Induración dérmica: cinco diagnósticos que se palpan antes de verse y lo que el manual no actualiza
Sobre Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology · Hollins, Miller y Marks, 7.ª ed., 2024
La induración es un signo que se palpa: dermis engrosada bajo una epidermis que apenas cambia. Esta lectura ordena las entidades del capítulo por lo que modifica la conducta —descartar esclerosis sistémica, vigilar el liquen escleroso genital, reconocer la morfea que deja secuela— y deja para después lo frecuente y benigno. El tratamiento que propone el manual se contrasta con las guías europeas de 2024-2026 y con lo que está disponible en España.
Obra de referencia: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr., Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology, 7.ª ed. (Elsevier, 2024). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 22 min de lectura.
En 20 segundos
- Induración significa dermis engrosada o esclerosa bajo una epidermis normal o atrófica; si hay escama, costra o vesícula, el diagnóstico suele estar en otro capítulo (tiña, eccema de estasis).
- Ante esclerosis de los dedos, Raynaud o telangiectasias la prioridad es descartar esclerosis sistémica: ANA con especificidades, capilaroscopia y derivación. El estudio basal actual incluye TC torácica de alta resolución y pruebas funcionales respiratorias, y la prednisona no es el tratamiento inicial.
- El liquen escleroso anogenital se trata con clobetasol o mometasona en pomada y con mantenimiento prolongado; toda lesión hiperqueratósica, erosiva o ulcerada que persista se biopsia, porque es una dermatosis con riesgo de carcinoma escamoso.
- La morfea limitada se trata con corticoide tópico o fototerapia; la lineal, la generalizada y la que afecta planos profundos necesitan metotrexato pronto (uso fuera de ficha técnica). No evoluciona a esclerosis sistémica.
- El granuloma anular localizado se observa; el generalizado justifica buscar diabetes, dislipemia e hipotiroidismo, y sus tratamientos sistémicos se emplean fuera de ficha técnica.
- En la necrobiosis lipoídica se piden glucemia y función tiroidea, se trata el borde activo con corticoide potente, se indica compresión y se biopsia la úlcera que no cura.
- Varias pautas del manual no se trasladan sin más a España: la triamcinolona depot comercializada excluye la vía intradérmica en su ficha técnica, la hidroxicloroquina a 200 mg cada 12 horas puede superar la dosis por peso y los anticalcineurínicos tópicos solo están autorizados en dermatitis atópica.
Claves de la lectura
La mano diagnostica antes que el ojo
El capítulo reúne enfermedades que comparten un signo táctil: la piel se nota más gruesa o más dura que la vecina sin que la epidermis descame. Tres preguntas ordenan el diferencial. Si la induración es circunscrita o difusa. Dónde asienta: dorso de manos y pies, región pretibial, área anogenital, tronco, o dedos y cara. Y qué hace la superficie: normal en el granuloma anular, arrugada y blanca en el liquen escleroso, amarilla con telangiectasias en la necrobiosis lipoídica, brillante y adherida en la esclerosis. Con esas tres respuestas el diagnóstico clínico suele estar hecho antes de la biopsia.
La biopsia confirma, pero importa cuándo, dónde y si conviene
La obra advierte que la histología cambia según la lesión sea reciente o esté «quemada». En la morfea precoz predomina el infiltrado y la alteración del colágeno puede pasar inadvertida; conviene una muestra profunda del borde activo. En el liquen escleroso la guía S3 pide biopsiar una zona blanquecina no tratada, idealmente tras tres semanas sin corticoide, y avisar al patólogo si no es posible. En la necrobiosis lipoídica típica la guía alemana aconseja no biopsiar por el riesgo de mala cicatrización y reservarla para casos dudosos, úlceras o sospecha de transformación maligna.
Liquen escleroso: enfermedad crónica con riesgo oncológico
El manual lo presenta como proceso pruriginoso sin predilección de sexo ni asociación sistémica. Las guías europeas lo describen de otro modo: predomina en mujeres (entre 3:1 y 10:1), se asocia a enfermedades autoinmunes —sobre todo tiroideas— y es una dermatosis con riesgo de carcinoma escamoso independiente del VPH, estimado por debajo del 5 %. El corticoide tópico potente o muy potente sigue siendo el patrón, pero el objetivo ya no es solo quitar el picor: se busca controlar la enfermedad a largo plazo, porque el tratamiento mantenido se asocia a menos cicatrices y menos neoplasias.
Esclerosis sistémica: el dermatólogo detecta y deriva
La piel es la puerta de entrada, pero el pronóstico lo marcan pulmón y corazón: las complicaciones cardiorrespiratorias causan la mayoría de las muertes relacionadas con la enfermedad. El papel del dermatólogo es reconocer pronto la tríada de Raynaud, dedos tumefactos o escleróticos y telangiectasias, pedir autoanticuerpos y capilaroscopia y derivar. El estudio de la obra (radiografía de tórax, tránsito baritado) queda por detrás del actual, que incluye TC de alta resolución y pruebas funcionales basales en todos los pacientes y cribado anual de hipertensión pulmonar. El tratamiento es por órgano y no empieza por prednisona.
Morfea: decidir pronto quién necesita tratamiento sistémico
La morfea no afecta órganos internos ni progresa a esclerosis sistémica, pero no siempre es banal: según el subtipo puede alcanzar grasa, músculo, articulación y hueso. La guía alemana S2k de 2024 distingue formas limitada, generalizada, lineal y mixta. La limitada se trata con corticoide tópico y, si procede, fototerapia. Cuando hay afectación cutánea grave o musculoesquelética —formas lineales de extremidades o cara, generalizadas, profundas— recomienda metotrexato, al que pueden añadirse glucocorticoides sistémicos en la fase activa, y reserva micofenolato o abatacept para la segunda línea; los tres carecen de esta indicación en ficha técnica. La obra cita metotrexato y micofenolato como recurso de los casos graves, dentro de un tratamiento que califica de frustrante.
Granulomas necrobióticos: tratar poco y estudiar lo asociado
Granuloma anular y necrobiosis lipoídica comparten histología (colágeno degenerado rodeado de histiocitos) y una evidencia terapéutica pobre: no hay ensayos aleatorizados en la necrobiosis ni estudios bien diseñados que avalen un tratamiento sistémico en el granuloma anular. Lo que sí ha cambiado es el conocimiento de sus comorbilidades. El granuloma anular se asocia a diabetes, dislipemia e hipotiroidismo en una cohorte de más de 5 000 pacientes; la necrobiosis lipoídica, a diabetes en el 58,5 % y a enfermedad tiroidea en el 24,5 % de una serie multicéntrica. Una analítica dirigida es razonable aunque el manual considere innecesario el estudio en el granuloma anular.
El vademécum del manual no es el español
La fluocinonida al 0,05 % que la obra usa como corticoide de referencia está comercializada en España en crema, pero el resto exige ajustes. La única triamcinolona acetónido inyectable comercializada es una suspensión depot de 40 mg/ml cuya ficha técnica excluye el uso intradérmico. Tacrolimus y pimecrolimus tópicos solo tienen indicación en dermatitis atópica. La hidroxicloroquina está autorizada en artritis reumatoide, lupus y malaria. Pentoxifilina, acitretina, metotrexato en liquen escleroso o morfea, micofenolato, abatacept, anti-TNF o inhibidores de JAK son usos fuera de ficha técnica que requieren información al paciente y constancia en la historia.
Entidad por entidad: qué se palpa, qué confirma y por dónde se empieza
El orden va de lo que no admite retraso (afectación sistémica, riesgo de carcinoma, secuela funcional) a lo frecuente y benigno, y termina con los simuladores de la esclerodermia.
Lo que no puede pasar inadvertido
Esclerosis sistémica
Rara · derivación preferente- Pista clínica
- Fenómeno de Raynaud (la fase blanca es la más específica), edema no depresible de las manos que precede a la esclerosis, dedos afilados y duros, cicatrices puntiformes o úlceras en los pulpejos, telangiectasias en cara y manos, boca pequeña con surcos radiados y discromía moteada. La induración no tiene límite neto con la piel sana. En la forma limitada no sobrepasa codos y rodillas, aunque afecta a la cara; en la difusa se extiende a zonas proximales y tronco.
- Confirmación
- Los criterios ACR/EULAR de 2013 consideran suficiente el engrosamiento cutáneo de los dedos que se extiende proximal a las metacarpofalángicas; si falta, suman siete ítems ponderados (esclerodactilia, lesiones en pulpejos, telangiectasias, capilares periungueales anómalos, enfermedad pulmonar intersticial o hipertensión arterial pulmonar, Raynaud y autoanticuerpos específicos). Se solicitan ANA, anticentrómero, anti-topoisomerasa I (Scl-70) y anti-ARN polimerasa III, y capilaroscopia.
- Primer paso
- Derivar a una unidad con experiencia en enfermedades autoinmunes sistémicas. El estudio basal incluye TC torácica de alta resolución y pruebas funcionales con difusión, y el cribado de hipertensión pulmonar se repite cada año. Evitar glucocorticoides sistémicos por iniciativa propia: las guías piden minimizarlos por su asociación con la crisis renal esclerodérmica. Medidas frente al frío desde la primera visita.
- No confundir con
- Morfea generalizada (placas delimitadas, sin Raynaud ni esclerodactilia), enfermedad mixta del tejido conectivo (anti-RNP a título alto) y los cuadros esclerodermiformes del último grupo.
Liquen escleroso anogenital
Infradiagnosticado · riesgo de carcinoma- Pista clínica
- Placas blanco-nacaradas con epidermis fina y arrugada, equimosis, fisuras y erosiones. En la mujer, distribución vulvoperianal en ocho, reabsorción o fusión de los labios menores y clítoris enterrado; el prurito domina. En el varón, anillo esclerótico prepucial con fimosis adquirida, frenillo corto y posible estenosis del meato; consulta más por disfunción sexual. Puede ser asintomático.
- Confirmación
- Clínica en los casos típicos. Biopsia si el diagnóstico es dudoso, si se sospecha displasia o carcinoma o si fracasa la primera línea tras comprobar la adherencia. La muestra se toma de una zona blanquecina no tratada; muestra homogeneización de la dermis superficial con unión dermoepidérmica aplanada.
- Primer paso
- Propionato de clobetasol 0,05 % o furoato de mometasona 0,1 %, preferiblemente en pomada, más emoliente en otro momento del día. En los ensayos el clobetasol se aplicó una o dos veces al día durante 3 meses o en pauta descendente; no hay régimen único consensuado. Después, mantenimiento prolongado con la mínima frecuencia que controle la enfermedad y revisiones cada 3-6 meses al inicio y anuales con la enfermedad estable.
- No confundir con
- Liquen plano erosivo (afecta mucosa vaginal y oral, estrías de Wickham), vitíligo (sin atrofia, sin síntomas, sin cambio de la arquitectura) y neoplasia intraepitelial o carcinoma escamoso sobre el propio liquen.
Morfea lineal de extremidades y craneofacial
Infancia · secuela funcional- Pista clínica
- Banda indurada que sigue el eje de una extremidad o surco deprimido paramediano en la frente («en golpe de sable») que puede alcanzar ceja, nariz y mejilla. El borde lila o eritematoso indica actividad. Puede afectar grasa, músculo y hueso, con dismetría o contractura articular; la hemiatrofia facial progresiva (Parry-Romberg) ocupa el extremo grave del espectro.
- Confirmación
- Diagnóstico clínico, con biopsia profunda si hay duda. La RM delimita la extensión en profundidad. En la localización craneofacial conviene valoración neurológica y oftalmológica: en una serie de 51 pacientes con RM se hallaron alteraciones intracraneales en el 37 %.
- Primer paso
- No demorar el tratamiento sistémico con tópicos. La guía S2k alemana recomienda metotrexato (fuera de ficha técnica, en una sola toma semanal), al que pueden añadirse glucocorticoides sistémicos mientras la enfermedad esté activa; la obra insiste en la fisioterapia para preservar el rango articular. Seguimiento compartido con reumatología pediátrica.
- No confundir con
- Esclerosis sistémica (aquí no hay Raynaud ni afectación visceral), lipoatrofia localizada y cicatriz traumática.
Placas anulares y amarillentas: granulomas con necrobiosis
Granuloma anular localizado
Frecuente · niños y jóvenes- Pista clínica
- Pápulas dérmicas brillantes, del color de la piel, eritematosas o violáceas, que se disponen en anillo con centro algo deprimido. Dorso de manos y pies. Sin escama y sin síntomas; el motivo de consulta es estético o el fracaso de un antifúngico pautado por sospecha de tiña.
- Confirmación
- Clínica. Si la morfología es atípica, biopsia: foco de colágeno degenerado en la dermis rodeado de histiocitos y células gigantes multinucleadas, con epidermis normal.
- Primer paso
- Observación, sobre todo en niños: es autolimitado, la obra cifra en torno al 75 % la resolución a los 2 años y recuerda que recidiva. Si se decide tratar, corticoide tópico potente por tiempo limitado; los inhibidores tópicos de la calcineurina son una alternativa fuera de ficha técnica en zonas con riesgo de atrofia.
- No confundir con
- Tiña del cuerpo (borde con escama, examen directo positivo), liquen plano anular y, en la variante subcutánea, nódulo reumatoide.
Granuloma anular generalizado y variantes
Adulto · curso crónico- Pista clínica
- Numerosas pápulas y placas anulares o serpiginosas en tronco y extremidades, a veces parduzcas. La variante subcutánea forma nódulos profundos en zonas distales; la perforante, pápulas umbilicadas con costra central.
- Confirmación
- Biopsia. Analítica dirigida a las asociaciones descritas en cohortes: HbA1c o glucemia, perfil lipídico y TSH.
- Primer paso
- No hay tratamiento estándar. Una revisión sistemática de 2025 propone hidroxicloroquina y fototerapia como primer escalón, sulfonas y retinoides orales después, y anti-TNF o inhibidores de JAK en casos refractarios. La propia revisión califica de uso fuera de indicación los anti-TNF y los inhibidores de JAK, y la hidroxicloroquina tampoco la tiene en su ficha técnica española; la dapsona (Sulfona) consta en CIMA como autorizada pero no comercializada. La obra menciona UVB de banda estrecha, hidroxicloroquina y adalimumab.
- No confundir con
- Sarcoidosis papulosa y liquen plano, que la biopsia separa con facilidad.
Necrobiosis lipoídica
Pretibial · mujer · diabetes- Pista clínica
- Placas pretibiales bien delimitadas, a menudo bilaterales, con borde rojo-parduzco sobreelevado y centro atrófico amarillento surcado por telangiectasias. La dermatoscopia muestra vasos alargados y muy tortuosos sobre fondo blanquecino o amarillo-anaranjado sin estructuras. Puede ulcerarse tras traumatismos mínimos, con más frecuencia en varones y con diabetes mal controlada.
- Confirmación
- Clínica y dermatoscopia. Biopsia solo en casos dudosos, si hay úlcera o signos de transformación: granulomas en capas paralelas a la epidermis con colágeno degenerado y daño vascular. Se solicitan glucemia o HbA1c y función tiroidea.
- Primer paso
- Corticoide tópico potente o muy potente en el borde inflamatorio, con oclusión si hace falta; tacrolimus en pomada como alternativa fuera de ficha técnica. Compresión en las lesiones de la pierna una vez descartadas contraindicaciones, protección frente a traumatismos y optimización del control glucémico. La obra añade el abandono del tabaco.
- No confundir con
- Granuloma anular (sin atrofia amarilla ni telangiectasias), eccema de estasis (escama y costra), sarcoidosis y úlcera venosa o arterial cuando está ulcerada.
Sarcoidosis cutánea
Sistémica · estudio de extensión- Pista clínica
- Pápulas y placas rojo-parduzcas e induradas, con frecuencia faciales y a veces anulares, sin cambio epidérmico. Pueden ser la primera manifestación de la enfermedad.
- Confirmación
- Biopsia con granulomas en la dermis y estudio sistémico, como mínimo pulmonar.
- Primer paso
- Derivar para estudio de extensión y tratar según gravedad. La guía de la European Respiratory Society de 2021 mantiene los glucocorticoides como primera elección en la enfermedad sintomática, contempla ahorradores de corticoide e incluye recomendaciones específicas para la piel.
Placas escleróticas circunscritas
Morfea en placas (limitada)
Adulto · tronco- Pista clínica
- Placa asimétrica y bien delimitada, plana o ligeramente deprimida, que se palpa dura. En fase activa tiene centro blanquecino y halo lila; al madurar queda hiperpigmentada y se ablanda con los años. Suele ser asintomática.
- Confirmación
- Clínica. Si se biopsia, muestra profunda: haces de colágeno engrosados y eosinófilos en los dos tercios inferiores de la dermis, que alcanzan la grasa y atrapan anejos. En lesiones tempranas el infiltrado inflamatorio puede ser lo único evidente.
- Primer paso
- Corticoide tópico en ciclos limitados, que es la recomendación principal de la guía S2k para la afectación limitada (la obra usa clobetasol 0,05 %); la fototerapia es una opción si hay varias placas. La obra cita además tacrolimus 0,1 %, fuera de ficha técnica, y calcipotriol.
- No confundir con
- Liquen escleroso extragenital, necrobiosis lipoídica fuera de la pierna y cicatriz.
Liquen escleroso extragenital
Mujer · tronco · poco sintomático- Pista clínica
- Pápulas blancas «en gota», poligonales y de aspecto porcelana, que confluyen en placas con superficie arrugada. Región submamaria, abdomen, hombros, muñecas y raíz de extremidades. Asintomático o con prurito leve; puede aparecer sobre traumatismos.
- Confirmación
- Biopsia cuando la clínica no basta. Explorar siempre el área anogenital: la forma extragenital aislada es rara y supone una minoría de los casos.
- Primer paso
- Corticoide tópico potente o muy potente con prudencia. La guía S3 recomienda fototerapia UV como complemento (protocolos con UVA1) y contempla metotrexato fuera de ficha técnica en formas generalizadas resistentes, teniendo en cuenta su teratogenia; la obra propone acitretina, también fuera de ficha técnica y contraindicada en mujeres con capacidad de gestación salvo anticoncepción estricta desde 4 semanas antes hasta 3 años después del tratamiento.
- No confundir con
- Morfea, más profunda y sin arrugado epidérmico; ambas pueden coexistir en el mismo paciente.
Induración difusa que imita a la esclerodermia
Mixedema del hipotiroidismo
Tacto pastoso, no leñoso- Pista clínica
- Engrosamiento cutáneo difuso que al tacto resulta más pastoso que duro, sin Raynaud ni esclerodactilia.
- Confirmación
- TSH y hormona tiroidea libre.
- Primer paso
- Tratar el hipotiroidismo; la piel mejora con la reposición.
Escleromixedema
Mucinosis · gammapatía monoclonal- Pista clínica
- Induración difusa de cara y manos que recuerda a la esclerosis sistémica, habitualmente con pápulas céreas agrupadas.
- Confirmación
- Biopsia con depósito de mucina y proteinograma con inmunofijación en busca de un componente monoclonal IgG.
- Primer paso
- Derivar a un centro con experiencia y a hematología para el estudio de la gammapatía.
Enfermedad de injerto contra huésped crónica esclerodermiforme
Trasplante alogénico previo- Pista clínica
- Placas escleróticas o esclerosis extensa en un receptor de progenitores hematopoyéticos; puede ser indistinguible de una esclerodermia generalizada sin el antecedente.
- Confirmación
- Contexto clínico y biopsia.
- Primer paso
- Coordinar el tratamiento con el equipo de trasplante.
Porfiria cutánea tarda esclerodermiforme
Fragilidad en dorso de manos- Pista clínica
- Piel engrosada e hiperpigmentada en zonas fotoexpuestas en un paciente que además tiene ampollas y fragilidad en el dorso de las manos e hipertricosis malar.
- Confirmación
- Estudio de porfirinas.
- Primer paso
- Fotoprotección, búsqueda de desencadenantes y derivación para tratamiento específico.
Parejas que se confunden al palpar
Seis comparaciones que resuelven la mayoría de las dudas en consulta, con el dato que inclina la balanza.
Granuloma anular frente a tiña del cuerpo
- Superficie
- El granuloma anular no descama; el borde de la tiña sí.
- Síntomas
- El granuloma anular no pica; la tiña suele picar.
- Prueba que decide
- Examen directo con KOH del borde. Un anillo que no ha respondido a un antifúngico bien hecho apunta a granuloma anular.
Granuloma anular frente a necrobiosis lipoídica
- Localización
- Dorso de manos y pies en el primero; región pretibial en la segunda.
- Centro de la placa
- Piel normal o algo deprimida en el granuloma anular; atrofia amarillenta con telangiectasias en la necrobiosis.
- Dermatoscopia
- La guía alemana describe vasos alargados y tortuosos en la necrobiosis, ausentes en el granuloma anular.
- Consecuencia
- La necrobiosis puede ulcerarse y obliga a buscar diabetes y enfermedad tiroidea.
Morfea frente a liquen escleroso extragenital
- Plano afectado
- Dermis reticular e hipodermis en la morfea; dermis superficial en el liquen escleroso.
- Superficie
- Lisa y brillante con halo lila en la morfea; blanca, arrugada como papel de fumar y con tapones foliculares en el liquen.
- Exploración obligada
- Área anogenital en ambos casos, porque pueden coexistir.
Morfea frente a esclerosis sistémica
- Límites
- Placas o bandas bien delimitadas y asimétricas en la morfea; esclerosis simétrica, de inicio acral y sin borde neto en la esclerosis sistémica.
- Manos y cara
- Raynaud, esclerodactilia, úlceras digitales y telangiectasias pertenecen a la esclerosis sistémica.
- Pruebas
- Capilaroscopia y autoanticuerpos específicos orientan a la forma sistémica.
- Pronóstico
- La morfea no afecta órganos internos ni se transforma en esclerosis sistémica, según la guía S2k de 2024.
Liquen escleroso genital frente a carcinoma escamoso incipiente
- Qué alerta
- Placa hiperqueratósica nueva, erosión o úlcera que persiste, nódulo o sangrado sobre un liquen conocido.
- Por qué importa
- El carcinoma asociado al liquen escleroso es independiente del VPH y puede desarrollarse en pocos meses a partir de una neoplasia intraepitelial diferenciada.
- Conducta
- Biopsia siempre, del borde de la erosión y no del centro, y derivación si se confirma.
Liquen escleroso anogenital infantil frente a lesiones por abuso
- Origen de la confusión
- Las equimosis y fisuras son frecuentes en el liquen escleroso por la fragilidad vascular y pueden interpretarse como traumáticas.
- A favor de liquen escleroso
- Palidez nacarada, piel arrugada, distribución en ocho, estreñimiento por fisuras perianales y prurito crónico.
- Conducta
- Exploración en un entorno adaptado y por profesionales con experiencia. Un diagnóstico no excluye el otro: ante otros indicadores se activa el protocolo de protección del menor.
Signos de alarma
!Raynaud de inicio reciente con dedos tumefactos o úlceras en los pulpejos
Sugiere esclerosis sistémica precoz. Autoanticuerpos, capilaroscopia y derivación sin esperar a que la esclerosis sea evidente. La isquemia digital grave con necrosis reciente es una urgencia que la guía británica pide valorar en un plazo de 48 horas.
!Hipertensión arterial de nueva aparición o deterioro renal en un paciente con esclerosis sistémica
Obliga a pensar en crisis renal esclerodérmica y a remitir de forma urgente. Es el motivo por el que se evitan los glucocorticoides sistémicos; el tratamiento se basa en inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
!Esclerosis cutánea rápidamente progresiva con anti-ARN polimerasa III
Fenotipo con riesgo de neoplasia asociada. La guía británica recomienda cribado oncológico basal en mayores de 65 años y en fenotipos paraneoplásicos, entre ellos este anticuerpo y el solapamiento con dermatomiositis.
!Lesión hiperqueratósica, erosión o úlcera persistente sobre liquen escleroso
Debe considerarse neoplasia intraepitelial diferenciada o carcinoma escamoso hasta que la biopsia demuestre lo contrario. Vale igual para vulva y pene, y también para un liquen escleroso que empeora pese a un tratamiento correcto.
!Surco frontal esclerótico o hemiatrofia facial, sobre todo con cefalea o crisis epilépticas
La morfea craneofacial puede acompañarse de afectación intracraneal y ocular. RM, valoración neurológica y oftalmológica y tratamiento sistémico precoz en una unidad con experiencia.
!Úlcera que no cura sobre una necrobiosis lipoídica de larga evolución
La ulceración aparece hasta en el 35 % de los pacientes y, de forma infrecuente, asienta sobre ella un carcinoma cutáneo. La guía alemana indica biopsia en presencia de úlcera o de signos de transformación.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si una mujer posmenopáusica consulta por prurito vulvar crónico con placas blancas, equimosis y fisuras.
Entonces explorar vulva y región perianal completas, diagnosticar clínicamente si el cuadro es típico, pautar clobetasol 0,05 % en pomada con emoliente, explicar que el mantenimiento será prolongado y citar a los 3 meses.
Si en un liquen escleroso conocido aparece una placa hiperqueratósica, una erosión o una úlcera que persiste pese al corticoide.
Entonces biopsiar sin demora para descartar neoplasia intraepitelial diferenciada o carcinoma escamoso y revisar a la vez la adherencia, una posible sensibilización de contacto y la sobreinfección.
Si un varón adulto presenta fimosis adquirida con anillo prepucial blanquecino y esclerótico.
Entonces tratar con corticoide tópico potente o muy potente y, si no responde, indicar circuncisión completa con estudio histológico del prepucio; derivar a urología si hay clínica miccional o estenosis del meato.
Si una niña presenta placas blanquecinas vulvoperianales con equimosis, fisuras y estreñimiento.
Entonces reconocer el liquen escleroso, evitar la biopsia si el cuadro es típico, tratar con corticoide tópico potente (la mometasona puede preferirse al clobetasol en esta edad), explicar a los padres que la duración necesaria supera la que contemplan las fichas técnicas en niños y seguirla en una consulta con experiencia pediátrica hasta pasada la pubertad.
Si un niño tiene un anillo de pápulas sin escama en el dorso de la mano, asintomático.
Entonces diagnosticar granuloma anular por la clínica, no pautar antifúngicos, explicar que es autolimitado y que puede recidivar, y revisar solo si cambia de aspecto.
Si un adulto presenta decenas de placas anulares en tronco y extremidades desde hace meses.
Entonces confirmar con biopsia, solicitar HbA1c, perfil lipídico y TSH, y plantear fototerapia o hidroxicloroquina fuera de ficha técnica con dosis ajustada al peso y valoración oftalmológica basal y periódica.
Si una mujer con diabetes presenta placas pretibiales amarillentas con telangiectasias y borde rojo-parduzco.
Entonces diagnosticar necrobiosis lipoídica por clínica y dermatoscopia sin biopsiar, aplicar corticoide potente solo en el borde activo, indicar compresión si no hay contraindicación, pedir función tiroidea y coordinar el control glucémico.
Si un adulto tiene una placa indurada única en el tronco, con halo lila y sin Raynaud ni otros síntomas.
Entonces tratar como morfea limitada con corticoide tópico potente en ciclos, valorar fototerapia si aparecen más placas y reevaluar la actividad en las revisiones antes de escalar.
Si un niño presenta una banda esclerótica que cruza una articulación o un surco deprimido en la frente.
Entonces derivar de forma preferente para iniciar metotrexato (fuera de ficha técnica, en pauta semanal) sin esperar a la respuesta tópica, con analítica previa y calendario vacunal revisado, porque las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas durante el tratamiento; solicitar RM y, en la localización craneofacial, valoración neurológica y oftalmológica.
Si una paciente refiere Raynaud reciente con dedos tumefactos y telangiectasias en la cara.
Entonces solicitar ANA con anticentrómero, anti-topoisomerasa I y anti-ARN polimerasa III, pedir capilaroscopia y derivar a la unidad de enfermedades autoinmunes sin iniciar glucocorticoides sistémicos.
Perlas de consulta y de docencia
◆En el Raynaud, el color que cuenta es el blanco
La secuencia clásica es blanco, azul y rojo, pero la obra insiste en que la palidez bien delimitada es el dato más específico, porque traduce el vasoespasmo. Preguntar por ella de forma dirigida, y pedir una fotografía del episodio, evita etiquetar de Raynaud una simple acrocianosis.
◆Pomada mejor que crema, y poca cantidad
En el liquen escleroso la guía S3 recomienda pomadas: escuecen menos, contienen menos alérgenos y penetran mejor. Una unidad de punta de dedo cubre toda la vulva; durante el mantenimiento suelen bastar entre 30 y 100 g de clobetasol al año y en fase aguda no conviene superar 30 g al mes. No se aplica sobre piel sana ni en los labios mayores pilosos.
◆Un liquen escleroso del tronco obliga a mirar los genitales
La forma extragenital aislada es rara, y la genital puede ser asintomática o silenciada por pudor. La misma regla vale al revés ante una morfea: preguntar por síntomas anogenitales, porque ambas enfermedades se asocian.
◆La necrobiosis típica no se biopsia
La piel pretibial atrófica cicatriza mal y la biopsia puede ser el traumatismo que inicie una úlcera. Con placa amarillenta, telangiectasias y dermatoscopia compatible el diagnóstico es clínico. La biopsia se reserva para la duda real, la úlcera y la sospecha de carcinoma.
◆El centro de la necrobiosis no responde; el borde sí
El tratamiento antiinflamatorio tópico se dirige al margen activo. El centro atrófico ya es tejido cicatricial sin inflamación detectable, y tratarlo con corticoide solo añade atrofia. Si no queda actividad, hay que explicar al paciente que la lesión residual no desaparecerá.
◆Hormonas tópicas y láser no son tratamiento del liquen escleroso
La guía S3 desaconseja los preparados hormonales tópicos como tratamiento del liquen escleroso genital, aunque el estrógeno vaginal sigue teniendo sitio si coexiste un síndrome genitourinario de la menopausia. La guía europea considera que el láser está en investigación y no puede recomendarse por ahora.
Actualización DermRX
El manual es de 2024, está escrito para médicos no dermatólogos y razona desde el vademécum estadounidense; entre 2024 y 2026 se han publicado guías europeas de liquen escleroso, morfea, necrobiosis lipoídica y esclerosis sistémica que corrigen varias de sus afirmaciones.
Actualización DermRXLiquen escleroso: predomina en mujeres, se asocia a autoinmunidad y exige seguimiento oncológico
La obra afirma que no hay predilección de sexo ni asociación con enfermedad sistémica. La guía europea de 2024 y su adaptación S3 de 2025 recogen una razón mujer:hombre de 3:1 a 10:1, enfermedades autoinmunes asociadas en el 19-54 % de las mujeres (tiroiditis de Hashimoto la más frecuente) y un riesgo de carcinoma anogenital inferior al 5 %, con un riesgo de cáncer de vulva 16 veces mayor en un registro danés. En una cohorte prospectiva de 507 mujeres, ninguna de las 357 cumplidoras desarrolló carcinoma o neoplasia intraepitelial frente al 4,7 % de las parcialmente cumplidoras, con cicatrices en el 3,4 % frente al 40 %. Los anticalcineurínicos tópicos pasan a segunda línea y fuera de ficha técnica; en el varón que no responde se recomienda circuncisión completa.
Fuente: Kirtschig G, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024 (PMID 38822598); Kirtschig G, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2026 (PMID 41778748); Kirtschig G, et al. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2026 (PMID 42592485); Lee A, et al. JAMA Dermatol. 2015 (PMID 26070005).Actualización DermRXEsclerosis sistémica: la prednisona no es el tratamiento inicial
El manual sitúa prednisona y micofenolato como tratamiento inicial y rituximab como alternativa. La guía británica de 2024 pide minimizar los glucocorticoides en adultos por su asociación con la crisis renal esclerodérmica y propone micofenolato (o metotrexato) para la fibrosis cutánea de la forma difusa precoz. La actualización EULAR 2023, publicada en 2025, incorpora micofenolato, nintedanib, rituximab y tocilizumab para piel y pulmón. En la Unión Europea, nintedanib está autorizado en la enfermedad pulmonar intersticial asociada a esclerosis sistémica desde los 6 años y bosentán para reducir nuevas úlceras digitales; micofenolato, tocilizumab y rituximab no tienen la indicación.
Fuente: Denton CP, et al. Rheumatology (Oxford). 2024 (PMID 39255970); Del Galdo F, et al. Ann Rheum Dis. 2025 (PMID 39874231); ficha técnica de Ofev en CIMA-AEMPS y páginas EPAR de Tracleer, CellCept, RoActemra y MabThera en la EMA (consultado el 7 de octubre de 2026).Actualización DermRXEsclerosis sistémica: estudio basal, serología y causas de muerte
La obra propone radiografía de tórax y tránsito baritado, denomina «topoisomerasa II» al antígeno del anti-Scl-70 y señala la insuficiencia renal como causa frecuente de muerte. El estudio actual incluye capilaroscopia, TC torácica de alta resolución y pruebas funcionales basales en todos los pacientes, y cribado anual de hipertensión pulmonar con ecocardiograma, NT-proBNP y función pulmonar. El antígeno es la topoisomerasa I. En la base EUSTAR las muertes fueron de causa cardiaca en el 27 % y respiratoria en el 17 %. Los criterios de clasificación vigentes son los ACR/EULAR de 2013, con sensibilidad del 91 % y especificidad del 92 %.
Fuente: Denton CP, et al. Rheumatology (Oxford). 2024 (PMID 39255970); van den Hoogen F, et al. Ann Rheum Dis. 2013 (PMID 24092682); Elhai M, et al. Ann Rheum Dis. 2017 (PMID 28835464).Actualización DermRXMorfea: metotrexato como estándar en formas graves y sin paso a esclerosis sistémica
El manual describe el tratamiento como frustrante y admite casos raros de progresión a esclerosis sistémica. La guía S2k alemana de 2024 afirma que no hay afectación de órganos internos ni progresión, recomienda metotrexato en los subtipos con afectación cutánea o musculoesquelética grave, admite añadir glucocorticoides sistémicos en la fase activa y sitúa micofenolato y abatacept en segunda línea; metotrexato, micofenolato y abatacept carecen de esta indicación en ficha técnica. El consenso europeo de 2024 actualiza la guía del European Dermatology Forum de 2017. En la forma craneofacial, series recientes documentan alteraciones intracraneales en el 37 % de los pacientes estudiados con RM y hallazgos oftalmológicos frecuentes en niños.
Fuente: Kreuter A, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2024 (PMID 38426689); Knobler R, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024 (PMID 38456584); Gorolay VV, et al. Acad Radiol. 2025 (PMID 40037938); Eldib A, et al. J AAPOS. 2025 (PMID 40712919).Actualización DermRXGranuloma anular y necrobiosis lipoídica: comorbilidades y nuevos fármacos fuera de indicación
La obra considera innecesaria la analítica en el granuloma anular. Una cohorte de 5 137 pacientes encontró más diabetes (21,1 % frente a 13,3 %), dislipemia e hipotiroidismo que en controles, sin aumento de neoplasias hematológicas. En la necrobiosis lipoídica, el 58,5 % de 236 pacientes tenía diabetes y el 24,5 % enfermedad tiroidea, y la guía S1 alemana recomienda estudiar ambas. Los inhibidores de JAK acumulan series favorables en granuloma anular generalizado (50 pacientes publicados, respuesta completa en el 58 %, recaídas al suspender), siempre fuera de indicación y con las restricciones que la EMA fijó en 2023 para mayores de 65 años, fumadores y pacientes con riesgo cardiovascular u oncológico.
Fuente: Barbieri JS, et al. JAMA Dermatol. 2021 (PMID 34106218); Hashemi DA, et al. JAMA Dermatol. 2019 (PMID 30785603); Erfurt-Berge C, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2026 (PMID 41420334); Jaguan D, et al. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2026 (PMID 42111237); EMA, procedimiento de arbitraje sobre inhibidores de JAK (consultado el 7 de octubre de 2026).Actualización DermRXFármacos y pautas en clave estadounidense
La triamcinolona intralesional a 5-10 mg/ml que propone la obra no tiene equivalente directo: la suspensión inyectable comercializada en España es de 40 mg/ml y su ficha técnica indica que no debe usarse por vía intradérmica, además de advertir de casos de ceguera tras infiltraciones en cuero cabelludo. La hidroxicloroquina a 200 mg cada 12 horas puede superar el máximo de la ficha técnica española (6,5 mg/kg de peso ideal) y el de la Academia Americana de Oftalmología (5 mg/kg de peso real). El pimecrolimus existe al 1 %, no al 0,1 % que figura en un pasaje del texto. La marca de pentoxifilina citada no figura en CIMA, donde sí hay otras presentaciones de 400 mg. «Calcipotriene» es calcipotriol. En el liquen escleroso, las fichas técnicas españolas de clobetasol y mometasona en pomada tienen indicaciones genéricas que no lo nombran: la de clobetasol pide no prolongar el tratamiento más de 4 semanas sin reevaluar al paciente y lo contraindica en menores de 1 año; la de mometasona no recomienda su uso en menores de 2 años ni tiene establecida la seguridad más allá de 3 semanas en niños. Los ciclos de meses y el mantenimiento que recomiendan las guías exceden esas condiciones, y conviene explicarlo y dejar constancia.
Fuente: CIMA-AEMPS: fichas técnicas de Trigon Depot 40 mg/ml, Dolquine 200 mg, Hemovas 400 mg, Decloban 500 microgramos/g pomada y Elocom 1 mg/g pomada, y registro de medicamentos con pimecrolimus, pentoxifilina y calcipotriol (consultado el 7 de octubre de 2026); Marmor MF, et al. Ophthalmology. 2016 (PMID 26992838).Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Capítulo «Dermal Induration». En: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr. Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology. 7.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2024.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Kirtschig G, Kinberger M, Kreuter A, Simpson R, Günthert A, van Hees C, et al. EuroGuiderm guideline on lichen sclerosus-Treatment of lichen sclerosus. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024;38(10):1874-1909. PMID: 38822598.
- Kirtschig G, Woelber L, Günthert A, Becker K, Ciresa-König A, Fischer B, et al. Evidence- and consensus-based guideline on lichen sclerosus. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(4):566-584. PMID: 41778748.
- Kirtschig G, Günthert A, Kinberger M, Becker K, Ciresa-König A, Fischer B, et al. Lichen sclerosus. Part 1. Guideline of the DGG, DGGG, OEGGG and SGGG (S3-Level, AWMF Registry No. 013-105, July 2025). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2026;86(8):693-719. PMID: 42592485.
- Lee A, Bradford J, Fischer G. Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus: A Prospective Cohort Study of 507 Women. JAMA Dermatol. 2015;151(10):1061-7. PMID: 26070005.
- Knobler R, Geroldinger-Simić M, Kreuter A, Hunzelmann N, Moinzadeh P, Rongioletti F, et al. Consensus statement on the diagnosis and treatment of sclerosing diseases of the skin, Part 1: Localized scleroderma, systemic sclerosis and overlap syndromes. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024;38(7):1251-1280. PMID: 38456584.
- Kreuter A, Moinzadeh P, Kinberger M, Horneff G, Worm M, Werner RN, et al. S2k guideline: Diagnosis and therapy of localized scleroderma. J Dtsch Dermatol Ges. 2024;22(4):605-620. PMID: 38426689.
- Del Galdo F, Lescoat A, Conaghan PG, Bertoldo E, Čolić J, Santiago T, et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2025;84(1):29-40. PMID: 39874231.
- Denton CP, De Lorenzis E, Roblin E, Goldman N, Alcacer-Pitarch B, Blamont E, et al. The 2024 British Society for Rheumatology guideline for management of systemic sclerosis-executive summary. Rheumatology (Oxford). 2024;63(11):2948-2955. PMID: 39255970.
- van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2013;72(11):1747-55. PMID: 24092682.
- Barbieri JS, Rosenbach M, Rodriguez O, Margolis DJ. Association of Granuloma Annulare With Type 2 Diabetes, Hyperlipidemia, Autoimmune Disorders, and Hematologic Malignant Neoplasms. JAMA Dermatol. 2021;157(7):817-823. PMID: 34106218.
- Bettolini L, Maione V, Carugno A, Stabile G, Podo Brunetti A, Fratton Z, et al. Management Strategies for Generalised Granuloma Annulare: A Systematic Review of Current and Emerging Therapies. Australas J Dermatol. 2025;66(6):329-337. PMID: 40586485.
- Erfurt-Berge C, Renner R, Peckruhn M, Tittelbach J, Terhorst-Molawi D, Kauer F, et al. S1-Guideline for diagnosis and therapy of necrobiosis lipoidica. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(3):429-436. PMID: 41420334.
- Hashemi DA, Brown-Joel ZO, Tkachenko E, Nelson CA, Noe MH, Imadojemu S, et al. Clinical Features and Comorbidities of Patients With Necrobiosis Lipoidica With or Without Diabetes. JAMA Dermatol. 2019;155(4):455-459. PMID: 30785603.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Ofev 100 mg cápsulas blandas (nintedanib). Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS (CIMA). Enlace.