Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas: cuándo el infiltrado orienta el diagnóstico, qué imitadores hay que excluir y qué enfermedad sistémica buscar detrás

Si recibo un informe de «síndrome de Sweet de patrón histiocitoide» en un hombre de 71 años con brotes de placas dolorosas, fiebre, condritis auricular y anemia macrocítica

Pensaría en un síndrome VEXAS antes que en un Sweet idiopático. Pediría al patólogo que confirme la expresión de mieloperoxidasa y que descarte blastos con CD34 y CD117, y solicitaría hemograma con frotis, reticulocitos, ferritina y PCR. Lo derivaría a hematología para estudio de médula, donde las vacuolas en precursores mieloides son una pista, y pediría la secuenciación de UBA1 en sangre. Mientras tanto controlaría los brotes con corticoide sistémico, sabiendo que suele haber dependencia, y revisaría con reumatología la posible vasculitis, la trombosis venosa y la afectación pulmonar asociadas.

Si un paciente con colitis ulcerosa presenta una úlcera de pierna que ha crecido rápidamente tras un desbridamiento quirúrgico

Sospecharía un pioderma gangrenoso con patergia y pediría que no se volviera a desbridar. Haría una biopsia en huso del borde violáceo, incluyendo piel sana y grasa, y enviaría una mitad en formol con petición de PAS, Grocott y Ziehl-Neelsen y otra en fresco para cultivo de bacterias, hongos y micobacterias. Revisaría la actividad de la colitis con digestivo y pediría proteinograma y hemograma. Mientras llegan los resultados empezaría con un corticoide tópico potente en el borde y cura húmeda no adherente, y escalaría a tratamiento sistémico, idealmente uno que también controle la colitis, en cuanto la infección quede razonablemente excluida.

Si una paciente de 68 años con leucemia linfática crónica refiere picaduras «exageradas» que forman placas urticariformes y algunas ampollas

Pensaría en una dermatosis eosinofílica asociada a neoplasia hematológica, pero también en un penfigoide. Tomaría una biopsia de una lesión reciente para hematoxilina-eosina y otra perilesional para IFD, y pediría ELISA de BP180 y BP230. Revisaría con hematología el estado de la leucemia y el tratamiento actual, porque estas reacciones a veces coinciden con progresión. Trataría con corticoide tópico potente, antihistamínico y fotoprotección, y valoraría fototerapia o un ciclo corto de corticoide oral si no se controla. Le explicaría que no se trata de una alergia a insectos, sino de una respuesta alterada de su sistema inmunitario.

Si una primigesta en la semana 36 consulta por pápulas muy pruriginosas que empezaron en las estrías del abdomen

Con el ombligo respetado y sin vesículas, haría el diagnóstico clínico de erupción polimorfa del embarazo y no biopsiaría. Le explicaría que no tiene riesgo para el feto y que suele desaparecer en las semanas posteriores al parto. Pautaría corticoide tópico de potencia media o alta, emolientes y un antihistamínico compatible con el embarazo. Si aparecieran vesículas, afectación periumbilical o prurito intenso sin lesiones, cambiaría de estrategia: biopsia con IFD y ELISA de BP180 para descartar un penfigoide gestacional, y ácidos biliares en sangre para no pasar por alto una colestasis intrahepática del embarazo.