Crioglobulinemia
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
La crioglobulinemia se diagnostica mal por un motivo mecánico: la muestra se enfría de camino al laboratorio y el resultado vuelve negativo. Una vez confirmada, el tratamiento no lo elige la piel, lo elige la causa y el tipo de crioglobulina.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- La extracción se hace con el tubo precalentado a 37 grados y la muestra viaja y se procesa caliente. Un tubo frío es la causa más frecuente de crioglobulinas falsamente negativas.
- Tipo I es monoclonal y produce oclusión: necrosis acra, livedo y úlceras. Tipos II y III son mixtos y producen vasculitis por inmunocomplejos: púrpura palpable, artralgias y neuropatía. El tratamiento es distinto.
- En hepatitis C, los antivirales de acción directa curan a más del 90 % y son el tratamiento de la vasculitis, no un complemento. Maviret son tres comprimidos al día con comida durante 8 semanas; Epclusa, uno al día durante 12.
- En una cohorte de 913 pacientes curados del virus, el 12,6 % recayó, con afectación cutánea en el 100 %, renal en el 85 % y neuropatía en el 82 %. La respuesta virológica sostenida no cierra el seguimiento.
- El rituximab es el fármaco con mejor respaldo, pero la crioglobulinemia no figura entre sus indicaciones autorizadas en Europa: es uso fuera de ficha técnica y necesita autorización del centro.
Claves de la lectura
Lo primero que el capítulo acierta y por qué hay que subrayarlo
Los autores colocan el tratamiento de la causa en el primer escalón, por delante de cualquier fármaco. Esa jerarquía es correcta y va contra el reflejo dermatológico de tratar la púrpura. Un paciente con vasculitis crioglobulinémica y virus de la hepatitis C mejora cuando se elimina el virus, no cuando se le da un corticoide. La consecuencia práctica es que la primera decisión ante una púrpura palpable con crioglobulinas positivas no es qué prescribir sino a quién derivar y qué serologías pedir. Digestivo o Medicina Interna prescriben el antiviral, y la dermatología acompaña el proceso y vigila la recaída.
El tipo de crioglobulina cambia toda la estrategia
El capítulo trata la crioglobulinemia como una entidad única y esa simplificación despista. El tipo I contiene una inmunoglobulina monoclonal, supone en torno a la cuarta parte de los casos, se asocia a macroglobulinemia de Waldenström y a otras proliferaciones B, y su daño es oclusivo: necrosis acra, livedo, úlceras. El tratamiento es el de la neoplasia B subyacente, más medidas frente al frío. Los tipos II y III son mixtos, suponen las tres cuartas partes, se asocian al virus de la hepatitis C y a enfermedades autoinmunes, y producen vasculitis por inmunocomplejos: púrpura palpable, artralgias, neuropatía y glomerulonefritis. Ahí el tratamiento es antiviral, o inmunomodulador si no hay virus.
La muestra decide el diagnóstico
Las crioglobulinas precipitan por debajo de la temperatura corporal, de modo que si el tubo se enfría durante el trayecto la inmunoglobulina queda en el coágulo y el resultado vuelve negativo. La extracción se hace con tubo sin anticoagulante precalentado a 37 grados, se transporta en bloque térmico y se avisa al laboratorio para que separe el suero en caliente. Conviene hablar antes con el laboratorio y no dar por hecho el circuito. Un resultado negativo con clínica compatible obliga a repetir la determinación con el protocolo bien hecho antes de descartar nada, no a cerrar el caso.
Qué pasa después de curar el virus
Este es el punto ciego del escalón clásico. En una cohorte internacional de 913 pacientes con vasculitis crioglobulinémica tratados con antivirales de acción directa, prácticamente todos alcanzaron respuesta virológica sostenida, y sin embargo el 12,6 % recayó tras una mediana de seguimiento de casi tres años. La incidencia acumulada de recaída fue del 0,7 % al año, del 12,3 % a los dos años y del 13,1 % a los tres. Las recaídas fueron graves: afectación cutánea en todos, renal en el 85 % y neuropatía en el 82 %, con muertes por infección entre los que recayeron. Curar el virus no da el alta.
Quién tiene más riesgo de recaer
En esa misma cohorte, los factores basales asociados de forma independiente a la recaída fueron el sexo masculino, la presencia de úlceras cutáneas, la afectación renal al inicio y la persistencia de neuropatía periférica al terminar el tratamiento antiviral. Dos de esos cuatro los identifica el dermatólogo en la primera consulta. Eso convierte la exploración inicial en una herramienta pronóstica: describir y fotografiar las úlceras, explorar la sensibilidad y pedir sedimento y función renal no es rutina, es estratificación. Los pacientes con esos rasgos necesitan seguimiento más estrecho durante al menos tres años.
Cuándo la crioglobulinemia es una urgencia
Hay dos escenarios que sacan al paciente del circuito ambulatorio. El síndrome de hiperviscosidad, propio del tipo I con componente monoclonal elevado, cursa con alteraciones visuales, cefalea y focalidad neurológica y requiere aféresis urgente. Y la afectación orgánica grave, con deterioro renal rápidamente progresivo, isquemia intestinal, afectación del sistema nervioso central o insuficiencia respiratoria, que obliga a corticoides intravenosos a dosis altas y a ingreso. En ambos casos el papel del dermatólogo es reconocer el cuadro por la piel y activar el circuito el mismo día, no ajustar tratamiento.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Tratamiento de la causa, que es la primera línea real
Glecaprevir con pibrentasvir (Maviret) 100 mg/40 mg comprimidos
300 mg/120 mg al día, es decir tres comprimidos en una sola toma diaria con alimentos- Duración
- 8 semanas en pacientes sin tratamiento previo, tanto sin cirrosis como con cirrosis compensada
- Cuándo considerarlo
- Vasculitis crioglobulinémica con infección por virus de la hepatitis C, cualquier genotipo del 1 al 6
- Limitaciones
- No lo prescribe Dermatología: la indicación la sienta Digestivo o Medicina Interna. Precisa revisar interacciones, en especial con estatinas y con algunos antirretrovirales
- Monitorización
- Carga viral al final del tratamiento y a las 12 semanas para confirmar respuesta virológica sostenida; función hepática según protocolo del prescriptor
Sofosbuvir con velpatasvir (Epclusa) 400 mg/100 mg comprimidos
Un comprimido una vez al día, con o sin alimentos- Duración
- 12 semanas, con independencia del genotipo
- Cuándo considerarlo
- Alternativa pangenotípica al anterior, según elección del servicio prescriptor
- Limitaciones
- Tampoco es prescripción dermatológica. En genotipo 3 con cirrosis compensada puede valorarse añadir ribavirina
- Monitorización
- Igual que la anterior; vigilar interacciones con amiodarona y con inductores enzimáticos
Tratamiento de la neoplasia B subyacente
Sin pauta única. La fija Hematología según el diagnóstico- Duración
- Según la enfermedad
- Cuándo considerarlo
- Crioglobulinemia de tipo I, con componente monoclonal y proliferación B demostrada
- Limitaciones
- Es el único tratamiento que modifica el curso en el tipo I. Los inmunosupresores clásicos aportan poco aquí
- Monitorización
- La propia del esquema hematológico elegido
Enfermedad cutánea leve o moderada sin virus tratable
Colchicina 0,5 mg comprimidos (Colchicina Seid, Colchicina Indoco EFG)
0,5 mg dos veces al día, o 1 mg al día en una toma- Duración
- Pautas prolongadas de meses; el capítulo describe series de 6 a 48 meses
- Cuándo considerarlo
- Púrpura recurrente, artralgias y úlceras leves, en paciente sin afectación orgánica
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica: sus indicaciones autorizadas son gota, fiebre mediterránea familiar y pericarditis. Margen terapéutico estrecho y toxicidad extrema en sobredosis. Contraindicada en insuficiencia renal o hepática grave y con inhibidores de CYP3A4 o glucoproteína P en los 14 días previos
- Monitorización
- Función renal y hepática y hemograma antes y de forma periódica. Revisar macrólidos, azoles, estatinas, fibratos, ciclosporina y calcioantagonistas; prohibir el pomelo. Suspender ante diarrea o dolor abdominal
Prednisona 5, 10, 30 y 50 mg comprimidos
0,5 a 1 mg por kilogramo y día, con descenso rápido en cuanto se controla el brote- Duración
- Semanas. No es un tratamiento de mantenimiento
- Cuándo considerarlo
- Brote de púrpura extensa, artralgias incapacitantes o úlceras, mientras se organiza el tratamiento de la causa
- Limitaciones
- Fuera de ficha técnica. Las revisiones actuales insisten en que el corticoide mitiga la vasculitis pero no tiene papel como mantenimiento, y en que su prolongación aumenta el riesgo infeccioso en estos pacientes
- Monitorización
- Tensión arterial, glucemia, peso, gastroprotección y profilaxis ósea si se prolonga
Medidas frente al frío
Sin dosis. Ropa térmica, guantes, evitar cambios bruscos de temperatura- Duración
- Indefinida, con refuerzo en invierno
- Cuándo considerarlo
- En todos los pacientes, y de forma prioritaria en el tipo I con fenómenos oclusivos
- Limitaciones
- No sustituye al tratamiento de la causa, pero reduce brotes y necrosis acra
- Monitorización
- Ninguna
Enfermedad grave o refractaria, siempre con especialista
Rituximab (MabThera y biosimilares)
Pauta hospitalaria: 1 g repetido a las dos semanas, o 375 mg por metro cuadrado semanal durante cuatro semanas, combinado con glucocorticoide- Duración
- Un ciclo, con reevaluación posterior
- Cuándo considerarlo
- Vasculitis que no responde al antiviral, que persiste o reaparece tras aclarar el virus, crioglobulinemia mixta esencial, o progresión a linfoma B
- Limitaciones
- USO FUERA DE FICHA TÉCNICA: las indicaciones autorizadas de rituximab en Europa son linfoma no Hodgkin, leucemia linfática crónica, artritis reumatoide grave, granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica y pénfigo vulgar. La crioglobulinemia no figura. Requiere autorización del centro
- Monitorización
- Serologías de hepatitis B y C y cribado de tuberculosis antes; inmunoglobulinas y hemograma; vigilancia de infecciones y de reactivación del virus de la hepatitis B
Metilprednisolona intravenosa
Pulsos intravenosos diarios durante tres días, según pauta del servicio responsable- Duración
- Tres días, seguidos de corticoide oral en descenso
- Cuándo considerarlo
- Complicaciones potencialmente mortales: deterioro renal rápidamente progresivo, isquemia intestinal, afectación del sistema nervioso central o insuficiencia respiratoria
- Limitaciones
- Fuera de ficha técnica para esta indicación. Es una medida de rescate hospitalario, no de consulta
- Monitorización
- Glucemia, tensión arterial, ionograma y vigilancia de infección
Recambio plasmático o aféresis
Número y volumen de sesiones fijados por la unidad de aféresis- Duración
- Sesiones seriadas durante días
- Cuándo considerarlo
- Síndrome de hiperviscosidad, que es una urgencia, y enfermedad grave con gran carga de crioglobulinas
- Limitaciones
- Solo en hospitales con unidad de aféresis. Produce rebote de crioglobulinas al suspender, por lo que se combina con tratamiento inmunomodulador
- Monitorización
- Hemograma, calcio iónico, coagulación y acceso vascular
Ciclofosfamida (Endoxan)
Pauta oral o en pulsos fijada por el servicio prescriptor- Duración
- Inducción limitada, con paso a otro fármaco de mantenimiento
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad grave cuando el rituximab no está disponible o ha fracasado, y para frenar el rebote tras la aféresis
- Limitaciones
- Fuera de ficha técnica. En las revisiones actuales su papel ha sido en gran medida desplazado por el rituximab. Toxicidad gonadal, cistitis hemorrágica y riesgo neoplásico
- Monitorización
- Hemograma, función renal, sedimento urinario, hidratación abundante y preservación de fertilidad
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si hay púrpura palpable en las piernas que empeora con el frío y la bipedestación
Se piden crioglobulinas con tubo precalentado, complemento C4, factor reumatoide, proteinograma y serologías de hepatitis B y C.
Si el resultado de crioglobulinas vuelve negativo pero la clínica es compatible
Se repite la determinación asegurando extracción y transporte a 37 grados, hablando antes con el laboratorio.
Si el paciente tiene serología positiva para virus de la hepatitis C
Se deriva de forma preferente a Digestivo o Medicina Interna para antiviral de acción directa: es el tratamiento de la vasculitis, no un complemento.
Si hay componente monoclonal en el proteinograma o inmunofijación positiva
Se piensa en crioglobulinemia de tipo I y se deriva a Hematología para descartar proliferación B subyacente.
Si predominan la necrosis acra y la livedo sobre la púrpura
El mecanismo es oclusivo y no vasculítico: se protege del frío, se evita el reflejo de inmunodeprimir y se busca el clon.
Si aparecen deterioro renal, proteinuria o hematuria
Se deriva con carácter urgente a Nefrología: la afectación renal basal es factor de riesgo de recaída y de mortalidad.
Si el paciente refiere alteraciones visuales, cefalea intensa o focalidad neurológica
Se sospecha síndrome de hiperviscosidad y se activa el circuito de urgencias para valorar aféresis el mismo día.
Si el paciente ha alcanzado respuesta virológica sostenida
No se le da el alta: se mantiene seguimiento al menos tres años, porque la incidencia acumulada de recaída llega al 13,1 % a los 36 meses.
Si al terminar el antiviral persiste la neuropatía periférica
Se marca al paciente como de alto riesgo de recaída y se acorta el intervalo de revisiones.
Si hay recaída de la vasculitis tras curar el virus
Se plantea rituximab con glucocorticoide, con solicitud de uso fuera de ficha técnica y autorización del centro.
Si no hay virus ni componente monoclonal
Se busca conectivopatía, en especial síndrome de Sjögren, cuya asociación define un fenotipo grave y de peor pronóstico.
Si se pauta colchicina de forma prolongada
Se revisa la función renal y la lista de fármacos en cada renovación, porque estatinas, macrólidos, azoles y ciclosporina multiplican su toxicidad.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Azatioprina, micofenolato de mofetilo y metotrexato
- Qué es
- Inmunosupresores clásicos que el capítulo sitúa en tercera línea con pautas orales convencionales.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad sin virus tratable, con afectación cutánea o articular persistente, cuando el rituximab no está disponible o se busca ahorrar corticoide.
- Evidencia
- Casos y series pequeñas. En las revisiones actuales han quedado por detrás del rituximab en la vasculitis crioglobulinémica.
- Cómo se utiliza
- Dosis y controles los del propio fármaco, fijados junto con Medicina Interna o Reumatología.
- Limitación principal
- Todos fuera de ficha técnica aquí. El micofenolato es teratógeno y exige programa de prevención de embarazo; el metotrexato está contraindicado en hepatopatía, lo que limita su uso en pacientes con daño hepático previo.
Inmunoglobulina intravenosa
- Qué es
- Preparado de inmunoglobulina humana administrado por vía intravenosa en tandas.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad refractaria con contraindicación para inmunosupresión, o cuando coexiste infección que impide inmunodeprimir.
- Evidencia
- El capítulo la recoge en tercera línea a partir de casos. No hay estudios comparativos.
- Cómo se utiliza
- Pauta hospitalaria fijada por el servicio prescriptor, en tandas repartidas en varios días consecutivos.
- Limitación principal
- Fuera de ficha técnica, de uso hospitalario, coste elevado y disponibilidad limitada. Riesgo de tromboembolismo, cefalea y deterioro renal, especialmente relevante en un paciente con afectación renal previa.
Retratamiento con rituximab a dosis reducida
- Qué es
- Pauta de mantenimiento o de retratamiento con dosis inferiores a las de inducción, que el capítulo menciona como alternativa.
- Cuándo puede ser útil
- Recaídas repetidas en un paciente que respondió bien a la inducción y en quien se busca limitar la inmunosupresión acumulada.
- Evidencia
- Descrita en la literatura recogida por el capítulo. No hay comparación directa con la pauta estándar.
- Cómo se utiliza
- La decide el servicio que administra el fármaco, con la misma tramitación de uso fuera de ficha técnica.
- Limitación principal
- Sin respaldo comparativo. No debe adoptarse por defecto para ahorrar coste si el paciente tiene enfermedad grave.
Medidas frente al frío y cuidado de la úlcera
- Qué es
- Protección térmica sistemática y cura local no adherente de las úlceras isquémicas.
- Cuándo puede ser útil
- En todos los pacientes, y como pilar en el tipo I, donde el frío desencadena la precipitación y la oclusión.
- Evidencia
- Fundamento fisiopatológico directo: las crioglobulinas precipitan por debajo de la temperatura corporal.
- Cómo se utiliza
- Ropa térmica, guantes, calzado adecuado, evitar exposiciones bruscas y ambientes fríos; apósitos no adherentes y control del dolor.
- Limitación principal
- No modifica el mecanismo de fondo ni sustituye al tratamiento de la causa. Es coadyuvante, y como tal se explica al paciente.
Perlas terapéuticas
◆Llama al laboratorio antes de pedir crioglobulinas
El circuito preanalítico es el que falla. Se necesita tubo sin anticoagulante precalentado a 37 grados, transporte en bloque térmico y separación del suero en caliente. Muchos laboratorios lo hacen solo si se avisa. Una llamada de dos minutos evita un falso negativo y varios meses de retraso diagnóstico en un paciente que ya tiene púrpura y neuropatía.
◆El C4 bajo con C3 normal orienta mucho
En la crioglobulinemia mixta el consumo de complemento es característicamente desproporcionado, con C4 muy descendido y C3 relativamente conservado, y suele acompañarse de factor reumatoide positivo. Es un patrón analítico barato que apoya la sospecha mientras llega el resultado de las crioglobulinas y que ayuda a decidir si merece la pena repetir una determinación negativa.
◆Fotografía y describe las úlceras en la primera visita
La presencia de úlceras cutáneas al inicio es uno de los factores asociados de forma independiente a la recaída tras curar el virus, junto con el sexo masculino, la afectación renal basal y la neuropatía persistente. Dejar constancia con imagen y descripción no es documentación defensiva: es la variable pronóstica que determina cada cuánto se revisa a este paciente.
La neuropatía periférica que persiste al final del tratamiento antiviral predice recaída. Una exploración breve con monofilamento y diapasón en la visita posterior a la respuesta virológica sostenida separa a quien puede espaciar revisiones de quien necesita seguimiento estrecho. Si persiste, se comunica al internista y se registra en el informe.
◆El corticoide no es tratamiento de mantenimiento
Controla el brote y luego debe bajarse deprisa. Las revisiones actuales insisten en que no tiene papel como mantenimiento y en que prolongarlo aumenta el riesgo infeccioso, que fue la principal causa de muerte entre los pacientes que recayeron en la cohorte internacional. Si el paciente necesita corticoide más allá de unas semanas, lo que necesita es otro tratamiento.
◆No trates el tipo I como una vasculitis
Cuando hay una inmunoglobulina monoclonal, el daño es por oclusión de la luz vascular, no por inmunocomplejos. Inmunodeprimir sin tocar el clon rara vez funciona. La conducta correcta es proteger del frío, cuidar las lesiones isquémicas y remitir a Hematología para caracterizar y tratar la proliferación B, que es lo que hace desaparecer las crioglobulinas.
◆Busca Sjögren cuando no hay virus
En ausencia de hepatitis C, las enfermedades autoinmunes han pasado a ocupar el primer plano en la epidemiología de esta vasculitis, y la asociación con síndrome de Sjögren define un fenotipo con manifestaciones más graves y peor pronóstico. Anticuerpos anti-Ro y anti-La, sequedad ocular y oral y valoración por Reumatología deben entrar en el estudio de forma sistemática.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl capítulo termina en la curación del virus; los datos de 2022 dicen que ahí empieza el seguimiento
El texto de referencia sitúa los antivirales de acción directa en primera línea y no dice qué pasa después. Una cohorte internacional multicéntrica con 913 pacientes de Egipto, Francia e Italia mostró respuesta virológica sostenida en el 99,8 %, y aun así el 12,6 % recayó tras una mediana de seguimiento de 35 meses, con incidencia acumulada del 0,7 % a los 12 meses, del 12,3 % a los 24 y del 13,1 % a los 36. En la recaída había afectación cutánea en el 100 %, renal en el 85,2 % y neuropatía en el 81,7 %, y once pacientes fallecieron, sobre todo por infecciones. La consecuencia para España en 2026 es mantener seguimiento estructurado al menos tres años tras la curación.
Fuente: Fayed A, Hegazy MT, Biard L, et al. American Journal of Gastroenterology 2022;117(4):627-636 (localizado en PubMed, DOI 10.14309/ajg.0000000000001667).Actualización DermRXEl rituximab es el mejor tratamiento disponible y a la vez es fuera de ficha técnica
El capítulo lo coloca en segunda línea con dos pautas concretas y no menciona su situación regulatoria. En Europa las indicaciones autorizadas de rituximab son linfoma no Hodgkin, leucemia linfática crónica, artritis reumatoide activa grave, granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica y pénfigo vulgar de moderado a grave. La crioglobulinemia y la vasculitis crioglobulinémica no figuran. En España está ampliamente disponible, con MabThera y varios biosimilares comercializados, pero su uso aquí exige solicitud de uso fuera de ficha técnica, consentimiento informado y autorización del centro.
Fuente: Ficha técnica europea de MabThera (rituximab), sección 4.1; consulta de medicamentos con rituximab en CIMA-AEMPS.El capítulo habla de antivirales de acción directa sin concretar. En España, Maviret combina glecaprevir con pibrentasvir y se toma como tres comprimidos de 100 mg/40 mg en una sola toma diaria con alimentos durante 8 semanas en pacientes sin tratamiento previo, con o sin cirrosis compensada, y cubre los genotipos 1 a 6. Epclusa combina sofosbuvir con velpatasvir en un comprimido diario durante 12 semanas, también con independencia del genotipo. Ambos están comercializados. Saber esto permite al dermatólogo explicar al paciente qué le espera cuando lo deriva.
Fuente: Fichas técnicas europeas de Maviret y de Epclusa; registro de ambos en CIMA-AEMPS.Actualización DermRXLa ciclofosfamida ha perdido el sitio que le da el escalón clásico
El capítulo la mantiene en tercera línea con pauta oral. Las revisiones actuales describen que su uso ha sido en gran medida sustituido por el rituximab en los pacientes que no responden a los antivirales, en los que progresan a linfoma B no Hodgkin y en aquellos en los que la vasculitis persiste o reaparece tras aclarar el virus. Conserva un papel concreto: frenar las fases hiperactivas y el rebote de crioglobulinas tras la aféresis. Y se subraya que el glucocorticoide mitiga la vasculitis pero no sirve como mantenimiento.
Fuente: Dammacco F, Lauletta G, Vacca A. Clinical and Experimental Medicine 2022;23(2):255-272 (localizado en PubMed, DOI 10.1007/s10238-022-00808-1).Actualización DermRXCon el virus en retroceso, cambia el perfil del paciente
La actualización de 2023 sobre vasculitis crioglobulinémica describe que la llegada de los antivirales modificó la enfermedad asociada al virus de la hepatitis C y aumentó el peso relativo de las enfermedades autoinmunes en su epidemiología. Señala además que la asociación con síndrome de Sjögren define un fenotipo con manifestaciones graves y mal pronóstico. Para la consulta española de 2026 significa que, ante una crioglobulinemia sin virus, el estudio de conectivopatía deja de ser un descarte formal y pasa a ser una prioridad.
Fuente: Moretti M, Ferro F, Baldini C, Mosca M, Talarico R. Current Opinion in Rheumatology 2024;36(1):27-34 (localizado en PubMed, DOI 10.1097/BOR.0000000000000989).Actualización DermRXLa colchicina cabe en dosis pero no en indicación
El capítulo propone colchicina 1 mg al día durante periodos que van de 6 a 48 meses. Esa dosis está dentro de la posología autorizada española, cuyo máximo en la crisis de gota es de 2 mg diarios, pero la indicación no lo está: la ficha técnica solo autoriza gota, fiebre mediterránea familiar y pericarditis. Además advierte de margen terapéutico estrecho, obliga a ajustar en insuficiencia renal o hepática y en mayores de 70 años, y la contraindica si se han tomado inhibidores de CYP3A4 o glucoproteína P en los catorce días previos. Una pauta de años exige revisar interacciones en cada renovación.
Fuente: Ficha técnica de Colchicina Seid 0,5 mg comprimidos, CIMA-AEMPS.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Crioglobulinas en suero: extracción con tubo precalentado a 37 grados, transporte en bloque térmico y separación del suero en caliente.
- Complemento C3 y C4, factor reumatoide, proteinograma con inmunofijación, serologías de virus de hepatitis B y C, anticuerpos antinucleares y anti-Ro y anti-La.
- Hemograma, función renal y sedimento urinario.
Avisar al laboratorio antes de la extracción. Un resultado negativo con clínica compatible obliga a repetir con el protocolo correcto antes de descartar el diagnóstico.
- Interconsulta preferente a Digestivo o Medicina Interna para antiviral de acción directa.
- Medidas de protección frente al frío y cura no adherente de las lesiones ulceradas.
El antiviral es el tratamiento de la vasculitis. Adjuntar al informe la descripción y la fotografía de las úlceras y el resultado de la exploración neurológica: son factores pronósticos de recaída.
- Prednisona 30 mg comprimidos. Uno al día en desayuno, con pauta escrita de descenso en 3 a 4 semanas.
- Colchicina 0,5 mg comprimidos. Uno cada 12 horas.
Ambos fuera de ficha técnica. Comprobar función renal antes de la colchicina y revisar estatinas, macrólidos, azoles y ciclosporina. El corticoide no se mantiene: se baja en cuanto cede el brote.
- Solicitud de uso fuera de ficha técnica de rituximab combinado con glucocorticoide, según pauta del servicio prescriptor.
- Serologías de hepatitis B y C y cribado de tuberculosis previos.
La crioglobulinemia no figura entre las indicaciones autorizadas de rituximab en Europa. Requiere consentimiento informado y autorización del centro, y vigilancia de reactivación del virus de la hepatitis B.
- Derivación urgente a Urgencias hospitalarias con informe.
- No demorar por resultados pendientes de crioglobulinas.
Alteraciones visuales, cefalea intensa o focalidad neurológica en un paciente con componente monoclonal obligan a valorar aféresis el mismo día.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Fayed A, Hegazy MT, Biard L, Vieira M, El Shabony T, Saadoun D, Casato M, Visentini M, Ragab G, Cacoub P. Relapse of hepatitis C virus cryoglobulinemic vasculitis after sustained viral response after interferon-free direct-acting antivirals. American Journal of Gastroenterology 2022;117(4):627-636. DOI 10.14309/ajg.0000000000001667 (referencia localizada en PubMed).
- Dammacco F, Lauletta G, Vacca A. The wide spectrum of cryoglobulinemic vasculitis and an overview of therapeutic advancements. Clinical and Experimental Medicine 2022;23(2):255-272. DOI 10.1007/s10238-022-00808-1 (referencia localizada en PubMed).
- Moretti M, Ferro F, Baldini C, Mosca M, Talarico R. Cryoglobulinemic vasculitis: a 2023 update. Current Opinion in Rheumatology 2024;36(1):27-34. DOI 10.1097/BOR.0000000000000989 (referencia localizada en PubMed).
- Mazzaro C, Bomben R, Gragnani L, Visentini M, Agostinis P, Marri S, Zignego AL, Gattei V. The role of direct-acting antivirals in hepatitis C virus-associated lymphoproliferative disorders. Cancers 2026;18(15):2501. DOI 10.3390/cancers18152501 (referencia localizada en PubMed).
- Ficha técnica europea de MabThera (rituximab). Agencia Europea de Medicamentos, consultada en 2026.
- Ficha técnica europea de Maviret (glecaprevir y pibrentasvir). Agencia Europea de Medicamentos, consultada en 2026.
- Ficha técnica europea de Epclusa (sofosbuvir y velpatasvir). Agencia Europea de Medicamentos, consultada en 2026.
- Ficha técnica de Colchicina Seid 0,5 mg comprimidos. CIMA, AEMPS, consultada en 2026.
- DermNet. Cryoglobulinaemia. Actualizado el 23 de mayo de 2024.