Psoriasis invertida
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
El pliegue castiga dos veces: el PASI no ve la lesión porque casi no descama, y la oclusión natural multiplica la toxicidad de lo único que la haría desaparecer rápido.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- En flexuras hay placas eritemato-rosadas brillantes, bien delimitadas y sin apenas descamación, con fisuración frecuente del fondo del pliegue. El PASI resultante es sistemáticamente bajo.
- Calcipotriol con betametasona no va aquí: la ficha técnica de Enstilar excluye textualmente cara, región genital y pliegues.
- Tacrolimus tópico es la alternativa lógica y es off-label en psoriasis: su indicación autorizada es exclusivamente la dermatitis atópica. Documéntelo.
- No combine tacrolimus tópico con fototerapia: su ficha técnica indica minimizar la exposición solar y evitar la luz ultravioleta.
- Antes de escalar en un pliegue, descarte candidiasis y eritrasma. Un intertrigo sobreinfectado tratado como psoriasis refractaria es un motivo frecuente de escalada innecesaria.
Claves de la lectura
La morfología no es la de las placas, y el índice lo castiga
La guía unificada revisada por la AEDV en 2025 describe la psoriasis invertida como placas o máculas eritemato-rosadas en flexuras, brillantes, bien delimitadas, sin apenas descamación y con afectación frecuente del fondo del pliegue con fisuraciones. Es decir: los dos componentes que puntúa el PASI, la induración y la descamación, están prácticamente ausentes. El PASI resultante es sistemáticamente bajo y no refleja ni el dolor de la fisura ni el impacto en la vida diaria. Como en palmoplantar, la escala adecuada es el PGA de la localización, acompañado del DLQI.
El pliegue ocluye solo, y eso cambia la farmacología
La oclusión natural del pliegue multiplica la absorción y la toxicidad del corticoide tópico, de modo que el riesgo de atrofia, de estrías y de absorción sistémica es máximo justo donde está la lesión. Las recomendaciones españolas de tratamiento tópico de 2025 indican corticoides de menor potencia en cuero cabelludo y pliegues, y corticoides suaves o inhibidores de la calcineurina en genitales. La consecuencia práctica es que aquí no se puede aplicar la lógica de potencia muy alta que sí se prioriza en el resto del cuerpo y, en particular, en palmas y plantas.
Lo que el capítulo ordena para el pliegue: calcineurina con nivel A
El capítulo de psoriasis coloca tacrolimus 0,1 % en pomada y pimecrolimus 1 % en crema entre los tópicos de primera línea con el nivel de evidencia más alto, y lo respalda con ensayos en afectación facial e intertriginosa: cerca de dos tercios de los pacientes con tacrolimus y siete de cada diez con pimecrolimus quedaron libres o casi libres a las 8 semanas, frente a un tercio y un 41 % con vehículo. La lectura española matiza: esa evidencia existe, pero ninguna de las dos moléculas tiene la psoriasis en su ficha técnica, así que el nivel A del libro convive con un uso fuera de indicación que hay que documentar. Los autores añaden que calcipotriol irrita hasta a uno de cada cinco pacientes en cara y pliegues, y prefieren calcitriol y tacalcitol en esas zonas.
Tacrolimus tópico: la alternativa lógica, y es off-label
La ficha técnica de Protopic, y la de los genéricos comercializados en España, recoge como indicación exclusivamente la dermatitis atópica moderada a grave. Su uso en psoriasis invertida es fuera de indicación, aunque las recomendaciones españolas de tratamiento tópico de 2025 lo contemplen para áreas intertriginosas y genitales. Conviene usarlo si se considera adecuado, pero sabiéndolo y dejándolo escrito en la historia. Hay además una advertencia que cambia planes: durante el tratamiento con tacrolimus tópico debe minimizarse la exposición solar y evitarse la luz ultravioleta, lo que lo hace incompatible con la fototerapia.
Sobreinfección y diagnóstico erróneo: lo que hay que descartar
El pliegue tiene una tasa alta de sobreinfección y de error diagnóstico. Los cuatro cuadros que hay que descartar antes de dar por refractaria una lesión son el intertrigo candidiásico, la dermatitis de contacto, el eritrasma y la enfermedad de Hailey-Hailey. Un intertrigo sobreinfectado tratado como psoriasis resistente es un motivo frecuente de escalada terapéutica innecesaria, y en un paciente en tratamiento inmunosupresor o biológico esa confusión es todavía más probable. La regla es sencilla: antes de subir un escalón en el pliegue, confirmar que lo que no responde es realmente psoriasis.
El capítulo estratifica por superficie; el pliegue rompe esa lógica
Los autores construyen la estrategia a partir del porcentaje de superficie corporal: por debajo del 5 % se trata con tópicos, entre el 5 y el 10 % se suma fototerapia o un oral, y por encima del 10 % el tópico queda como coadyuvante. Para el pliegue reservan los nuevos no esteroideos, roflumilast y tapinarof, que consideran preferibles en cara y flexuras por una potencia equiparable a la de un corticoide medio sin riesgo de atrofia, con resultados incluso mejores en localización intertriginosa. Trasladado a España, el esquema falla por dos lados: ninguno de los dos productos está registrado en CIMA, y una psoriasis invertida casi nunca supera el 5 % de superficie, de modo que con la regla del capítulo quedaría condenada al tópico. Los criterios españoles de localización especial con impacto funcional son los que permiten escalar.
El pliegue justifica sistémico sin necesidad de superficie
El documento del Grupo de Psoriasis de la AEDV y el informe de posicionamiento terapéutico de deucravacitinib reconocen como criterio autónomo la afectación de áreas expuestas, palmas, plantas, genitales, cuero cabelludo o uñas con impacto funcional o psicológico, y también la psoriasis no controlable con tratamiento tópico o fototerapia. EuroGuiDerm incluye la afectación genital entre los criterios de reclasificación desde leve a moderada a grave. Nada de eso exige alcanzar un PASI de 10, pero sí exige documentar el fracaso tópico correctamente pautado y el impacto medido con una escala adecuada.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Tópicos en el pliegue
Corticoide tópico de potencia baja o media
1 aplicación al día, preferida a la pauta de dos aplicaciones diarias según las recomendaciones españolas de 2025- Duración
- Ciclos cortos de brote, evitando el uso continuado
- Cuándo considerarlo
- Primera línea en pliegues, donde las recomendaciones españolas indican expresamente corticoides de menor potencia, y corticoides suaves en genitales.
- Limitaciones
- La oclusión natural del pliegue multiplica la absorción y la toxicidad: riesgo de atrofia, estrías y absorción sistémica. No aplicar la lógica de potencia muy alta que se usa en palmas y plantas.
- Monitorización
- Inspección de atrofia, estrías y telangiectasias en cada revisión; replantear la pauta si el uso se hace continuo.
Tacrolimus 0,03 % y 0,1 % pomada (Protopic; genéricos Cellmune 1 mg/g y Tacgalen emulsión cutánea)
Por analogía con la pauta autorizada en dermatitis atópica: 2 aplicaciones al día hasta la resolución- Duración
- Máximo 6 semanas en el brote; mantenimiento con 1 aplicación al día, 2 veces por semana, sobre las áreas habitualmente afectadas, con reevaluación a los 12 meses
- Cuándo considerarlo
- Alternativa al corticoide en pliegues, genitales y cara, cuando no puede sostenerse un corticoide potente. Las recomendaciones españolas de 2025 lo contemplan en áreas intertriginosas y genitales.
- Limitaciones
- Uso fuera de indicación en psoriasis: la autorización cubre exclusivamente la dermatitis atópica moderada a grave. La concentración del 0,1 % está autorizada a partir de los 16 años y el producto no se recomienda por debajo de los 2 años. Escozor inicial frecuente.
- Monitorización
- Minimizar la exposición solar y evitar la luz ultravioleta durante el tratamiento, lo que impide combinarlo con fototerapia. Reevaluar el mantenimiento a los 12 meses.
Calcitriol 3 µg/g pomada (Silkis)
2 aplicaciones al día, mañana y noche; máximo 30 g al día y 35 % de superficie corporal- Duración
- Experiencia clínica limitada más allá de 6 semanas
- Cuándo considerarlo
- Análogo de vitamina D sin corticoide, opción donde el corticoide potente está limitado y se busca evitar la atrofia.
- Limitaciones
- Riesgo de irritación en el pliegue y en la cara, que es su principal limitación en esta localización. No usar bajo oclusión. Autorizado a partir de los 18 años.
- Monitorización
- Vigilar irritación y suspender si aparece.
Calcipotriol con dipropionato de betametasona (Enstilar, Daivobet, Wynzora)
No procede en esta localización- Duración
- No aplicable
- Cuándo considerarlo
- En ninguna lesión de pliegue, genital o facial.
- Limitaciones
- Excluido por ficha técnica: Enstilar contraindica expresamente cara, región genital y pliegues; Wynzora indica no aplicar directamente en la cara y evitar la zona genital. Se incluye aquí porque es la prescripción errónea más frecuente en psoriasis invertida.
- Monitorización
- No aplicable.
Sistémicos clásicos y molécula oral
Acitretina (Neotigason 10 y 25 mg)
25-30 mg/día durante 2-4 semanas, con incrementos de hasta 10 mg semanales según tolerancia; mantenimiento 25-50 mg/día durante 6-8 semanas; máximo 75 mg/día- Duración
- 6-8 semanas de mantenimiento, reevaluando
- Cuándo considerarlo
- Opción no inmunosupresora en el varón o en la mujer sin capacidad de gestación, sobre todo si coexisten otras formas de psoriasis.
- Limitaciones
- Su indicación cubre las formas graves y generalizadas refractarias y la psoriasis pustulosa palmoplantar. Teratógena, con anticoncepción 4 semanas antes, durante y 3 años después, y prohibición de alcohol en mujeres fértiles y de donar sangre durante y 3 años después.
- Monitorización
- Test de embarazo mensual y cada 1-3 meses durante 3 años; función hepática y lípidos según pauta; radiografías óseas anuales en tratamiento prolongado.
Metotrexato subcutáneo (Metoject, Metoject PEN, Nordimet)
Dosis de prueba de 5-10 mg parenterales una semana antes; después 7,5 mg semanales, con titulación gradual y máximo generalmente 25 mg semanales- Duración
- Respuesta esperable en 2-6 semanas; mantenimiento prolongado
- Cuándo considerarlo
- Primer sistémico razonable cuando el fracaso tópico está documentado y hay afectación de varias localizaciones especiales.
- Limitaciones
- Dosificación semanal, nunca diaria. Anticoncepción durante el tratamiento y 6 meses después en mujeres, 3 meses en varones.
- Monitorización
- Hemograma, función hepática y renal; vigilar neumonitis y advertir de los signos de reacción cutánea grave tras la alerta de la AEMPS de junio de 2026 sobre necrosis epidérmica.
Ciclosporina (Sandimmun Neoral; Ciqorin EFG)
2,5 mg/kg/día por vía oral en dos tomas; incremento gradual si no hay mejoría al mes; máximo 5 mg/kg/día- Duración
- Ciclos cortos; interrumpir si no hay respuesta suficiente tras 6 semanas a 5 mg/kg/día
- Cuándo considerarlo
- Control rápido de una afectación de pliegues muy sintomática mientras se tramita otra opción.
- Limitaciones
- Indicación redactada por gravedad. No combinar con UVB ni PUVA. Precaución con la exposición solar y biopsia de lesiones cutáneas atípicas antes de iniciar.
- Monitorización
- Tensión arterial y función renal: reducir la dosis un 25-50 % si el filtrado glomerular cae más de un 25 % respecto al basal.
Apremilast (genéricos EFG 30 mg)
Escalada de 5 días hasta 30 mg dos veces al día desde el día 6. Insuficiencia renal grave con aclaramiento por debajo de 30 ml/min: 30 mg una vez al día- Duración
- Mantenimiento prolongado, con reevaluación
- Cuándo considerarlo
- Alternativa oral no inmunosupresora cuando el paciente rechaza la vía subcutánea o hay que evitar la inmunosupresión.
- Limitaciones
- Indicación en psoriasis en placas moderada a grave del adulto, artritis psoriásica, psoriasis pediátrica desde los 6 años con peso de 20 kg o más y úlceras bucales del Behçet. La marca Otezla no está comercializada en España; sí los genéricos.
- Monitorización
- Vigilar pérdida de peso, ideación y comportamiento suicida, y diarrea, náuseas o vómitos graves, sobre todo por encima de los 65 años.
Biológicos
Ixekizumab (Taltz 80 mg)
160 mg subcutáneos, dos inyecciones de 80 mg, en la semana 0; después 80 mg en las semanas 2, 4, 6, 8, 10 y 12, y a continuación 80 mg cada 4 semanas- Duración
- Evaluar a las 12 semanas, que es el punto del dato de IXORA-Q
- Cuándo considerarlo
- Elección natural si hay afectación genital: es el fármaco con los datos aleatorizados específicos de esa localización recogidos en el apartado de eficacia de su ficha técnica.
- Limitaciones
- La psoriasis genital no es una indicación separada: los datos figuran en el apartado de propiedades farmacodinámicas, no en el de indicaciones. Su resolución de financiación en psoriasis en placas no exige anti-TNF previo.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis antes de iniciar, con el mismo cribado infeccioso que en psoriasis moderada a grave sistémica.
Secukinumab (Cosentyx 150 y 300 mg)
300 mg subcutáneos en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4 y después mensualmente; en pacientes de 90 kg o más, 300 mg cada 2 semanas puede aportar beneficio adicional- Duración
- Evaluar a las 16 semanas
- Cuándo considerarlo
- Cuando se busca rapidez de respuesta y el paciente tiene además afectación de otras localizaciones especiales.
- Limitaciones
- Desaconsejado si hay signos o síntomas de enfermedad inflamatoria intestinal. No dispone de datos aleatorizados específicos en pliegues comparables a los genitales de ixekizumab.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis antes de iniciar; vigilar la aparición de síntomas digestivos sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal.
Guselkumab (Tremfya 100 mg)
100 mg subcutáneos en las semanas 0 y 4 y después cada 8 semanas- Duración
- Mantenimiento prolongado
- Cuándo considerarlo
- Cuando coexiste enfermedad inflamatoria intestinal, ya que su ficha técnica española incluye colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn además de psoriasis en placas y artritis psoriásica.
- Limitaciones
- Sin datos aleatorizados específicos en psoriasis invertida.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis antes de iniciar.
Ustekinumab (Stelara y biosimilares)
45 mg subcutáneos en las semanas 0 y 4 y después cada 12 semanas; 90 mg con la misma pauta si el peso supera los 100 kg- Duración
- Mantenimiento prolongado
- Cuándo considerarlo
- Opción de administración espaciada, con múltiples biosimilares comercializados en España que reducen el coste.
- Limitaciones
- Sin datos aleatorizados específicos en pliegues. Indicación en psoriasis en placas del adulto y pediátrica desde los 6 años, artritis psoriásica, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis antes de iniciar; evitar vacunas de microorganismos vivos.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si la lesión del pliegue es brillante, bien delimitada y sin apenas descamación
Es la morfología descrita por la guía unificada de la AEDV, con fisuración frecuente del fondo del pliegue. No espere un PASI que refleje la gravedad: use PGA de la localización y DLQI.
Si va a prescribir calcipotriol con betametasona para un pliegue
No lo haga. Enstilar excluye textualmente cara, región genital y pliegues, y Wynzora indica no aplicar directamente en la cara y evitar la zona genital. Es texto de ficha técnica, no una preferencia.
Si necesita un corticoide tópico en el pliegue
Potencia baja o media, una aplicación al día y en ciclos cortos. La oclusión natural multiplica la absorción y la toxicidad: aquí el riesgo de atrofia, estrías y absorción sistémica es máximo.
Si va a usar tacrolimus tópico
Sepa que es uso fuera de indicación en psoriasis y déjelo documentado. Dos aplicaciones al día hasta la resolución, máximo 6 semanas, y mantenimiento con una aplicación al día dos veces por semana, con reevaluación a los 12 meses.
Si el paciente con tacrolimus tópico es candidato a fototerapia
Elija una de las dos. La ficha técnica de tacrolimus indica minimizar la exposición solar y evitar la luz ultravioleta, precisamente en el paciente con psoriasis mixta en el que uno se plantearía combinarlas.
Si el pliegue no responde a un tratamiento correcto
Descarte candidiasis, eritrasma, dermatitis de contacto y enfermedad de Hailey-Hailey antes de escalar. Un intertrigo sobreinfectado tratado como psoriasis refractaria es un motivo frecuente de escalada terapéutica innecesaria.
Si confirma un intertrigo candidiásico sobreañadido
Trate la sobreinfección antes de juzgar la respuesta del tratamiento antipsoriásico y antes de solicitar un sistémico. La reevaluación se hace una vez resuelta la infección, no durante.
Si hay afectación genital
Es la localización especial más fácil de defender ante un evaluador. El dato de la ficha técnica de ixekizumab es sPGA de genitales 0/1 en el 73 % frente al 8 % con placebo a la semana 12, con mejoría del prurito y de la limitación de la actividad sexual.
Si el PASI es bajo y quiere solicitar un sistémico
Apóyese en los criterios españoles: afectación de localizaciones especiales con impacto funcional o psicológico, o psoriasis no controlable con tratamiento tópico o fototerapia. Ninguno de los dos exige alcanzar un PASI de 10, pero ambos exigen documentación.
Si el paciente pregunta por las cremas nuevas que ha leído
Roflumilast crema y tapinarof no están registrados en España. En CIMA solo constan comprimidos orales de roflumilast, indicados en EPOC, y no existe ningún medicamento con tapinarof. Dígalo con claridad para no generar una expectativa que no se puede cumplir.
Si además hay afectación ungueal
Cuente las uñas: la onicodistrofia de al menos dos uñas es criterio de reclasificación a moderada a grave en EuroGuiDerm, y la afectación ungueal es además un predictor independiente de artritis psoriásica, con una odds ratio de 1,907.
Si el paciente tiene enfermedad inflamatoria intestinal
Evite los anti-IL-17 y considere guselkumab o ustekinumab, cuyas fichas técnicas españolas incluyen colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Brodalumab está contraindicado en enfermedad de Crohn activa.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Mantenimiento proactivo con tacrolimus tópico
- Qué es
- Aplicación programada dos veces por semana sobre las áreas habitualmente afectadas, en lugar de tratar solo el brote.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente con recaídas repetidas en el mismo pliegue tras controlar el episodio agudo, en el que se quiere evitar el uso continuado de corticoide.
- Evidencia
- Es la pauta de mantenimiento recogida en la ficha técnica de tacrolimus para dermatitis atópica, trasladada por analogía; las recomendaciones españolas de tratamiento tópico contemplan los inhibidores de la calcineurina en áreas intertriginosas y genitales.
- Cómo se utiliza
- 1 aplicación al día, 2 veces por semana, sobre las zonas habitualmente afectadas, con reevaluación del mantenimiento a los 12 meses.
- Limitación principal
- Uso fuera de indicación en psoriasis. Incompatible con fototerapia. El respaldo aleatorizado que recoge el capítulo es de 8 semanas en afectación facial e intertriginosa; la pauta de mantenimiento a largo plazo se traslada por analogía desde la dermatitis atópica.
Análogo de vitamina D en monoterapia
- Qué es
- Calcitriol en pomada como tratamiento tópico sin componente corticoideo.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando la limitación es la toxicidad esteroidea acumulada en un pliegue que necesita tratamiento prolongado.
- Evidencia
- Su indicación autorizada es la psoriasis en placas de leve a moderadamente grave, con hasta un 35 % de superficie corporal tratable.
- Cómo se utiliza
- 2 aplicaciones al día, mañana y noche, con un máximo de 30 g al día; la experiencia clínica es limitada más allá de 6 semanas.
- Limitación principal
- El riesgo de irritación es mayor precisamente en pliegues y en cara, que es donde interesaría usarlo. No debe emplearse bajo oclusión.
Ixekizumab en afectación genital
- Qué es
- Anti-IL-17A con los datos aleatorizados específicos de psoriasis genital recogidos en su ficha técnica.
- Cuándo puede ser útil
- Afectación genital moderada a grave con impacto en la calidad de vida y en la actividad sexual, tras fracaso o inaplicabilidad de los tópicos.
- Evidencia
- Estudio IXORA-Q, 149 adultos: sPGA de genitales 0/1 a la semana 12 en el 73 % frente al 8 % con placebo; mejoría del prurito genital de al menos 3 puntos en el 60 % frente al 8 %; limitación de la actividad sexual referida como nunca o raramente en el 78 % frente al 21 %.
- Cómo se utiliza
- 160 mg subcutáneos en la semana 0, después 80 mg en las semanas 2, 4, 6, 8, 10 y 12, y a continuación 80 mg cada 4 semanas.
- Limitación principal
- La psoriasis genital no figura como indicación separada, sino en el apartado de eficacia de la ficha técnica. La gravedad debe justificarse dentro de la indicación de psoriasis en placas.
Deucravacitinib oral
- Qué es
- Inhibidor alostérico selectivo de TYK2 por vía oral, que se une al dominio regulador de la enzima.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente con pliegues afectados y psoriasis en placas que cumple los criterios numéricos de financiación y en el que la vía oral es determinante.
- Evidencia
- Indicación autorizada en psoriasis en placas moderada a grave y en artritis psoriásica activa en adultos.
- Cómo se utiliza
- 6 mg por vía oral una vez al día, evaluando el beneficio terapéutico a las 24 semanas.
- Limitación principal
- Su resolución de financiación exige BSA de al menos el 10 %, PASI de al menos 12 y sPGA de al menos 3, más anti-TNF previo o contraindicación, lo que deja fuera al paciente con afectación limitada a pliegues. Medicamento con seguimiento adicional; evaluación de tuberculosis previa y evitar vacunas vivas.
Pimecrolimus 1 % crema (Elidel)
- Qué es
- Inhibidor tópico de la calcineurina en crema, menos potente que tacrolimus 0,1 % y con menos escozor inicial.
- Cuándo puede ser útil
- Pliegue o genital en el que tacrolimus escuece demasiado o se prefiere un vehículo en crema, siempre como alternativa al corticoide continuado.
- Evidencia
- El capítulo lo sitúa entre los tópicos de primera línea con evidencia doble ciego y cita un ensayo de 8 semanas en localización intertriginosa con 57 pacientes, en el que siete de cada diez alcanzaron piel limpia o casi limpia, por un 41 % en el grupo vehículo.
- Cómo se utiliza
- 2 aplicaciones al día sobre el pliegue afectado durante 8 semanas, por analogía con el ensayo, y después valorar una pauta intermitente.
- Limitación principal
- Comercializado en España, pero su única indicación autorizada es la dermatitis atópica: en psoriasis es uso fuera de indicación y debe documentarse. Misma advertencia que tacrolimus sobre exposición solar y luz ultravioleta.
Perlas terapéuticas
◆En pliegues y genitales, la combinación fija está excluida
Enstilar contraindica textualmente cara, región genital y pliegues por la alta sensibilidad de estas zonas al corticoide, y Wynzora indica no aplicar directamente en la cara y evitar la zona genital. No es una recomendación blanda de experto: es el texto autorizado, y conviene conocerlo antes de firmar la receta.
◆Tacrolimus tópico en psoriasis es off-label
Protopic y sus genéricos están autorizados exclusivamente para dermatitis atópica moderada a grave. Úselo si lo considera adecuado, pero sabiéndolo y dejándolo escrito. Las recomendaciones españolas de tratamiento tópico lo contemplan para áreas intertriginosas y genitales, pero eso no cambia la indicación autorizada.
◆No combine tacrolimus con fototerapia
La ficha técnica indica minimizar la exposición solar y evitar la luz ultravioleta durante el tratamiento. Es justo el paciente con psoriasis mixta, con pliegues y placas, en el que uno se plantearía combinar ambas cosas, y por eso conviene tenerlo presente al planificar.
◆Antes de escalar, descarte candidiasis y eritrasma
Un intertrigo sobreinfectado tratado como psoriasis refractaria es un motivo frecuente de escalada terapéutica innecesaria. A la lista hay que añadir la dermatitis de contacto y la enfermedad de Hailey-Hailey. Reevaluar la respuesta solo tiene sentido una vez resuelta la sobreinfección.
◆El corticoide potente aquí es más peligroso, no más eficaz
La oclusión natural del pliegue multiplica la absorción y con ella el riesgo de atrofia, estrías y absorción sistémica. Las recomendaciones españolas indican menor potencia en pliegues y corticoides suaves o inhibidores de la calcineurina en genitales. La estrategia correcta es de ciclos cortos, no de potencia creciente.
◆En genital, la cifra es 73 % frente al 8 %
Es el sPGA de genitales 0/1 a la semana 12 de IXORA-Q, recogido en la ficha técnica de ixekizumab. Es la cifra más contundente de todas las localizaciones especiales y la más útil para justificar un biológico ante una autoridad evaluadora.
◆Dos uñas distróficas ya son criterio de reclasificación
EuroGuiDerm incluye la onicodistrofia de al menos dos uñas entre los criterios de paso de leve a moderada a grave. Cuéntelas y anótelas, sobre todo cuando el PASI se queda corto por la localización flexural. Es un criterio objetivo que suma en la solicitud.
◆Las cremas de las que ha leído el paciente no están aquí
Roflumilast de uso cutáneo y tapinarof no están registrados en España. Es un vacío relevante justo en la psoriasis invertida, porque el roflumilast tópico se emplea en la literatura estadounidense en afectación intertriginosa. Decirlo evita generar una expectativa que ningún trámite va a resolver.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXRecomendaciones españolas de tratamiento tópico diferenciadas por localización
El documento de expertos del Grupo de Psoriasis de la AEDV de 2025 establece corticoides de menor potencia en cuero cabelludo y pliegues, y corticoides suaves o inhibidores de la calcineurina en genitales, frente a la potencia muy alta o alta que prioriza como primera línea en el resto del cuerpo. Añade que una aplicación al día es preferible a dos y que la estrategia proactiva aporta 41 días más de remisión que la reactiva.
Fuente: Tratamiento tópico de la psoriasis: recomendaciones de expertos del Grupo de Psoriasis de la AEDV, 2025.Actualización DermRXLa guía unificada revisada por la AEDV describe la morfología flexural
La revisión de 2025 caracteriza la psoriasis invertida como placas o máculas eritemato-rosadas en flexuras, brillantes, bien delimitadas, sin apenas descamación y con afectación frecuente del fondo del pliegue con fisuraciones. Es la descripción que justifica por qué el PASI es aquí un mal instrumento y por qué hay que cambiar de escala en la historia clínica.
Fuente: Guía unificada para el manejo de la psoriasis, revisada por la AEDV, 2025.Actualización DermRXLos datos genitales de IXORA-Q están en ficha técnica
La información de producto de ixekizumab recoge el estudio IXORA-Q, con 149 adultos con psoriasis genital moderada a grave y un 24 % de mujeres: sPGA de genitales 0/1 a la semana 12 en el 73 % frente al 8 %, mejoría del prurito genital de al menos 3 puntos en el 60 % frente al 8 % y limitación de la actividad sexual referida como nunca o raramente en el 78 % frente al 21 %. Que esté en la ficha técnica, aunque sea en el apartado de eficacia, refuerza su valor documental.
Fuente: Información de producto de Taltz, EMA, apartado de propiedades farmacodinámicas.Actualización DermRXEl capítulo elige roflumilast y tapinarof para el pliegue; en España no están registrados
El capítulo propone roflumilast crema y tapinarof crema como tópicos no esteroideos de primera línea, con una potencia que los autores equiparan a la de un corticoide medio y que consideran preferibles en cara y pliegues, y destaca que roflumilast obtuvo resultados aún mejores en localización intertriginosa. En España en 2026 la consulta directa a CIMA no devuelve ningún medicamento con roflumilast de uso cutáneo, solo comprimidos orales indicados en EPOC, ni ningún medicamento con tapinarof. Es el vacío más relevante de la psoriasis invertida: la alternativa no esteroidea que el libro considera de elección aquí no tiene ningún trámite que la resuelva.
Fuente: Lectura del capítulo frente a consulta a CIMA-AEMPS, septiembre de 2026.Actualización DermRXBiosimilares de ustekinumab comercializados en España
Están comercializados Pyzchiva, Uzpruvo, Wezenla, Absimky, Imuldosa, Otulfi, Steqeyma, Usymro y Yesintek. El cambio importa en la práctica porque reduce el coste de una molécula con administración espaciada, útil en el paciente con localizaciones especiales que no alcanza los umbrales numéricos exigidos por las resoluciones de financiación de los fármacos más recientes.
Fuente: CIMA-AEMPS, nomenclátor de medicamentos.Actualización DermRXEl capítulo da nivel A a tacrolimus y pimecrolimus; en España ambos siguen fuera de indicación
El capítulo sitúa tacrolimus 0,1 % pomada y pimecrolimus 1 % crema entre los tópicos de primera línea con evidencia doble ciego, apoyado en ensayos de 8 semanas en psoriasis facial e intertriginosa. En España en 2026 la ficha técnica de Protopic y de sus genéricos, y la de Elidel, recogen exclusivamente la dermatitis atópica, porque la autorización europea de ambos productos se limita a esa indicación. El resultado práctico: la evidencia respalda el uso en el pliegue, pero sigue siendo off-label, debe constar en la historia y obliga a la misma precaución con la luz ultravioleta que impide combinarlos con fototerapia.
Fuente: Lectura del capítulo frente a fichas técnicas de Protopic y Elidel, CIMA-AEMPS.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Corticoide tópico de potencia baja o media
- 1 aplicación al día sobre el pliegue afectado, en ciclo corto.
- Emoliente en el resto de la zona.
- Revisión a las 2-4 semanas con PGA de la localización y DLQI.
Una aplicación al día, no dos. No usar calcipotriol con betametasona en esta localización: está excluida por ficha técnica. Si no responde, descartar candidiasis, eritrasma, dermatitis de contacto y enfermedad de Hailey-Hailey antes de escalar.
- Tacrolimus 0,1 % pomada (uso fuera de indicación en psoriasis)
- Fase de control: 2 aplicaciones al día hasta la resolución, máximo 6 semanas.
- Mantenimiento: 1 aplicación al día, 2 veces por semana, sobre la zona habitualmente afectada.
- Reevaluar el mantenimiento a los 12 meses.
Uso fuera de ficha técnica: la indicación autorizada es exclusivamente la dermatitis atópica moderada a grave. Registrarlo en la historia. Minimizar la exposición solar y evitar la luz ultravioleta: no combinar con fototerapia. La concentración del 0,1 % está autorizada a partir de los 16 años.
- Ixekizumab (Taltz) 80 mg pluma o jeringa precargada
- Semana 0: 160 mg por vía subcutánea, dos inyecciones de 80 mg.
- Semanas 2, 4, 6, 8, 10 y 12: 80 mg.
- Después: 80 mg cada 4 semanas.
Adjuntar a la solicitud el sPGA de genitales y el DLQI. Su resolución de financiación en psoriasis en placas no exige anti-TNF previo. Cribado de tuberculosis antes de iniciar.
- Apremilast 30 mg comprimidos (genérico EFG)
- Días 1 a 5: escalada de dosis, de 10 mg por la mañana el día 1 hasta 20 mg por la mañana y 30 mg por la noche el día 5.
- Desde el día 6: 30 mg dos veces al día.
- Insuficiencia renal grave con aclaramiento por debajo de 30 ml/min: 30 mg una vez al día.
La marca Otezla no está comercializada en España; los genéricos sí. Vigilar pérdida de peso, ideación y comportamiento suicida y diarrea o vómitos graves, especialmente por encima de los 65 años.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Guía unificada para el manejo de la psoriasis, revisada por la AEDV, 2025.
- Tratamiento tópico de la psoriasis: recomendaciones de expertos del Grupo de Psoriasis de la AEDV, 2025.
- Carrascosa JM y cols. Actualización práctica de las recomendaciones del Grupo de Psoriasis de la AEDV. Actas Dermosifiliogr 2022;113:261-277.
- Ficha técnica de Protopic 0,1 % pomada (tacrolimus). CIMA-AEMPS.
- Fichas técnicas de Enstilar, Daivobet gel, Wynzora y Silkis. CIMA-AEMPS.
- Información de producto de Taltz (ixekizumab), EMA: estudio IXORA-Q en psoriasis genital.
- EuroGuiDerm Guideline for the systemic treatment of psoriasis vulgaris, versión de febrero de 2025.
- AEMPS, IPT-222/V1 de 19 de enero de 2024 sobre deucravacitinib en psoriasis en placas.
- Consulta a CIMA-AEMPS sobre roflumilast de uso cutáneo y tapinarof (sin registro en España), septiembre de 2026.
- Ficha técnica de Kyntheum (brodalumab): contraindicación en enfermedad de Crohn activa. CIMA-AEMPS.
- Ficha técnica de Tremfya (guselkumab): indicaciones en colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. CIMA-AEMPS.