Nódulos que ascienden por el trayecto linfático: esporotricosis, micobacterias y el resto del patrón esporotricoide, con la muestra que decide
Sobre el capítulo 18, «Trastornos esporotricoides» · Urgencias dermatológicas (Fitzpatrick y High), 2018
Una lesión en la mano o en la pierna seguida de nódulos alineados hacia el ganglio regional dibuja el patrón esporotricoide, o linfangitis nodular. Detrás suele haber una esporotricosis o una micobacteria no tuberculosa, pero también nocardiosis, leishmaniasis, tularemia u otras infecciones que exigen un tratamiento distinto. Esta lectura ordena las pistas de exposición, la biopsia con cultivo que confirma el agente y el tratamiento empírico mientras llega. Se actualiza a octubre de 2026 con la guía global de micosis endémicas, la expansión de Sporothrix brasiliensis transmitido por gatos y los datos recientes sobre micobacterias cutáneas.
Obra de referencia: Fitzpatrick JE, High WA (eds.), Urgencias dermatológicas, 1.ª ed. (Elsevier España, 2018; edición española de Urgent Care Dermatology: Symptom-Based Diagnosis). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 16 min de lectura.
En 20 segundos
- El patrón esporotricoide combina una lesión de inoculación distal con nódulos o abscesos alineados hacia el ganglio regional, casi siempre en una sola extremidad y siguiendo un único trayecto linfático.
- La exposición orienta el agente: jardinería o gatos sugieren esporotricosis; acuarios o pescado, Mycobacterium marinum; pedicura con baño de pies, micobacterias de crecimiento rápido; caza de liebres, tularemia.
- La clínica no basta para distinguirlos: se necesita una biopsia de al menos 4 mm dividida, una mitad para histología y otra para cultivo de hongos y micobacterias, avisando al laboratorio.
- En la esporotricosis cutánea y linfocutánea el tratamiento de elección es el itraconazol oral durante meses, mantenido hasta varias semanas después de la curación clínica y con control de interacciones.
- No infiltres corticoides en un nódulo acral sin diagnóstico: en las infecciones por Mycobacterium marinum se asocian a extensión linfática y tenosinovitis, que alargan y complican el tratamiento.
- Las lesiones fuera del trayecto linfático, la fiebre alta o la inmunodepresión indican posible diseminación: ingreso, valoración por enfermedades infecciosas y tratamiento sistémico más intenso desde el inicio.
Claves de la lectura
Reconocer el patrón: una puerta de entrada y un camino linfático
El patrón esporotricoide se define por una lesión primaria en el punto de inoculación, habitualmente una pápula o nódulo que se erosiona o ulcera, seguida días o semanas después de nódulos secundarios escalonados a lo largo del drenaje linfático, en dirección al ganglio regional. Puede haber o no un cordón eritematoso entre ellos. Casi siempre es unilateral; la bilateralidad aparece en exposiciones dobles, como las micobacterias adquiridas en un baño de pies. Distinguirlo de la linfangitis bacteriana aguda es sencillo: esta progresa en horas, con estría roja dolorosa y fiebre, mientras que la linfangitis nodular evoluciona en semanas, con nódulos discretos y poca afectación general. Su sola presencia obliga a pensar en infección de implantación.
La anamnesis de exposición elige el tratamiento empírico
Preguntar solo por rosales se queda corto. Sporothrix vive en vegetación en descomposición, madera, musgo y tierra, y los gatos infectados lo transmiten por arañazos o mordeduras, lo que pone en riesgo a veterinarios y cuidadores. Mycobacterium marinum se adquiere al limpiar acuarios, manipular pescado o tras heridas en agua dulce o salada, y causa lesiones en los dedos y el dorso de la mano. Las micobacterias de crecimiento rápido se asocian a pedicuras, cirugía, tatuajes o inyecciones. Nocardia brasiliensis entra tras heridas con tierra, la leishmaniasis exige una picadura de flebótomo en zona endémica, que incluye buena parte de España, y la tularemia se relaciona con liebres, cangrejos de río y picaduras de garrapata.
Tomar la muestra bien es la mitad del diagnóstico
La biopsia debe hacerse en un nódulo activo o en el borde de la lesión de inoculación, con sacabocados de al menos 4 mm, mejor de 6 mm, o incisional. Se divide en dos mitades: una en formol para hematoxilina-eosina y tinciones de PAS, Grocott y Ziehl-Neelsen, y otra en estéril, sin formol, para cultivo de hongos, de micobacterias y bacteriano. Hay que indicar en la petición qué se sospecha, porque las micobacterias necesitan medios especiales y algunas, como M. marinum, crecen mejor a 30 °C. En la esporotricosis los hongos son escasos en el tejido y la histología a menudo solo muestra un granuloma supurativo; el cultivo, y cada vez más la PCR, confirman el agente.
Esporotricosis: itraconazol durante meses y alternativas según el paciente
La forma linfocutánea es la más común y la fija cutánea la sigue en frecuencia; las formas diseminadas y pulmonares se ven en inmunodeprimidos o alcohólicos. El itraconazol oral, a dosis de 200 mg al día en adultos, es el tratamiento de elección, y se mantiene hasta dos a cuatro semanas después de la curación, lo que suele suponer tres a seis meses. Hay que revisar sus interacciones por el citocromo P450 y vigilar la función hepática. La terbinafina a dosis altas y la solución saturada de yoduro potásico, preparada como fórmula magistral, son alternativas en formas cutáneas. Las formas diseminadas requieren anfotericina B liposomal inicial. En el embarazo se recurre al calor local y se difieren los azoles.
Micobacterias: combinación, meses de tratamiento y cuidado con el tendón
Mycobacterium marinum produce una pápula o placa verrugosa en el dedo o el nudillo que, en una parte de los casos, se extiende por el trayecto linfático; M. chelonae, M. fortuitum y M. kansasii pueden hacer lo mismo. Las tinciones detectan bacilos en solo la mitad de las biopsias, por lo que el cultivo es imprescindible. En formas localizadas de M. marinum suele bastar un fármaco, como claritromicina, doxiciclina, minociclina o cotrimoxazol, mientras que las formas extensas o profundas requieren combinación, por ejemplo claritromicina con etambutol o rifampicina, durante meses. El dolor al flexionar el dedo o la tumefacción fusiforme indican tenosinovitis, que necesita imagen, cirugía y tratamiento más prolongado.
Lo poco frecuente que cambia el tratamiento
La nocardiosis linfocutánea, por N. brasiliensis, progresa más rápido, supura con más facilidad y responde a cotrimoxazol, no a azoles. La leishmaniasis cutánea por L. infantum, endémica en España, puede adoptar disposición esporotricoide alrededor de una úlcera indolora con borde infiltrado; se confirma con PCR de la biopsia o del raspado. La tularemia ulceroganglionar produce una úlcera en la mano tras manipular liebres o cangrejos, con fiebre y adenopatía dolorosa, y se trata con ciprofloxacino o doxiciclina. El carbunco cutáneo, la tuberculosis, el micetoma y los abscesos estafilocócicos completan la lista. Cuando hay fiebre alta, lesiones fuera del trayecto o inmunodepresión, el caso debe manejarse con enfermedades infecciosas.
Repaso: causas del patrón esporotricoide, de lo frecuente a lo que no se puede omitir
Las entidades se agrupan en causas habituales y causas poco frecuentes cuyo tratamiento es distinto, para orientar la terapia empírica mientras llega el cultivo.
Causas frecuentes
Esporotricosis
Mano, jardín o gato- Clínica
- Pápula que se ulcera en mano o antebrazo y nódulos ascendentes en semanas.
- Diagnóstico
- Cultivo de hongos o PCR de la biopsia; histología con granuloma supurativo.
- Tratamiento
- Itraconazol 200 mg al día hasta semanas después de la curación.
Esporotricosis por S. brasiliensis
Gato enfermo, formas atípicas- Clínica
- Lesiones múltiples, afectación ocular o mucosa y reacciones de hipersensibilidad.
- Diagnóstico
- Cultivo con identificación molecular de especie; preguntar por viajes y gatos de Sudamérica.
- Tratamiento
- Itraconazol; valorar formas graves con enfermedades infecciosas y tratar al animal.
Mycobacterium marinum
Acuario, pescado, nudillo- Clínica
- Placa verrugosa o nódulo en dedo o dorso de la mano, a veces con nódulos ascendentes.
- Diagnóstico
- Biopsia y cultivo a 30 °C; la tinción suele ser negativa.
- Tratamiento
- Claritromicina, doxiciclina o cotrimoxazol; combinación y cirugía si hay tenosinovitis.
Micobacterias de crecimiento rápido
Pedicura, cirugía o tatuaje- Clínica
- Nódulos supurados en piernas o zona intervenida, a veces bilaterales.
- Diagnóstico
- Cultivo con identificación de especie y antibiograma.
- Tratamiento
- Combinación según especie durante meses; desbridamiento si hay abscesos.
Causas raras que cambian el tratamiento
Nocardiosis linfocutánea
Herida con tierra, supuración rápida- Clínica
- Pústula o absceso tras herida contaminada con progresión linfática en días.
- Diagnóstico
- Gram con bacilos ramificados y cultivo prolongado avisando al laboratorio.
- Tratamiento
- Cotrimoxazol durante semanas o meses.
Leishmaniasis esporotricoide
Úlcera indolora en zona endémica- Clínica
- Úlcera o placa costrosa con nódulos satélite o alineados por el trayecto linfático.
- Diagnóstico
- PCR de biopsia o raspado; amastigotes en la histología.
- Tratamiento
- Antimoniales intralesionales o tratamiento sistémico según extensión.
Carbunco cutáneo
Escara negra indolora con edema- Clínica
- Pápula que forma una escara negra indolora con gran edema y vesículas alrededor, tras contacto con ganado, lana o pieles.
- Diagnóstico
- Gram, cultivo y PCR del exudado; avisar al laboratorio y a salud pública.
- Tratamiento
- Ciprofloxacino o doxiciclina; ingreso si hay edema extenso o afectación sistémica.
Tularemia ulceroganglionar
Liebres o cangrejos de río- Clínica
- Úlcera en la mano con fiebre y adenopatía regional dolorosa que puede supurar.
- Diagnóstico
- Serología y PCR; avisar al laboratorio por riesgo de contagio.
- Tratamiento
- Ciprofloxacino o doxiciclina; aminoglucósido en formas graves.
Contrastes que resuelven la duda
Cuatro distinciones prácticas para elegir el tratamiento empírico y la muestra adecuada.
Esporotricosis frente a Mycobacterium marinum
- Pista
- Esporotricosis: jardinería o gato, progresión linfática más constante. M. marinum: acuario o pescado, lesión verrugosa en el nudillo.
- Prueba
- Cultivo de hongos frente a cultivo de micobacterias a 30 °C; pedir ambos si hay dudas.
- Implicación
- Itraconazol para el hongo; claritromicina o doxiciclina para la micobacteria.
Nocardiosis frente a esporotricosis
- Pista
- La nocardiosis avanza en días y supura mucho; la esporotricosis, en semanas y con menos pus.
- Prueba
- Gram del pus con bacilos grampositivos ramificados y cultivo prolongado.
- Implicación
- Cotrimoxazol para la nocardia; los azoles no la cubren.
Leishmaniasis esporotricoide frente a esporotricosis
- Pista
- La leishmaniasis suele empezar en piel expuesta con una úlcera de borde infiltrado tras estancia en zona endémica.
- Prueba
- PCR de Leishmania en la biopsia, además del cultivo de hongos.
- Implicación
- Antimoniales o tratamiento sistémico en lugar de antifúngicos.
Linfangitis nodular frente a linfangitis bacteriana aguda
- Pista
- La nodular tiene nódulos discretos y evoluciona en semanas; la aguda, una estría roja dolorosa en horas con fiebre.
- Prueba
- Biopsia y cultivos específicos en la nodular; hemocultivos y valoración clínica en la aguda.
- Implicación
- La aguda necesita antibiótico antiestreptocócico inmediato; la nodular, diagnóstico microbiológico antes del tratamiento prolongado.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y literatura vigentes. No proceden de la obra ni sustituyen al juicio clínico.
Si una jardinera de 55 años presenta una úlcera en el dedo índice desde hace un mes y tres nódulos escalonados en el antebrazo
Lo valoraría como un patrón esporotricoide con alta probabilidad de esporotricosis. Haría una biopsia de 6 mm de un nódulo, mitad en formol y mitad en estéril para cultivo de hongos y de micobacterias, indicando la sospecha en la petición. Revisaría su medicación por las interacciones del itraconazol y pediría perfil hepático. Iniciaría itraconazol 200 mg al día sin esperar el cultivo si la clínica es típica, y lo ajustaría con el resultado. Le explicaría que el tratamiento durará meses y que se mantiene unas semanas tras la curación.
Si un aficionado a los acuarios tiene un nódulo en el nudillo que fue infiltrado con triamcinolona y ahora presenta nódulos en el dorso de la mano y dolor al flexionar el dedo
Sospecharía infección por Mycobacterium marinum agravada por el corticoide, con posible tenosinovitis. Haría biopsia para histología y cultivo de micobacterias a 30 °C, y pediría ecografía o resonancia de la vaina tendinosa. Iniciaría tratamiento combinado, por ejemplo claritromicina con etambutol o rifampicina, tras revisar interacciones, y lo derivaría a cirugía de la mano para valorar desbridamiento. Le advertiría de que el tratamiento durará varios meses y de que no debe volver a infiltrarse la lesión.
Si una veterinaria cuyo gato, traído de Brasil, tiene úlceras en la cara, consulta por nódulos en el brazo y conjuntivitis
Pensaría en esporotricosis por Sporothrix brasiliensis, que se transmite de gato a persona y produce formas atípicas, incluidas oculares. Tomaría biopsia del nódulo y muestra conjuntival para cultivo de hongos, pidiendo identificación de especie, y la remitiría a oftalmología. Iniciaría itraconazol y valoraría el caso con enfermedades infecciosas si hay afectación mucosa u ocular. Recomendaría que el gato sea tratado por su veterinario, con guantes en su manejo, y avisaría a salud pública por el riesgo de transmisión a otros convivientes.
Si un cazador de Castilla y León consulta por una úlcera en la mano tras despellejar una liebre, con fiebre y una adenopatía axilar dolorosa
Sospecharía tularemia ulceroganglionar, endémica en esa zona. Pediría serología de Francisella tularensis, y PCR de la úlcera o del aspirado ganglionar si es posible, avisando al laboratorio para que manipule la muestra con precaución. Iniciaría ciprofloxacino o doxiciclina sin esperar el resultado, y valoraría ingreso con aminoglucósido si hay afectación general importante. No drenaría la adenopatía salvo que fluctúe claramente. Notificaría el caso a salud pública, porque es una enfermedad de declaración obligatoria.
Si una embarazada de 20 semanas presenta esporotricosis linfocutánea confirmada por cultivo
Evitaría el itraconazol y la terbinafina durante el embarazo, y también el yoduro potásico, que afecta al tiroides fetal. Como el hongo es sensible al calor, pautaría aplicación diaria de calor local sobre las lesiones con bolsas o almohadillas térmicas, a una temperatura tolerable y sin riesgo de quemadura. Haría seguimiento mensual con fotografías. Si apareciera diseminación o afectación extensa, la derivaría para anfotericina B liposomal. Tras el parto, si persisten lesiones, completaría el tratamiento con itraconazol, valorando la lactancia.
Perlas de examen y de consulta
◆Unilateral salvo en el baño de pies
El patrón esporotricoide sigue un único trayecto linfático. Cuando aparece en ambas piernas a la vez, la explicación más frecuente es una exposición compartida, como un baño de pies contaminado en una pedicura, y el agente casi siempre es una micobacteria de crecimiento rápido.
◆Escribir la sospecha en la petición
Un cultivo convencional no detecta micobacterias ni hongos dimórficos. Escribir «sospecha de esporotricosis o micobacteria, cultivar a 30 °C» cambia los medios y los tiempos de incubación, y evita resultados falsamente negativos que retrasan el diagnóstico semanas. Si es posible, conviene llamar al laboratorio antes de enviar la muestra.
◆La histología puede no ver el agente
En la esporotricosis y en las micobacterias, el granuloma supurativo con microabscesos es sugestivo pero inespecífico, y las tinciones encuentran el microorganismo en una minoría de casos. Una biopsia sin cultivo deja a menudo el diagnóstico sin confirmar y obliga a repetir el procedimiento.
◆El gato también es paciente
Si la esporotricosis viene de un gato, el animal seguirá infectando a la familia hasta que se trate. Conviene recomendar valoración veterinaria, manejo con guantes y evitar arañazos, sobre todo si el gato procede de Sudamérica, donde circula Sporothrix brasiliensis.
◆Yoduro potásico: barato, pero con condiciones
La solución saturada de yoduro potásico sigue siendo útil en formas cutáneas cuando no se pueden usar azoles. Está contraindicada en el embarazo y en enfermedades tiroideas, causa sabor metálico y molestias digestivas, y en España se prepara como fórmula magistral.
◆Leishmania en casa
España es zona endémica de Leishmania infantum. Una úlcera crónica e indolora con nódulos alineados en el brazo de un paciente que no ha viajado puede ser una leishmaniasis, y la PCR de la biopsia es la prueba más rentable para confirmarla.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2018) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
Actualización DermRXUna guía global para la esporotricosis y otras micosis endémicas
El capítulo se apoya en series y experiencia propia. En 2021, la Confederación Europea de Micología Médica y la Sociedad Internacional de Micología Humana y Animal publicaron una guía global para el diagnóstico y el tratamiento de las micosis endémicas, entre ellas la esporotricosis, con expertos de 23 países. La guía repasa epidemiología, factores de riesgo, rendimiento de las pruebas diagnósticas en distintos tipos de paciente y opciones terapéuticas específicas de cada infección, dentro de la iniciativa «Un mundo, una guía». Para la práctica en España es la referencia más útil, porque considera la disponibilidad de fármacos y pruebas en distintos entornos, incluida la identificación molecular de especie.
Fuente: Thompson GR, et al. Lancet Infect Dis. 2021;21(12):e364-e374. PMID: 34364529.Actualización DermRXSporothrix brasiliensis: la esporotricosis felina y sus formas atípicas
La obra describe Sporothrix schenckii y la transmisión por gatos como un riesgo ocupacional. Desde entonces, Sporothrix brasiliensis, más virulento, se ha vuelto hiperendémico en Brasil y se extiende por Sudamérica a través de gatos domésticos. Una revisión sistemática brasileña reunió 791 casos atípicos publicados en 26 años: casi la mitad eran reacciones de hipersensibilidad, en las que la piel o las articulaciones reaccionan sin contener el hongo, y un tercio, formas mucosas, incluida la ocular; también había formas multifocales, osteoarticulares, meníngeas y pulmonares, con un 7 % de mortalidad cuando se conocía la evolución. Ante un paciente con lesiones atípicas y contacto con gatos procedentes de Sudamérica, hay que pedir identificación de especie.
Fuente: Poester VR, et al. J Fungi (Basel). 2024;10(4):287. PMID: 38667958.Actualización DermRXMycobacterium marinum: corticoide intralesional y tenosinovitis
Una figura del capítulo muestra una linfangitis nodular tras infiltrar con triamcinolona un supuesto granuloma de cuerpo extraño. Una cohorte tailandesa de 27 pacientes con infección cutánea por M. marinum lo cuantifica: el 59 % refería contacto con peces o agua, el 81,5 % tenía lesiones en la mano y casi un tercio mostraba patrón esporotricoide. La tenosinovitis apareció en el 22 % y se asoció a sexo femenino, mayor edad e inyecciones previas de corticoide en la lesión. La curación tardó una media de 5,6 meses, más en inmunodeprimidos, y la doxiciclina y la claritromicina fueron los antibióticos más eficaces. La tenosinovitis se resolvió con desbridamiento quirúrgico más antibiótico oral.
Fuente: Jirawattanadon P, et al. Health Sci Rep. 2025;8(6):e70915. PMID: 40535516.Actualización DermRXMicobacterias cutáneas: inmunodepresión, toxicidad y tratamientos largos
La obra describe una evolución benigna con resolución espontánea en meses. Una cohorte neerlandesa de 73 adultos con infección cutánea por micobacterias no tuberculosas, la mitad inmunodeprimidos, muestra un escenario distinto en centros de referencia. M. marinum y M. chelonae fueron las especies más frecuentes. La forma diseminada se vio casi solo en inmunodeprimidos, que necesitaron tratamientos más largos y tuvieron menos remisiones. La toxicidad obligó a suspender la azitromicina en el 35 % y el etambutol en el 33 % de quienes los recibían, casi siempre en los primeros cuatro meses. Conviene planificar el seguimiento analítico y la tolerancia desde el inicio y manejar con enfermedades infecciosas los casos diseminados.
Fuente: Peeters W, et al. Open Forum Infect Dis. 2026;13(1):ofaf788. PMID: 41567265.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Capítulo 18, «Trastornos esporotricoides». En: Fitzpatrick JE, High WA, editores. Urgencias dermatológicas. 1.ª ed. Barcelona: Elsevier España; 2018. ISBN 978-84-9113-363-6. Edición española de Urgent Care Dermatology: Symptom-Based Diagnosis (Elsevier, 2018).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Thompson GR, Le T, Chindamporn A, et al. Global guideline for the diagnosis and management of the endemic mycoses: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the International Society for Human and Animal Mycology. Lancet Infect Dis. 2021;21(12):e364-e374. PMID: 34364529.
- Poester VR, Xavier MO, Munhoz LS, et al. Sporothrix brasiliensis causing atypical sporotrichosis in Brazil: a systematic review. J Fungi (Basel). 2024;10(4):287. PMID: 38667958.
- Jirawattanadon P, Pattanaprichakul P, Saengthong-Aram P, et al. Cutaneous infection caused by Mycobacterium marinum in Thailand: a 14-year retrospective cohort analysis of clinical characteristics, complication risks, and treatment efficacy. Health Sci Rep. 2025;8(6):e70915. PMID: 40535516.
- Peeters W, van Lier C, van Ingen J, et al. Clinical characteristics and management of non-tuberculous mycobacterial skin and soft tissue infections: a retrospective cohort study. Open Forum Infect Dis. 2026;13(1):ofaf788. PMID: 41567265.