Dermatitis actínica crónica
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Es el eccema fotoexpuesto del varón mayor que empeora cada verano, se etiqueta de contacto y acaba en corticoide oral crónico. El diagnóstico se cierra en la unidad de fotobiología, no en la consulta general.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Ante un eccema persistente de cara, escote y dorso de manos en un varón de más de 60 años con corte neto en la línea de la ropa y respeto de pliegues y párpado superior, piense en esta enfermedad y no en una dermatitis de contacto más.
- El estudio se cierra con fototest (dosis eritematosa mínima reducida a UVB, con frecuencia también a UVA) y con pruebas epicutáneas y fotoparche, porque la mayoría asocia una sensibilización de contacto o fotoalergia que hay que retirar del entorno.
- La fotoprotección real aquí es textil y arquitectónica: ropa tupida, lámina filtrante en ventanas y coche, revisión de la iluminación. El fotoprotector cosmético es el último eslabón, no el primero, y debe ser mineral y sin fragancia por la alergia asociada.
- El escalón tópico son corticoides potentes en ciclos y tacrolimus pomada 0,1 % de mantenimiento; el sistémico clásico empieza por azatioprina con TPMT previa o por micofenolato, ambos fuera de indicación.
- En el refractario y en el eritrodérmico, los datos de 2024-2026 han desplazado el problema hacia dupilumab y los inhibidores de JAK: hay una serie española con cuatro pacientes en remisión completa con upadacitinib. Todo off-label y de dispensación hospitalaria.
Claves de la lectura
Qué enfermedad estamos tratando y por qué se diagnostica tarde
Es una fotosensibilidad adquirida y persistente que se comporta como un eccema crónico de las zonas que ve la luz. La lectura del capítulo insiste en un punto que decide el manejo: la fotosensibilidad empieza en el ultravioleta B y puede extenderse al ultravioleta A y a la luz visible, de modo que un paciente puede brotar detrás de un cristal o con la iluminación de casa. Eso explica por qué el consejo de evitar el sol del mediodía fracasa y por qué hay que intervenir sobre ventanas, coche y bombillas. Se diagnostica tarde porque la primera etiqueta suele ser dermatitis de contacto, y el fototest no está en la consulta general.
Cómo ordena el capítulo el problema: primero el entorno, después el sistémico
Los autores colocan en el primer escalón cosas que no son fármacos: explicar la enfermedad, sostener al paciente, cerrar las fuentes de radiación y retirar los alérgenos relevantes. Solo después vienen el corticoide tópico y el emoliente. Esa jerarquía tiene sentido clínico porque más de tres cuartas partes de estos pacientes arrastran una alergia de contacto o una fotoalergia que mantiene la enfermedad encendida aunque el inmunosupresor funcione. Interpretado en la consulta española, significa que la petición de pruebas epicutáneas con batería estándar, batería de fotoparche y estudio de plantas y fragancias no es un extra: es parte del tratamiento.
La paradoja de la fototerapia en una enfermedad fotosensible
Lo que más sorprende al leer el capítulo es que la fototerapia aparezca por delante de la inmunosupresión sistémica en pacientes seleccionados. La lógica es la misma que en la erupción polimorfa lumínica: inducir tolerancia con dosis muy por debajo del umbral y subir con incrementos mínimos, bajo cobertura de corticoide. La diferencia es el margen de error. Aquí la dosis eritematosa mínima puede estar en cifras de un solo dígito, y una sesión mal calculada provoca una eritrodermia. Por eso solo tiene sentido derivar a una unidad de fotobiología con fototest propio y capacidad para pautar dosis individualizadas, nunca a un protocolo estándar de psoriasis.
Azatioprina o micofenolato: el orden del capítulo ya no es el único
El capítulo sitúa la azatioprina como el inmunosupresor de referencia, con el respaldo de un ensayo doble ciego antiguo, y deja el micofenolato más abajo. Un ensayo aleatorizado publicado en 2025 en piel oscura comparó ambos durante doce semanas y encontró una reducción mediana del EASI del 78,3 % con micofenolato frente al 68,3 % con azatioprina, con una diferencia significativa y sin ventaja en calidad de vida. No es un cambio de paradigma, pero sí retira el automatismo: en un paciente con TPMT baja, con antecedente de neoplasia cutánea o con intolerancia previa, empezar por micofenolato tiene ahora un argumento publicado.
El paciente eritrodérmico: primero descartar linfoma
Cuando la enfermedad progresa a eritrodermia, el diagnóstico deja de ser evidente. La superposición clínica e histológica con el linfoma cutáneo de células T obliga a biopsiar, hacer inmunofenotipo y valorar reordenamiento del receptor de células T antes de escalar el tratamiento. El error caro es el contrario: dar por hecho el linfoma y renunciar a un inmunosupresor que habría controlado la enfermedad. En la práctica, la eritrodermia de un paciente con fototest patológico y fotoparche positivo se maneja como dermatitis actínica crónica grave, pero con el estudio linfoproliferativo hecho y con seguimiento estrecho.
El precio del corticoide oral crónico
Muchos de estos pacientes llegan a la consulta con años de prednisona a dosis bajas porque es lo único que les deja salir de casa. Un caso publicado en 2026 describe a un varón de 74 años con tres décadas de corticoterapia por esta enfermedad y un aneurisma del arco aórtico. La lectura práctica es que aquí el ahorrador de corticoide no es un lujo: la enfermedad dura décadas, el paciente suele ser mayor y con comorbilidad, y cada año de prednisona se paga en hueso, glucemia y pared arterial. Poner fecha de salida al corticoide desde la primera visita cambia el pronóstico global más que cualquier ajuste tópico.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Control tópico y medidas de barrera
Corticoides tópicos potentes (metilprednisolona aceponato 0,1 %, mometasona 0,1 %, clobetasol 0,05 % en tronco y manos)
Una aplicación al día sobre las zonas activas. En cara y cuello, potencia media y no más de 10-14 días seguidos- Duración
- Ciclos de 1-3 semanas para el brote, con descenso a días alternos
- Cuándo considerarlo
- Brote agudo y mantenimiento de rescate en cualquier escalón
- Limitaciones
- Las dermatosis corticosensibles están dentro de ficha técnica, pero el uso continuo en cara y párpados produce atrofia y rosácea esteroidea. Financiados
- Monitorización
- Revisar piel perioral y párpados en cada visita; medir el consumo en gramos por mes
Tacrolimus pomada 0,1 % (Protopic)
Dos aplicaciones al día en la fase activa; después dos días por semana como mantenimiento- Duración
- Indefinida mientras haya control, con revisión periódica
- Cuándo considerarlo
- Cara, cuello y párpados, y siempre que haya que retirar el corticoide tópico
- Limitaciones
- Indicación autorizada solo en dermatitis atópica desde los 16 años en la concentración del 0,1 %: en esta enfermedad es off-label. La ficha pide minimizar la exposición solar y evitar UVB y PUVA concomitantes. Financiado con visado
- Monitorización
- Escozor inicial en las primeras aplicaciones; vigilar infección herpética y control cutáneo anual
Pimecrolimús crema 1 % (Elidel)
Dos aplicaciones al día en capa fina- Duración
- Ciclos cortos; reevaluar a las 6 semanas
- Cuándo considerarlo
- Alternativa peor tolerada en placas finas de cara cuando el tacrolimus escuece demasiado
- Limitaciones
- Indicación autorizada solo en dermatitis atópica leve a moderada: off-label aquí. Menos potente que el tacrolimus. Comercializado con receta
- Monitorización
- Reevaluación a las 6 semanas; si no hay mejoría, se retira
Fotoprotección física y ambiental
Ropa de tejido tupido y color oscuro, sombrero de ala ancha, guantes en el coche; lámina filtrante de ultravioleta en ventanas de casa y del vehículo; fotoprotector mineral SPF 50+ sin fragancia dos veces al día- Duración
- Permanente, todo el año
- Cuándo considerarlo
- Desde la primera visita, en todos los pacientes
- Limitaciones
- Ni los fotoprotectores ni las láminas filtrantes están financiados. En quien reacciona a luz visible hace falta pigmento (óxido de hierro) en el filtro
- Monitorización
- Preguntar en cada revisión por brotes en interiores: si los hay, revisar iluminación y cristales
Inmunosupresores clásicos (todos fuera de indicación)
Azatioprina (Imurel 50 mg, Immufalk 75 y 100 mg)
1-2,5 mg/kg/día en una toma, empezando por 50 mg/día y subiendo cada 2-4 semanas según tolerancia- Duración
- Mínimo 3 meses para juzgar respuesta; mantenimiento de 6-12 meses antes de intentar retirada
- Cuándo considerarlo
- Primer sistémico en el paciente sin contraindicación y con TPMT normal, sobre todo si la enfermedad es estacional y se busca cubrir el verano
- Limitaciones
- Las indicaciones dermatológicas de ficha son pénfigo vulgar y pioderma gangrenoso: en esta enfermedad es off-label. Obliga a determinar TPMT antes de empezar. La propia ficha advierte de riesgo de cáncer cutáneo y pide evitar sol y ultravioleta, lo que aquí encaja con el tratamiento. Financiada
- Monitorización
- Hemograma y perfil hepático a las 2, 4, 8 y 12 semanas y luego trimestral; exploración cutánea completa anual
Micofenolato de mofetilo (CellCept 250 y 500 mg y genéricos)
500 mg dos veces al día durante 2 semanas y después 1.000 mg dos veces al día según tolerancia digestiva- Duración
- Respuesta esperable a las 6-12 semanas; mantener 6-12 meses
- Cuándo considerarlo
- TPMT baja, intolerancia o fracaso de azatioprina, o antecedente de cáncer cutáneo que desaconseja la tiopurina
- Limitaciones
- Su única indicación autorizada es la profilaxis del rechazo en trasplante: off-label y de diagnóstico hospitalario. Teratógeno de alto riesgo, con anticoncepción obligatoria antes, durante y 6 semanas después. La ficha pide limitar sol y ultravioleta por riesgo de cáncer cutáneo
- Monitorización
- Hemograma semanal el primer mes, quincenal el segundo y tercero, después mensual; perfil hepático y renal
Metotrexato (Metoject y plumas precargadas, Jiax solución oral, genéricos)
7,5-15 mg una vez por semana, oral o subcutáneo, con ácido fólico 5 mg 24-48 horas después- Duración
- Evaluar a las 8-12 semanas
- Cuándo considerarlo
- Paciente con eccema y componente articular o cuando se busca una pauta semanal sencilla en un mayor polimedicado
- Limitaciones
- Indicaciones de ficha en psoriasis grave recalcitrante, artritis reumatoide y psoriásica y Crohn: off-label aquí. Contraindicado en insuficiencia renal significativa, hepatopatía y consumo de alcohol. Financiado
- Monitorización
- Hemograma, transaminasas y creatinina a las 2, 4 y 8 semanas y luego trimestral; PIIINP o elastografía si se prolonga
Ciclosporina (Sandimmun Neoral, Ciqorin)
2,5-4 mg/kg/día repartidos en dos tomas- Duración
- Ciclos cortos de 8-16 semanas para apagar un brote grave, no como mantenimiento
- Cuándo considerarlo
- Rescate rápido del paciente eritrodérmico o incapacitado mientras se instaura otro sistémico
- Limitaciones
- Autorizada en psoriasis y dermatitis atópica graves, no en esta enfermedad. La ficha prohíbe expresamente combinarla con UVB o PUVA. Hipertensión, nefrotoxicidad y riesgo oncológico cutáneo limitan la duración. Financiada
- Monitorización
- Tensión arterial y creatinina cada 2 semanas los 2 primeros meses y luego mensual; magnesio, potasio y ácido úrico
Dianas modernas para el refractario (off-label, dispensación hospitalaria)
Dupilumab (Dupixent 300 mg)
600 mg subcutáneos de carga y después 300 mg cada 2 semanas- Duración
- Evaluar a las 16 semanas
- Cuándo considerarlo
- Paciente mayor con comorbilidad en el que se quiere evitar inmunosupresión clásica y no hay urgencia por controlar en días
- Limitaciones
- Off-label: la ficha cubre dermatitis atópica, prurigo nodular, asma, poliposis, esofagitis eosinofílica, EPOC y urticaria, no esta enfermedad. Requiere solicitud de uso fuera de indicación. Hay casos publicados de dermatitis psoriasiforme eritrodérmica paradójica
- Monitorización
- Conjuntivitis en cada revisión; si aparece eritrodermia paradójica, espaciar dosis y reevaluar
Upadacitinib (Rinvoq 15 y 30 mg)
15 mg al día, con escalada a 30 mg si la respuesta es parcial y no hay factores de riesgo- Duración
- Mejoría esperable en 4 semanas; remisión descrita entre 4 y 8 semanas
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad grave o eritrodérmica que ya ha fallado a inmunosupresores clásicos y a dupilumab, cuando se necesita rapidez
- Limitaciones
- Off-label; indicación de ficha en dermatitis atópica y enfermedades reumatológicas. No superar 15 mg en mayores de 65 años, fumadores o con riesgo cardiovascular u oncológico, población que coincide con la de esta enfermedad. Dispensación hospitalaria
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis y hepatitis antes; hemograma, perfil lipídico, CPK y transaminasas a las 4 y 12 semanas y luego trimestral; vacunación antiherpética
Baricitinib (Olumiant 2 y 4 mg)
4 mg al día, o 2 mg si hay más de 65 años o factores de riesgo- Duración
- Reevaluar a las 12-16 semanas
- Cuándo considerarlo
- Alternativa al upadacitinib cuando se prefiere una molécula con más recorrido en dermatitis atópica
- Limitaciones
- Off-label. Mismas restricciones de seguridad de clase que el resto de inhibidores de JAK. Dispensación hospitalaria
- Monitorización
- Idéntica a la del upadacitinib, con atención al riesgo tromboembólico
Abrocitinib (Cibinqo 50, 100 y 200 mg)
100 mg al día, con posibilidad de 200 mg en respuesta insuficiente- Duración
- Serie publicada de 12 semanas
- Cuándo considerarlo
- Tercera opción dentro de la clase, con datos propios en esta enfermedad
- Limitaciones
- Off-label; indicación de ficha solo en dermatitis atópica. Mismas advertencias de clase. Dispensación hospitalaria
- Monitorización
- Hemograma con plaquetas a las 4 semanas por el riesgo de trombocitopenia inicial, más los controles de clase
Opciones del capítulo con encaje escaso en España
Hidroxicloroquina (Dolquine 200 mg y genéricos)
200-400 mg al día sin superar 5 mg/kg/día de peso real- Duración
- Ciclos de 3-6 meses; respuesta lenta
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad leve o moderada en quien rechaza la inmunosupresión, o como ahorrador añadido
- Limitaciones
- Indicaciones de ficha en lupus, artritis reumatoide y paludismo: ninguna fotodermatosis figura en ella. Efecto modesto y lento en esta enfermedad. Financiada
- Monitorización
- Retinografía y OCT basales y anuales a partir del quinto año o antes si hay factores de riesgo
Alitretinoína (Toctino 10 y 30 mg y genérico)
30 mg al día con la comida, reducible a 10 mg por cefalea- Duración
- Ciclos de 12-24 semanas
- Cuándo considerarlo
- Cuando predomina el eccema hiperqueratósico de manos junto a la fotodermatosis
- Limitaciones
- Su indicación autorizada es el eccema crónico grave de manos que no responde a corticoides potentes: en esta enfermedad es off-label. Programa de prevención del embarazo con recetas de 30 días. No financiada fuera de su indicación
- Monitorización
- Lípidos y función tiroidea basales, al mes y cada 3 meses; test de embarazo mensual en mujer fértil
Apremilast (genéricos de 30 mg)
30 mg dos veces al día tras la pauta de escalada del kit de inicio- Duración
- Reevaluar a las 16 semanas
- Cuándo considerarlo
- Paciente que rechaza inmunosupresores y biológicos y tolera mal la hidroxicloroquina
- Limitaciones
- Indicaciones de ficha en psoriasis, artritis psoriásica y aftas de Behçet: off-label aquí, con evidencia anecdótica. Diarrea y pérdida de peso frecuentes en el mayor
- Monitorización
- Peso y estado de ánimo en cada revisión; ajuste por filtrado glomerular
Opciones del capítulo que no se recomiendan en España
No procede- Duración
- No procede
- Cuándo considerarlo
- Nunca como propuesta de primera intención
- Limitaciones
- La hidroxicarbamida solo está comercializada para indicaciones hematológicas y su uso aquí es excepcional; el danazol es un andrógeno con indicación ginecológica y prácticamente sin uso dermatológico actual; la talidomida es de uso hospitalario con programa de prevención del embarazo y neuropatía acumulativa; el etretinato no existe desde hace décadas; el interferón alfa y el factor activador de macrófagos del calostro no tienen vía de acceso verificable para esta indicación
- Monitorización
- No procede
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si un varón mayor de 60 años tiene un eccema persistente en cara, escote y dorso de manos con corte neto donde termina la ropa
Explore los pliegues retroauriculares, el surco submentoniano y el párpado superior: si están respetados, el patrón es fotodistribuido. Solicite derivación a unidad de fotobiología para fototest y no cierre el diagnóstico como dermatitis de contacto.
Si el paciente brota también en invierno o dentro de casa
Piense en extensión de la fotosensibilidad al ultravioleta A y a la luz visible. Revise cristales, coche e iluminación, indique lámina filtrante y cambie a un fotoprotector con pigmento mineral. No suba el inmunosupresor antes de cerrar el entorno.
Si aún no se han hecho pruebas epicutáneas y fotoparche
Pídalas antes o en paralelo al sistémico. La mayoría de estos pacientes tiene una sensibilización de contacto o una fotoalergia concomitante, y sin retirarla el tratamiento rinde por debajo de lo esperable.
Si el brote es agudo y limitado a cara y manos
Corticoide tópico de potencia adecuada a la zona durante 10-14 días, emoliente abundante y paso inmediato a tacrolimus pomada 0,1 % como mantenimiento, para no encadenar ciclos de corticoide en la cara.
Si el tópico no controla y hace falta un sistémico
Determine TPMT y empiece por azatioprina, salvo que haya antecedente de cáncer cutáneo, TPMT baja o intolerancia previa: en ese caso empiece por micofenolato, que tiene a favor un ensayo aleatorizado de 2025 frente a la azatioprina.
Si el paciente llega con años de prednisona a dosis bajas
Ponga fecha de retirada desde la primera visita y solape un ahorrador. Solicite densitometría, glucemia y perfil lipídico, y revise el riesgo cardiovascular acumulado antes de prolongar un solo mes más.
Si aparece eritrodermia
Biopsie con inmunofenotipo y valore reordenamiento del receptor de células T para descartar linfoma cutáneo de células T antes de escalar. Mientras tanto, ciclosporina en ciclo corto para apagar el cuadro.
Si han fallado dos inmunosupresores clásicos
Plantee dupilumab o un inhibidor de JAK1 por vía de uso fuera de indicación. En el paciente que necesita respuesta en semanas, la serie española de 2026 apoya el upadacitinib; en el mayor con riesgo cardiovascular u oncológico, el dupilumab es la opción más prudente.
Si va a indicar un inhibidor de JAK en un paciente de más de 65 años
No supere los 15 mg de upadacitinib ni los 2 mg de baricitinib, documente el cribado de tuberculosis y hepatitis, valore el riesgo cardiovascular y oncológico y ofrezca vacunación frente al herpes zóster antes de empezar.
Si se plantea fototerapia de desensibilización
Derive solo a una unidad de fotobiología que pueda calcular la dosis a partir del fototest del propio paciente. Indique en la solicitud que no se use un protocolo estándar de psoriasis y que se cubra cada sesión con corticoide tópico.
Si el paciente está en tratamiento con azatioprina, micofenolato o ciclosporina de forma prolongada
Programe exploración cutánea completa anual. Las tres fichas técnicas advierten de riesgo de cáncer cutáneo y estos pacientes ya tienen daño actínico acumulado, aunque ahora eviten el sol.
Si el paciente ha dejado de salir de casa
Trátelo como parte del cuadro. Evalúe estado de ánimo, mida el impacto con una escala de calidad de vida y explique que el objetivo del tratamiento es recuperar horas al aire libre con protección, no solo aclarar la piel.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Fototerapia de desensibilización individualizada
- Qué es
- Ciclo de UVB de banda estrecha, PUVA o ultravioleta A en pauta acelerada con dosis calculadas muy por debajo del umbral eritematoso del propio paciente, con incrementos mínimos y cobertura de corticoide tópico.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad moderada en un paciente que quiere evitar la inmunosupresión sistémica y puede acudir a una unidad de fotobiología con fototest propio.
- Evidencia
- El capítulo la coloca por delante de la inmunosupresión en pacientes seleccionados; la experiencia publicada son series cortas. El consenso español de fototerapia del Grupo Español de Fotobiología define cómo se calcula la dosis inicial a partir de la dosis eritematógena mínima.
- Cómo se utiliza
- Dosis de partida derivada del fototest individual, sesiones dos veces por semana y escalado porcentual muy lento; corticoide tópico tras cada sesión en las zonas que brotan.
- Limitación principal
- Riesgo real de precipitar una eritrodermia si se aplica un protocolo estándar. Contraindicada mientras el paciente toma ciclosporina, cuya ficha prohíbe la combinación con UVB y PUVA. Pocas unidades españolas la ofrecen.
Investigación del alérgeno como intervención terapéutica
- Qué es
- Batería estándar europea, batería de fotoparche, series específicas de plantas, fragancias y filtros solares, y revisión sistemática del entorno doméstico y laboral.
- Cuándo puede ser útil
- En todos los pacientes, antes de considerar refractaria la enfermedad.
- Evidencia
- El capítulo cifra en más de tres cuartas partes la proporción con alergia de contacto o fotoalergia concomitante. El estudio fotobiológico español está protocolizado en Actas Dermosifiliográficas.
- Cómo se utiliza
- Petición conjunta a la unidad de alergia cutánea y a la de fotobiología, con lectura a 48 y 96 horas e irradiación de las series duplicadas.
- Limitación principal
- El fotoparche completo solo lo realizan unidades de referencia. Un resultado positivo obliga a un trabajo de retirada largo, con lista de evitación escrita y revisión de cosméticos y productos de limpieza.
Hidroxicloroquina como ahorrador
- Qué es
- Antipalúdico oral con efecto inmunomodulador y fotoprotector parcial.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad leve o moderada, paciente que rechaza inmunosupresores, o combinación para reducir la dosis de corticoide.
- Evidencia
- El capítulo la incluye en su tercer escalón a 200-400 mg diarios. No hay ensayos en esta enfermedad; la evidencia es de extrapolación y de casos.
- Cómo se utiliza
- 200-400 mg al día sin superar 5 mg/kg/día de peso real, en ciclos de 3-6 meses, con evaluación de respuesta a los 3 meses.
- Limitación principal
- Off-label: la ficha de Dolquine no recoge ninguna fotodermatosis. Efecto modesto y lento. Exige control oftalmológico programado y no sustituye a un inmunosupresor en enfermedad grave.
Alitretinoína cuando manda el eccema de manos
- Qué es
- Retinoide oral autorizado en eccema crónico grave de manos.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente en el que la incapacidad viene sobre todo del dorso y las palmas, con hiperqueratosis y fisuración.
- Evidencia
- El capítulo recoge un caso con resolución casi completa a los ocho meses con 30 mg diarios. En eccema de manos la evidencia sí es de ensayo y la indicación está autorizada.
- Cómo se utiliza
- 30 mg al día con la comida durante 12-24 semanas, con reducción a 10 mg si hay cefalea o hipertrigliceridemia.
- Limitación principal
- En la fotodermatosis en sí es off-label. Programa de prevención del embarazo, control lipídico y tiroideo, y cefalea que obliga a bajar dosis en una parte de los pacientes.
Apremilast como opción de bajo riesgo
- Qué es
- Inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4, hoy disponible como genérico.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente mayor que rechaza inmunosupresión y biológicos y en el que preocupa sobre todo la seguridad.
- Evidencia
- El capítulo lo cita en su tercer escalón con dosis de 10 a 30 mg diarios. La evidencia en esta enfermedad es anecdótica.
- Cómo se utiliza
- Escalada con el kit de inicio hasta 30 mg dos veces al día, con reevaluación a las 16 semanas.
- Limitación principal
- Off-label. Diarrea, náuseas y pérdida de peso son frecuentes y en el paciente mayor no son triviales. Ajuste por función renal. Expectativa de eficacia baja.
Perlas terapéuticas
◆El párpado superior que se salva
En el patrón fotodistribuido el párpado superior, el surco submentoniano, los pliegues retroauriculares y el fondo de las arrugas quedan respetados porque la sombra los protege. Ese detalle de exploración separa en un minuto una dermatitis actínica crónica de una dermatitis de contacto aerotransportada, que sí invade los pliegues. Fotografíelo en la primera visita: sirve para explicar la enfermedad al paciente y para comparar en la revisión.
◆El fototest no es un lujo diagnóstico
La dosis eritematosa mínima reducida a UVB, y con frecuencia también a UVA, es lo que convierte una sospecha en diagnóstico y lo que después permite calcular una fototerapia segura. Sin ese número no se puede pautar desensibilización sin arriesgar una eritrodermia. En España se hace en unidades de fotobiología hospitalarias, con la técnica protocolizada por el grupo de fotobiología de la AEDV.
◆El fotoprotector no puede llevar fragancia
Estos pacientes acumulan sensibilizaciones a fragancias, plantas y a los propios filtros orgánicos. Un fotoprotector inadecuado empeora el eccema y confunde el cuadro. Prescriba filtro mineral, sin perfume, y compruebe la composición con el paciente delante. Si además reacciona a luz visible, hace falta óxido de hierro en la formulación, que es lo que aporta el tinte.
◆La lámina de las ventanas es tratamiento
El vidrio deja pasar el ultravioleta A. En un paciente que brota conduciendo o sentado junto a una ventana, la lámina filtrante hace más que subir la dosis del inmunosupresor. No está financiada y hay que decírselo al paciente, pero es un gasto único que cambia la vida diaria. Incluya el coche: la ventanilla lateral es el punto ciego habitual.
◆TPMT antes de la primera receta de azatioprina
La ficha técnica lo pide y aquí importa más que en otras indicaciones, porque el paciente suele ser mayor y polimedicado. Un déficit no detectado produce aplasia. Si la TPMT es baja o el resultado tarda, empiece por micofenolato: el ensayo aleatorizado de 2025 le da ahora un argumento propio, no solo el de la conveniencia.
◆Ciclosporina y fototerapia no se combinan
La ficha técnica de la ciclosporina prohíbe expresamente el uso concomitante de UVB y PUVA. En una enfermedad donde la fototerapia es una de las opciones, conviene tenerlo presente al planificar: primero se decide la vía, y si se elige desensibilización, la ciclosporina queda fuera hasta terminar el ciclo.
◆Vigilancia oncológica cutánea de por vida
Estos pacientes suman daño actínico previo, inmunosupresión prolongada y, en algunos casos, ciclos de fototerapia. Las fichas de azatioprina, micofenolato y ciclosporina advierten del riesgo de cáncer cutáneo. Programe exploración completa anual con dermatoscopia, aunque el paciente lleve años sin exponerse al sol: el riesgo viene del pasado y del fármaco.
◆Medir para poder retirar
La enfermedad fluctúa con la estación y el paciente tiende a atribuir la mejoría al último cambio. Registre superficie afectada, una escala de gravedad reproducible y calidad de vida en cada visita, y anote la fecha objetivo de retirada del corticoide oral. Sin esos números no se distingue un buen verano de un buen tratamiento.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl capítulo pone la azatioprina primero; el ensayo de 2025 iguala el micofenolato
El capítulo sitúa la azatioprina como inmunosupresor de referencia, apoyado en un ensayo doble ciego antiguo. En 2025 se publicó un ensayo aleatorizado en piel oscura que comparó azatioprina y micofenolato durante doce semanas: la reducción mediana del EASI fue del 78,3 % con micofenolato frente al 68,3 % con azatioprina, diferencia estadísticamente significativa, sin diferencia en calidad de vida y con 23 no respondedores asociados a mayor duración de la enfermedad y a trabajo al aire libre. En España en 2026 ambos son off-label, ambos están comercializados y el micofenolato es de diagnóstico hospitalario, así que la elección se decide por TPMT, riesgo oncológico y logística de dispensación, no por jerarquía del capítulo.
Fuente: Handa S, Mehta H, Bishnoi A, Raj D, De D. Int J Dermatol 2025;64:333-340; fichas técnicas de Imurel y CellCept, CIMA-AEMPS (consulta septiembre 2026)Actualización DermRXEl capítulo deja el dupilumab y los JAK en tercera línea; en 2026 son la salida real del refractario
El capítulo coloca dupilumab, tofacitinib, baricitinib y upadacitinib en el tercer escalón, junto a opciones históricas. Lo publicado desde 2024 desplaza el problema. Una serie retrospectiva británica de 2024 y una revisión sistemática de 2026 recogen el uso de dupilumab; una síntesis de 2026 reúne 57 pacientes tratados con inhibidores de JAK; y una serie española de 2026 describe cuatro varones de 44 a 65 años con enfermedad grave refractaria a inmunosupresores, dupilumab y tofacitinib, dos de ellos eritrodérmicos, que alcanzaron remisión completa entre la cuarta y la octava semana con upadacitinib 15-30 mg diarios, mantenida hasta doce meses. En España todo esto es off-label y de dispensación hospitalaria, y exige solicitud de uso fuera de indicación.
Fuente: Planella-Fontanillas N, Magdaleno-Tapial J, Expósito-Serrano V, et al. Clin Exp Dermatol 2026; O’Reilly M, Paolino A, Pathmarajah P, et al. Br J Dermatol 2024;191:297-299; Vahabi SM, Heidari S, Etesami I, et al. Int J Dermatol 2026Actualización DermRXAbrocitinib entra en la conversación con datos propios
El capítulo no lo menciona. En 2026 se publicó una serie de dieciséis pacientes tratados con abrocitinib durante doce semanas, con descenso significativo de la gravedad, sin efectos adversos graves y con un análisis proteómico que mostró caída de interleucina 13 y de CCL4, es decir, una firma coherente con lo que se ve en la dermatitis atópica. En España Cibinqo está comercializado en 50, 100 y 200 mg, con indicación exclusiva en dermatitis atópica: en esta enfermedad es off-label y de dispensación hospitalaria, con las mismas advertencias de seguridad de clase que el resto de inhibidores de JAK.
Fuente: Tang L, Zhong L, Liang L, Han J, Lin N. Front Med 2026;13:1742273; ficha técnica de Cibinqo, CIMA-AEMPS (2026)Actualización DermRXEtretinato, interferón alfa y calostro: opciones del capítulo sin recorrido en España
El capítulo enumera en su tercer escalón el etretinato, el interferón alfa a tres millones de unidades tres veces por semana, el danazol a 600 mg diarios, la hidroxicarbamida y el factor activador de macrófagos derivado del calostro. En España en 2026 el etretinato no existe desde hace décadas; la hidroxicarbamida solo está comercializada para indicaciones hematológicas; el danazol conserva una indicación ginecológica y prácticamente no se usa en dermatología; el interferón alfa no tiene una vía de acceso verificable para esta indicación; y el calostro no es un medicamento. Enumerarlas sin este filtro genera expectativas que la farmacia hospitalaria no puede atender.
Fuente: CIMA-AEMPS, consulta de Hydrea, Danatrol y presentaciones de interferón alfa (septiembre 2026)Actualización DermRXLa dermatitis actínica crónica también aparece en atópicos jóvenes
El perfil clásico es el varón mayor con daño actínico. Un caso de 2025 describe la enfermedad en una mujer atópica de 30 años con dosis eritematosa mínima muy reducida a UVB y a UVA, y recoge dieciocho casos publicados en atópicos, quince de ellos antes de los treinta años. Los autores recomiendan hacer fototest a los pacientes atópicos cuyo eccema sigue un patrón claramente fotoagravado. Importa porque en ese perfil la etiqueta de dermatitis atópica que empeora en verano retrasa años el diagnóstico y lleva a indicar fototerapia estándar, que aquí puede desencadenar una eritrodermia.
Fuente: Kimura A, Makino T, et al. Skin Health Dis 2025;5:463-466Actualización DermRXEl coste acumulado de la corticoterapia crónica, documentado
El capítulo no aborda qué pasa con el paciente que lleva décadas con prednisona. Un caso publicado en 2026 describe a un varón de 74 años con treinta años de corticoide oral por esta enfermedad y un aneurisma del arco aórtico. Es un caso aislado y no establece causalidad, pero ilustra el escenario real de una enfermedad que dura décadas en pacientes mayores. La lectura para la consulta española es que el ahorrador de corticoide se indica en la primera visita, no cuando aparece la complicación, y que conviene registrar la dosis acumulada igual que se registra la de fototerapia.
Fuente: Yasunaga S et al. JACC Case Rep 2026;31:108379Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Metilprednisolona aceponato 0,1 % crema, 30 g: una aplicación al día en cara y cuello durante 10 días
- Clobetasol propionato 0,05 % crema, 30 g: una aplicación al día en dorso de manos durante 10 días
- Tacrolimus pomada 0,1 %, 30 g: dos aplicaciones al día desde el día 11, y después dos días por semana como mantenimiento
- Emoliente sin perfume, 500 ml: dos aplicaciones al día en todo el cuerpo
Tacrolimus es off-label en esta indicación y está financiado con visado en dermatitis atópica: hay que informarlo. No combinar con fototerapia mientras se aplica.
- Solicitud previa: actividad de TPMT, hemograma, perfil hepático y renal, serologías de hepatitis B y C y VIH
- Azatioprina 50 mg comprimidos: 1 comprimido al día durante 2 semanas, después 2 comprimidos al día y ajuste hasta 1-2,5 mg/kg/día según tolerancia
- Fotoprotector mineral SPF 50+ sin fragancia: dos aplicaciones diarias en zonas expuestas, todo el año
Off-label, con consentimiento informado. Hemograma y transaminasas a las 2, 4, 8 y 12 semanas y luego trimestral. Exploración cutánea completa anual por el riesgo oncológico que recoge la propia ficha técnica.
- Micofenolato de mofetilo 500 mg cápsulas o comprimidos: 1 cada 12 horas durante 2 semanas y después 2 cada 12 horas si hay buena tolerancia digestiva
- Anticoncepción eficaz documentada en mujer en edad fértil, desde 4 semanas antes hasta 6 semanas después de terminar
Off-label y de diagnóstico hospitalario: requiere informe y visado. Teratógeno de alto riesgo. Hemograma semanal el primer mes, quincenal el segundo y tercero y después mensual.
- Solicitud de uso de medicamento en condiciones diferentes a las autorizadas, con consentimiento informado firmado
- Upadacitinib 15 mg comprimidos de liberación prolongada: 1 comprimido al día, con escalada a 30 mg solo si la respuesta es parcial y el paciente tiene menos de 65 años y no acumula factores de riesgo cardiovascular ni oncológico
- Alternativa en el mayor con riesgo cardiovascular: dupilumab 600 mg subcutáneos de carga y después 300 mg cada 2 semanas
Antes de empezar: cribado de tuberculosis y hepatitis, perfil lipídico, hemograma y vacunación frente al herpes zóster. Biopsia con inmunofenotipo previa si hay eritrodermia, para descartar linfoma cutáneo de células T.
- Interconsulta a unidad de fotobiología: fototest con dosis eritematosa mínima a UVB y UVA y fotoprovocación, indicando sospecha de dermatitis actínica crónica
- Interconsulta a unidad de alergia cutánea: pruebas epicutáneas con batería estándar europea, serie de plantas y lactonas sesquiterpénicas, serie de fragancias y batería de fotoparche con filtros solares
- Analítica: hemograma, bioquímica con función renal y hepática, anticuerpos antinucleares y porfirinas en orina y heces para excluir porfiria
Solicitar las tres cosas a la vez evita meses de espera. Indicar en la petición que el paciente puede necesitar suspender inmunosupresores antes de las pruebas epicutáneas.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Handa S, Mehta H, Bishnoi A, Raj D, De D. Azathioprine versus mycophenolate mofetil in chronic actinic dermatitis: a randomized controlled trial. Int J Dermatol 2025;64:333-340.
- Planella-Fontanillas N, Magdaleno-Tapial J, Expósito-Serrano V, Ferran-Farrés M, Pérez Ferriols A, Mohammad Porras N, Giménez-Arnau AM, Gallardo F, Pujol RM. Upadacitinib in refractory chronic actinic dermatitis: a case series. Clin Exp Dermatol 2026 (publicación electrónica, abril 2026).
- O’Reilly M, Paolino A, Pathmarajah P, et al. Dupilumab in chronic actinic dermatitis: a retrospective case series. Br J Dermatol 2024;191:297-299.
- Vahabi SM, Heidari S, Etesami I, et al. Janus kinase inhibitors in chronic actinic dermatitis: a systematic synthesis of 57 patients. Int J Dermatol 2026 (publicación electrónica, agosto 2026).
- Srivatsa A, Yaldo M, Cohn H, et al. Dupilumab for chronic actinic dermatitis: a systematic review. Int J Dermatol 2026 (publicación electrónica, junio 2026).
- Tang L, Zhong L, Liang L, Han J, Lin N. Abrocitinib in chronic actinic dermatitis: clinical outcomes and proteomic profiling. Front Med 2026;13:1742273.
- Holmes Z, Larney C, Foley P, Baker C, Daniel BS. Upadacitinib for recalcitrant chronic actinic dermatitis and review of JAK inhibitors. Australas J Dermatol 2025;66:169-171.
- Khodeir J, Habre M. Dupilumab-induced erythrodermic psoriasiform dermatitis in chronic actinic dermatitis. Clin Case Rep 2024;12:e9590.
- Kimura A, Makino T, et al. Chronic actinic dermatitis in a young patient with atopic dermatitis. Skin Health Dis 2025;5:463-466.
- De Argila D, Aguilera J, Sánchez J, García-Díez A. Estudio de las fotodermatosis idiopáticas y exógenas. Parte II: el estudio fotobiológico. Actas Dermosifiliogr 2014;105:233-242.
- Fichas técnicas de Imurel, CellCept, Metoject, Sandimmun Neoral, Protopic, Elidel, Dupixent, Rinvoq, Olumiant, Cibinqo, Toctino, Dolquine e Hydrea. Centro de Información online de Medicamentos, AEMPS (CIMA), consulta septiembre 2026.