Bacterias poco habituales en la piel: el pliegue, el oficio, el agua y la necrosis como pistas para decidir a tiempo

Si un varón diabético y obeso consulta por una placa pardusca en ambas ingles que no ha mejorado con un antifúngico en crema

Apagaría la luz y usaría la lámpara de Wood: el rojo coral confirma eritrasma y permite revisar axilas y espacios interdigitales. Si la crema previa no era un azol, pasaría a uno; si lo era, o si la extensión fuera grande, añadiría eritromicina oral, y explicaría que la recidiva depende de la humedad, el peso y la glucemia. Le propondría una aplicación semanal preventiva y una nueva Wood como control de curación.

Si una mujer con acné en doxiciclina desde hace dos años empeora con pústulas perinasales y periorales que no responden

Sospecharía foliculitis por gramnegativos y tomaría cultivo de una pústula y de ambas fosas nasales antes de cambiar nada. Retiraría la tetraciclina, que además no debe combinarse con isotretinoína por el riesgo de hipertensión intracraneal, y propondría isotretinoína con el programa de prevención del embarazo. Si recidivara, buscaría colonización urogenital y asociaría un antibiótico guiado por antibiograma.

Si un pescadero presenta, cuatro días después de pincharse con una espina, una placa violácea de borde neto en el dorso de la mano, con poca fiebre

Pensaría en erisipeloide antes que en celulitis estafilocócica y lo trataría con penicilina oral, o un macrólido si fuera alérgico. Tomaría biopsia del borde para cultivo solo si la evolución no fuera la esperada. Le preguntaría por dolor articular y auscultaría el corazón; ante artralgias, fiebre persistente o soplo, pediría hemocultivos y ecocardiograma por el riesgo de endocarditis.

Si un paciente en neutropenia tras quimioterapia muestra una lesión necrótica negra, poco dolorosa, en la axila

Lo trataría como ectima gangrenoso hasta demostrar lo contrario: avisaría al equipo de hematología, pediría hemocultivos y cultivo de la lesión y no retrasaría el antibiótico antipseudomónico por esperar a la biopsia. Si la tomara, enviaría una parte a microbiología. Incluiría en el diagnóstico diferencial hongos angioinvasivos y valoraría con cirugía la necesidad de desbridamiento.

Si una persona sin hogar, llegada hace poco de un país con baja cobertura vacunal, tiene una úlcera en sacabocados con membrana grisácea en la pierna

Tomaría un frotis de la úlcera pidiendo expresamente cultivo de Corynebacterium y estudio de toxina, y además frotis faríngeo. Indicaría aislamiento de contacto y avisaría a medicina preventiva para la notificación, el estudio de contactos y la vacunación. Iniciaría antibiótico tras recoger las muestras, sin olvidar que en el brote europeo de 2022 hubo cepas resistentes a eritromicina y otras resistentes a penicilina pero sensibles a amoxicilina, y vigilaría signos de toxicidad cardiaca.

Si un niño de seis años vuelve del campo con fiebre, una costra negra en el cuero cabelludo y adenopatías cervicales dolorosas

Retiraría la garrapata si persistiera, tomaría frotis de la escara para PCR y suero basal, y empezaría doxiciclina en tanda corta sin esperar resultados, explicando a la familia que en ese régimen el riesgo de tinción dental es mínimo. Revisaría palmas y plantas y vigilaría la evolución; ante afectación general o exantema extenso, lo derivaría a pediatría hospitalaria.