Fenómeno de Raynaud
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Dedos que pasan de blanco a azul y a rojo con el frío. La mitad del trabajo es decidir si es un fenómeno primario que solo necesita guantes o el primer signo de una esclerosis sistémica; la otra mitad, elegir entre los pocos fármacos que aquí se pueden prescribir de verdad.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- El primer acto no es farmacológico: capilaroscopia periungueal y anticuerpos antinucleares deciden si esto es un Raynaud primario o el debut de una conectivopatía.
- En España el nifedipino tiene la indicación autorizada de síndrome de Raynaud, pero solo existe la presentación de liberación prolongada de 30 mg, que no se puede partir.
- La prazosina también tiene la indicación en ficha técnica, con la advertencia de hipotensión de primera dosis: se empieza bajo y se sube durante las dos primeras semanas.
- El iloprost intravenoso está autorizado para el Raynaud grave e invalidante que no responde a otras medidas: perfusión de 6 horas al día, y a menudo bastan de 3 a 5 días.
- El bosentán reduce las úlceras digitales nuevas en la esclerosis sistémica, pero su ficha técnica avisa de que no cura las ya existentes, y exige control hepático mensual y anticoncepción no hormonal.
Claves de la lectura
El capítulo va directo al fármaco y se salta la pregunta que decide el pronóstico
El extracto abre con nifedipino, sildenafilo y tadalafilo, y solo después menciona evitar el frío y el tabaco. En una consulta de dermatología esa secuencia está invertida. Lo primero que hay que resolver es si el paciente tiene un fenómeno primario, que es benigno y no acorta la vida de nadie, o un fenómeno secundario, que es un marcador precoz de conectivopatía y a menudo el motivo por el que ese paciente acabará en reumatología. Esa distinción se resuelve con capilaroscopia periungueal, anticuerpos antinucleares y exploración de la piel de los dedos, y condiciona todo lo que venga después, incluida la intensidad con la que se trata.
Qué ordena el capítulo, y por qué su orden no aguanta el traslado a España
El escalón que proponen los autores empieza por nifedipino de liberación inmediata a 10 o 20 mg tres veces al día, sigue con inhibidores de la PDE5 y coloca en el segundo peldaño la prazosina, la fluoxetina, el losartán y los nitratos tópicos, dejando para el tercero el cilostazol, la pentoxifilina, el bosentán y un parche de nitroglicerina de dosis muy baja. Al comprobar cada línea en el registro español el escalón se desordena: la presentación de nifedipino que citan no existe aquí, los nitratos tópicos en esa concentración tampoco, y en cambio dos de los fármacos que ellos relegan a segunda y tercera línea, la prazosina y el iloprost intravenoso, son de los pocos con la indicación aprobada en España.
Tres fármacos con indicación en ficha técnica, y no son los que uno esperaría
En España el fenómeno de Raynaud aparece expresamente como indicación autorizada en la ficha técnica de tres productos: el nifedipino de liberación prolongada de 30 mg, la prazosina en comprimidos de 1, 2 y 5 mg, y el iloprost intravenoso para las formas graves e invalidantes que no responden a otras medidas. Todo lo demás que se prescribe habitualmente, incluidos los inhibidores de la PDE5 que las guías europeas colocan en segunda línea, es uso fuera de indicación. Conviene tenerlo presente al redactar la receta y al explicar al paciente por qué un fármaco de su bolsillo se le prescribe para algo que no figura en su prospecto.
Lo que la evidencia agregada dice y lo que el capítulo mantiene por inercia
El metaanálisis en red más completo de fenómeno de Raynaud secundario reunió 58 ensayos y casi 3900 pacientes repartidos en quince clases de fármacos. Solo los inhibidores de la PDE5 y los antagonistas del calcio superaron al placebo en frecuencia y gravedad de los ataques, con evidencia de baja a moderada; los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los agonistas orales del receptor de prostaciclina lo hicieron solo en gravedad y con evidencia muy baja o baja. Ninguna otra clase fue superior al placebo. Eso deja sin apoyo la mayor parte del segundo y tercer escalón del capítulo, y obliga a explicar al paciente que la tolerabilidad de las dos clases que sí funcionan es peor que la del placebo.
Úlcera digital: otra enfermedad dentro de la misma consulta
Cuando aparece una úlcera en el pulpejo, el objetivo deja de ser reducir el número de crisis y pasa a ser cerrar la lesión y evitar las siguientes. Las recomendaciones europeas de 2025 separan explícitamente los dos escenarios: para el fenómeno de Raynaud, calcioantagonistas dihidropiridínicos primero e inhibidores de la PDE5 después; para las úlceras digitales, inhibidores de la PDE5 o iloprost intravenoso, y bosentán cuando el objetivo es reducir el número de úlceras nuevas. La distinción tiene consecuencia inmediata en la ficha técnica del bosentán, que advierte de que no acelera la curación de las úlceras que el paciente ya tiene.
El paciente con úlceras necesita más que un vasodilatador
La crisis isquémica digital combina vasoespasmo, daño estructural del vaso y a menudo infección. Junto al vasodilatador hacen falta analgesia adecuada, cura local, antibiótico si hay signos de sobreinfección y una valoración precoz de la necesidad de perfusión de prostaciclina. Retrasar el iloprost mientras se prueban tres fármacos orales seguidos es la forma más habitual de que una úlcera acabe en amputación de pulpejo. Su ficha técnica española permite ciclos cortos de tres a cinco días, lo que hace viable programarlo en hospital de día sin ocupar semanas de cama.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Fármacos con indicación autorizada en España
Nifedipino de liberación prolongada 30 mg (Adalat Oros)
30 mg al día, con posibilidad de aumentar hasta un máximo de 60 mg al día- Duración
- Estacional en el primario, continuo en el secundario, con reevaluación cada 3 a 6 meses
- Cuándo considerarlo
- Primer fármaco en cualquier fenómeno de Raynaud que justifique tratamiento farmacológico
- Limitaciones
- El comprimido no se puede partir: perdería la liberación prolongada. Cefalea, edema maleolar, rubefacción e hipotensión son frecuentes y motivan muchos abandonos. Precaución en hipotensión basal y en insuficiencia cardiaca descompensada.
- Monitorización
- Tensión arterial y tolerancia a las 2 y a las 8 semanas; buscar edema maleolar en cada revisión
Prazosina 1, 2 y 5 mg (Minipres)
Inicio con 1 mg, con incrementos progresivos durante las 2 primeras semanas hasta la dosis eficaz- Duración
- Mantenida mientras persista el beneficio
- Cuándo considerarlo
- Alternativa cuando el calcioantagonista no se tolera, o cuando el edema maleolar lo impide
- Limitaciones
- Hipotensión ortostática de primera dosis, con mareo, debilidad y raramente síncope: la primera toma se hace por la noche y en reposo. Somnolencia y congestión nasal. Precaución si el paciente ya toma otro antihipertensivo.
- Monitorización
- Tensión arterial en bipedestación antes y después de cada escalón de dosis
Iloprost intravenoso 50 microgramos/0,5 ml (Ilomedin)
De 0,5 a 2,0 ng por kg y minuto, titulando desde la dosis más baja con incrementos cada 30 minutos hasta la máxima tolerada- Duración
- Perfusión diaria de 6 horas; en el fenómeno de Raynaud suelen bastar ciclos cortos de 3 a 5 días, con un máximo de 4 semanas
- Cuándo considerarlo
- Fenómeno de Raynaud grave e invalidante que no responde a las medidas orales, y crisis isquémica digital con úlcera o amenaza de necrosis
- Limitaciones
- Requiere hospital de día y vía venosa. Cefalea intensa, náuseas, rubefacción, hipotensión y dolor mandibular durante la perfusión, dosis-dependientes. La esclerosis sistémica no figura como indicación en su ficha técnica: la indicación es el fenómeno de Raynaud grave.
- Monitorización
- Tensión arterial y frecuencia cardiaca durante toda la perfusión; ajuste de velocidad según tolerancia
Fuera de indicación con respaldo de guía europea
Sildenafilo
Pautas de 20 a 50 mg dos o tres veces al día en la bibliografía- Duración
- Continuo durante los meses fríos, con evaluación a las 8 semanas
- Cuándo considerarlo
- Segunda opción tras el calcioantagonista, y de elección cuando hay úlceras digitales
- Limitaciones
- Off-label en Raynaud. Las presentaciones de 20 mg autorizadas para hipertensión arterial pulmonar son de uso hospitalario; las de dosis mayores no están financiadas. Contraindicado con nitratos en cualquier forma. Cefalea, rubefacción y dispepsia frecuentes.
- Monitorización
- Tensión arterial y tolerancia a las 4 semanas; revisar interacciones, sobre todo nitratos y alfabloqueantes
Tadalafilo 20 mg
20 mg al día o en días alternos- Duración
- Continuo durante la estación fría
- Cuándo considerarlo
- Alternativa al sildenafilo por su semivida más larga y su posología más cómoda
- Limitaciones
- Off-label y no financiado en esta indicación. Mismas contraindicaciones que el sildenafilo, con nitratos prohibidos. Cefalea y lumbalgia dosis-dependientes.
- Monitorización
- Tensión arterial y tolerancia a las 4 semanas
Bosentán 62,5 y 125 mg
62,5 mg cada 12 horas durante 4 semanas y después 125 mg cada 12 horas- Duración
- Mientras persista la enfermedad ulcerosa digital activa
- Cuándo considerarlo
- Esclerosis sistémica con úlceras digitales de repetición, cuando el objetivo es reducir el número de úlceras nuevas
- Limitaciones
- Su indicación autorizada NO es el fenómeno de Raynaud, sino la reducción de úlceras digitales nuevas en esclerosis sistémica, y su propia ficha técnica avisa de que no mejora la curación de las úlceras ya presentes. Contraindicado en embarazo y en mujer fértil sin anticoncepción fiable: reduce a la mitad la exposición a los anticonceptivos hormonales, que dejan de ser suficientes por sí solos.
- Monitorización
- Transaminasas antes de iniciar, mensualmente durante el tratamiento y 2 semanas después de cada aumento de dosis; prueba de embarazo mensual; hemoglobina periódica
Amlodipino
5 mg al día, con posibilidad de subir a 10 mg- Duración
- Estacional o continua
- Cuándo considerarlo
- Alternativa dihidropiridínica cuando el nifedipino no se tolera o no está disponible
- Limitaciones
- Off-label en Raynaud. Edema maleolar frecuente y dosis-dependiente. Menos datos específicos que con nifedipino.
- Monitorización
- Tensión arterial y edema maleolar a las 4 semanas
Medidas no farmacológicas, que no son accesorias
Protección térmica del núcleo y de las manos
Guantes térmicos, calentadores químicos de bolsillo, ropa de abrigo del tronco y no solo de las extremidades- Duración
- Todo el periodo frío, y también en ambientes de aire acondicionado
- Cuándo considerarlo
- En todos los pacientes, antes y durante cualquier tratamiento farmacológico
- Limitaciones
- La adherencia es el problema. Mantener caliente el tronco importa tanto como cubrir las manos, y eso no resulta intuitivo para el paciente.
- Monitorización
- Registro de número de crisis por semana antes y después
Abandono del tabaco y revisión de fármacos vasoconstrictores
Cese completo del tabaco; revisar betabloqueantes, triptanes, ergóticos, descongestivos nasales y anfetaminas- Duración
- Permanente
- Cuándo considerarlo
- En la primera visita, siempre
- Limitaciones
- El betabloqueante puede ser irreemplazable en cardiopatía: la decisión se toma con el cardiólogo, no de forma unilateral.
- Monitorización
- Revisión de la hoja de medicación en cada visita
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el paciente describe cambios de color trifásicos en los dedos con el frío
Confirma el fenómeno, y en la misma visita explora la piel de los dedos, haz capilaroscopia periungueal y pide anticuerpos antinucleares.
Si la capilaroscopia es normal y los anticuerpos antinucleares negativos en un paciente joven
Es un fenómeno primario. Medidas de protección térmica y cese del tabaco, y fármaco solo si las crisis limitan la vida diaria.
Si hay megacapilares, áreas avasculares o anticuerpos específicos de esclerosis sistémica
Es un fenómeno secundario. Deriva a reumatología, trata de forma más decidida y busca esclerodactilia, úlceras y afectación pulmonar.
Si el debut es después de los cuarenta años, asimétrico o con crisis muy dolorosas
Sospecha causa secundaria: conectivopatía, arteriopatía, crioglobulinas, vibración ocupacional o fármacos vasoconstrictores.
Si vas a iniciar tratamiento oral
Nifedipino de liberación prolongada 30 mg al día, subiendo a 60 mg si hace falta, advirtiendo de que el comprimido no se parte.
Si aparece edema maleolar o cefalea que el paciente no tolera con el calcioantagonista
Cambia a prazosina, empezando por 1 mg en la primera toma nocturna y subiendo despacio durante dos semanas.
Si el paciente toma nitratos en cualquier forma
No prescribas sildenafilo ni tadalafilo. La combinación está contraindicada.
Si el fenómeno persiste incapacitante pese al tratamiento oral optimizado
Iloprost intravenoso en hospital de día, en perfusión de seis horas al día durante tres a cinco días.
Si aparece una úlcera digital
Cambia el objetivo: analgesia, cura local, antibiótico si hay sobreinfección e iloprost intravenoso precoz. No encadenes fármacos orales mientras el pulpejo se necrosa.
Si el paciente con esclerosis sistémica acumula úlceras digitales de repetición
Valora bosentán para reducir el número de úlceras nuevas, sabiendo que no acelera la curación de las que ya tiene.
Si vas a prescribir bosentán a una mujer en edad fértil
Anticoncepción no hormonal o método adicional, prueba de embarazo mensual y transaminasas antes, cada mes y dos semanas después de cada subida de dosis.
Si el paciente sigue con betabloqueante, triptán o descongestivo nasal
Revísalos con quien los prescribió antes de añadir un vasodilatador encima.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
- Qué es
- Fluoxetina a dosis de 20 a 60 mg al día, que el capítulo sitúa en su segunda línea a partir de un ensayo frente a nifedipino
- Cuándo puede ser útil
- Paciente que no tolera vasodilatadores por hipotensión, sobre todo si además hay ansiedad o depresión concomitante
- Evidencia
- En el metaanálisis en red de fenómeno secundario superaron al placebo en gravedad de los ataques, pero con el nivel de evidencia más bajo de todas las clases que resultaron positivas
- Cómo se utiliza
- Fluoxetina 20 mg al día, con posibilidad de ajuste al alza según respuesta y tolerancia
- Limitación principal
- Off-label en Raynaud. Efectos sexuales, insomnio y síndrome de retirada si se suspende de golpe. Interacción con tamoxifeno y con otros serotoninérgicos.
Losartán
- Qué es
- Antagonista del receptor de angiotensina II que en un ensayo antiguo redujo frecuencia y gravedad de las crisis a las doce semanas
- Cuándo puede ser útil
- Paciente que además necesita tratamiento antihipertensivo y en el que se busca aprovechar un solo fármaco
- Evidencia
- Un ensayo pequeño citado por el capítulo; el metaanálisis en red no encontró superioridad frente a placebo para esta clase
- Cómo se utiliza
- 50 mg al día
- Limitación principal
- Off-label en Raynaud. Contraindicado en embarazo. Vigilar potasio y función renal. La evidencia no sostiene usarlo como tratamiento principal del fenómeno.
Cilostazol y pentoxifilina
- Qué es
- Vasoactivos orales que el capítulo coloca en su tercer escalón, a 100 mg dos veces al día y a 400 mg tres veces al día respectivamente
- Cuándo puede ser útil
- Difícilmente en ningún escenario del fenómeno de Raynaud, salvo que coexista una arteriopatía periférica que los justifique por sí misma
- Evidencia
- El metaanálisis en red no encontró superioridad frente a placebo para ninguna de las dos clases
- Cómo se utiliza
- Ambos están comercializados en España con indicaciones vasculares propias: claudicación intermitente el cilostazol y arteriopatía obliterante periférica la pentoxifilina
- Limitación principal
- Off-label en Raynaud y sin apoyo en la evidencia agregada. El cilostazol produce cefalea y taquicardia y está contraindicado en insuficiencia cardiaca. La pentoxifilina está contraindicada tras infarto reciente y en hemorragia activa.
Nitratos tópicos
- Qué es
- Aplicación local de nitroglicerina sobre los dedos, que el capítulo propone en concentraciones del 0,9 al 5 % o como parche de dosis muy baja
- Cuándo puede ser útil
- Recurso puntual sobre un dedo concreto en crisis, cuando lo demás no está disponible
- Evidencia
- Ensayos con formulaciones específicas que no llegaron al mercado; la evidencia trasladable es escasa
- Cómo se utiliza
- En España no existe la pomada al 0,2 % ni el parche de 0,2 mg por hora. Los nitratos comercializados son parches de 5, 10 y 15 mg cada 24 horas y una pomada rectal al 0,4 %, todos pensados para otro uso.
- Limitación principal
- Off-label, con cefalea casi universal e hipotensión si se aplica sobre superficie amplia. Incompatible con cualquier inhibidor de la PDE5. Fraccionar un parche transdérmico es una improvisación sin respaldo de ficha técnica.
Perlas terapéuticas
◆Caliente el tronco, no solo las manos
La vasoconstricción digital responde a la temperatura central. Un paciente con guantes térmicos y el torso desabrigado sigue teniendo crisis. La instrucción que funciona es abrigar el núcleo, mantener los pies calientes y usar guantes como complemento, no como única medida. Conviene decirlo con esas palabras porque no es lo que el paciente espera oír.
◆El comprimido de nifedipino no se parte
La única presentación comercializada en España es la de liberación prolongada de 30 mg, y su ficha técnica advierte de que partirla destruye el sistema de liberación. Si se busca una dosis intermedia no se puede recurrir a medio comprimido: se cambia de fármaco. Es un error de prescripción frecuente heredado de la época en que existía el retard de 20 mg.
◆La primera dosis de prazosina, por la noche y sentado
La ficha técnica describe una reacción brusca a la dosis inicial en un pequeño porcentaje de pacientes, con mareo, debilidad y raramente pérdida de conocimiento. Se previene empezando por 1 mg antes de acostarse y subiendo de forma progresiva durante las dos primeras semanas. Explicarlo evita que el paciente abandone el fármaco tras el primer susto.
◆Nitratos e inhibidores de la PDE5 no conviven
Un paciente al que se le ha improvisado nitroglicerina tópica en los dedos no puede recibir sildenafilo ni tadalafilo, y al revés. La combinación produce hipotensión grave. Es un choque fácil de pasar por alto porque el nitrato tópico no siempre queda registrado como medicación activa en la historia.
◆El iloprost no exige semanas de ingreso
La ficha técnica española contempla ciclos cortos de tres a cinco días para el fenómeno de Raynaud, con perfusiones diarias de seis horas. Eso hace viable programarlo en hospital de día en lugar de esperar a un ingreso. Saberlo cambia el umbral para indicarlo en el paciente con una úlcera digital que no cierra.
◆Bosentán previene, no cura
Su propia ficha técnica señala que no se ha observado beneficio en la curación de las úlceras digitales ya existentes. Prescribirlo esperando que cierre la úlcera del pulpejo lleva a la decepción y retrasa lo que sí puede cerrarla. Su papel es reducir cuántas úlceras nuevas aparecen en el paciente con esclerosis sistémica.
◆La anticoncepción hormonal no basta con bosentán
El bosentán reduce a la mitad la exposición a los anticonceptivos hormonales, de modo que la píldora deja de ser un método fiable. Se exige un método adicional o no hormonal y una prueba de embarazo mensual. En una mujer joven con esclerosis sistémica esta conversación hay que tenerla antes de la primera receta, no en la primera revisión.
◆Registra las crisis antes de tratar
Pedir al paciente que anote durante dos semanas cuántas crisis tiene, cuánto duran y qué las desencadena convierte una queja difusa en un dato comparable. Sin ese registro basal es imposible saber si el fármaco funciona, y con una enfermedad estacional la impresión subjetiva se equivoca casi siempre.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl capítulo prescribe nifedipino de acción rápida tres veces al día; en España esa presentación no existe
La pauta principal del capítulo es nifedipino de acción rápida repartido en tres tomas diarias de 10 a 20 mg, o una toma nocturna de 30 a 60 mg en forma retardada. En el registro español el nifedipino comercializado es Adalat Oros 30 mg de liberación prolongada, cuya ficha técnica sí recoge expresamente el tratamiento del síndrome de Raynaud con dosis inicial de 30 mg diarios y máximo de 60 mg, y que advierte de que el comprimido no debe partirse. Las presentaciones retard de 20 mg figuran como no comercializadas. La traducción práctica es una sola toma diaria, no tres.
Fuente: Ficha técnica de Adalat Oros 30 mg comprimidos de liberación prolongada, nº registro 59538, CIMA-AEMPSActualización DermRXEl capítulo relega la prazosina y el iloprost; en España son de los pocos fármacos con la indicación aprobada
La prazosina aparece en el segundo escalón del capítulo y el iloprost solo como pauta de un estudio observacional. En el registro español la ficha técnica de Minipres incluye el tratamiento sintomático de la enfermedad y el fenómeno de Raynaud, y la de Ilomedin recoge el fenómeno de Raynaud grave e invalidante que no responde a otras medidas, con perfusión diaria de seis horas y ciclos que a menudo bastan de tres a cinco días. Frente a ellos, los inhibidores de la PDE5, que las guías europeas sitúan en segunda línea, siguen siendo aquí uso fuera de indicación.
Fuente: Fichas técnicas de Minipres 1 mg, nº registro 55064, y de Ilomedin 50 microgramos/0,5 ml, nº registro 61596, CIMA-AEMPSActualización DermRXLas recomendaciones europeas de 2025 fijan un orden que sí es trasladable
La actualización EULAR del tratamiento de la esclerosis sistémica, publicada a comienzos de 2025, dedica sendas recomendaciones al fenómeno de Raynaud y a las úlceras digitales: calcioantagonistas dihidropiridínicos, habitualmente nifedipino oral, como primera opción; inhibidores de la PDE5 después; e iloprost intravenoso en los casos graves que no responden al tratamiento oral. Para las úlceras digitales, inhibidores de la PDE5 o iloprost intravenoso, y bosentán cuando el objetivo es reducir el número de úlceras nuevas. Es el marco con el que hoy se justifica una prescripción fuera de indicación.
Fuente: Del Galdo F, Lescoat A, Conaghan PG, et al. Annals of the Rheumatic Diseases 2025;84(1):29-40Actualización DermRXLa evidencia agregada vacía el segundo y el tercer escalón del capítulo
Un metaanálisis en red de 58 ensayos aleatorizados con 3867 pacientes y quince clases de fármacos encontró que solo los inhibidores de la PDE5 y los antagonistas del calcio superan al placebo en frecuencia y gravedad de los ataques; los inhibidores de la recaptación de serotonina y los agonistas orales del receptor de prostaciclina lo hacen solo en gravedad y con evidencia muy baja o baja. Ninguna otra clase resultó superior al placebo, lo que deja sin sustento el losartán, el cilostazol, la pentoxifilina y los nitratos tópicos como tratamientos del fenómeno. El mismo trabajo cuantifica el precio: la tolerabilidad de las dos clases eficaces es alrededor de tres veces peor que la del placebo.
Fuente: Khouri C, Lepelley M, Bailly S, et al. The Lancet Rheumatology 2019;1(4):e237-e246Actualización DermRXLos nitratos tópicos del capítulo no tienen equivalente comercial en España
El capítulo ofrece nitratos tópicos del 0,9 al 5 % hasta cuatro veces al día y un parche de trinitrato de glicerilo de 0,2 mg por hora. En el registro español los nitratos disponibles son parches transdérmicos de 5, 10 y 15 mg cada 24 horas y una pomada rectal al 0,4 %, ninguno pensado para aplicación digital. Fraccionar un parche o reutilizar la pomada rectal es una improvisación sin respaldo de ficha técnica, y además cierra la puerta a los inhibidores de la PDE5 por incompatibilidad.
Fuente: CIMA-AEMPS, listado de medicamentos con nitroglicerina comercializados en EspañaPrescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Nifedipino 30 mg comprimidos de liberación prolongada. Uno al día.
- Si a las 4 semanas la respuesta es insuficiente y se tolera, subir a 60 mg al día.
- Guantes térmicos y abrigo del tronco; registro de crisis semanales.
El comprimido no debe partirse. Avisar de cefalea, rubefacción y edema maleolar en las primeras semanas, que suelen atenuarse.
- Prazosina 1 mg comprimidos. Un comprimido en la primera toma, por la noche y en reposo.
- Subir de forma progresiva durante las 2 primeras semanas según tolerancia.
- Control de tensión arterial en bipedestación en cada escalón de dosis.
Riesgo de hipotensión brusca con la primera dosis. Advertir de mareo al levantarse y de no conducir tras la toma inicial.
- Iloprost intravenoso en hospital de día, perfusión de 6 horas al día durante 3 a 5 días.
- Titulación desde 0,5 ng/kg/min, con incrementos cada 30 minutos hasta la máxima dosis tolerada, sin pasar de 2 ng/kg/min.
- Monitorización de tensión arterial y frecuencia cardiaca durante toda la perfusión.
Indicación autorizada en ficha técnica. Cefalea, náuseas y rubefacción son dosis-dependientes: se controlan bajando la velocidad de perfusión, no suspendiendo el ciclo.
- Bosentán 62,5 mg. Un comprimido cada 12 horas durante 4 semanas y después 125 mg cada 12 horas.
- Transaminasas antes de iniciar y mensualmente durante todo el tratamiento.
- Anticoncepción no hormonal o método adicional, y prueba de embarazo mensual en mujer fértil.
Reduce el número de úlceras nuevas pero no acelera la curación de las existentes. Suspensión permanente si las transaminasas superan 8 veces el límite superior de la normalidad.
- Analgesia escalonada y cura local con apósito no adherente.
- Antibiótico oral si hay signos de sobreinfección, según cultivo cuando sea posible.
- Derivación urgente para valorar iloprost intravenoso.
No encadenar tratamientos orales mientras la lesión progresa. La demora en la prostaciclina es la causa evitable más frecuente de pérdida de pulpejo.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Del Galdo F, Lescoat A, Conaghan PG, et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2025;84(1):29-40.
- Khouri C, Lepelley M, Bailly S, Blaise S, Herrick AL, Matucci-Cerinic M, Allanore Y, Trinquart L, Cracowski JL, Roustit M. Comparative efficacy and safety of treatments for secondary Raynaud’s phenomenon: a systematic review and network meta-analysis of randomised trials. The Lancet Rheumatology 2019;1(4):e237-e246.
- Ficha técnica de Adalat Oros 30 mg comprimidos de liberación prolongada (nifedipino), nº registro 59538. CIMA, AEMPS.
- Ficha técnica de Minipres 1 mg comprimidos (prazosina), nº registro 55064. CIMA, AEMPS.
- Ficha técnica de Ilomedin 50 microgramos/0,5 ml concentrado para solución para perfusión (iloprost), nº registro 61596. CIMA, AEMPS.
- Ficha técnica de bosentán 62,5 mg comprimidos recubiertos con película EFG, nº registro 80171. CIMA, AEMPS.
- Ficha técnica de Hemovas 400 mg comprimidos de liberación prolongada (pentoxifilina), nº registro 54634. CIMA, AEMPS.
- Registro de medicamentos con nitroglicerina comercializados en España: Dermatrans 5, 10 y 15 mg/24 h, Nitroderm TTS 10 y Rectogesic 4 mg/g pomada rectal. CIMA, AEMPS.
- Registro de medicamentos con sildenafilo de 20 mg y su condición de uso hospitalario. CIMA, AEMPS.