DermRX Clinical Core · Verificar · P0
Interacciones
Detecta combinaciones que alteran exposición, toxicidad, QT o inmunosupresión acumulada.
Conducta primero
Incluya prescripción, OTC, fitoterapia, alcohol y automedicación.
Exposición, dosis o monitorización ante interacción clínicamente relevante.
Combinación contraindicada, inmunosupresión acumulada o toxicidad no controlable.
Fecha de revisión: 19 de julio de 2026 Propósito: Proporcionar un marco clínico operativo para la identificación, evaluación y manejo de interacciones farmacológicas clínicamente relevantes y duplicidades inmunosupresoras en el tratamiento sistémico dermatológico. Aviso importante: Este documento no sustituye el juicio clínico individualizado. Las decisiones deben adaptarse a cada paciente, considerando el balance riesgo-beneficio. Población aplicable: Pacientes adultos en tratamiento sistémico por patologías dermatológicas inmunomediadas (psoriasis, dermatitis atópica, hidradenitis supurativa, alopecia areata, urticaria crónica, etc.). Exclusiones: Pacientes pediátricos (ver módulo específico), interacciones exclusivas de terapias oncológicas no dermatológicas, y manejo de sobredosis aguda.
Preguntas clínicas que resuelve
Este módulo aborda explícitamente las siguientes preguntas prioritarias de la matriz clínica: – ¿Qué interacciones clínicamente relevantes tiene cada fármaco y qué acción exigen? [1] – ¿Cómo manejar metotrexato con cotrimoxazol, AINE, inhibidores de bomba, alcohol u otros fármacos frecuentes? [1] – ¿Cómo ajustar JAK, azoles, ciclosporina u otros sustratos/inhibidores CYP o transportadores? [3] [4] – ¿Cuándo solicitar ECG y qué hacer ante QT prolongado con itraconazol, hidroxicloroquina u otros fármacos? [5]
Resumen de conducta
La evaluación de interacciones debe ser sistemática antes de iniciar cualquier terapia sistémica. Requiere la revisión completa de la medicación concomitante (incluyendo fármacos sin receta y suplementos), la identificación del mecanismo de interacción (farmacocinético o farmacodinámico) y la toma de decisiones basada en el riesgo clínico. Las acciones posibles incluyen: continuar con monitorización, ajustar dosis según ficha técnica, separar tomas, pausar temporalmente, suspender o derivar a Farmacia Hospitalaria para evaluación detallada. No se recomienda la duplicidad de terapias biológicas o dirigidas (ej. dos biológicos, o biológico + JAK) fuera de ensayos clínicos o protocolos muy específicos de uso compasivo, debido al riesgo inaceptable de inmunosupresión profunda [6]. El uso fuera de ficha técnica (off-label) debe ajustarse al marco legal español (RD 1015/2009) [10].
Tablas de decisión clínica
1. Metotrexato: Interacciones frecuentes y manejo
| Condición / Fármaco concomitante | Verificar | Acción | Escalar / Reiniciar |
|---|---|---|---|
| Cotrimoxazol (Trimetoprima/Sulfametoxazol) | Riesgo de pancitopenia grave por sinergia antifolato [1]. | Suspender cotrimoxazol o pausar metotrexato. Contraindicación absoluta de uso concomitante según ficha técnica [1]. | Reiniciar metotrexato tras aclaramiento completo del antibiótico según protocolo local. Derivar a Infecciosas si no hay alternativa antibiótica. |
| AINEs (dosis antiinflamatorias altas) | Función renal, dosis de metotrexato. Reducen excreción tubular de MTX [1]. | Monitorizar hemograma y función renal si se usan AINEs de forma continua. Ajustar dosis de MTX según toxicidad y ficha técnica [1]. | Derivar a Reumatología/Farmacia si requiere AINE continuo a dosis altas. |
| Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) | Dosis de MTX y riesgo de toxicidad [1]. | Monitorizar toxicidad. Considerar cambiar a anti-H2 si es posible, o separar tomas según protocolo local [1]. | Continuar con vigilancia estrecha de citopenias o mucositis. |
| Alcohol | Consumo, transaminasas, VCM. Riesgo hepatotóxico sinérgico [1] [2]. | Reducir consumo a mínimo o suspender alcohol. Si no es posible, derivar a Hepatología o considerar alternativa terapéutica [1] [2]. | Reiniciar MTX solo si abstinencia o consumo mínimo documentado y enzimas normales, según criterio clínico. |
2. Inhibidores JAK, Ciclosporina y Azoles (Vía CYP450 y Transportadores)
| Condición / Fármaco concomitante | Verificar | Acción | Escalar / Reiniciar |
|---|---|---|---|
| Inhibidores fuertes CYP3A4 (ej. Itraconazol, Ketoconazol, Ritonavir) + Ciclosporina o JAK (ej. Upadacitinib, Tofacitinib) | Aumento de niveles del inmunosupresor/JAK [3] [4]. | Ajustar dosis de ciclosporina o del JAK según ficha técnica. Monitorizar niveles (ciclosporina) o toxicidad [3] [4]. | Reiniciar dosis habitual tras suspender el inhibidor CYP3A4, según vida media y ficha técnica. |
| Inductores fuertes CYP3A4 (ej. Rifampicina, Carbamazepina) + Ciclosporina o JAK | Disminución de niveles y pérdida de eficacia [3] [4]. | Evitar combinación si es posible. Si es inevitable, monitorizar respuesta clínica. Ajustar dosis según ficha técnica y niveles [3] [4]. | Derivar a Farmacia Hospitalaria para ajuste de dosis guiado por niveles o protocolo local. |
| Estatinas + Ciclosporina | Riesgo de miopatía/rabdomiólisis (inhibición de OATP1B1 y CYP3A4) [3]. | Ajustar dosis de estatina según ficha técnica o cambiar a estatina menos afectada [3]. | Continuar con monitorización de CPK si mialgias. |
3. Riesgo de prolongación del intervalo QT
| Condición / Fármaco concomitante | Verificar | Acción | Escalar / Reiniciar |
|---|---|---|---|
| Itraconazol, Hidroxicloroquina, Antihistamínicos (algunos) + Otros fármacos QT prolongadores | ECG basal, niveles de potasio y magnesio [5]. | Confirmar QTc basal. Si QTc prolongado según umbral de guías locales/cardiología, evaluar riesgo-beneficio y considerar alternativas. Corregir electrolitos [5]. | Derivar a Cardiología si QTc prolongado persistente o síncope. |
4. Duplicidad Inmunosupresora
| Condición / Fármaco concomitante | Verificar | Acción | Escalar / Reiniciar |
|---|---|---|---|
| Biológico + Biológico o Biológico + JAK | Revisión de historia clínica y prescripciones activas [6]. | Evitar la combinación fuera de protocolo de ensayo clínico o uso compasivo justificado. Riesgo de infección grave [6]. | Derivar a comité multidisciplinar si enfermedad refractaria requiere terapias combinadas off-label [10]. |
Excepciones por fármaco o mecanismo
- Apremilast: Es un sustrato de CYP3A4. Los inductores fuertes (rifampicina) reducen su eficacia y deben evitarse según ficha técnica. No requiere ajuste con inhibidores CYP3A4 [7].
- Biológicos (Anticuerpos Monoclonales): Generalmente no sufren metabolismo hepático por CYP450. Sin embargo, la modulación de la inflamación puede alterar la expresión de enzimas CYP, afectando niveles de fármacos de estrecho margen terapéutico (ej. warfarina). Monitorizar según protocolo [8].
Poblaciones especiales
- Pacientes con VIH: Las interacciones entre antirretrovirales (especialmente inhibidores de proteasa o cobicistat) y fármacos dermatológicos (JAK, ciclosporina) requieren evaluación. Consultar herramientas validadas (ej. Liverpool HIV Interactions) y coordinar con Infecciosas [9].
- Pacientes trasplantados: La interacción entre inmunosupresores del injerto y terapias dermatológicas requiere manejo estricto por Farmacia Hospitalaria y el equipo de trasplante [10].
- Embarazo, lactancia y pediatría: Consultar módulos específicos. Las recomendaciones de interacciones pueden variar significativamente en estas poblaciones.
- Cribado de infecciones (TB/VHB/VHC/VIH) y vacunas vivas: Seguir protocolos locales y fichas técnicas antes de iniciar terapias inmunosupresoras. Evitar vacunas vivas durante el tratamiento inmunosupresor según ficha técnica [8].
Advertencias regulatorias y off-label
- Uso de JAK: La EMA advierte sobre el riesgo de infecciones graves, eventos cardiovasculares mayores (MACE), tromboembolismo venoso (TEV) y neoplasias. Las decisiones deben individualizarse considerando factores de riesgo del paciente. La combinación con otros inmunosupresores potentes está fuertemente desaconsejada en ficha técnica [4].
- Uso fuera de ficha técnica (Off-label): Cualquier uso no contemplado en la ficha técnica (ej. combinaciones de biológicos en casos refractarios) debe realizarse bajo el marco del Real Decreto 1015/2009, requiriendo justificación clínica, información al paciente y, según el caso, aprobación por comité [10].
- CIMA y Práctica Clínica: La información de la ficha técnica (CIMA) establece el marco regulatorio y de seguridad básico. Sin embargo, en situaciones clínicas complejas, las decisiones pueden requerir la integración de guías clínicas actualizadas, evidencia científica reciente y protocolos locales, siempre documentando adecuadamente el balance riesgo-beneficio.
Incertidumbres y Validación Local
- La magnitud clínica exacta de ciertas interacciones (ej. AINEs y dosis bajas de metotrexato) varía entre individuos y requiere monitorización personalizada.
- El manejo de interacciones complejas carece de algoritmos universales y requiere juicio clínico experto.
- Requiere validación local: Los umbrales específicos de ajuste de dosis, los límites de QTc para contraindicación, y los circuitos de derivación (Farmacia, Cardiología, Infecciosas) deben ser confirmados y adaptados según los protocolos de cada centro hospitalario.
Enlaces canónicos a otros módulos
Referencias
[1] Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Ficha técnica de Metotrexato. Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS (CIMA). https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html [2] EuroGuiDerm. Living EuroGuiDerm Guideline for systemic treatment of psoriasis vulgaris. 2025. https://www.guidelines.edf.one/guidelines/psoriasis-guideline [3] Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Ficha técnica de Ciclosporina. Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS (CIMA). https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html [4] European Medicines Agency (EMA). Janus kinase inhibitors (JAKi). https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/janus-kinase-inhibitors-jaki [5] Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Ficha técnica de Itraconazol e Hidroxicloroquina. Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS (CIMA). https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html [6] Zouboulis CC et al. European S2k guidelines for hidradenitis suppurativa/acne inversa, part 2: treatment. JEADV 2025;39:899-941. https://doi.org/10.1111/jdv.20472 [7] Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Ficha técnica de Apremilast. Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS (CIMA). https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html [8] Stoevesandt J et al. Update on vaccination in dermatologic patients on immunosuppressive or immunomodulatory therapy. JDDG 2025;23:925-930. https://doi.org/10.1111/ddg.15785 [9] Papp KA et al. Multidisciplinary Guidance for the Management of Psoriasis in Patients with HIV. Dermatol Ther (Heidelb) 2022;12:1073-1089. https://doi.org/10.1007/s13555-022-00722-0 [10] Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. BOE. https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2009-12002
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