Psoriasis en gotas
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Un brote agudo tras una faringoamigdalitis no se maneja con la lógica del tratamiento crónico de las placas. La pregunta no es qué biológico, sino cuánto tiempo se acompaña al paciente y con qué.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- El antibiótico no modifica el curso de la psoriasis en gotas. Trate la faringoamigdalitis estreptocócica si está documentada, y explique al paciente que son dos problemas distintos.
- NB-UVB es la primera línea razonada, no un recurso de segunda: lesiones múltiples, pequeñas y superficiales en un paciente joven es exactamente su terreno.
- El PASI infravalora esta forma porque puntúa induración y descamación, que aquí son mínimas. Documente BSA, PGA y DLQI.
- Calcipotriol con betametasona no cabe en la posología autorizada de una guttata extensa: máximo 15 g al día y 30 % de superficie corporal.
- Entre el 17,5 % y el 38,9 % progresa a psoriasis crónica en placas. Es la cifra honesta para la consulta, y evita el catastrofismo y la falsa tranquilidad.
Claves de la lectura
Aguda y autolimitada: la lógica de las placas no sirve
El brote guttata es un episodio, no una enfermedad en actividad continua. Eso desmonta el razonamiento habitual de la psoriasis en placas, donde la pregunta es qué fármaco de mantenimiento se elige. Aquí la pregunta real es cuánto tiempo se acompaña al paciente y con qué, porque una proporción sustancial de los casos se resuelve sin tratamiento modificador. Plantear un biológico en la primera visita de un adolescente con un brote postfaríngeo es desproporcionado y además queda fuera de indicación. La decisión útil consiste en controlar los síntomas, ofrecer fototerapia si la extensión lo justifica y fijar una fecha de reevaluación.
El capítulo casi no habla de la guttata, y su regla de superficie es lo que más sirve
El capítulo de psoriasis de la obra dedica a la forma en gotas una sola instrucción, pedir antiestreptolisina O o cultivo: ni escalón propio ni cifra de pronóstico. Lo que sí ofrece es una regla por superficie que encaja en el brote guttata: por debajo del 5 %, tópicos; entre el 5 y el 10 %, fototerapia u orales; por encima del 10 %, el tópico es solo coadyuvante. Un brote de doscientas gotas suele estar en el tercer tramo desde el primer día, lo que respalda la NB-UVB en primera línea. Dos apuntes: la acitretina a dosis baja potencia la respuesta a la luz, y el PUVA aclaró al 84 % frente al 65 % de la banda estrecha, a cambio del riesgo de cáncer cutáneo que lo ha relegado. Sus tópicos nuevos, roflumilast y tapinarof, no existen aquí.
Antibióticos: lo que muestran las revisiones sistemáticas
La revisión original de Owen y colaboradores encontró un único ensayo elegible, con veinte pacientes, en el que ningún participante de ninguna de las dos ramas mejoró. La revisión Cochrane vigente, de marzo de 2019, reunió cinco ensayos y 162 participantes aleatorizados entre antibióticos sistémicos y amigdalectomía, y concluyó que la evidencia es de muy baja calidad y que persiste incertidumbre tanto sobre la eficacia como sobre la seguridad. La revisión sistemática específica de guttata de 2024 lo resume con precisión: respuesta del 100 % en las series de casos publicadas frente a ninguna diferencia significativa en los dos ensayos aleatorizados. Es sesgo de publicación de manual.
Amigdalectomía: fundamento razonable, evidencia prestada
No existe ningún ensayo aleatorizado de amigdalectomía en psoriasis guttata, y las dos revisiones sistemáticas lo confirman. El estudio que se cita siempre, islandés y prospectivo, incluyó 29 pacientes con psoriasis crónica en placas y exacerbaciones tras faringitis, no con guttata: 13 de 15 operados mejoraron de forma sostenida, con reducciones de gravedad del 30 al 90 %, en paralelo a la caída de linfocitos T reactivos a péptidos homólogos de proteína M estreptocócica y queratina. Plantearla es defendible en el paciente recalcitrante con amigdalitis de repetición documentadas, tras fracaso de opciones médicas razonables y con otorrinolaringología de acuerdo.
La superficie engaña y el PASI la castiga
Cientos de lesiones de dos a diez milímetros pueden dar un BSA alto con un PASI comparativamente bajo, porque la induración y la descamación son escasas y son justamente lo que el índice puntúa. Un PASI 8 en gotas suele ser más aparatoso y más angustiante que un PASI 12 en placas. El Grupo de Psoriasis de la AEDV recomienda apoyarse en el PGA allí donde el PASI infravalora, y este es el caso. Registrar BSA, PGA y DLQI en la historia es lo que sostiene una solicitud de tratamiento sistémico si el brote se prolonga.
Los tópicos no caben en la posología autorizada
Aplicar calcipotriol con dipropionato de betametasona sobre doscientas lesiones dispersas no es solo un problema de adherencia: no cabe en la ficha técnica. Enstilar, Daivobet gel y Wynzora comparten un máximo de 15 gramos al día y un 30 % de superficie corporal tratable. El calcitriol en pomada permite hasta 30 gramos al día y un 35 % de superficie, con experiencia clínica limitada más allá de seis semanas. Ese límite objetivo es además un argumento administrativo: acreditar que la pauta tópica correcta no es aplicable por posología autorizada es criterio español de paso a tratamiento sistémico.
Ningún biológico tiene indicación en psoriasis guttata
Las autorizaciones europeas de biológicos y moléculas pequeñas en psoriasis están redactadas como psoriasis en placas de moderada a grave. En un paciente con brote guttata puro, sin placas, cualquier biológico es uso fuera de indicación y debe documentarse como tal. Entre los clásicos hay una excepción parcial: ciclosporina está autorizada para la psoriasis grave en la que la terapia convencional resulta inadecuada o ineficaz, una redacción por gravedad y no por morfología. Metotrexato tiene la indicación en psoriasis moderada a grave en el adulto candidato a tratamiento sistémico, sin especificar la forma clínica.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Fototerapia y tópicos
Fototerapia UVB de banda estrecha (NB-UVB)
Dosimetría según el protocolo de la unidad de fototerapia; no consta en ficha técnica- Duración
- Sesiones hasta aclaramiento, con reevaluación programada
- Cuándo considerarlo
- Primera línea razonada en el brote extenso: lesiones múltiples, pequeñas y superficiales en un paciente joven. Es la intervención con la evidencia más consistente en esta forma, con un 81 % de respuesta significativa en una cohorte prospectiva de 79 adultos.
- Limitaciones
- Exige unidad de fototerapia y desplazamientos repetidos. No puede combinarse con ciclosporina: la ficha técnica de Sandimmun Neoral indica que estos pacientes no deben recibir simultáneamente UVB ni PUVA.
- Monitorización
- Registro de dosis acumulada y revisión cutánea periódica.
Calcipotriol 50 µg/g con dipropionato de betametasona 0,5 mg/g espuma (Enstilar)
1 aplicación al día; máximo 15 g al día y 30 % de superficie corporal- Duración
- Máximo 4 semanas en brote; mantenimiento proactivo 2 veces por semana en días no consecutivos, con 2-3 días libres entre aplicaciones
- Cuándo considerarlo
- Guttata poco extensa, o lesiones residuales tras la fototerapia.
- Limitaciones
- Impracticable en formas extensas por el límite de 15 g al día. No aplicar en cara, genitales ni pliegues. Autorizada a partir de los 18 años.
- Monitorización
- Revisión de la piel tratada si el uso se prolonga más allá de las pautas autorizadas.
Calcitriol 3 µg/g pomada (Silkis)
2 aplicaciones al día, mañana y noche; máximo 30 g al día y 35 % de superficie corporal- Duración
- Experiencia clínica limitada más allá de 6 semanas
- Cuándo considerarlo
- Análogo de vitamina D sin corticoide, cuando interesa evitar el componente esteroideo o prolongar el tratamiento tópico.
- Limitaciones
- Irritación local, mayor en cara. No usar bajo oclusión. Autorizado a partir de los 18 años.
- Monitorización
- Vigilar irritación y suspender si aparece.
Sistémicos clásicos
Metotrexato subcutáneo (Metoject, Metoject PEN, Nordimet)
Dosis de prueba de 5-10 mg parenterales una semana antes de iniciar; después 7,5 mg semanales por vía subcutánea, con titulación gradual; máximo generalmente 25 mg semanales- Duración
- Respuesta esperable en 2-6 semanas; mantenimiento prolongado si responde
- Cuándo considerarlo
- Guttata extensa, prolongada o muy sintomática que no se controla con fototerapia y tópicos.
- Limitaciones
- Dosificación semanal, nunca diaria: la ficha técnica advierte que los errores de dosificación pueden producir efectos adversos graves, incluida la muerte. Anticoncepción durante el tratamiento y 6 meses después en mujeres, 3 meses en varones. Por encima de 20 mg semanales aumenta la toxicidad, sobre todo la mielosupresión.
- Monitorización
- Hemograma, función hepática y renal. Vigilar tos seca, disnea y fiebre por neumonitis, y advertir de los signos de reacción cutánea grave tras la alerta de la AEMPS de junio de 2026 sobre necrosis epidérmica.
Ciclosporina (Sandimmun Neoral cápsulas y solución oral; Ciqorin EFG)
2,5 mg/kg/día por vía oral repartidos en dos tomas; incremento gradual si no hay mejoría al mes; máximo 5 mg/kg/día- Duración
- Ciclos cortos; interrumpir si no hay respuesta suficiente tras 6 semanas a 5 mg/kg/día
- Cuándo considerarlo
- Brote muy extenso o muy sintomático en el que se necesita control rápido.
- Limitaciones
- Su indicación está redactada por gravedad y no por morfología, lo que permite usarla aquí sin salirse formalmente de ficha técnica. No combinar con UVB ni PUVA. Evitar la exposición solar excesiva.
- Monitorización
- Tensión arterial y función renal: reducir la dosis un 25-50 % si el filtrado glomerular cae más de un 25 % respecto al basal, e interrumpir si la hipertensión no se controla.
Acitretina (Neotigason 10 y 25 mg; acitretina EFG)
25-30 mg/día durante 2-4 semanas, con incrementos de hasta 10 mg semanales según tolerancia; mantenimiento 25-50 mg/día durante 6-8 semanas; máximo 75 mg/día- Duración
- 6-8 semanas de mantenimiento, reevaluando respuesta y tolerancia
- Cuándo considerarlo
- Alternativa oral no inmunosupresora en el varón o en la mujer sin capacidad de gestación, sobre todo si el brote evoluciona hacia lesiones hiperqueratósicas.
- Limitaciones
- Teratógena. Anticoncepción 4 semanas antes, durante y 3 años después; alcohol prohibido en mujeres fértiles durante el tratamiento y hasta 2 meses después; no donar sangre durante ni en los 3 años siguientes. No recomendada en pediatría.
- Monitorización
- Test de embarazo mensual durante el tratamiento y cada 1-3 meses durante 3 años; función hepática antes, cada 1-2 semanas los 2 primeros meses y después cada 3 meses; lípidos antes, al mes y cada 3 meses; radiografías óseas anuales en tratamiento prolongado.
Biológicos: fuera de indicación si no hay placas
Ustekinumab (Stelara y biosimilares)
45 mg subcutáneos en las semanas 0 y 4 y después cada 12 semanas; 90 mg con la misma pauta si el peso supera los 100 kg. Desde los 6 años: 0,75 mg/kg si pesa menos de 60 kg, 45 mg entre 60 y 100 kg, 90 mg por encima de 100 kg- Duración
- Mantenimiento prolongado
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad refractaria y persistente, sobre todo cuando ya han aparecido placas que sitúan al paciente dentro de la indicación autorizada.
- Limitaciones
- Fuera de indicación en guttata pura: la autorización europea es psoriasis en placas. Existen múltiples biosimilares comercializados en España.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis y de infecciones antes de iniciar; evitar vacunas de microorganismos vivos.
Secukinumab (Cosentyx 150 y 300 mg)
300 mg subcutáneos en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4 y después mensualmente; en pacientes de 90 kg o más, una dosis de mantenimiento de 300 mg cada 2 semanas puede aportar beneficio adicional- Duración
- Mantenimiento prolongado
- Cuándo considerarlo
- Refractariedad con placas ya establecidas y necesidad de respuesta rápida.
- Limitaciones
- Fuera de indicación si no hay placas. Desaconsejado si hay signos o síntomas de enfermedad inflamatoria intestinal.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis antes de iniciar, con el mismo cribado infeccioso que en psoriasis moderada a grave sistémica.
Guselkumab (Tremfya 100 mg)
100 mg subcutáneos en las semanas 0 y 4 y después cada 8 semanas- Duración
- Mantenimiento prolongado
- Cuándo considerarlo
- Alternativa cómoda y duradera cuando existen placas y se busca espaciar las administraciones.
- Limitaciones
- Fuera de indicación en guttata pura. Su ficha técnica española incluye además colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, lo que lo hace preferible si hay enfermedad inflamatoria intestinal.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis antes de iniciar.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el brote aparece dos o tres semanas después de una faringoamigdalitis
Es la presentación típica. Registre el antecedente, explore la faringe y explique al paciente que la infección pudo disparar el brote pero que tratarla ahora no lo apaga. Ese matiz evita la petición repetida de antibiótico en cada recaída.
Si el test rápido o el cultivo faríngeo son positivos
Trate la faringoamigdalitis como infección, con los criterios de esa indicación. No la trate como tratamiento de la psoriasis, y dígalo con esas palabras en la consulta.
Si el paciente pide antibiótico para que se le vayan las lesiones
Explique la evidencia: cinco ensayos, 162 participantes, calidad muy baja, incertidumbre sobre eficacia y sobre seguridad. Las series de casos publicadas responden al 100 % y los ensayos aleatorizados no muestran diferencia. Es el ejemplo más claro de sesgo de publicación en psoriasis.
Si el brote es extenso y el paciente es joven
Fototerapia NB-UVB como primera línea, no como recurso de segunda. Es lo que mejor encaja con lesiones múltiples, pequeñas y superficiales, y evita el problema de adherencia y de posología de los tópicos.
Si la superficie afectada supera el 30 %
Calcipotriol con betametasona ya no cabe en ficha técnica. Deje constancia escrita de ese límite: es un argumento objetivo de que la pauta tópica correcta no es aplicable, y eso es criterio español autónomo de paso a sistémico.
Si el PASI es bajo pero el impacto es alto
Documente BSA, PGA y DLQI. El PASI puntúa induración y descamación, que aquí son mínimas, y por eso subestima la gravedad. Un DLQI mayor de 10 es criterio numérico reconocido en los documentos españoles.
Si el brote persiste más allá de tres meses sin tendencia a la resolución
Deje de razonar como episodio agudo. Reevalúe la indicación de sistémico clásico, empezando por metotrexato o ciclosporina, y reconsidere el diagnóstico si aparecen placas gruesas.
Si el paciente pregunta si se le va a quedar para siempre
Dele el número: la progresión a psoriasis crónica en placas se sitúa entre el 17,5 % y el 38,9 % en los estudios retrospectivos disponibles. La mayoría no progresa, pero uno de cada cuatro o cinco sí.
Si se plantea la amigdalectomía
Resérvela para el paciente recalcitrante con amigdalitis de repetición documentadas y brotes claramente ligados a ellas, tras fracaso de opciones médicas razonables, con otorrinolaringología de acuerdo y un consentimiento que explique que no existe ningún ensayo aleatorizado en guttata.
Si el brote aparece en un adulto de más de 40 años sin desencadenante infeccioso
Revise fármacos que pueden inducirlo, como litio, betabloqueantes, antipalúdicos o una retirada reciente de corticoides, y descarte infección por VIH antes de asumir que es la presentación habitual.
Si va a usar un biológico y el paciente no tiene placas
Sepa que es uso fuera de indicación y déjelo documentado en la historia con la justificación clínica. La indicación europea de todos ellos es psoriasis en placas de moderada a grave.
Si el paciente está en tratamiento con ciclosporina
No pauta fototerapia. La ficha técnica de Sandimmun Neoral indica que estos pacientes no deben recibir simultáneamente UVB ni PUVA.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Amigdalectomía
- Qué es
- Extirpación amigdalar como intervención dirigida al reservorio estreptocócico faríngeo.
- Cuándo puede ser útil
- Psoriasis recalcitrante con brotes claramente ligados a amigdalitis de repetición documentadas, tras fracaso de opciones médicas razonables.
- Evidencia
- No existe ningún ensayo aleatorizado en psoriasis guttata. El estudio aleatorizado disponible incluyó 29 pacientes con psoriasis crónica en placas y exacerbación postfaríngea: mejoraron 13 de 15 operados, con reducciones de gravedad del 30 al 90 %. En las series de guttata publicadas la respuesta ronda el 88,9 %, con el sesgo de publicación esperable.
- Cómo se utiliza
- Intervención otorrinolaringológica programada, con consentimiento informado que recoja de forma expresa la calidad real de la evidencia.
- Limitación principal
- Evidencia prestada de otra forma clínica y n total de 29 pacientes. Ofrecerla de rutina a un adolescente con un primer brote no está justificado.
Antibioterapia dirigida a la faringoamigdalitis documentada
- Qué es
- Tratamiento de una infección estreptocócica confirmada, no de la psoriasis.
- Cuándo puede ser útil
- Test rápido o cultivo faríngeo positivos, con clínica compatible.
- Evidencia
- Los ensayos con penicilina, eritromicina, rifampicina y azitromicina no han demostrado modificar el curso de la psoriasis guttata. El único dato numérico llamativo procede de un ensayo en psoriasis crónica en placas, con vitamina C como comparador, lo que obliga a leerlo con enorme cautela.
- Cómo se utiliza
- Con los criterios y la pauta propios del tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica. No existe ninguna pauta antibiótica definida con finalidad antipsoriásica.
- Limitación principal
- Prescribirlo con la expectativa de aclarar las lesiones genera frustración y consumo innecesario, y consolida una creencia difícil de deshacer en visitas posteriores.
Apremilast oral
- Qué es
- Inhibidor de la fosfodiesterasa 4 por vía oral, con genéricos comercializados en España.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente que rechaza la vía subcutánea o la fototerapia, con enfermedad persistente y sin criterios de gravedad que exijan inmunosupresión.
- Evidencia
- Su indicación autorizada es la psoriasis en placas moderada a grave del adulto y la psoriasis pediátrica desde los 6 años con peso de 20 kg o más. En guttata pura, sin placas, no hay ensayos específicos.
- Cómo se utiliza
- Escalada de 5 días: día 1, 10 mg por la mañana; día 2, 10 mg mañana y noche; día 3, 10 mg mañana y 20 mg noche; día 4, 20 mg mañana y noche; día 5, 20 mg mañana y 30 mg noche; desde el día 6, 30 mg dos veces al día. Entre 6 y 17 años: 20 mg cada 12 horas si pesa 20-50 kg y 30 mg cada 12 horas si pesa 50 kg o más.
- Limitación principal
- Fuera de indicación si no hay placas. Vigilar pérdida de peso, ideación y comportamiento suicida, y diarrea o vómitos graves, sobre todo por encima de los 65 años. La marca Otezla figura como no comercializada en España; sí lo están los genéricos.
Espera vigilada con emoliente y control sintomático
- Qué es
- Estrategia deliberada de acompañamiento en el brote autolimitado, con revisión pactada.
- Cuándo puede ser útil
- Primer brote, extensión moderada, paciente joven, poco tiempo de evolución y sin impacto funcional grave.
- Evidencia
- El curso natural: la progresión a psoriasis crónica en placas se sitúa entre el 17,5 % y el 38,9 % en los tres estudios retrospectivos recogidos en la revisión sistemática de 2024, de modo que la mayoría de los brotes no evoluciona a enfermedad crónica.
- Cómo se utiliza
- Emoliente diario, tratamiento del prurito, tópico activo solo sobre las lesiones más molestas y revisión fijada de antemano con BSA, PGA y DLQI registrados.
- Limitación principal
- Requiere que el paciente entienda el plan y tenga fecha de revisión. No es aplicable si el brote es muy extenso, muy sintomático o se prolonga sin tendencia a la mejoría.
Acitretina a dosis baja asociada a NB-UVB
- Qué es
- Retinoide oral de 10 a 25 mg al día añadido a la fototerapia, la combinación que el capítulo describe como la que más mejora la respuesta a la luz.
- Cuándo puede ser útil
- Varón o mujer sin capacidad de gestación con brote guttata extenso que responde despacio a la NB-UVB sola, o cuando interesa reducir la dosis acumulada de ultravioleta.
- Evidencia
- En el ensayo a doble ciego con PUVA que cita el capítulo, la asociación consiguió aclaramiento marcado o completo en el 96 % de los pacientes, frente al 80 % con PUVA solo, y ahorró en torno al 42 % de radiación UVA acumulada; con NB-UVB la evidencia es extrapolada y de series. Mantener la acitretina en 25 mg al día o menos minimiza los efectos adversos.
- Cómo se utiliza
- Acitretina 10 a 25 mg al día con la comida principal, iniciada una o dos semanas antes de la fototerapia, y reducción de la dosis de UVB al asociarla para evitar quemaduras; control de lípidos y transaminasas.
- Limitación principal
- La indicación autorizada de Neotigason es la psoriasis grave: en un brote guttata hay que documentar la gravedad por BSA y DLQI para no salirse de ficha técnica. Descartada en la mujer fértil por la anticoncepción de tres años. Sequedad de mucosas casi universal y fotosensibilidad añadida.
Perlas terapéuticas
◆El antibiótico no cambia el curso
Trate la faringoamigdalitis si está documentada, pero no prescriba antibiótico como tratamiento de la psoriasis. La evidencia aleatorizada es nula o negativa, y decirlo en consulta ahorra prescripciones repetidas en cada recaída. Es además la manera de que el paciente no interprete la siguiente recaída como un fallo del antibiótico.
◆La amigdalectomía no tiene ni un solo ensayo en guttata
El estudio que todo el mundo cita incluyó 29 pacientes con psoriasis crónica en placas y brotes postfaríngeos, no con guttata. Es un fundamento inmunológico razonable con una señal clínica consistente, pero no es evidencia en esta forma clínica. Dígalo así en el consentimiento.
◆Use PGA y BSA además del PASI
El PASI subestima la guttata porque puntúa induración y descamación, que aquí son mínimas. Un PASI 8 en gotas es más aparatoso que un PASI 12 en placas. Registrar BSA, PGA y DLQI es lo que sostiene la solicitud de sistémico si el brote se prolonga.
◆NB-UVB es primera línea, no rescate
Es el único tratamiento con evidencia consistente en esta forma concreta, con un 81 % de respuesta significativa en la cohorte prospectiva de 79 adultos recogida en la revisión sistemática de 2024. Y encaja con la biología: lesiones pequeñas, múltiples y superficiales en un paciente joven.
◆Los 15 gramos al día son un argumento, no una molestia
El máximo de 15 g diarios y el 30 % de superficie corporal de las combinaciones de calcipotriol y betametasona hacen inaplicable el tratamiento tópico en una guttata extensa. No es solo adherencia: es que la pauta no cabe en ficha técnica, y eso se puede escribir en la solicitud.
◆Ningún biológico está indicado aquí
Todas las autorizaciones europeas están redactadas como psoriasis en placas. En un brote guttata puro cualquier biológico es uso fuera de indicación, y debe quedar documentado. Ciclosporina y metotrexato son las opciones cuya redacción de indicación no depende de la morfología de las lesiones.
◆Dele el 17,5-38,9 %
Es la cifra de progresión a psoriasis crónica en placas en los estudios retrospectivos disponibles. La mayoría no progresa, pero uno de cada cuatro o cinco sí. Es el número que el paciente necesita para entender su pronóstico y el que evita tanto el catastrofismo como la falsa tranquilidad.
◆Guttata de novo por encima de los 40 años
Un brote en un adulto de más de 40 años sin desencadenante infeccioso obliga a revisar fármacos, en particular litio, betabloqueantes, antipalúdicos y la retirada reciente de corticoides, y a descartar infección por VIH antes de asumir que es la presentación habitual.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa revisión Cochrane de intervenciones antiestreptocócicas cambió de sitio
La revisión clásica de Owen y colaboradores fue retirada en 2019 y sustituida por una revisión Cochrane actualizada, publicada el 5 de marzo de 2019, con 5 ensayos y 162 participantes aleatorizados sobre antibióticos sistémicos y amigdalectomía. La conclusión es que la evidencia es de muy baja calidad por alto riesgo de sesgo y tamaños muestrales pequeños, y que existe incertidumbre sobre la eficacia y sobre la seguridad. Citar la revisión retirada sigue siendo un error frecuente.
Fuente: Cochrane Database of Systematic Reviews: CD001976.pub2 (retirada) y CD011571, 2019.Actualización DermRXPrimera revisión sistemática centrada en el manejo de la psoriasis guttata
La revisión de 2024 reunió 75 estudios (48 casos y series, 10 cohortes, 1 caso-control y 5 ensayos aleatorizados, 4 de ellos con alto riesgo de sesgo) y propone un algoritmo escalonado: fototerapia y tópicos, antibióticos de apoyo, metotrexato o ciclosporina, y biológicos en refractarios. Aporta además las dos cifras que ordenan la consulta: el 81 % de respuesta con NB-UVB y la progresión del 17,5-38,9 % a psoriasis crónica en placas.
Fuente: Zhou T y cols. Management of Guttate Psoriasis: A Systematic Review. J Cutan Med Surg 2024.Actualización DermRXAlerta de la AEMPS sobre metotrexato y necrosis epidérmica
El boletín de seguridad de junio de 2026 recoge casos de necrosis epidérmica durante el tratamiento con metotrexato, mayoritariamente acompañados de leucopenia, trombocitopenia y lesiones mucosas, y que pueden simular un síndrome de Stevens-Johnson o una necrólisis epidérmica tóxica. Hay que informar al paciente de los signos de alarma y suspender el tratamiento si aparecen. Es la alerta más relevante del periodo para quien prescribe sistémicos en psoriasis.
Fuente: AEMPS, Boletín sobre Seguridad de Medicamentos de Uso Humano, junio de 2026.Actualización DermRXConsenso español sobre psoriasis pediátrica
El documento de consenso de los grupos de psoriasis y de dermatología pediátrica de la AEDV, publicado en 2025, establece el principio de que la edad del paciente no debe limitar el acceso a ningún fármaco. Importa aquí porque la guttata es la forma que con más frecuencia debuta en la infancia y la adolescencia, y porque justifica no aplazar de forma automática un tratamiento eficaz solo por la edad.
Fuente: Documento de consenso GPS/GEDP de la AEDV sobre el manejo de la psoriasis pediátrica, 2025.Actualización DermRXEl capítulo pide antiestreptolisina O o cultivo en la psoriasis en gotas; en España en 2026 ese resultado no debe convertirse en antibiótico
El capítulo sitúa como única medida específica de la psoriasis en gotas la determinación del título de antiestreptolisina O o los cultivos bacterianos, sin decir qué hacer con el resultado. En España en 2026 la prueba está disponible en cualquier laboratorio, pero la revisión Cochrane de 2019 y la revisión sistemática de 2024 que vertebran esta lectura no encuentran ningún beneficio del antibiótico sobre el curso de la psoriasis, y un título alto de antiestreptolisina solo confirma una infección reciente que ya pasó. La traducción práctica es estrecha: test rápido o cultivo faríngeo si hay clínica de faringoamigdalitis, para tratar la infección con sus propios criterios, y ni serología ni antibiótico como estrategia antipsoriásica. Pedir la antiestreptolisina para justificar una penicilina es el circuito que el capítulo, sin querer, alimenta y que aquí conviene cortar.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la revisión Cochrane CD011571 (2019) y Zhou T y cols., J Cutan Med Surg 2024.Actualización DermRXEl capítulo coloca roflumilast y tapinarof entre los tópicos de primera línea y prefiere el PUVA; en España en 2026 ninguno de los tres es una opción real
El capítulo presenta roflumilast y tapinarof en crema como tópicos sin corticoide que igualan a un esteroide de potencia intermedia y que los autores prefieren para cara y pliegues, y recuerda que el PUVA sigue siendo de lo más eficaz, con un 84 % de aclaramiento frente al 65 % de la NB-UVB. En España en 2026 CIMA solo recoge roflumilast en comprimidos para la EPOC, no existe ninguna presentación tópica ni ningún medicamento con tapinarof, y el metoxaleno oral lleva sin comercializarse desde 2014, así que el PUVA oral significa fórmula magistral o medicamento extranjero y en la práctica queda el baño-PUVA de las pocas unidades que lo mantienen. Para el brote guttata la conclusión es cómoda: la NB-UVB que esta lectura pone en primera línea es también lo único de la lista del capítulo que se puede prescribir aquí mañana. Lo que sí es trasladable es la acitretina a dosis baja asociada a la luz, en el varón o en la mujer sin capacidad de gestación, reduciendo la dosis de UVB para no quemar.
Fuente: Lectura del capítulo frente a CIMA-AEMPS (medicamentos con roflumilast y tapinarof; registro de metoxaleno) y ficha técnica de Neotigason.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Fototerapia UVB de banda estrecha (NB-UVB)
- Pauta y dosimetría según el protocolo de la unidad de fototerapia.
- Emoliente diario en todo el tegumento.
- Revisión a las 8 semanas registrando BSA, PGA y DLQI.
No prescribir antibiótico si no hay faringoamigdalitis documentada. Si el paciente está tomando ciclosporina, la fototerapia queda excluida por ficha técnica.
- Calcipotriol 50 µg/g con dipropionato de betametasona 0,5 mg/g espuma
- Fase 1: 1 aplicación al día, máximo 4 semanas.
- Fase 2: 1 aplicación 2 días por semana, en días no consecutivos, con 2-3 días libres entre aplicaciones.
- Máximo 15 g al día y 30 % de superficie corporal.
No aplicar en cara, genitales ni pliegues. Autorizada a partir de los 18 años. Si la superficie afectada supera el 30 %, la pauta deja de caber en ficha técnica y ese es el argumento objetivo para escalar.
- Metotrexato subcutáneo (Metoject PEN)
- Dosis de prueba de 5-10 mg parenterales una semana antes de iniciar.
- Semana 1: 7,5 mg en dosis única semanal.
- Titulación gradual según tolerancia, máximo generalmente 25 mg semanales.
- Ácido fólico complementario según las pautas habituales.
Dosificación semanal, nunca diaria. Informar al paciente de los signos de reacción cutánea grave tras la alerta de la AEMPS de junio de 2026 sobre necrosis epidérmica, y de la necesidad de consultar de inmediato si aparecen.
- Ciclosporina (Sandimmun Neoral) cápsulas
- Inicio: 2,5 mg/kg/día por vía oral, repartidos en dos tomas.
- Aumento gradual si no hay mejoría al mes; máximo 5 mg/kg/día.
- Interrumpir si no hay respuesta suficiente tras 6 semanas a 5 mg/kg/día.
Contraindicada la combinación con UVB o PUVA. Control de tensión arterial y función renal en cada visita: reducir un 25-50 % la dosis si el filtrado glomerular cae más de un 25 % respecto al basal.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Zhou T y cols. Management of Guttate Psoriasis: A Systematic Review. J Cutan Med Surg 2024.
- Owen CM, Chalmers RJ, O’Sullivan T, Griffiths CE. A systematic review of antistreptococcal interventions for guttate and chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2001;145:886-90.
- Owen CM, Chalmers R, O’Sullivan T, Griffiths CE. WITHDRAWN: Antistreptococcal interventions for guttate and chronic plaque psoriasis. Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD001976.
- Revisión Cochrane sobre intervenciones antiestreptocócicas en psoriasis, CD011571, 5 de marzo de 2019.
- Thorleifsdottir RH, Sigurdardottir SL, Sigurgeirsson B y cols. Improvement of psoriasis after tonsillectomy. J Immunol 2012;188:5160-5.
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- Fichas técnicas de Enstilar, Daivobet gel, Wynzora y Silkis. CIMA-AEMPS.
- Ficha técnica de metotrexato (Metoject PEN). CIMA-AEMPS.
- Ficha técnica de ciclosporina (Sandimmun Neoral) y de acitretina (Neotigason). CIMA-AEMPS.
- AEMPS. Boletín sobre Seguridad de Medicamentos de Uso Humano, junio de 2026: metotrexato y necrosis epidérmica.
- Documento de consenso GPS/GEDP de la AEDV sobre el manejo de la psoriasis pediátrica, 2025.