Antivirales en dermatología: elegir el nucleósido, ajustarlo al riñón, sospechar resistencia y reconocer la piel del antirretroviral
Sobre el capítulo 191, «Fármacos antivirales» (Nawas, Nguyen, Sanber y Tyring) · Dermatología de Fitzpatrick, 9.ª ed., 2019
Casi todo lo que el dermatólogo prescribe contra virus depende de una timidina cinasa vírica y de un riñón que elimine el fármaco. Esta lectura ordena los antivirales por decisión: qué profármaco elegir y cuándo empezar, cómo ajustar la dosis para no provocar encefalopatía, qué hacer cuando el herpes no responde, qué interacciones pueden matar y qué toxicidad cutánea delata a un antirretroviral. Incluye una actualización verificada a octubre de 2026.
Obra de referencia: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS (eds.), Fitzpatrick’s Dermatology, 9.ª ed. (McGraw-Hill Education, 2019). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 20 min de lectura.
En 20 segundos
- Aciclovir, valaciclovir y famciclovir comparten diana y limitación: necesitan la timidina cinasa vírica para activarse. Esa dependencia explica su selectividad, su margen de seguridad y también su principal vía de resistencia.
- Los profármacos no son más potentes, sino más biodisponibles: valaciclovir y famciclovir permiten pautas orales con menos tomas, y su eficacia depende de empezar pronto, idealmente en las primeras 72 horas del zóster.
- La eliminación es fundamentalmente renal. Sin ajuste por aclaramiento de creatinina, el anciano o el paciente en diálisis acumula aciclovir y su metabolito, y desarrolla una encefalopatía que se confunde con la propia infección.
- Un herpes mucocutáneo que no cura en un inmunodeprimido obliga a pensar en resistencia por mutación de la timidina cinasa, pedir genotipo y pasar a foscarnet o cidofovir, ambos nefrotóxicos y de manejo hospitalario.
- La brivudina es eficaz frente al zóster, pero inhibe la dihidropirimidina deshidrogenasa: combinada con capecitabina o 5-fluorouracilo produce mucositis y pancitopenia potencialmente mortales.
- Los antirretrovirales tienen firma cutánea: HLA-B*57:01 con abacavir, exantema precoz con nevirapina, lipodistrofia con inhibidores de la proteasa y análogos de timidina, pigmentación ungueal con zidovudina.
- Desde 2019 el campo ha cambiado más fuera que dentro del herpes: tecovirimat no ha acelerado la curación de la mpox en ensayos aleatorizados y la profilaxis del VIH con inyecciones semestrales produce reacciones locales frecuentes, que pueden llegar a la consulta.
Claves de la lectura
La timidina cinasa vírica es a la vez la llave de la selectividad y el punto débil
Aciclovir y penciclovir solo se fosforilan con eficacia en células infectadas, porque la primera fosforilación la realiza la timidina cinasa del VHS o del VVZ; las cinasas celulares completan el paso a trifosfato, que inhibe la ADN polimerasa vírica y termina la cadena. De ahí el amplio margen terapéutico. Pero el mismo diseño permite que un virus con cinasa ausente o alterada escape a toda la familia a la vez. Según la obra, los aislados corneales de VHS-1 suelen ser mezclas de variantes sensibles y resistentes, y el virus resistente puede establecer latencia y reactivarse.
Elegir entre aciclovir, valaciclovir y famciclovir es elegir farmacocinética, no espectro
El capítulo cifra la biodisponibilidad oral del aciclovir en el 15–30 %, frente al 55 % del valaciclovir y el 77 % del famciclovir. Un gramo de valaciclovir oral alcanza una exposición comparable a 5 mg/kg de aciclovir intravenoso. El penciclovir trifosfato persiste de 10 a 20 horas en células infectadas por VHS y unas 7 horas en las infectadas por VVZ, lo que permite dos o tres tomas diarias. La consecuencia práctica es la adherencia: pautas cortas, incluso de un solo día para el herpes recurrente, frente a cinco tomas diarias.
El reloj manda: el antiviral reduce la replicación, no repara el daño ya hecho
La obra insiste en iniciar el tratamiento cuanto antes: dentro de las 24 horas en la varicela y de las 72 horas en el zóster, y al primer pródromo en el herpes recurrente. Para el herpes labial o genital recurrente esto justifica la terapia episódica autoiniciada, con el fármaco ya en poder del paciente. Pasada la ventana, el beneficio se reduce; en la práctica se sigue tratando cuando el riesgo lo justifica: inmunodepresión, afectación oftálmica o lesiones nuevas que siguen apareciendo.
El riñón decide la dosis y explica las dos toxicidades graves del aciclovir
Aciclovir, valaciclovir y famciclovir se eliminan por vía renal; la obra pide ajustar el aciclovir por debajo de un aclaramiento de 50 ml/min, el famciclovir por debajo de 60 ml/min y el valaciclovir en toda insuficiencia renal. La infusión intravenosa rápida precipita cristales en el túbulo y causa fracaso renal, que a su vez eleva las concentraciones y favorece la toxicidad neurológica: letargo, temblor, alucinaciones o convulsiones. Hidratar, infundir despacio y calcular el aclaramiento antes de prescribir, sobre todo en ancianos, reduce el riesgo de ambas.
Foscarnet y cidofovir saltan la cinasa vírica, y por eso funcionan donde el aciclovir falla
El foscarnet bloquea la ADN polimerasa en el sitio del pirofosfato sin necesitar fosforilación; el cidofovir es un análogo de nucleótido que las enzimas celulares convierten en difosfato activo. Ambos son activos frente a virus con timidina cinasa defectuosa. El precio es renal: la obra cifra la nefrotoxicidad en torno al 30 % con foscarnet y al 59 % con cidofovir intravenoso, este último con tubulopatía de tipo Fanconi. Requieren hidratación, control estrecho de creatinina y electrolitos y, en el caso del cidofovir, probenecid.
Las interacciones de los antivirales afectan a fármacos que el dermatólogo usa a diario
Según la obra, aciclovir y valaciclovir aumentan la toxicidad de micofenolato, tenofovir, zidovudina y foscarnet, y reducen la eficacia de las vacunas vivas de varicela y zóster y del talimogén laherparepvec, un virus herpes oncolítico. El foscarnet potencia la nefrotoxicidad de ciclosporina, tacrolimus, metotrexato, aminoglucósidos y anfotericina B, y suma prolongación del QT. El cidofovir no debe combinarse con tenofovir disoproxilo. Fuera del capítulo queda una de las interacciones más peligrosas: la de la brivudina con las fluoropirimidinas.
En el paciente con VIH la piel es a menudo el primer sensor de toxicidad
El capítulo recoge las reacciones que el dermatólogo debe reconocer: hipersensibilidad grave a abacavir en portadores de HLA-B*57:01; exantema en torno al 20 % de los tratados con nevirapina, con riesgo de Stevens-Johnson; exantema autolimitado con etravirina; Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica descritos con raltegravir y maraviroc; hipersensibilidad con afectación hepática con dolutegravir. La toxicidad mitocondrial de los análogos de nucleósidos se expresa como lipoatrofia, y los inhibidores de la proteasa añaden lipodistrofia, paroniquia y queilitis.
Fármaco por fármaco: cuándo usarlo, qué vigilar y qué lo hace peligroso
Los grupos siguen la secuencia real de decisión: primera línea frente a herpesvirus, rescate cuando falla la timidina cinasa, otros virus de interés cutáneo y antirretrovirales con expresión en la piel.
Primera línea frente a VHS y VVZ
Aciclovir
Análogo de guanosina · oral, IV, tópico- Usar en
- Herpes simple y zóster de cualquier gravedad; es la referencia intravenosa en encefalitis, inmunodeprimido grave y herpes neonatal.
- Vigilar
- Creatinina y estado neurológico; la infusión rápida precipita cristales tubulares y la solución alcalina, de pH 11 según la obra, causa flebitis.
- Embarazo
- Cruza placenta y pasa a la leche, pero la obra lo considera de uso aceptado en gestación y lactancia salvo lesiones en la mama.
- Interacción
- Reduce la eficacia de las vacunas vivas frente a varicela y zóster y del talimogén laherparepvec.
Valaciclovir
Éster L-valílico de aciclovir · oral- Usar en
- Zóster, herpes genital episódico o supresor y herpes labial con pauta de un día, según los esquemas que recoge la obra.
- Vigilar
- Neurotoxicidad y fracaso renal en ancianos e insuficiencia renal; la obra recomienda la menor dosis eficaz en estos pacientes.
- Evitar
- Dosis muy altas en inmunodeprimidos: con 8 g/día se describieron casos de púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome hemolítico urémico.
- Dato
- Puede causar hipersensibilidad inmediata y exantema intertriginoso y flexural simétrico de origen farmacológico.
Famciclovir y penciclovir
Profármaco de penciclovir · oral y crema- Usar en
- Herpes genital, herpes labial y zóster; el penciclovir tópico al 1 % se aplica cada dos horas en el herpes labial, según la obra.
- Ajuste
- Reducir dosis con aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min; la obra lo describe como alternativa tolerada tras nefrotoxicidad por aciclovir.
- Dato
- En un ensayo con pacientes negros inmunocompetentes, la pauta episódica de un día no superó al placebo; se ha descrito vasculitis leucocitoclástica.
Brivudina
Análogo de timidina · oral- Usar en
- Herpes zóster del adulto inmunocompetente; un metanálisis de siete ensayos la sitúa por encima de los comparadores en eficacia y neuralgia posherpética.
- Evitar
- Cualquier fluoropirimidina: inhibe la dihidropirimidina deshidrogenasa y dispara la toxicidad de capecitabina o 5-fluorouracilo.
- Dato
- La obra solo la menciona como colirio en la queratitis herpética; su uso sistémico es una práctica sobre todo europea que el capítulo no trata.
Rescate y citomegalovirus
Foscarnet
Análogo de pirofosfato · IV- Usar en
- Herpes simple resistente a aciclovir y citomegalovirus resistente a ganciclovir, por actuar sin fosforilación previa.
- Antes
- Hidratación salina e infusión lenta con bomba; la carga de sodio exige cautela en insuficiencia cardíaca.
- Vigilar
- Creatinina, calcio, fósforo, magnesio y potasio: la obra describe alteraciones electrolíticas hasta en el 48 % y riesgo de convulsiones.
- Interacción
- Suma nefrotoxicidad con ciclosporina, tacrolimus, metotrexato y aminoglucósidos, y prolongación del QT con otros fármacos.
Cidofovir
Análogo de nucleótido · IV, tópico o intralesional- Usar en
- Retinitis por citomegalovirus; fuera de indicación, herpes resistente, verrugas, condilomas y molusco en inmunodeprimidos, a menudo como fórmula tópica.
- Evitar
- Insuficiencia renal previa (creatinina superior a 1,5 mg/dl o proteinuria de más de dos cruces) y combinación con tenofovir disoproxilo.
- Antes
- Prehidratación y probenecid con cada dosis intravenosa; la nefrotoxicidad alcanza el 59 % en la serie que recoge la obra.
- Embarazo
- Anticoncepción eficaz durante y un mes después en mujeres, y de barrera tres meses en varones; no amamantar.
Ganciclovir y valganciclovir
Análogo de guanosina · IV y oral- Usar en
- Tratamiento y prevención del citomegalovirus en trasplantados e inmunodeprimidos; rara vez es decisión del dermatólogo.
- Vigilar
- Hemograma: anemia, neutropenia, trombocitopenia e incluso aplasia; ajustar a la función renal.
- Embarazo
- La obra aconseja anticoncepción durante el tratamiento y de 30 a 90 días después, y no amamantar.
Trifluridina
Análogo de pirimidina · colirio- Usar en
- Queratoconjuntivitis herpética, siempre con oftalmología; fuera de indicación se ha usado sobre herpes mucocutáneo resistente en el sida.
- Dato
- Su toxicidad sistémica impide otra vía; inhibe también polimerasas celulares y puede retrasar la reepitelización corneal.
Otros virus con expresión cutánea
Tecovirimat
Inhibidor de la proteína F13 · oral- Usar en
- Sin beneficio demostrado en la mpox en ensayos aleatorizados; su papel en la enfermedad grave o la inmunodepresión profunda está por definir y conviene decidirlo con infecciosas, idealmente dentro de ensayos o protocolos.
- Vigilar
- Persistencia o progresión de lesiones en VIH avanzado: allí se concentran las mutaciones de resistencia en F13L.
- Dato
- La obra de 2019 no lo trata; las pruebas proceden de ensayos aleatorizados publicados entre 2025 y 2026.
Interferón α
Citocina recombinante · SC, IM, intralesional- Usar en
- Uso histórico en condilomas intralesionales, sarcoma de Kaposi y hepatitis víricas; hoy marginal en dermatología.
- Vigilar
- Depresión e ideación suicida, citopenias y hepatotoxicidad; desenmascara psoriasis, sarcoidosis, vitíligo, alopecia areata y lupus.
- Dato
- En el punto de inyección puede producir necrosis cutánea (menos del 4 % según la obra), que cura con cuidado local en uno o dos meses.
Ribavirina
Análogo de guanosina · oral o inhalada- Vigilar
- Hemoglobina al inicio y a las dos y cuatro semanas, por anemia hemolítica precoz.
- Embarazo
- Teratógena: contraindicada en la embarazada y en la pareja masculina; la obra exige dos métodos anticonceptivos y seis meses tras finalizar.
- Dato
- Con interferón pegilado aumenta la dermatitis eccematosa en zonas de roce, la xerosis y el prurito, tratables sin suspender.
Antirretrovirales con firma cutánea
Abacavir y análogos de nucleósidos
Inhibidores de la transcriptasa inversa · oral- Antes
- Genotipo HLA-B*57:01 antes de abacavir: los portadores tienen un riesgo elevado de hipersensibilidad grave y a veces mortal.
- Vigilar
- Toxicidad mitocondrial: lipoatrofia facial y de miembros, neuropatía, esteatosis y acidosis láctica, sobre todo con estavudina.
- Dato
- Zidovudina pigmenta de azul uñas y piel; emtricitabina se asocia a hiperpigmentación palmoplantar.
Nevirapina y otros no nucleósidos
Inhibidores alostéricos de la transcriptasa · oral- Vigilar
- Exantema en torno al 20 % con nevirapina, en las primeras semanas; por eso se inicia con dosis única diaria antes de duplicarla.
- Evitar
- Continuar si el exantema es extenso o hay mucosas afectadas: la obra indica suspender por riesgo de Stevens-Johnson.
- Dato
- Etravirina da exantema autolimitado en el 19 %; el efavirenz es teratógeno según el capítulo.
Inhibidores de la integrasa
Dolutegravir, raltegravir · oral- Vigilar
- Raltegravir: Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica e hipersensibilidad descritos; dolutegravir: hipersensibilidad con fiebre y daño hepático.
- Dato
- Sus efectos más frecuentes no son cutáneos: insomnio, cefalea, náuseas y fatiga.
Inhibidores de la proteasa
Escisión de poliproteínas Gag-Pol · oral- Vigilar
- Lipodistrofia, que la obra vincula a inhibición de ZMPSTE24 y acumulación de prelamina A, además de dislipemia e hiperglucemia.
- Dato
- Paroniquia y uña incarnada, queilitis, xerosis, estrías e ictericia por hiperbilirrubinemia no conjugada con atazanavir.
- Interacción
- Todos usan el citocromo P450; ritonavir y cobicistat lo inhiben deliberadamente y elevan los niveles de muchos fármacos metabolizados por CYP3A.
Antirretrovirales inyectables
Enfuvirtida, lenacapavir · subcutáneo- Vigilar
- Reacciones en el punto de inyección: induración, eritema, nódulos y quistes en casi todos los tratados con enfuvirtida, según la obra.
- Dato
- Con lenacapavir semestral como profilaxis, las reacciones locales afectaron al 68,8 % en el ensayo PURPOSE 1, con pocas suspensiones.
Contrastes que resuelven la duda
Cuatro elecciones o diagnósticos que se confunden en la práctica, y el dato que inclina la balanza.
Encefalopatía por aciclovir frente a encefalitis herpética
- Contexto
- La tóxica aparece a los pocos días de iniciar el fármaco en un paciente con insuficiencia renal, diálisis o dosis no ajustada; la infecciosa no exige ese antecedente.
- Dato que decide
- Revisar dosis y aclaramiento; las concentraciones de aciclovir y de su metabolito CMMG, cuando se pueden medir, y la mejoría tras hemodiálisis apoyan la toxicidad.
- Conducta
- Suspender o reducir el fármaco y dializar si procede; si no puede excluirse la encefalitis, completar el estudio con punción lumbar y PCR antes de subir la dosis, que empeoraría el cuadro tóxico.
Fracaso por adherencia o tiempo frente a resistencia real
- Contexto
- La mayoría de los herpes que no mejoran en el inmunocompetente responden a una pauta bien tomada y comenzada a tiempo.
- Dato que decide
- Inmunodepresión, exposición prolongada al aciclovir y úlcera que persiste pese a tratamiento correcto son las condiciones de la resistencia; se confirma con genotipo o fenotipo.
- Conducta
- Cambiar de un análogo a otro de la misma familia no sirve si falla la timidina cinasa: el rescate es foscarnet o cidofovir.
Brivudina frente a valaciclovir en el zóster del paciente oncológico
- Contexto
- La brivudina tiene buena eficacia frente al zóster en los ensayos agregados, lo que la hace atractiva como alternativa.
- Dato que decide
- Si el paciente recibe o puede recibir capecitabina, 5-fluorouracilo u otra fluoropirimidina, la brivudina queda excluida por inhibir la dihidropirimidina deshidrogenasa.
- Conducta
- En el paciente oncológico, preferir valaciclovir o famciclovir ajustados a la función renal: el plan de quimioterapia puede cambiar e incluir una fluoropirimidina.
Foscarnet frente a cidofovir en el herpes resistente
- Contexto
- Ambos actúan sin la timidina cinasa vírica y ambos son nefrotóxicos; la elección depende sobre todo del paciente.
- Dato que decide
- El cidofovir está contraindicado con creatinina superior a 1,5 mg/dl o proteinuria significativa; el foscarnet exige vigilar calcio, magnesio, fósforo y potasio y aporta mucho sodio, mal tolerado en la insuficiencia cardíaca.
- Conducta
- En lesiones localizadas, el cidofovir tópico formulado es una opción fuera de indicación que evita la toxicidad sistémica; la enfermedad extensa o visceral requiere tratamiento intravenoso hospitalario.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y literatura vigentes. No proceden de la obra ni sustituyen al juicio clínico.
Si un varón de 82 años con aclaramiento de creatinina de 25 ml/min tiene un zóster torácico de 48 horas de evolución
Trataría, porque estoy dentro de la ventana y la edad eleva el riesgo de neuralgia, pero con valaciclovir o famciclovir a dosis ajustadas según la ficha técnica del aclaramiento calculado, no según la creatinina aislada. Explicaría a la familia que la confusión, las alucinaciones o la somnolencia en los días siguientes obligan a suspender y consultar, y le pediría que bebiera con normalidad.
Si una paciente con cáncer de mama en tratamiento con capecitabina consulta por un zóster facial y ya le han prescrito brivudina en urgencias
Le pediría que no tomara ni una dosis más, la cambiaría a valaciclovir ajustado y avisaría de inmediato a su oncólogo para que valorara suspender la capecitabina. Si ya la hubiera tomado, pediría hemograma y vigilaría mucositis, diarrea y fiebre, porque la inhibición de la dihidropirimidina deshidrogenasa puede causar pancitopenia grave. Dejaría la alerta registrada en la historia clínica.
Si un trasplantado renal presenta úlceras perianales herpéticas que no mejoran tras dos semanas de valaciclovir bien tomado
Tomaría muestra de la úlcera para PCR y estudio de sensibilidad o genotipo de la timidina cinasa y la ADN polimerasa, y lo comentaría con infecciosas y nefrología para valorar foscarnet o cidofovir, ambos nefrotóxicos en un injerto vulnerable. Pediría también reducir la inmunosupresión si es posible y descartaría otra causa de úlcera con biopsia.
Si un paciente con VIH avanzado y menos de 100 linfocitos CD4 por microlitro tiene lesiones necróticas de mpox que progresan pese a tecovirimat
Lo derivaría a infecciosas para ingreso, optimización del tratamiento antirretroviral y estudio de resistencia en el gen F13L, porque es el perfil en que se ha descrito resistencia emergente y peor evolución. Explicaría que el fármaco no ha demostrado acelerar la curación en ensayos aleatorizados y que recuperar la inmunidad con el tratamiento antirretroviral es probablemente lo decisivo.
Si un varón que inicia abacavir, lamivudina y dolutegravir desarrolla a los diez días fiebre, exantema y molestias digestivas
Pensaría en hipersensibilidad, comprobaría si se hizo el genotipo HLA-B*57:01 y contactaría el mismo día con su médico de VIH para suspender el régimen. Pediría transaminasas, porque el dolutegravir también se asocia a hipersensibilidad con daño hepático. Advertiría que, si la reacción es al abacavir, nunca debe reintroducirse.
Si una mujer con herpes labial que recurre seis o siete veces al año pide algo más eficaz que la crema
Le ofrecería terapia episódica autoiniciada al primer pródromo, con una pauta oral de un día de valaciclovir o famciclovir como la que recoge la obra, y le dejaría la receta preparada. Si los brotes siguen siendo frecuentes o graves, plantearía supresión diaria y revisaría desencadenantes como la radiación ultravioleta o procedimientos faciales programados.
Perlas de examen y de consulta
◆Calcular el aclaramiento, no mirar la creatinina
Una creatinina «normal» en una mujer anciana y delgada puede esconder un aclaramiento muy reducido. Todos los análogos de guanosina se ajustan por aclaramiento estimado, y el error de no hacerlo se paga con encefalopatía.
◆Preguntar por fluoropirimidinas antes de la brivudina
La pregunta debe ser explícita: capecitabina, 5-fluorouracilo y cualquier otra fluoropirimidina. El paciente no suele asociar un antiviral con su quimioterapia, y el informe de urgencias rara vez lo recoge.
◆Resistencia al aciclovir es resistencia a la familia
Si la mutación está en la timidina cinasa, penciclovir y ganciclovir fallan igual. Foscarnet y cidofovir no necesitan esa enzima, y por eso son el rescate.
◆Las vacunas vivas y el antiviral no se llevan bien
La obra advierte que los análogos de nucleósidos reducen la eficacia de las vacunas vivas de varicela y zóster; la vacuna recombinante adyuvada del zóster no es de virus vivos. Conviene no hacer coincidir la vacunación con un ciclo antiviral y planificarla con antelación en el paciente que va a inmunodeprimirse.
◆Cidofovir intralesional y carcinoma epidermoide
El capítulo recoge casos de carcinoma epidermoide en papilomatosis respiratoria tratada con cidofovir intralesional. Es un dato a tener presente al usarlo en lesiones por VPH de larga evolución.
◆La pigmentación ungueal azul sugiere zidovudina
Ante melanoniquia o tono azulado de uñas y piel en un paciente con VIH, revisar el régimen antirretroviral antes de biopsiar; la hiperpigmentación palmoplantar orienta a emtricitabina.
◆Interferón y ribavirina: dermatosis y autoinmunidad
El interferón pegilado con ribavirina puede desencadenar o desenmascarar psoriasis, sarcoidosis, vitíligo o alopecia areata, y se han descrito liquen plano, exantema fijo medicamentoso y fenómeno de Meyerson. Las formas autoinmunes obligan a menudo a suspender el antiviral.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2019) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
Actualización DermRXBrivudina: eficaz en el zóster, contraindicada con fluoropirimidinas
La obra de 2019 solo cita la brivudina como colirio para la queratitis herpética. Un metanálisis de siete ensayos aleatorizados (más de 4 000 pacientes) la encontró superior a los comparadores en eficacia y en incidencia de neuralgia posherpética, con efectos adversos similares, aunque sus autores consideran insuficiente la evidencia de seguridad. El riesgo que no admite matices es la interacción: un caso publicado en 2019 describe mucositis grave y pancitopenia prolongada en una paciente tratada con capecitabina a la que se prescribió brivudina para un zóster, atribuidas a la inhibición de la dihidropirimidina deshidrogenasa.
Fuente: Chen J, et al. J Dermatolog Treat. 2024;35(1):2355256. PMID: 38811010. Tsifi A, et al. J Chemother. 2019;31(7-8):424-427. PMID: 31516092.Actualización DermRXPara la pauta europea, guías europeas y no esquemas estadounidenses
Las tablas de dosis del capítulo derivan en gran parte de recomendaciones estadounidenses. En Europa, la guía de consenso S2k del European Dermatology Forum y la EADV ordena el tratamiento antiviral, analgésico y local del zóster según la población y la localización, y la guía europea de herpes genital de 2017 cubre recurrencias, embarazo y coinfección por VIH. En pacientes con tumores sólidos o hemopatías, la guía alemana AGIHO de 2022 propone profilaxis farmacológica y vacunación adaptadas al riesgo de cada tratamiento antineoplásico.
Fuente: Werner RN, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(1):20-29. PMID: 27579792. Patel R, et al. Int J STD AIDS. 2017;28(14):1366-1379. PMID: 28836892. Henze L, et al. Ann Hematol. 2022;101(3):491-511. PMID: 34994811.Actualización DermRXLa neurotoxicidad del aciclovir sigue apareciendo, y tiene un metabolito sospechoso
El capítulo describe la toxicidad neurológica como poco frecuente y ligada a enfermedad neurológica previa. La literatura posterior la vincula sobre todo a dosis no ajustadas en insuficiencia renal o diálisis. Una revisión de 2026 propone al metabolito 9-carboximetoximetilguanina (CMMG) como posible contribuyente, recoge que sus concentraciones séricas y en líquido cefalorraquídeo elevadas se han asociado con la neurotoxicidad y subraya que el mecanismo sigue sin conocerse. Un caso con mediciones seriadas en una anciana con enfermedad renal crónica de estadio 5 que tomaba valaciclovir sin ajustar mostró que la hemodiálisis elimina el aciclovir con eficacia, lo que respalda su uso en la intoxicación.
Fuente: Aboelezz A, et al. Medicines (Basel). 2026;13(1):6. PMID: 41718166. Vasquez Vasquez JA, et al. Br J Clin Pharmacol. 2025;91(8):2469-2473. PMID: 40511631.Actualización DermRXHerpes resistente al aciclovir: confirmar pronto y una nueva familia de fármacos
La obra solo ofrece foscarnet, cidofovir y trifluridina para el herpes resistente. Una revisión dirigida a dermatólogos publicada en 2026 resume cuándo sospechar resistencia, cómo confirmarla con estudios de sensibilidad y cómo usar los fármacos de rescate, e incluye el pritelivir como opción emergente. Los inhibidores de la helicasa-primasa actúan sobre otra diana y no dependen de la timidina cinasa; según una revisión de 2026, el amenamevir está aprobado en Japón para VVZ y VHS, y el pritelivir ha recibido la designación de terapia innovadora y revisión prioritaria para el herpes resistente en inmunodeprimidos.
Fuente: Patil MK, et al. J Am Acad Dermatol. 2026;95(4):1226-1230. PMID: 42314942. Gege C, et al. Expert Opin Ther Pat. 2026;36(9):813-848. PMID: 42504102.Actualización DermRXTecovirimat no acelera la curación de la mpox en ensayos aleatorizados
El capítulo no trata los poxvirus. En el ensayo de fase 3 STOMP, con 412 adultos con mpox de clado II aleatorizados, la resolución clínica a los 29 días fue del 83 % con tecovirimat y del 84 % con placebo, sin diferencias en dolor ni en aclaramiento viral; un metanálisis de dos ensayos aleatorizados con bajo riesgo de sesgo (941 participantes) tampoco encontró beneficio en la resolución de las lesiones. El análisis virológico de STOMP encontró resistencia emergente en F13L, rara en conjunto, sobre todo en personas con VIH avanzado y linfocitos CD4 por debajo de 80/µl, con cargas virales más altas y peor resolución.
Fuente: Zucker J, et al. N Engl J Med. 2026;394(9):884-895. PMID: 41740032. Vyshenska D, et al. Lancet Microbe. 2026;7(9):101464. PMID: 42526486. Grecco DM, et al. Rev Med Virol. 2026;36(6):e70215. PMID: 42848952.Actualización DermRXProfilaxis del VIH semestral: reacciones locales como nuevo motivo de consulta
La obra describe una profilaxis preexposición basada en tenofovir oral diario. En el ensayo PURPOSE 1, con 5 338 adolescentes y mujeres jóvenes de Sudáfrica y Uganda, el lenacapavir subcutáneo cada 26 semanas no registró ninguna infección por VIH, frente a 16 con emtricitabina y tenofovir disoproxilo diarios. Las reacciones en el punto de inyección afectaron al 68,8 % de quienes recibieron lenacapavir y al 34,9 % con inyección de placebo, aunque solo el 0,2 % abandonó por ellas.
Fuente: Bekker LG, et al. N Engl J Med. 2024;391(13):1179-1192. PMID: 39046157.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Nawas, Nguyen, Sanber y Tyring. Capítulo 191, «Fármacos antivirales». En: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS, editores. Fitzpatrick’s Dermatology. 9.ª ed. Nueva York: McGraw-Hill Education; 2019. Consultado en su edición en español (Dermatología de Fitzpatrick, 9e).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Werner RN, Nikkels AF, Marinović B, et al. European consensus-based (S2k) Guideline on the Management of Herpes Zoster – guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), Part 2: Treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(1):20-29. PMID: 27579792.
- Patel R, Kennedy OJ, Clarke E, et al. 2017 European guidelines for the management of genital herpes. Int J STD AIDS. 2017;28(14):1366-1379. PMID: 28836892.
- Chen J, Lei D, Cao P, et al. Efficacy and safety of brivudine for the treatment of herpes zoster: a systematic review and meta-analysis. J Dermatolog Treat. 2024;35(1):2355256. PMID: 38811010.
- Tsifi A, Papaxoinis G, Diamantopoulos P, et al. A life-threatening drug-drug interaction between capecitabine and brivudine in a patient with metastatic breast cancer. J Chemother. 2019;31(7-8):424-427. PMID: 31516092.
- Aboelezz A, Mahmoud SH. The role of metabolites in acyclovir-induced neurotoxicity and nephrotoxicity. Medicines (Basel). 2026;13(1):6. PMID: 41718166.
- Vasquez Vasquez JA, Pires KD, Pereira BJ, et al. Neurotoxicity from inordinate valacyclovir dosage in an elderly woman with stage 5 chronic kidney disease. Br J Clin Pharmacol. 2025;91(8):2469-2473. PMID: 40511631.
- Patil MK, Zhao V, Nambudiri VE, Shi CR. Diagnosis and management of acyclovir-resistant herpes simplex virus for the dermatologist. J Am Acad Dermatol. 2026;95(4):1226-1230. PMID: 42314942.
- Gege C, Kleymann G. Helicase-primase inhibitors as next-generation anti-HSV agents: from current clinical status to structure-activity relationships and patent coverage. Expert Opin Ther Pat. 2026;36(9):813-848. PMID: 42504102.
- Henze L, Buhl C, Sandherr M, et al. Management of herpesvirus reactivations in patients with solid tumours and hematologic malignancies: update of the Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Hematology and Medical Oncology (DGHO) on herpes simplex virus type 1, herpes simplex virus type 2, and varicella zoster virus. Ann Hematol. 2022;101(3):491-511. PMID: 34994811.
- Zucker J, Fischer WA, Zheng L, et al. Tecovirimat for the treatment of mpox. N Engl J Med. 2026;394(9):884-895. PMID: 41740032.
- Vyshenska D, Reed JC, Roychoudhury P, et al. Tecovirimat treatment of clade II mpox: a virological analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Microbe. 2026;7(9):101464. PMID: 42526486.
- Grecco DM, Araldi L, Soldera GC, et al. Efficacy of tecovirimat for the treatment of mpox virus infection in humans: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Rev Med Virol. 2026;36(6):e70215. PMID: 42848952.
- Bekker LG, Das M, Abdool Karim Q, et al. Twice-yearly lenacapavir or daily F/TAF for HIV prevention in cisgender women. N Engl J Med. 2024;391(13):1179-1192. PMID: 39046157.