Prurigo actínico

Si un niño consulta por eccema pruriginoso de mejillas, nariz, dorso de manos y antebrazos que empeora con el sol y persiste en invierno

Piense en prurigo actínico antes de etiquetarlo de dermatitis atópica fotoagravada, sobre todo con ascendencia latinoamericana. Busque queilitis del labio inferior, conjuntivitis y lesiones en nalgas, y pregunte por familiares con lo mismo.

Si la clínica es compatible y quiere confirmar

Biopsia de piel, IgE total y, si hay labio afectado, biopsia labial buscando queilitis folicular. Pida HLA-DRB1*0407 sabiendo que positivo apoya y negativo no descarta. Derive a fotobiología para fototest y fotoparche si el diagnóstico sigue abierto o va a plantear un sistémico.

Si aparece eccema justo donde se aplica el fotoprotector

Fotoparche antes de cambiar de marca a ciegas: la alergia a filtros coexiste con la enfermedad y perpetúa el cuadro. Mientras tanto, filtro mineral y ropa.

Si el brote es de tronco y extremidades

Clobetasol 0,05 % una vez al día en ciclos de 3 a 14 días; los corticoides de potencia media no funcionan aquí. Fotoprotección estricta y antihistamínico no sedante para el picor nocturno.

Si la afectación es facial, palpebral o labial

Tacrolimus pomada dos veces al día durante semanas, 0,03 % en menores de 16 años según ficha, con respuesta esperable en dos semanas. Explique el escozor inicial y la fotoprotección obligatoria sobre la piel tratada.

Si los brotes son estacionales y los tópicos no bastan

Ciclo de UVB de banda estrecha en marzo o abril irradiando solo zonas habitualmente expuestas, con clobetasol justo después de cada sesión. Si fracasa, PUVA en unidad de fototerapia.

Si la enfermedad es grave y perenne pese a todo lo anterior en un niño

Plantee dupilumab o baricitinib con las dosis pediátricas de dermatitis atópica de la ficha, off-label, con consentimiento y aprobación hospitalaria. Son las opciones con mejor perfil frente a talidomida y ciclosporina, aunque la evidencia son casos y series cortas.

Si es un adulto grave y refractario

Baricitinib 4 mg o upadacitinib 15 mg al día, off-label, con analítica basal y cribado de infecciones; tofacitinib si no hay acceso. Ciclosporina 2,5-3 mg/kg/día es el puente clásico si necesita control en semanas y no puede esperar la autorización.

Si se plantea talidomida

Solo en hospital, tras comisión de farmacia y con programa de prevención de embarazo: anticoncepción desde 4 semanas antes, test mensual y recetas de 4 semanas en mujeres fértiles. Inducción 100-200 mg por la noche, bajar cuanto antes a la mínima eficaz y suspender ante cualquier parestesia.

Si hay conjuntivitis crónica

Derive a oftalmología: en España no existe colirio de ciclosporina al 2 %, Ikervis al 0,1 % está comercializado para ojo seco y su uso aquí es off-label. La fotoprotección ocular con gafas con filtro UV es parte del tratamiento.

Si el paciente pregunta si se curará

Cuando el inicio es infantil, el cuadro tiende a atenuarse con los años, en parte porque el paciente aprende a vivir con su fotosensibilidad. El prurigo de inicio adulto, más frecuente en series asiáticas, es más persistente y necesita sistémicos con más frecuencia.