Actinomicosis, nocardiosis y actinomicetoma: de dónde viene la bacteria, qué muestra pedir y por qué el tratamiento se mide en meses

Si una mujer de 35 años tiene desde hace dos meses una tumoración indurada submandibular, violácea, con un orificio que supura, tras la extracción de un cordal, y empeoró al suspender una semana de amoxicilina

Sospecharía actinomicosis cervicofacial. Pediría ecografía o TC para delimitar la colección y valorar la mandíbula, y tomaría pus o tejido por punción guiada o biopsia antes de otro antibiótico, avisando al laboratorio para cultivo anaerobio prolongado y solicitando Gram y tinciones especiales en la biopsia. Coordinaría con cirugía maxilofacial el foco dental y plantearía un betalactámico durante semanas, con la duración ajustada a la respuesta clínica.

Si un jardinero de 60 años presenta un nódulo ulcerado en el dorso de la mano tras pincharse con un rosal y, tres semanas después, nódulos escalonados en el antebrazo

Lo trataría como un síndrome linfocutáneo sin etiqueta todavía. Biopsiaría el nódulo más reciente y enviaría tejido para cultivo bacteriano con aviso de Nocardia, micológico y micobacteriano, además de histología. Preguntaría por acuarios y viajes a zonas con leishmaniasis. Si se aísla Nocardia, pediría identificación de especie y antibiograma; trimetoprima-sulfametoxazol es la primera opción mientras llegan los resultados.

Si un trasplantado renal con prednisona y tacrolimus consulta por varias pústulas hemorrágicas y un nódulo subcutáneo doloroso en el muslo, con febrícula y tos

No lo consideraría una infección cutánea aislada. Biopsiaría y cultivaría el nódulo, pediría hemocultivos, TC torácica y valoraría imagen cerebral aunque no hubiera focalidad, porque la nocardiosis diseminada afecta con frecuencia al sistema nervioso central. Contactaría el mismo día con enfermedades infecciosas y con el equipo de trasplante: estos pacientes suelen necesitar ingreso, combinaciones intravenosas y ajuste de la inmunosupresión.

Si un hombre que trabajó años descalzo en el campo de una región tropical tiene el pie tumefacto y deformado, con múltiples fístulas que expulsan pequeños granos amarillentos

Sospecharía micetoma y lo primero sería saber si es bacteriano o fúngico. Recogería granos para examen directo, pediría biopsia profunda con Gram tisular, tinción ácido-alcohol modificada, PAS y Grocott, y cultivo. Solicitaría radiografía y resonancia para medir la afectación ósea. Lo derivaría a una unidad con experiencia en enfermedades tropicales o importadas y no plantearía la amputación como primera opción.

Si una paciente con actinomicetoma tratada con dapsona y trimetoprima-sulfametoxazol acude con astenia intensa, coloración grisácea de labios y uñas y, días después, fiebre con exantema

Pensaría en metahemoglobinemia o hemólisis por dapsona y en un síndrome de hipersensibilidad por cualquiera de los dos fármacos. Pediría hemograma, reticulocitos, bilirrubina, LDH, gasometría con cooximetría, función hepática y renal, y revisaría la determinación previa de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Ante exantema febril retiraría ambos fármacos, valoraría ingreso y buscaría una alternativa con el equipo de infecciosas.

Si un hombre con fístulas perianales y glúteas tratadas como hidradenitis no mejora con antibióticos cortos, tiene placas leñosas y en una incisión previa se describieron gránulos amarillos

Revisaría el diagnóstico antes de escalar a biológicos. Pediría biopsia profunda del borde de un trayecto con tinciones para filamentos y cultivo anaerobio avisando de la sospecha de actinomicosis, e imagen pélvica para buscar extensión desde intestino u órganos pélvicos. Descartaría también enfermedad de Crohn y tuberculosis. Si se confirma, el tratamiento sería un betalactámico prolongado con drenaje quirúrgico.