Antihistamínicos en dermatología: elegir el H1 de segunda generación, escalar la dosis según la guía y prescribir con seguridad en embarazo y niños

Si una mujer con urticaria crónica espontánea controlada con levocetirizina a dosis estándar me dice que está embarazada de nueve semanas y ha dejado el tratamiento por miedo

Le explicaría que los metaanálisis no han encontrado más malformaciones con los H1 y que la guía aplica en el embarazo la misma escalera, con un H1 de segunda generación de experiencia amplia. Reanudaría el tratamiento a la menor dosis eficaz, coordinándolo con su obstetra, porque una urticaria descontrolada con visitas a urgencias se asoció a parto prematuro en la serie PREG-CU.

Si un conductor profesional con urticaria crónica sigue con habones diarios tras cuatro semanas de cetirizina a dosis estándar

Cambiaría a una molécula con mínima penetración en el SNC, como fexofenadina o bilastina, y la escalaría progresivamente hasta cuatro veces la dosis habitual (la fexofenadina se ha estudiado hasta tres), avisando de que es una dosis superior a la de ficha técnica. Mediría la actividad con una escala semanal y, si a las pocas semanas no hay control, plantearía omalizumab en lugar de añadir un sedante nocturno.

Si un varón de 78 años con hiperplasia prostática y glaucoma de ángulo estrecho pide hidroxicina para dormir porque le pica la piel por la noche

Descartaría la hidroxicina y cualquier H1 de primera generación: el bloqueo muscarínico puede precipitar una retención urinaria o una crisis de glaucoma, y la sedación aumenta el riesgo de caídas y de confusión. Buscaría la causa del prurito, que en el anciano rara vez es histaminérgico, trataría la xerosis y, si hubiera habones, usaría un H1 no sedante ajustado a su función renal.

Si los padres de un niño de cuatro años con urticaria aguda tras una viriasis traen un jarabe de antihistamínico sedante que guardaban en casa

Les recomendaría sustituirlo por un H1 de segunda generación con formulación y dosis pediátricas, porque los de primera generación producen en niños excitación paradójica, insomnio y, en sobredosis, alucinaciones, ataxia y convulsiones. Cetirizina, levocetirizina y loratadina tienen estudios de seguridad a largo plazo desde lactantes. Les explicaría que la urticaria aguda suele autolimitarse y no precisa estudio, salvo que aparezcan dificultad respiratoria, afectación general u otros signos de anafilaxia, que obligan a acudir a urgencias.

Si una paciente con urticaria crónica espontánea refractaria a cuatro veces la dosis de un H1 no sedante lleva tres ciclos de prednisona en el último semestre

Dejaría de usar corticoides de forma repetida, que la guía no recomienda a largo plazo, y la derivaría o iniciaría omalizumab como siguiente escalón, manteniendo el antihistamínico. Si fracasara, valoraría ciclosporina con su cribado y control de presión arterial y función renal. Comentaría que existen fármacos nuevos estudiados en ensayos de fase 3 en pacientes no controlados con antihistamínicos.

Si un paciente con mastocitosis cutánea tiene episodios de enrojecimiento, prurito y diarrea pese a un H1 no sedante a dosis estándar

Escalaría el H1 de segunda generación por encima de la dosis habitual, como la obra describe para la mastocitosis sintomática, repartiéndolo en dos tomas, y añadiría un anti-H2 distinto de la ranitidina, por ejemplo famotidina, para los síntomas digestivos. Pediría triptasa sérica para valorar afectación sistémica, revisaría los desencadenantes de degranulación y me aseguraría de que dispone de adrenalina autoinyectable si ha tenido reacciones sistémicas graves.