8):e26-e51. PMID: 32293205. Kahlmann V, et al. N Engl J Med. 2025;393(3):231-242. PMID: 40387020. Bechman K, et al. Thorax. 2025;80(10):702-710. PMID: 40393718.Actualización DermRXNecrobiosis lipoídica: primera guía de una sociedad europea
La obra advierte de que ningún tratamiento ha demostrado eficacia en ensayos amplios, y sigue siendo cierto. La novedad es la guía S1 de la Sociedad Alemana de Dermatología: el diagnóstico puede ser clínico y dermatoscópico, y la biopsia se reserva para casos dudosos, lesiones ulceradas o sospecha de transformación maligna. Recoge que es de tres a seis veces más frecuente en mujeres y que los varones se ulceran más y evolucionan peor.
Fuente: Erfurt-Berge C, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(3):429-436. PMID: 41420334.Actualización DermRXDos marcos que la obra no usa: dermatitis granulomatosa reactiva y granulomatosis orofacial
La obra describe por separado la dermatitis granulomatosa intersticial, la neutrofílica en empalizada y la erupción por fármacos, aunque admite el espectro. La literatura actual las agrupa como dermatitis granulomatosa reactiva porque comparten asociaciones y estudio. La queilitis granulomatosa, que la obra solo cita dentro del Crohn oral, se encuadra hoy en la granulomatosis orofacial: en una cohorte de 117 pacientes con Crohn asociado, anti-TNF, ustekinumab, risankizumab y upadacitinib lograron remisión en torno a la mitad.
Fuente: Rosenbach M, English JC. Dermatol Clin. 2015;33(3):373-87. PMID: 26143420. Lees RD, et al. J Crohns Colitis. 2026;20(9). PMID: 42768927.Actualización DermRXInmunoterapia y tintas de tatuaje: dos ajustes al contexto actual y europeo
Entre los inductores de sarcoidosis la obra cita ipilimumab y vemurafenib. Con pembrolizumab en melanoma, las reacciones sarcoideas aparecen en el 1,5–1,8 % de los pacientes, de media a los 7 meses; simulan progresión en la PET y con frecuencia permiten mantener el tratamiento. En tatuajes, la obra atribuye las reacciones al rojo al sulfuro de mercurio y cita sales de cadmio; en la Unión Europea, la restricción REACH aplicable desde enero de 2022 limita metales, colorantes azoicos y aminas aromáticas en las tintas.
Fuente: Khan H, et al. Cureus. 2026;18(2):e103251. PMID: 41822636. ECHA. Tattoo inks and permanent make-up. Consultado en 2026. Enlace a la fuente.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Sección «Granulomatous/histiocytic disorders» (capítulo 3, General Dermatology). En: Alikhan A, Hocker TLH, editores. Review of Dermatology. 2.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2024.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Baughman RP, Valeyre D, Korsten P, et al. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. Eur Respir J. 2021;58(6). doi:10.1183/13993003.04079-2020. PMID: 34140301.
- Crouser ED, Maier LA, Wilson KC, et al. Diagnosis and Detection of Sarcoidosis. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(8):e26-e51. PMID: 32293205.
- Erfurt-Berge C, Renner R, Peckruhn M, et al. S1-Guideline for diagnosis and therapy of necrobiosis lipoidica. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(3):429-436. PMID: 41420334.
- Foroohar T, Berk-Krauss J, Caplan AS, et al. Granuloma annulare: An updated review of epidemiology, molecular pathogenesis, and management. J Am Acad Dermatol. 2026 (publicación electrónica). doi:10.1016/j.jaad.2026.06.070. PMID: 42320859.
- Bettolini L, Maione V, Carugno A, et al. Management Strategies for Generalised Granuloma Annulare: A Systematic Review of Current and Emerging Therapies. Australas J Dermatol. 2025;66(6):329-337. PMID: 40586485.
- Jaguan D, Gratz BW, Jaguan SI, Ehrlich A. Treatment of Generalized Granuloma Annulare with JAK Inhibitors: Systematic Review. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2026;19:524634. PMID: 42111237.
- Damsky W, Wang A, Kim DJ, et al. Inhibition of type 1 immunity with tofacitinib is associated with marked improvement in longstanding sarcoidosis. Nat Commun. 2022;13(1):3140. PMID: 35668129.
- Kahlmann V, Janssen Bonás M, Moor CC, et al. First-Line Treatment of Pulmonary Sarcoidosis with Prednisone or Methotrexate. N Engl J Med. 2025;393(3):231-242. PMID: 40387020.
- Bechman K, Biddle K, Miracle A, et al. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of biologic and targeted synthetic therapies in sarcoidosis. Thorax. 2025;80(10):702-710. PMID: 40393718.
- Rosenbach M, English JC. Reactive Granulomatous Dermatitis: A Review of Palisaded Neutrophilic and Granulomatous Dermatitis, Interstitial Granulomatous Dermatitis, Interstitial Granulomatous Drug Reaction, and a Proposed Reclassification. Dermatol Clin. 2015;33(3):373-87. PMID: 26143420.
- Lees RD, Patel P, Young G, et al. Orofacial granulomatosis associated with Crohn’s disease: clinical phenotype and response to biologics and Janus kinase inhibitor therapy in a large multi-center cohort. J Crohns Colitis. 2026;20(9). doi:10.1093/ecco-jcc/jjag139. PMID: 42768927.
- Khan H, Mohamed F, Wafiy J, et al. Evaluating Sarcoid-Like Reactions in Melanoma Patients Treated With Pembrolizumab: A Systematic Review. Cureus. 2026;18(2):e103251. PMID: 41822636.
- European Medicines Agency. Janus kinase inhibitors (JAKi) – referral: dictamen del CHMP de 23 de enero de 2023 y decisión de la Comisión Europea de 10 de marzo de 2023. Enlace a la fuente.
- European Chemicals Agency (ECHA). Tattoo inks and permanent make-up: restricción REACH aplicable desde el 4 de enero de 2022. Consultado en octubre de 2026. Enlace a la fuente.