Fototerapia UVB, UVA1 y excímer: qué longitud de onda elegir, cómo dosificar sin quemar y cuánto riesgo de cáncer asumir

Si una mujer de 29 años con psoriasis en placas del 20 % de superficie, fototipo III, que quiere quedarse embarazada en los próximos meses

Propondría UVB de banda estrecha tres veces por semana, con dosis inicial por fototipo o por dosis eritematosa mínima, y descartaría PUVA y combinaciones con retinoides orales, teratógenos. Le explicaría que la técnica se considera compatible con el embarazo y, siguiendo la obra, valoraría medir el ácido fólico sérico de forma intermitente y comprobaría que sigue la suplementación preconcepcional habitual, sobre todo en el primer trimestre. Si responde, pasaría a mantenimiento reduciendo la frecuencia.

Si un varón de 66 años con psoriasis antigua, más de 200 sesiones de PUVA registradas y múltiples lentigos de PUVA, que pide «otra tanda de rayos»

No reiniciaría PUVA: superar 200 sesiones es contraindicación relativa y los lentigos indican exposición acumulada alta. Haría una exploración cutánea completa, incluidos genitales, buscando carcinoma epidermoide y melanoma, y programaría revisiones. Valoraría banda estrecha con dosis prudente o un tratamiento sistémico, evitando la ciclosporina, que en pacientes con PUVA previo potencia el carcinoma epidermoide.

Si una adolescente de fototipo IV con vitíligo no segmentario facial y cervical estable, que ocupa menos del 5 % de la superficie

Indicaría excímer de 308 nm dos o tres veces por semana, explicándole que la respuesta depende del número total de sesiones y que lo primero que verá son puntos perifoliculares. Podría asociar un inhibidor tópico de la calcineurina, uso fuera de ficha cuya sinergia la obra documenta con la banda estrecha. Le advertiría de que la piel repigmentada puede quedar algo más oscura unos meses y de que las recaídas son frecuentes pero suelen volver a responder.

Si un paciente de 58 años con micosis fungoide en estadio IB con placas finas, sin tumores ni afectación sanguínea

Empezaría con UVB de banda estrecha por su mejor perfil de seguridad, con la misma lógica de escalada que en psoriasis, y plantearía mantenimiento tras la respuesta completa. Reservaría el PUVA para placas más infiltradas, variantes foliculotrópicas o recaídas, explicando que puede ofrecer remisiones más largas a cambio de mayor carga oncológica. Si apareciera progresión a estadio IIB, lo comentaría en el comité de linfomas para combinar o cambiar de línea.

Si un hombre de 70 años en hemodiálisis con prurito generalizado intenso que no mejora con emolientes ni antihistamínicos

Le propondría fototerapia UVB, incluida la banda ancha si el centro la tiene, porque según la obra algunos pacientes urémicos responden mejor a ella y la mayoría mejora en dos a cinco semanas. Por su edad, empezaría con dosis más bajas y escalaría despacio. Le explicaría que el efecto es sistémico y que, si el picor vuelve, suele responder a un nuevo ciclo. Coordinaría las sesiones con los días de diálisis.

Si una paciente en PUVA oral por eccema hiperqueratósico de manos que llama a las 20 horas de la sesión con enrojecimiento intenso y doloroso de antebrazos

Lo trataría como una posible reacción fototóxica grave, porque un eritema PUVA tan precoz suele empeorar durante las 24–48 horas siguientes. Le indicaría evitar cualquier UVA y la luz solar, la citaría para valorarla y suspendería las sesiones hasta la resolución. Si aparecieran ampollas extensas o síntomas generales, la derivaría a una unidad de quemados. Al reanudar, reduciría la dosis a la mitad de la última y revisaría fármacos fotosensibilizantes.