Placas que descaman: raspar, pedir serología luética y biopsiar a tiempo antes de llamarlo todo psoriasis
Sobre Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology · Hollins, Miller y Marks, 7.ª ed., 2024
La escama con borde neto reúne enfermedades inmunitarias, infecciosas y neoplásicas que se parecen entre sí y se tratan de forma opuesta. Esta lectura ordena el patrón papuloescamoso por la prueba que cambia la conducta —raspado, serología luética, biopsia— y actualiza a España y a octubre de 2026 un tratamiento que el manual da con fármacos, marcas y pautas estadounidenses.
Obra de referencia: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr., Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology, 7.ª ed. (Elsevier, 2024). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 24 min de lectura.
En 20 segundos
- Si descama y hay duda, se raspa: examen directo con KOH del borde activo antes de aplicar un corticoide; cultivo e identificación de especie cuando la tiña es extensa, recidiva o no responde.
- Ante una «pitiriasis rosada» sin placa heraldo, con palmas y plantas afectadas, lesiones mucosas o síntomas generales, serología de sífilis y del VIH en la misma visita.
- La sífilis precoz se trata con una dosis única de bencilpenicilina benzatina de 2,4 millones de UI, con o sin infección por el VIH; la pauta reforzada que la obra propone para el VIH no mejora la respuesta.
- «Psoriasis» o «eccema» asimétricos, de color extraño, atróficos o que no responden: biopsiar y repetir la biopsia pensando en micosis fungoide antes de escalar a un sistémico.
- En el lupus discoide el objetivo es evitar la cicatriz: fotoprotección, corticoide tópico potente y, si no basta, hidroxicloroquina a ≤5 mg/kg/día de peso real, sin pasar de 400 mg/día, con cribado retiniano.
- La psoriasis se diagnostica con la exploración; el tratamiento lo deciden la gravedad, la localización y la artritis psoriásica, presente en cerca de uno de cada cinco pacientes y no en el 5 % que cita la obra.
- Griseofulvina, tazaroteno, antralina, roflumilast y tapinarof tópicos, vorinostat y romidepsina no están disponibles como medicamentos comercializados en España; las cabinas de bronceado no son fototerapia.
Claves de la lectura
El borde neto separa lo papuloescamoso del eccema, con tres excepciones
La obra reúne bajo el signo «escama» enfermedades de causa inmunitaria, infecciosa y neoplásica cuyo rasgo común es el límite preciso de la lesión, frente al borde difuso del eccema. El criterio falla en tres situaciones que conviene tener presentes: el eccema numular, que imita una tiña del cuerpo; la dermatitis seborreica, que se confunde con psoriasis en el cuero cabelludo y con tiña en el tórax; y la tiña modificada por corticoides, que pierde el borde. Distribución, uñas, mucosas, palmas y plantas completan la exploración antes de pedir ninguna prueba.
El raspado sigue siendo la primera prueba, pero ya no siempre la última
El examen directo con KOH del borde activo confirma una dermatofitosis en minutos y evita tratar una tiña como eccema. La obra lo considera suficiente y deja el cultivo como opción. En 2026 conviene pedir cultivo e identificación de especie, con técnicas moleculares cuando se disponga de ellas, en la tiña extensa, la que recidiva o no responde a terbinafina y la genital o de la barba adquirida por contacto sexual: Trichophyton indotineae y T. mentagrophytes genotipo VII ya se han descrito en España y cambian el fármaco y la duración. La lámpara de Wood no ayuda en la piel lampiña, salvo para reconocer el eritrasma.
La serología luética es una prueba de cabecera de la erupción papuloescamosa atípica
La sífilis secundaria imita a la pitiriasis rosada, a la psoriasis en gotas y al exantema medicamentoso. La guía europea de 2020 recomienda combinar una prueba treponémica con una no treponémica, titular esta última en suero diluido para evitar el fenómeno de prozona y usar PCR de las lesiones cuando sea posible; el campo oscuro que cita la obra ya no se recomienda de rutina. Todo diagnóstico obliga a ofrecer la prueba del VIH y a estudiar a los contactos. La vigilancia europea notificó 41 051 casos confirmados en 2023, con una tasa que duplica la de 2014.
La psoriasis se diagnostica con los ojos y se decide con la gravedad y las articulaciones
Placas eritematosas bien delimitadas con escama plateada en codos, rodillas, cuero cabelludo y pliegue interglúteo, más piqueteado u onicólisis, bastan para el diagnóstico; la biopsia rara vez aporta. El tratamiento depende de la extensión, de las localizaciones de alto impacto y de la artritis: un metaanálisis de 266 estudios sitúa su prevalencia en el 19,7 % de los pacientes con psoriasis (22,7 % en Europa), muy por encima del 5 % de la obra. Preguntar en cada visita por dolor articular inflamatorio, dactilitis y talalgia, y derivar pronto, forma parte del seguimiento dermatológico.
La biopsia es obligada en el lupus discoide y la micosis fungoide, y prescindible en la tiña
En el lupus discoide la histología confirma el diagnóstico y permite tratar antes de que la atrofia y la alopecia cicatricial sean irreversibles. En la micosis fungoide en fase de mancha una sola biopsia suele ser inespecífica: hay que tomar varias, de lesiones distintas, repetirlas con el tiempo y añadir inmunohistoquímica y estudio de clonalidad del receptor de células T. En la tiña, en cambio, la biopsia no está indicada y puede pasar por alto las hifas del estrato córneo, y en la pitiriasis rosada típica tampoco aporta. Pedirla donde no toca retrasa; no pedirla donde toca deja cicatrices o linfomas sin nombre.
Antipalúdicos: dosis por peso real y cribado retiniano desde el principio
La obra propone hidroxicloroquina 200-400 mg/día con revisión oftalmológica basal y anual a partir de los cinco años. Las recomendaciones EULAR de 2023 fijan como objetivo 5 mg/kg/día de peso real, y la revisión de 2025 de la Academia Americana de Oftalmología mantiene ese techo, aconseja no llegar a 400 mg/día en la obesidad grave, pide un examen basal con OCT y autofluorescencia poco después de empezar y cribado anual, que puede diferirse los cinco primeros años si no hay factores de riesgo (enfermedad renal, tamoxifeno, inicio a edad avanzada). La ficha técnica española conserva el límite antiguo de 6,5 mg/kg de peso ideal, con un mantenimiento de 200-400 mg/día. Los fumadores responden peor (odds ratio 0,53 en un metaanálisis): dejar el tabaco forma parte del tratamiento.
Parte del tratamiento que enumera la obra no existe en la farmacia española
Griseofulvina no tiene ningún medicamento autorizado en España; tazaroteno tiene la autorización revocada desde mayo de 2022; no hay presentaciones de ditranol (antralina) ni de oro oral; roflumilast solo existe en comprimidos para la EPOC; tampoco figura en CIMA vorinostat, ni tapinarof, que el manual no llega a citar, y romidepsina fue rechazada por la Comisión Europea en 2013. En sentido contrario, España dispone de calcipotriol con betametasona en pomada, gel, espuma y crema, de clormetina en gel para la micosis fungoide y de apremilast genérico. Las marcas y los productos de venta libre que cita el manual son estadounidenses, y las cabinas de bronceado que acepta como fuente de luz no son una fototerapia admisible.
Escama por escama: la pista que separa cada causa
Primero las tres entidades cuyo retraso diagnóstico tiene consecuencias, después lo frecuente, luego las tiñas según la localización y, al final, lo raro que conviene saber reconocer.
Primero, lo que no se puede pasar por alto
Sífilis secundaria
Infecciosa · curable · en aumento- Pista clínica
- Pápulas y placas pequeñas de color rojo parduzco o cobrizo, poco pruriginosas, generalizadas y con afectación de palmas y plantas; placas mucosas blanquecinas, condilomas planos, alopecia «apolillada», adenopatías y síntomas generales entre 6 y 12 semanas después de un chancro que el paciente puede no recordar.
- Confirmación
- Prueba treponémica más prueba no treponémica (RPR o VDRL) titulada en suero diluido; PCR de las lesiones si se dispone de ella. En la infección por el VIH la serología puede ser atípica: si la sospecha persiste, biopsia con tinción para treponemas.
- Primer paso
- Bencilpenicilina benzatina 2,4 millones de UI por vía intramuscular en dosis única, igual con o sin VIH; en la alergia a la penicilina, doxiciclina 200 mg/día durante 14 días, salvo en la gestante, en la que la guía indica desensibilizar y tratar con penicilina (guía europea de 2020). Advertir de la reacción de Jarisch-Herxheimer, ofrecer la prueba del VIH, estudiar a los contactos y controlar el título a 1, 3, 6 y 12 meses.
- No confundir con
- Pitiriasis rosada, psoriasis en gotas, exantema vírico o medicamentoso y, en las formas anulares, sarcoidosis.
Micosis fungoide
Linfoma T · curso lento- Pista clínica
- Manchas y placas de forma irregular, color rojo anaranjado o violáceo, superficie finamente arrugada o poiquilodérmica y distribución asimétrica, con predilección por la cintura pelviana y las zonas cubiertas; años de «eccema» o «psoriasis» que no terminan de responder.
- Confirmación
- Biopsias múltiples y repetidas (linfocitos atípicos epidermotropos, microabscesos de Pautrier), inmunohistoquímica y clonalidad del receptor de células T; hemograma con frotis y biopsia ganglionar si hay adenopatías.
- Primer paso
- Derivar a una consulta de linfomas cutáneos. En estadio precoz el tratamiento se dirige a la piel: corticoide tópico potente, fototerapia o clormetina en gel una vez al día, autorizada en la UE para la micosis fungoide del adulto y de uso hospitalario en España. En fases iniciales la esperanza de vida de la mayoría es normal.
- No confundir con
- Parapsoriasis en placas grandes, eccema crónico, psoriasis y otras causas de eritrodermia.
Lupus eritematoso discoide
Autoinmune · deja cicatriz- Pista clínica
- Placas eritematovioláceas con escama blanca adherente y tapones foliculares en cara, pabellones auriculares, cuero cabelludo, escote y dorso de los brazos; evolucionan a atrofia central con hipopigmentación y borde hiperpigmentado, y a alopecia cicatricial.
- Confirmación
- Biopsia cutánea. Cribado de enfermedad sistémica con anamnesis dirigida, hemograma, función renal, análisis de orina y anticuerpos antinucleares; si estos son positivos, anti-ADN.
- Primer paso
- Fotoprotección de amplio espectro y ropa, abandono del tabaco y corticoide tópico potente o intralesional. Si no basta o hay riesgo de cicatriz, hidroxicloroquina, indicada en ficha técnica para el lupus discoide crónico, a ≤5 mg/kg/día de peso real, sin pasar de 400 mg/día, y con examen retiniano basal.
- No confundir con
- Psoriasis (sin atrofia), liquen plano, lupus cutáneo subagudo (anular, no cicatricial, con anti-Ro), tiña de la cara y sarcoidosis.
Después, lo frecuente
Psoriasis en placas
Frecuente · crónica- Pista clínica
- Placas eritematosas bien delimitadas con escama plateada, simétricas, en codos, rodillas, cuero cabelludo y pliegue interglúteo; en los pliegues, placa roja brillante sin escama; uñas con piqueteado, onicólisis o engrosamiento; lesiones nuevas sobre traumatismos.
- Confirmación
- Clínica; biopsia solo en formas atípicas. Registrar extensión, localizaciones de alto impacto y síntomas articulares en cada visita.
- Primer paso
- Corticoide tópico de potencia adecuada a la zona, solo o con calcipotriol (en España, combinación fija con betametasona en pomada, gel, espuma o crema), primero a diario y después en pauta intermitente. En la enfermedad moderada o grave, fototerapia UVB de banda estrecha o tratamiento sistémico según guía.
- No confundir con
- Dermatitis seborreica del cuero cabelludo, tiña, eccema crónico, micosis fungoide y, en las uñas, onicomicosis.
Psoriasis en gotas
Brote agudo · joven- Pista clínica
- Aparición brusca de numerosas pápulas pequeñas con escama fina en el tronco y la raíz de los miembros, a menudo tras una faringoamigdalitis estreptocócica.
- Confirmación
- Clínica; buscar el foco estreptocócico. Serología luética si el cuadro es atípico o hay lesiones palmoplantares.
- Primer paso
- Corticoide tópico y emolientes; fototerapia UVB de banda estrecha si la extensión lo justifica.
- No confundir con
- Pitiriasis rosada (collarete y orientación según las líneas de tensión), sífilis secundaria, tiña y pitiriasis liquenoide crónica.
Tiña del cuerpo
Frecuente · contagiosa- Pista clínica
- Placa anular de borde elevado, eritematoso y descamativo, con aclaramiento central; una o pocas lesiones, asimétricas; contacto con animales o convivientes afectados. Los dermatofitos zoófilos inflaman más.
- Confirmación
- KOH del borde activo. Cultivo si el examen directo es negativo con sospecha alta, si la tiña es extensa o si no responde.
- Primer paso
- Antifúngico tópico más allá del borde visible: terbinafina al 1 % una o dos veces al día durante una semana según ficha técnica, o un imidazólico. Terbinafina oral 250 mg/día si la tiña es extensa, afecta al vello o falla el tópico; la ficha técnica española indica 4 semanas en la tiña del cuerpo. Evitar las combinaciones con corticoide.
- No confundir con
- Eccema numular, placa heraldo, psoriasis anular, impétigo anular, granuloma anular (sin escama) y eritema anular centrífugo.
Pitiriasis rosada
Autolimitada · adulto joven- Pista clínica
- Placa heraldo de 2-5 cm seguida, días o semanas después, de lesiones ovaladas asalmonadas con collarete de escama fina, orientadas según las líneas de tensión del tronco; respeta la cara y las zonas distales en el adulto.
- Confirmación
- Clínica. Serología luética si falta la placa heraldo, hay lesiones palmoplantares o afectación general; KOH si las lesiones son pocas.
- Primer paso
- Explicar la evolución, de unas seis semanas, y tratar el prurito con emolientes y antihistamínico. Según una revisión Cochrane, aciclovir oral probablemente acelera la mejoría del exantema, con ensayos pequeños y fuera de ficha técnica; no es un tratamiento de rutina.
- No confundir con
- Sífilis secundaria, tiña, psoriasis en gotas, exantema medicamentoso y pitiriasis liquenoide crónica.
La tiña según la localización: pliegues, cara, manos y pies
Tiña inguinal
Pliegues · con tiña del pie- Pista clínica
- Placa eritematosa de borde arciforme, elevado y descamativo, que desciende por la cara interna del muslo y tiende a aclarar en el centro; el escroto y el pene suelen quedar respetados. Coexiste a menudo con tiña del pie.
- Confirmación
- KOH del borde; lámpara de Wood para descartar eritrasma, que muestra fluorescencia rojo coral.
- Primer paso
- Antifúngico tópico, tratar a la vez los pies y mantener seco el pliegue. Vía oral si es extensa o recidivante (ficha técnica de terbinafina: 2-4 semanas).
- No confundir con
- Candidiasis (rojo vivo, pústulas satélite, escroto afectado), intertrigo, eritrasma, psoriasis invertida y dermatitis seborreica.
Tiña de la cara y tiña incógnito
Infradiagnosticada- Pista clínica
- Placa eritematosa asimétrica con escama escasa y algún tramo de borde neto o serpiginoso; puede simular un eritema «en alas de mariposa». Tras corticoides tópicos pierde el borde y aparecen pústulas foliculares.
- Confirmación
- KOH y cultivo, mejor tras suspender el corticoide tópico.
- Primer paso
- Retirar el corticoide y tratar con antifúngico tópico; vía oral si hay afectación folicular, como en la barba, o lesiones extensas.
- No confundir con
- Dermatitis seborreica y de contacto, fotodermatosis (simétrica, respeta párpados y región submentoniana) y lupus eritematoso.
Tiña de la mano y del pie
Una mano, dos pies- Pista clínica
- Descamación seca difusa de una sola palma, con límite neto en la muñeca, junto a descamación plantar bilateral «en mocasín» y con frecuencia onicomicosis; existen además la forma interdigital macerada y la vesiculopustulosa del arco plantar.
- Confirmación
- KOH de la escama o del techo de la vesícula; estudio micológico ungueal antes de un tratamiento oral prolongado.
- Primer paso
- Antifúngico tópico en la forma interdigital, con secado y polvos antifúngicos de mantenimiento. Terbinafina oral en la forma hiperqueratósica o con uñas afectadas (ficha técnica: 2-6 semanas en la tiña del pie y 12 en la onicomicosis de los pies), con analítica hepática previa.
- No confundir con
- Eccema de contacto y dishidrótico, xerosis, psoriasis palmoplantar y pustulosis palmoplantar.
Lo infrecuente que conviene reconocer
Parapsoriasis
Crónica · vigilar- Pista clínica
- Manchas asintomáticas, rosadas o parduzcas, con escama fina y curso crónico. La forma en placas pequeñas parece una pitiriasis rosada que no se resuelve; la de placas grandes es irregular y arrugada y, según la obra, en torno al 10 % evoluciona a micosis fungoide.
- Confirmación
- Biopsia, a menudo inespecífica; repetirla si la lesión cambia.
- Primer paso
- Fototerapia y seguimiento periódico, con nueva biopsia ante induración, prurito o crecimiento.
- No confundir con
- Pitiriasis rosada, eccema y micosis fungoide inicial.
Pitiriasis rubra pilaris
Rara · puede ser eritrodérmica- Pista clínica
- Pápulas foliculares queratósicas que confluyen en placas rojo anaranjadas con islotes de piel respetada, y queratodermia palmoplantar gruesa con fisuras dolorosas.
- Confirmación
- Biopsia con correlación clínica.
- Primer paso
- Emolientes, queratolíticos y derivación. La obra sitúa en primera línea los inhibidores de IL-17 e IL-23; su respaldo son series de casos y revisiones de un uso fuera de indicación, y la ficha técnica española de acitretina tampoco recoge esta enfermedad.
- No confundir con
- Psoriasis eritrodérmica, eccema generalizado y linfoma cutáneo.
Eritema anular centrífugo
Anular · recurrente- Pista clínica
- Placas anulares o policíclicas que crecen despacio, con escama fina situada por dentro del borde eritematoso; brotes durante meses o años.
- Confirmación
- KOH negativo; biopsia si hay duda. Buscar desencadenantes: dermatofitosis en otra localización, fármacos, alimentos y, rara vez, neoplasia.
- Primer paso
- Tratar la causa si se identifica; corticoide tópico como tratamiento sintomático.
- No confundir con
- Tiña del cuerpo (la escama corona el borde), granuloma anular y lupus cutáneo subagudo.
Ictiosis
Hereditaria o adquirida- Pista clínica
- Descamación generalizada desde la infancia: leve en la ictiosis vulgar; escamas grandes, pardas, de aspecto sucio en superficies extensoras y tronco de varones en la ligada al cromosoma X, con opacidades corneales y criptorquidia; formas laminar y epidermolítica, graves desde el nacimiento.
- Confirmación
- Clínica y antecedentes familiares; estudio especializado en las formas congénitas.
- Primer paso
- Emolientes y queratolíticos; derivar las formas congénitas graves, en las que acitretina tiene indicación en ficha técnica (es teratógena: plan de prevención de embarazo con anticoncepción hasta tres años después de suspenderla). En la ictiosis que comienza en el adulto, buscar linfoma, hipotiroidismo y fármacos.
- No confundir con
- Xerosis y dermatitis atópica.
Parejas que se confunden
Seis confusiones habituales del patrón papuloescamoso, con el dato clínico que inclina la balanza y la prueba que la resuelve.
Pitiriasis rosada frente a sífilis secundaria
- A favor de pitiriasis rosada
- Placa heraldo previa, collarete de escama, eje mayor según las líneas de tensión, tronco y raíz de miembros, buen estado general.
- A favor de sífilis
- Palmas y plantas, color cobrizo, lesiones mucosas, adenopatías, febrícula o malestar, alopecia en claros, antecedente de úlcera genital o de contacto de riesgo.
- Prueba que decide
- Serología treponémica y no treponémica, con umbral bajo para pedirla.
- Trampa
- El prurito no excluye la sífilis, y una pitiriasis rosada que dura más de dos o tres meses obliga a replantear el diagnóstico.
Tiña del cuerpo frente a eccema numular
- A favor de tiña
- Pocas lesiones, asimétricas, con borde activo y centro aclarado; contacto con animales o convivientes.
- A favor de eccema numular
- Lesiones múltiples en extremidades, placa uniforme sin aclaramiento central, exudación o costra, piel seca y prurito intenso.
- Prueba que decide
- KOH del borde antes de tratar.
- Trampa
- El corticoide tópico mejora las dos al principio; la tiña reaparece más extensa y con el borde borrado.
Psoriasis frente a micosis fungoide
- A favor de psoriasis
- Simetría, superficies de extensión y cuero cabelludo, escama gruesa plateada, afectación ungueal y respuesta al tratamiento.
- A favor de micosis fungoide
- Asimetría, zonas cubiertas, escama mínima, atrofia o poiquilodermia, lesiones finas y gruesas a la vez y prurito desproporcionado.
- Prueba que decide
- Biopsias repetidas con inmunohistoquímica y clonalidad.
- Trampa
- Iniciar un inmunosupresor o un biológico en una «psoriasis atípica» sin histología.
Tiña inguinal frente a candidiasis, intertrigo y eritrasma
- Tiña
- Borde arciforme elevado y descamativo; respeta el escroto.
- Candidiasis
- Eritema rojo vivo, macerado, de límite impreciso, con pápulas y pústulas satélite; alcanza el escroto. El KOH muestra levaduras además de filamentos.
- Intertrigo y eritrasma
- El intertrigo es un eritema irritativo mal delimitado, con KOH negativo, que puede sobreinfectarse por Candida; el eritrasma es una placa parda aterciopelada con fluorescencia rojo coral.
- Lo que cambia
- La nistatina no actúa frente a los dermatofitos; sin examen directo conviene un antifúngico que cubra dermatofitos y levaduras, sin corticoide asociado.
Lupus discoide frente a psoriasis de cara y cuero cabelludo
- A favor de lupus discoide
- Zonas fotoexpuestas y pabellones auriculares, escama adherente con tapones foliculares, atrofia, discromía y alopecia cicatricial.
- A favor de psoriasis
- Ausencia de atrofia, escama plateada que se desprende con facilidad, alopecia no cicatricial y placas típicas en otras localizaciones.
- Prueba que decide
- Biopsia.
- Trampa
- La tiña de la cara puede remedar un eritema malar: ante un tramo de borde neto, raspar.
Psoriasis palmoplantar y ungueal frente a tiña
- A favor de psoriasis
- Afectación bilateral, placas más gruesas e inflamadas, piqueteado ungueal y lesiones a distancia.
- A favor de tiña
- Una sola mano con ambos pies, descamación fina «en mocasín», restos subungueales y espacios interdigitales macerados.
- Prueba que decide
- KOH, cultivo o tinción de PAS de un recorte ungueal antes de pautar meses de antifúngico oral.
- Trampa
- Tratar como onicomicosis una distrofia ungueal psoriásica sin confirmación micológica.
Signos de alarma
!Pápulas cobrizas en palmas y plantas, o exantema con fiebre y adenopatías
Es una sífilis secundaria hasta que se demuestre lo contrario. Pedir serología treponémica y no treponémica y prueba del VIH, y tratar en cuanto la serología lo confirme, sin esperar a que el cuadro evolucione. Los síntomas neurológicos, visuales o auditivos obligan a una valoración urgente de neurosífilis; sin ellos, la punción lumbar no está indicada de rutina.
!Pústulas estériles sobre eritema extenso con fiebre
Sugiere psoriasis pustulosa generalizada, que es una urgencia: valoración hospitalaria, analítica y búsqueda del desencadenante, entre ellos la retirada de corticoides sistémicos. Spesolimab intravenoso está autorizado para los brotes en adultos y adolescentes desde los 12 años, y la presentación subcutánea para el mantenimiento.
!Eritrodermia descamativa
Psoriasis, pitiriasis rubra pilaris, síndrome de Sézary y toxicodermias pueden cubrir toda la superficie cutánea, con pérdida de calor, líquidos y proteínas. Requiere valorar el ingreso, biopsiar y pedir hemograma con frotis en busca de linfocitos atípicos circulantes antes de atribuirla a una psoriasis.
!«Psoriasis» o «eccema» que no responde, asimétrico y con prurito intenso
Plantear micosis fungoide: biopsias múltiples, palpación ganglionar y hemograma con frotis. La obra recuerda que el prurito intenso orienta a afectación extracutánea. Se han publicado linfomas cutáneos T diagnosticados tras iniciar dupilumab en supuestas dermatitis atópicas del adulto, lo que refuerza la conveniencia de biopsiar antes de escalar el tratamiento.
!Tiña que se extiende pese al tratamiento o tras un corticoide tópico
Pensar en tiña incógnito y en Trichophyton indotineae, a menudo resistente a terbinafina, sobre todo si hay viajes o convivientes del sur de Asia. Suspender el corticoide, confirmar con cultivo e identificación de especie y estudiar a los convivientes; el tratamiento que propone el consenso es itraconazol durante semanas, una duración superior a la de la ficha técnica que exige descartar antes embarazo, insuficiencia cardíaca e interacciones.
!Ictiosis de inicio en el adulto o figuras concéntricas que migran
La ictiosis adquirida obliga a buscar linfoma, hipotiroidismo y fármacos. El eritema gyratum repens, que la obra presenta como forma generalizada del eritema anular centrífugo y que las revisiones de dermatosis paraneoplásicas tratan como entidad aparte, exige un estudio dirigido de neoplasia.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si una erupción descamativa de bordes netos no tiene un diagnóstico claro.
Entonces raspar el borde activo y mirar con KOH antes de pautar un corticoide; con resultado negativo y sospecha persistente, enviar escamas a cultivo.
Si una supuesta pitiriasis rosada no tuvo placa heraldo, afecta a palmas y plantas o se acompaña de fiebre, adenopatías o lesiones orales.
Entonces solicitar prueba treponémica y no treponémica titulada, ofrecer serología del VIH y, confirmada la sífilis, tratar con una dosis única de bencilpenicilina benzatina de 2,4 millones de UI y estudiar a los contactos.
Si una pitiriasis rosada dura más de dos o tres meses.
Entonces replantear el diagnóstico: repetir la serología luética, revisar los fármacos y biopsiar pensando en pitiriasis liquenoide crónica, parapsoriasis o micosis fungoide.
Si una tiña del cuerpo o inguinal es extensa, recidiva o no mejora tras un ciclo correcto de terbinafina.
Entonces confirmar con cultivo e identificación de especie, preguntar por viajes o convivientes del sur de Asia y por corticoides tópicos previos, y plantear itraconazol prolongado, tras revisar contraindicaciones e interacciones, si se identifica Trichophyton indotineae.
Si un varón que tiene relaciones sexuales con hombres presenta placas inflamatorias o pustulosas en pubis, glúteos, región perianal o barba.
Entonces pensar en tiña de transmisión sexual por Trichophyton mentagrophytes genotipo VII, tomar cultivo, tratar con terbinafina durante al menos tres semanas y completar el cribado de otras infecciones de transmisión sexual.
Si una palma presenta descamación seca unilateral.
Entonces explorar ambos pies y las uñas, raspar la palma y tratar la tiña de manos y pies a la vez, por vía oral si hay hiperqueratosis o afectación ungueal.
Si una psoriasis aparece de forma explosiva o empeora bruscamente sin causa aparente.
Entonces buscar infección estreptocócica en la forma en gotas, revisar litio y otros fármacos, preguntar por la retirada reciente de corticoides sistémicos y pedir serología del VIH.
Si un paciente con psoriasis refiere rigidez matutina, dolor articular inflamatorio, un dedo «en salchicha» o talalgia.
Entonces registrar el hallazgo, derivar a reumatología de forma preferente y elegir un tratamiento sistémico que sea eficaz también sobre la articulación.
Si una placa eritematosa con escama adherente en cara, pabellón auricular o cuero cabelludo deja atrofia, discromía o alopecia.
Entonces biopsiar, pedir hemograma, función renal, análisis de orina y anticuerpos antinucleares, iniciar fotoprotección estricta y corticoide tópico potente y valorar hidroxicloroquina sin esperar a la cicatriz.
Si un eccema o una psoriasis «atípicos» llevan años sin responder y muestran manchas asimétricas, arrugadas o poiquilodérmicas en zonas cubiertas.
Entonces tomar varias biopsias con inmunohistoquímica y estudio de clonalidad antes de iniciar un inmunosupresor o un biológico, y repetirlas si el resultado no es concluyente.
Perlas de consulta y de docencia
◆La escama del lupus discoide lleva «tachuelas»
Al desprender la escama adherente de una placa discoide, su cara inferior muestra espículas córneas que corresponden a los tapones foliculares. Junto con la atrofia central y el borde hiperpigmentado, ese signo la separa de la placa psoriásica, que no deja cicatriz.
◆Una mano, dos pies
La tiña de la mano casi nunca aparece sola: una palma seca y descamativa unilateral obliga a descalzar al paciente. Lo habitual es encontrar descamación plantar bilateral y uñas afectadas, y tratar solo la mano garantiza la recidiva.
◆El lugar de la escama respecto al borde orienta
En la tiña la escama corona el borde que avanza; en el eritema anular centrífugo queda por detrás, en la cara interna del anillo; en la pitiriasis rosada forma un collarete fino cerca del margen de la lesión, y en el granuloma anular no hay escama.
◆El escroto delata a la cándida
La tiña inguinal respeta casi siempre el escroto y el pene. Un eritema rojo vivo con pústulas satélite que los alcanza orienta a candidiasis, y una placa parda sin borde activo con fluorescencia rojo coral, a eritrasma.
◆Las pústulas no siempre son bacterianas
La tiña vesiculopustulosa del arco plantar, la de la barba y la tiña tratada con corticoides producen pústulas. Antes de pautar un antibiótico conviene mirar con KOH el techo de la vesícula o la escama del borde.
◆El pliegue interglúteo confirma muchas psoriasis
Es una localización frecuente y poco explorada. Una placa roja, bien delimitada y sin escama en el fondo del pliegue, junto con el piqueteado ungueal y la descamación retroauricular o umbilical, apoya el diagnóstico cuando las lesiones del resto del cuerpo son dudosas.
Actualización DermRX
La edición es de 2024 y su terapéutica es estadounidense: hasta octubre de 2026 han cambiado el arsenal de la psoriasis, la epidemiología de las tiñas y la pauta de la sífilis en personas con VIH, y varios de sus fármacos no existen en España.
Actualización DermRXPsoriasis: moléculas orales nuevas, clases mal etiquetadas y tópicos que no han llegado
La obra agrupa guselkumab, risankizumab y tildrakizumab con ustekinumab como inhibidores de IL-12/23; son bloqueantes selectivos de la IL-23. No menciona bimekizumab (IL-17A y F), comercializado en España, e incluye entre los biológicos de la psoriasis a spesolimab, cuya indicación es la psoriasis pustulosa generalizada desde los 12 años: intravenoso para el brote y subcutáneo para el mantenimiento. Deucravacitinib está comercializado como medicamento de diagnóstico hospitalario. Icotrokinra, péptido oral que bloquea el receptor de la IL-23, recibió la autorización europea el 18 de septiembre de 2026 para la psoriasis en placas moderada o grave en adultos y adolescentes desde 12 años y 40 kg; en CIMA consta aún como no comercializado. Apremilast cuenta ya con genéricos. Roflumilast, que la obra cita como oral, solo existe en España en comprimidos para la EPOC (su uso en psoriasis es fuera de ficha técnica y se apoya en un ensayo de 46 pacientes) y no hay crema; tapinarof no figura en CIMA, tazaroteno no está comercializado y no hay presentaciones de ditranol. La guía S3 alemana adaptada de EuroGuiDerm (2026) fija PASI 75 como objetivo mínimo, PASI 90 o PASI absoluto inferior a 2 como deseable, y admite un biológico o una molécula dirigida en primera línea. Comprobar condiciones de financiación.
Fuente: EPAR de Icotyde y de Tremfya (EMA); CIMA-AEMPS: fichas técnicas de Spevigo y registros de Sotyktu, Bimzelx, apremilast, roflumilast, tapinarof, tazaroteno y ditranol; Nast A, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(1):122-137 (PMID 41531416); Gyldenløve M, et al. Lancet Reg Health Eur. 2023;30:100639 (PMID 37465323) (consultado el 7 de octubre de 2026)Actualización DermRXTiñas: dermatofitos resistentes y de transmisión sexual, y una griseofulvina que aquí no existe
La obra no recoge Trichophyton indotineae, a menudo resistente a terbinafina y ya comunicado en España. Un consenso Delphi de 2026 aconseja sospecharlo en la dermatofitosis extensa o que no responde, confirmar la especie con PCR o secuenciación y tratar con itraconazol 100-200 mg/día durante 6-8 semanas o más, una pauta que excede la de la ficha técnica española (7-15 días en la tiña del cuerpo o inguinal), la cual contraindica el fármaco en el embarazo y en la disfunción ventricular y obliga a revisar las interacciones por CYP3A4, entre ellas simvastatina y lovastatina; el tópico coadyuvante que prefiere, luliconazol, no figura en CIMA. T. mentagrophytes genotipo VII causa tiña de transmisión sexual: en 14 casos de una unidad de Barcelona, todos en hombres que tienen sexo con hombres, ningún ciclo de dos semanas o menos curó, frente al 80 % de los de 3-8 semanas. La obra propone 1-2 semanas de terbinafina oral para la mayoría de las tiñas; la ficha técnica española indica 4 semanas en la del cuerpo, 2-4 en la inguinal y 2-6 en la del pie, pide pruebas hepáticas previas y no recomienda los comprimidos en niños, de modo que las dosis pediátricas por peso que da el manual son un uso fuera de ficha. Griseofulvina no tiene ningún medicamento autorizado en España.
Fuente: Gupta AK, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026 (PMID 42786909); Descalzo V, et al. Mycoses. 2025;68(4):e70049 (PMID 40156344); Fernandez-Gonzalez P, et al. Clin Exp Dermatol. 2025;50(2):431-434 (PMID 39387521); fichas técnicas de Lamisil 250 mg comprimidos, Lamisil 10 mg/g crema y Sporanox 100 mg cápsulas y búsquedas de griseofulvina y luliconazol en CIMA-AEMPS (consultado el 7 de octubre de 2026)Actualización DermRXSífilis: la misma dosis con o sin VIH y un diagnóstico sin campo oscuro
La obra afirma que las personas con VIH necesitan una pauta más intensiva. La guía europea de 2020 indica el mismo tratamiento que en el resto, con seguimiento cuidadoso, y un ensayo aleatorizado publicado en 2025, con 249 participantes y un 61 % de personas con VIH, mostró que una dosis de bencilpenicilina benzatina de 2,4 millones de UI no es inferior a tres dosis semanales en la respuesta serológica a los seis meses (76 % frente a 70 %). Como alternativa en la alergia a la penicilina, la guía recomienda doxiciclina 200 mg/día durante 14 días y excluye la azitromicina; en la gestante alérgica indica desensibilizar y tratar con penicilina. Prefiere la PCR al campo oscuro, pide titular la prueba no treponémica en suero diluido y controlar a 1, 3, 6 y 12 meses, con un descenso esperado de al menos dos diluciones en seis meses. La presentación de 2,4 millones de UI figura comercializada en CIMA; la guía advierte de desabastecimientos episódicos en Europa.
Fuente: Janier M, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574-588 (PMID 33094521); Hook EW, et al. N Engl J Med. 2025;393(9):869-878 (PMID 40902161); ECDC, Syphilis: Annual Epidemiological Report for 2023; registro de Benzetacil en CIMA-AEMPS (consultado el 7 de octubre de 2026)Actualización DermRXLupus discoide: hidroxicloroquina por peso real, cribado retiniano revisado y opciones que ya no lo son
La dosis fija de 200-400 mg/día de la obra debe ajustarse al peso: EULAR 2023 fija como objetivo 5 mg/kg/día de peso real y la revisión de 2025 de la Academia Americana de Oftalmología mantiene ese máximo y aconseja no llegar a 400 mg/día en la obesidad grave, con examen basal precoz mediante OCT y autofluorescencia y cribado anual, diferible cinco años en ausencia de factores de riesgo. La ficha técnica de hidroxicloroquina en España, que incluye el lupus discoide crónico entre sus indicaciones, mantiene 6,5 mg/kg de peso ideal, con un mantenimiento de 200-400 mg/día, y pide controles oftalmológicos basales y periódicos. Cloroquina sigue comercializada. El oro oral que enumera la obra no tiene presentaciones en CIMA; talidomida es de uso hospitalario, su empleo en el lupus cutáneo es fuera de ficha y, como teratógeno potente, exige el programa de prevención de embarazo y vigilar la neuropatía periférica. Anifrolumab está autorizado en la UE solo como tratamiento añadido en el lupus sistémico con autoanticuerpos; en el lupus discoide sin afectación sistémica solo hay series de casos. En una cohorte de 164 pacientes, edad inferior a 25 años, fototipo V-VI y ANA ≥1:320 predijeron la progresión a lupus sistémico grave.
Fuente: Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis. 2024;83(1):15-29 (PMID 37827694); Marmor MF, et al. Ophthalmology. 2026;133(4):439-450 (PMID 41232611); Fredeau L, et al. J Am Acad Dermatol. 2023;88(3):551-559 (PMID 36156304); fichas técnicas de Dolquine 200 mg y de Talidomida Accord 50 mg y registros de cloroquina, talidomida y auranofina en CIMA-AEMPS; EPAR de Saphnelo (EMA) (consultado el 7 de octubre de 2026)Actualización DermRXMicosis fungoide: lo disponible en Europa no coincide con la lista de la obra
El consenso EORTC de 2023 mantiene el tratamiento dirigido a la piel en estadios precoces e incorpora clormetina, brentuximab vedotina y mogamulizumab, además de interferón alfa pegilado tras la retirada de los interferones no pegilados. En España, clormetina en gel y mogamulizumab están comercializados como medicamentos de uso hospitalario, y bexaroteno solo en cápsulas, de diagnóstico hospitalario. Los inhibidores de histona desacetilasa que la obra propone no son una opción aquí: vorinostat no figura en CIMA y la Comisión Europea denegó la autorización de romidepsina en 2013. El consenso recuerda que la mayoría de los pacientes en estadio precoz tiene una esperanza de vida normal y que solo el trasplante alogénico logra remisiones prolongadas en un subgrupo muy seleccionado de enfermedad avanzada.
Fuente: Latzka J, et al. Eur J Cancer. 2023;195:113343 (PMID 37890355); ficha técnica de Ledaga y registros de Poteligeo, bexaroteno y vorinostat en CIMA-AEMPS; EPAR de Istodax (EMA) (consultado el 7 de octubre de 2026)Actualización DermRXPitiriasis rosada: menos certeza terapéutica de la que transmite el manual y una cautela en el embarazo
La obra ofrece luz ultravioleta, aciclovir y eritromicina como aceleradores de la resolución. La revisión Cochrane de 2019, con 14 ensayos y 761 participantes, concluye que aciclovir probablemente mejora el exantema valorado por el médico (riesgo relativo 2,45), con datos no concluyentes sobre el prurito; que el beneficio de la eritromicina se apoya en evidencia de baja calidad, y que azitromicina y claritromicina no difieren del placebo. La obra tampoco menciona el embarazo: en una serie italiana de gestantes, el inicio antes de la semana 15 y el enantema se asociaron a complicaciones obstétricas, por lo que una pitiriasis rosada precoz en la gestación merece comunicarse a obstetricia.
Fuente: Contreras-Ruiz J, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(10):CD005068 (PMID 31684696); Drago F, et al. Dermatology. 2018;234(1-2):31-36 (PMID 29936509)Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Capítulo «Scaling, Papules, Plaques, and Patches». En: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr. Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology. 7.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2024.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Nast A, Altenburg A, Augustin M, Bachmann F, Boehncke WH, Cornberg M, et al. S3 Guideline for the treatment of psoriasis vulgaris, adapted from EuroGuiDerm – part 1: Treatment recommendations and monitoring. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(1):122-137. PMID: 41531416.
- Carrascosa JM, Puig L, Romero IB, Salgado-Boquete L, Del Alcázar E, Lencina JJA, et al. [Translated article] Practical Update of the Guidelines Published by the Psoriasis Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology (GPs) on the Treatment of Psoriasis With Biologic Agents: Part 2-Management of Special Populations, Patients With Comorbid Conditions, and Risk. Actas Dermosifiliogr. 2022;113(6):T583-T609. PMID: 35748004.
- Alinaghi F, Calov M, Kristensen LE, Gladman DD, Coates LC, Jullien D, et al. Prevalence of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: A systematic review and meta-analysis of observational and clinical studies. J Am Acad Dermatol. 2019;80(1):251-265.e19. PMID: 29928910.
- Gupta AK, Talukder M, Saunte DML, Hay RJ, Arabatzis M, Caplan AS, et al. Consensus recommendations for Trichophyton indotineae: A modified Delphi study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026. doi: 10.1111/jdv.70731. PMID: 42786909.
- Descalzo V, Martín MT, Álvarez-López P, García-Pérez JN, Alcázar-Fuoli L, López-Pérez L, et al. Trichophyton mentagrophytes Genotype VII and Sexually Transmitted Tinea: An Observational Study in Spain. Mycoses. 2025;68(4):e70049. PMID: 40156344.
- Janier M, Unemo M, Dupin N, Tiplica GS, Potočnik M, Patel R. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574-588. PMID: 33094521.
- Hook EW, Dionne JA, Workowski K, McNeil CJ, Taylor SN, Batteiger TA, et al. One Dose versus Three Doses of Benzathine Penicillin G in Early Syphilis. N Engl J Med. 2025;393(9):869-878. PMID: 40902161.
- European Centre for Disease Prevention and Control. Syphilis. Annual Epidemiological Report for 2023. Estocolmo: ECDC; 2025. Enlace.
- Latzka J, Assaf C, Bagot M, Cozzio A, Dummer R, Guenova E, et al. EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sézary syndrome – Update 2023. Eur J Cancer. 2023;195:113343. PMID: 37890355.
- Worm M, Zidane M, Eisert L, Fischer-Betz R, Foeldvari I, Günther C, et al. S2k guideline: Diagnosis and management of cutaneous lupus erythematosus – Part 2: Therapy, risk factors and other special topics. J Dtsch Dermatol Ges. 2021;19(9):1371-1395. PMID: 34338428.
- Fanouriakis A, Kostopoulou M, Andersen J, Aringer M, Arnaud L, Bae SC, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(1):15-29. PMID: 37827694.
- Marmor MF, Ahn SJ, Ehlers JP, Melles RB, Mieler WF, Sarraf D, et al. Special AAO Report: Recommendations on Screening for Hydroxychloroquine Retinopathy (2025 Revision). Ophthalmology. 2026;133(4):439-450. PMID: 41232611.
- Fredeau L, Courvoisier DS, Ait Mehdi R, Ingen-Housz-Oro S, Mahe E, Costedoat-Chalumeau N, et al. Risk factors of progression from discoid lupus to severe systemic lupus erythematosus: a registry-based cohort study of 164 patients. J Am Acad Dermatol. 2023;88(3):551-559. PMID: 36156304.
- Contreras-Ruiz J, Peternel S, Jiménez Gutiérrez C, Culav-Koscak I, Reveiz L, Silbermann-Reynoso ML. Interventions for pityriasis rosea. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(10):CD005068. PMID: 31684696.