Infecciones por poxvirus: leer la pápula umbilicada por la exposición, confirmar con PCR y decidir aislamiento, vacuna o abstención

Si un ganadero de 45 años consulta por un nódulo exudativo indoloro en el índice, con halo violáceo, dos semanas después de ayudar en el parto de unas ovejas

Diagnosticaría orf por la clínica y la exposición, sin biopsia ni extirpación. Explicaría que la lesión cambiará de aspecto durante varias semanas y se curará sola, pautaría curas locales y vigilancia de sobreinfección, y le advertiría de que unas lesiones en diana en manos o pies en las semanas siguientes serían una reacción inmunitaria al virus. Si no se resolviera en dos meses, replantearía el diagnóstico con PCR o biopsia con cultivo.

Si un varón de 32 años que vive con VIH presenta tres pústulas umbilicadas perianales, dolor rectal intenso y adenopatía inguinal tras relaciones sexuales con varias parejas

Sospecharía mpox, le pondría mascarilla, cubriría las lesiones y tomaría frotis enérgico de una lesión para PCR, junto con muestra rectal si hay proctitis. Pediría en el mismo acto serología de sífilis, carga viral y CD4, y pruebas de gonococo y clamidia en las localizaciones expuestas. Notificaría el caso a salud pública, iniciaría el estudio de contactos, indicaría aislamiento y analgesia, y coordinaría con enfermedades infecciosas si los CD4 fueran bajos.

Si una niña de 5 años con dermatitis atópica tiene unos 40 moluscos en flexuras con eccema intenso alrededor y la familia pide eliminarlos

Trataría primero el eccema con emolientes y un corticoide tópico durante un tiempo limitado, explicando que el rascado disemina el virus. Comentaría la historia natural y la falta de un tratamiento que acorte claramente el curso; si la familia lo prefiere, propondría cantaridina en consulta sobre lesiones de tronco y extremidades, evitando la cara y los genitales, o legrado con anestesia tópica de unas pocas lesiones.

Si un adulto en tratamiento con metotrexato e inhibidor de JAK por artritis presenta decenas de moluscos faciales, algunos de más de un centímetro

Lo consideraría un marcador de inmunosupresión y descartaría infección por VIH aunque no tuviera factores de riesgo declarados. Haría biopsia de una lesión grande si hubiera duda con una micosis diseminada, comentaría con reumatología la posibilidad de reducir la inmunosupresión y trataría las lesiones con legrado o crioterapia por tandas, sabiendo que la respuesta será lenta mientras persista la inmunosupresión.

Si un niño de 7 años con molusco desarrolla en pocos días pápulas rojas edematosas y pruriginosas en codos, rodillas y nalgas

Reconocería una reacción tipo Gianotti-Crosti asociada al molusco y la explicaría como signo de que el sistema inmunitario está reconociendo el virus, con probable disminución posterior de las lesiones. Ofrecería antipruriginosos y, si el prurito lo exige, un corticoide tópico de potencia media durante poco tiempo. No pautaría antibióticos ni pruebas analíticas si el niño está bien.

Si una embarazada de 28 semanas consulta por pápulas umbilicadas en el pubis y la raíz de los muslos

Confirmaría molusco por clínica y dermatoscopia y ofrecería cribado de otras ITS, incluida serología de VIH y sífilis. Evitaría podofilotoxina e imiquimod y, si quisiera tratamiento antes del parto, elegiría crioterapia o legrado de las lesiones, métodos físicos considerados seguros en el embarazo por la guía europea. Le explicaría que se ha descrito la transmisión al recién nacido durante el parto.