Corticoide sistémico
Sobre Comprehensive Dermatologic Drug Therapy · Wolverton
Casi nadie duda al empezar un corticoide. Las dudas vienen después: cuánto se baja, cada cuánto, cuándo pasar a días alternos, qué hacer con el hueso y en qué momento el eje deja de responder. El capítulo dedica a eso su mejor parte y la organiza en torno a dos preguntas: cómo va la enfermedad y cómo está el eje. Esta lectura conserva ese esqueleto y lo traduce al arsenal español, que no es el del libro.
Obra de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1). Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Se prescribe pensando en la salida. Dos cosas marcan la velocidad de retirada: la actividad de la enfermedad y el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Por encima de dosis fisiológica manda la enfermedad; por debajo, manda el eje.
- El deflazacort no aparece en la obra y aquí se usa mucho. Un comprimido de 6 mg equivale a unos 5 mg de prednisona, según su ficha técnica española.
- En España no hay prednisolona en comprimidos. Solo solución oral. El consejo del libro de usar prednisolona en hepatopatía avanzada no se puede ejecutar aquí con un comprimido.
- La pauta a días alternos no protege de todo. Reduce buena parte de los efectos adversos, pero no el riesgo de catarata, de osteoporosis ni probablemente de osteonecrosis.
- La dosis fisiológica son 5 a 7,5 mg de prednisona. Es la frontera que separa dos formas distintas de bajar y dos riesgos distintos.
Claves de la lectura
La decisión no es la dosis de inicio, es la pauta de retirada
La obra resume la estrategia en una frase: atacar rápido y retirarse razonablemente rápido. La regla de bajada para tratamientos de más de un mes es reducir entre un 20 y un 30 % cada una o dos semanas, según permita la enfermedad. En cuadros graves como el pénfigo vulgar la bajada es mucho más lenta, con intervalos de tres a cuatro semanas o más. Si aparece un brote significativo durante el descenso, se vuelve a la última dosis que era eficaz. Y hay un objetivo temporal explícito: alcanzar dosis fisiológica o pauta a días alternos en uno o dos meses; si no se ve posible, es el momento de introducir un ahorrador de corticoide, no de seguir bajando a ciegas.
Dos relojes distintos según en qué tramo se esté
Por encima de la dosis fisiológica lo que limita la velocidad de bajada es la enfermedad: se baja lo que la actividad permita. Por debajo, lo que limita es el eje, y el riesgo deja de ser el brote para pasar a ser el síndrome de retirada y, en el extremo, la insuficiencia suprarrenal. Distinguir en qué tramo se está evita los dos errores clásicos: bajar demasiado despacio arriba, donde el riesgo es la toxicidad acumulada, y demasiado deprisa abajo, donde el riesgo es el eje. De las dos partes del eje, el hipotálamo es la primera en suprimirse y la primera en recuperarse, y es la más determinante para responder al estrés; la suprarrenal tarda mucho más en recuperarse.
Aquí existe el deflazacort, y la obra no lo menciona
Es probablemente el corticoide oral más prescrito en España después de la prednisona, y no aparece en el capítulo, que razona sobre el arsenal estadounidense. Su ficha técnica española establece que un comprimido de 6 mg equivale de forma aproximada a 5 mg de prednisona, y recoge indicaciones dermatológicas explícitas, entre ellas el pénfigo y la psoriasis grave. Está comercializado en comprimidos de 6 y 30 mg y en gotas orales. La consecuencia práctica es que ninguna de las tablas de equivalencia del libro sirve tal cual para una receta española sin añadir esta línea.
Y falta la prednisolona en comprimidos
La obra dedica espacio a explicar que la prednisona es un profármaco que necesita convertirse en prednisolona en el hígado, y concluye que en hepatopatía avanzada procede administrar directamente prednisolona. En España no hay comprimidos de prednisolona: solo solución oral, pensada sobre todo para uso pediátrico. La alternativa realista en el adulto con hepatopatía avanzada es la metilprednisolona oral, que tampoco depende de esa conversión. Conviene saberlo antes de escribir una receta que la farmacia no podrá dispensar.
Se elige por efecto mineralocorticoide y duración, no por potencia
Es una de las ideas más útiles del capítulo: a dosis equivalentes todos tienen eficacia antiinflamatoria comparable, de modo que la potencia relativa no es el criterio de elección. Lo que cambia entre ellos es el efecto mineralocorticoide y la duración de acción. La hidrocortisona y la cortisona tienen el mayor efecto mineralocorticoide; la dexametasona, la betametasona y la metilprednisolona, el menor; la prednisona, la prednisolona y la triamcinolona quedan en medio. De ahí una recomendación concreta: en el paciente hipertenso o con insuficiencia cardiaca, la metilprednisolona oral es el mejor compromiso, porque mantiene una vida media intermedia con un efecto mineralocorticoide mínimo. Y los de acción larga, dexametasona y betametasona, suprimen el eje mucho más que los intermedios.
La pauta a días alternos tiene requisitos y tiene límites
Funciona porque el efecto antiinflamatorio dura más que la supresión del eje cuando se usa un corticoide de duración intermedia. Requisitos: control completo o casi completo de la enfermedad, dosis ya en torno a 20-30 mg diarios o menos, conversión desde dosis única matutina y no desde dosis repartida, y un corticoide de duración intermedia. La conversión más simple es doblar la dosis diaria previa el día que toca y no dar nada el día libre. Los límites son dos: no reduce el riesgo de catarata, de osteoporosis ni probablemente de osteonecrosis, y la ventaja para el eje desaparece cuando se llega a dosis fisiológica, en torno a 10-15 mg de prednisona en días alternos.
El hueso se protege desde el primer mes, no cuando duele
La obra es explícita: en cualquier paciente que vaya a recibir dosis farmacológicas durante al menos un mes, las medidas preventivas son imperativas. Densitometría basal, calcio 1.200 mg y vitamina D 800 UI al día desde el inicio, y valorar bifosfonato cuando proceda. Es la parte del tratamiento que más se pospone y la que produce el daño más irreversible.
La vía intramuscular: lo que importa es el intervalo, no la dosis
El capítulo recoge el hallazgo que ordena todo el debate sobre el corticoide depot: en la supresión del eje pesa más el intervalo entre inyecciones que la dosis administrada. Dosis bajas cada dos a cuatro semanas suprimieron más que dosis mayores cada seis. Los autores prefieren la vía oral por precisión y por la participación activa del paciente, y reservan la intramuscular sobre todo para el eccema de manos, con un límite de tres o cuatro inyecciones anuales de las formas de acción prolongada. En España la presentación equivalente es el acetónido de triamcinolona de Trigon Depot.
Lugar en la terapéutica
Tres duraciones, tres riesgos distintos
- Tanda breve, hasta 2 o 3 semanas
- Sorprendentemente segura en ausencia de contraindicaciones relativas. Lo esperable es aumento de apetito y peso, retención de líquidos, molestias digestivas leves y algún paciente alterado o eufórico, o deprimido durante el descenso.
- Duración intermedia, de 3-4 semanas a 3-4 meses
- A partir de 3 o 4 semanas por encima de dosis fisiológica el riesgo de complicaciones serias sube. Es el tramo donde aparecen la mayoría de decisiones de esta lectura.
- Crónico
- Los efectos adversos graves vienen del uso prolongado muy por encima de la dosis de sustitución. Es el escenario de las dermatosis ampollosas, las conectivopatías, las vasculitis y las dermatosis neutrofílicas, y el que justifica el ahorrador de corticoide desde el principio.
Dosis: cómo se nombran
- Fisiológica o de sustitución
- 5 a 7,5 mg diarios de prednisona o su equivalente. La producción basal de cortisol es de 20 a 30 mg diarios.
- Farmacológicas
- Dosis baja por debajo de 40 mg diarios, moderada entre 40 y 60, alta por encima de 60. Salvo pénfigo y penfigoide, la mayoría de las dermatosis se controlan con dosis baja o moderada.
- De estrés
- La producción máxima de cortisol ante estrés llega a 300 mg diarios, equivalentes a unos 75 mg de prednisona. Es la referencia para decidir una cobertura ante cirugía o enfermedad intercurrente.
- Repartida frente a única
- A dosis total igual, repartir en dos tomas da más efecto terapéutico y también más efectos adversos que darla toda por la mañana. La toma matutina única imita mejor el ritmo propio.
Pulsos intravenosos: qué queda de ellos
- Pauta clásica
- 500 a 1.000 mg de metilprednisolona, en torno a 10-15 mg/kg, infundidos en al menos 60 minutos, de 3 a 5 días consecutivos, seguidos de un ahorrador de corticoide para mantener la mejoría.
- Riesgos
- Muerte súbita de presunto origen cardiaco, fibrilación auricular y anafilaxia. Se atribuyen a desplazamientos electrolíticos agudos.
- Posición de la obra
- El interés por esta modalidad ha decaído. Los autores la consideran experimental y la reservan para casos en que la gravedad y la falta de respuesta a otras opciones lo justifiquen. Señalan que casi todas las complicaciones cardiacas ocurrieron fuera de contextos dermatológicos.
Cómo utilizarlo
Solo presentaciones realmente comercializadas en España. Posologías orientativas para el adulto: comprobar siempre la ficha técnica vigente.
Lo que existe en España
Prednisona
Comprimidos de 2,5, 5, 10, 30 y 50 mg (Dacortin, Prednisona Alonga y genéricos)- Duración
- Según indicación
- Cuándo considerarlo
- Es el corticoide oral de referencia y el que permite bajadas más finas gracias al comprimido de 2,5 mg.
- Limitaciones
- Profármaco: requiere conversión hepática a prednisolona.
- Monitorización
- Ver bloque de seguridad.
Deflazacort
Comprimidos de 6 y 30 mg y gotas orales (Zamene, Dezacor y genéricos)- Duración
- Según indicación
- Cuándo considerarlo
- Muy usado en España. Su ficha técnica recoge indicaciones dermatológicas, incluidos pénfigo y psoriasis grave.
- Limitaciones
- Un comprimido de 6 mg equivale de forma aproximada a 5 mg de prednisona. No aparece en la obra: las tablas de equivalencia del libro no lo incluyen.
- Monitorización
- La misma que la prednisona.
Metilprednisolona oral
Comprimidos de 4, 16 y 40 mg (Urbason)- Duración
- Según indicación
- Cuándo considerarlo
- Opción preferente en el paciente hipertenso o con insuficiencia cardiaca, por su efecto mineralocorticoide mínimo con vida media intermedia. También cuando interesa evitar la conversión hepática.
- Limitaciones
- Interacciona por CYP3A4 más que la prednisona.
- Monitorización
- Igual.
Prednisolona
Solución oral (Estilsona 7 mg/ml; Paidocort 3 mg/ml)- Duración
- Según indicación
- Cuándo considerarlo
- Pediatría, y ajuste fino de dosis.
- Limitaciones
- No hay comprimidos de prednisolona comercializados en España. La recomendación de la obra para hepatopatía avanzada hay que resolverla con solución oral o con metilprednisolona.
- Monitorización
- Igual.
Metilprednisolona parenteral
Urbason inyectable 8, 20, 40 y 250 mg; Solu-Moderin 125, 500 mg y 1 g- Duración
- Según indicación
- Cuándo considerarlo
- Pulsos intravenosos y situaciones en que la vía oral no es viable.
- Limitaciones
- Los pulsos exigen el marco de seguridad descrito más arriba.
- Monitorización
- Electrolitos y glucemia diarios; monitorización cardiaca según el contexto.
Acetónido de triamcinolona intramuscular
Trigon Depot 40 mg/ml- Duración
- Acción prolongada
- Cuándo considerarlo
- Equivalente español del producto depot que discute la obra. Su uso más defendible es el eccema de manos.
- Limitaciones
- Límite razonable de tres o cuatro inyecciones al año, y mejor espaciadas: el intervalo pesa más que la dosis en la supresión del eje.
- Monitorización
- Vigilar atrofia grasa y absceso frío en el punto de inyección, y alteraciones menstruales.
Pautas por escenario
Pénfigo vulgar
Prednisona 1 a 1,5 mg/kg/día, sin superar 2 mg/kg/día en dosis repartidas- Duración
- Control habitual en 4 a 6 semanas
- Cuándo considerarlo
- Caso relativamente grave sin contraindicación absoluta.
- Limitaciones
- Alcanzado el control, unificar en dosis matutina única y bajar con rapidez hasta el entorno de 40 mg diarios. El ahorrador de corticoide se introduce al iniciar el descenso, y en los casos graves desde el principio.
- Monitorización
- Es el escenario que más justifica densitometría basal y profilaxis ósea desde el día uno.
Penfigoide ampolloso
Hasta 1 mg/kg/día- Duración
- Según respuesta
- Cuándo considerarlo
- Dosis moderadas, menores que en el pénfigo.
- Limitaciones
- Valorar desde el inicio el tratamiento tópico intensivo y el ahorrador.
- Monitorización
- Igual.
Eritrodermia exfoliativa no psoriásica
Prednisona hasta 1 mg/kg/día- Duración
- Bajada rápida a días alternos a dosis baja
- Cuándo considerarlo
- Eritrodermia refractaria al tratamiento tópico intensivo o a la fototerapia, una vez excluida la psoriasis.
- Limitaciones
- La obra advierte de que puede hacer falta mantener dos o tres semanas más una dosis baja, diaria o en días alternos, cerca del nivel fisiológico, para que la barrera epidérmica se normalice.
- Monitorización
- Vigilancia estrecha de líquidos y electrolitos.
Brote agudo de eccema atópico, numular o de contacto
Bastante por debajo de 1 mg/kg/día de prednisona- Duración
- Tanda corta como puente
- Cuándo considerarlo
- Brote agudo que no se controla por vía tópica.
- Limitaciones
- La obra desaconseja el mantenimiento y advierte del rebote. Recoge además que una revisión sistemática reciente no encontró evidencia suficiente sobre pauta ni duración óptimas en dermatitis atópica y desaconsejó su uso por el balance riesgo-beneficio. Los envases comerciales con pauta descendente prefijada suelen quedarse cortos en dosis y en duración, y favorecen el rebote.
- Monitorización
- Poca, si la tanda es realmente breve.
Exceso de andrógenos de origen suprarrenal
Dexametasona 0,125 mg por la noche, subiendo de 0,125 en 0,125 hasta un máximo de 0,375 mg- Duración
- Repetir la analítica androgénica a las 6-8 semanas de cada ajuste
- Cuándo considerarlo
- Hirsutismo o acné resistente con elevación de sulfato de dehidroepiandrosterona.
- Limitaciones
- Es el único escenario donde la lógica se invierte: dosis por debajo de la fisiológica, por la noche y con un corticoide de acción larga, precisamente para suprimir el pico matutino de ACTH.
- Monitorización
- Analítica androgénica seriada.
Herpes zóster con dolor agudo intenso
Corticoide sistémico asociado al antiviral- Duración
- Tanda corta, iniciada pronto
- Cuándo considerarlo
- Afectación facial, dolor agudo intenso, o mayores de 55-60 años.
- Limitaciones
- Una revisión Cochrane de 2013 que cita la obra concluyó que mejora el dolor agudo pero no previene la neuralgia postherpética. La diseminación con inmunidad basal normal y antiviral simultáneo es infrecuente.
- Monitorización
- Clínica.
Seguridad y monitorización
Antes de una pauta larga
- Cribado infeccioso
- Tuberculosis, preferiblemente con prueba de liberación de interferón gamma antes que tuberculina, más radiografía de tórax. Valorar seriamente serología de hepatitis B, hepatitis C y VIH, y cribado de estrongiloides en pacientes procedentes de áreas endémicas.
- Metabólico y óseo
- Glucemia en ayunas o hemoglobina glucosilada, triglicéridos, potasio y densitometría basal.
- Vacunas
- Revisar el calendario y completar lo que falte. Las vacunas vivas atenuadas se administran idealmente dos semanas antes de empezar.
- Profilaxis
- Calcio 1.200 mg y vitamina D 800 UI al día desde el inicio; valorar bifosfonato. Inhibidor de la bomba de protones si hay indicación digestiva. Valorar profilaxis de neumonía por Pneumocystis si procede.
Durante el tratamiento
- Al mes y luego cada 2-3 meses
- Tensión arterial y peso, anamnesis dirigida a efectos adversos, y en niños talla y peso en la curva de crecimiento.
- Al mes y luego cada 3-4 meses
- Potasio, glucemia en ayunas y triglicéridos en ayunas.
- Ojos
- Exploración oftalmológica para catarata y glaucoma cada 6 meses al principio, y al menos anual a largo plazo.
- Lo que puede vigilar el propio paciente
- Glucemia capilar, tensión con aparato domiciliario y peso en la báscula. La obra insiste en convertirlo en una tarea compartida, no en una lista de pruebas.
Lo que puede matar, y cómo se previene
- Perforación intestinal
- Precaución extrema tras anastomosis intestinal reciente y en diverticulitis activa.
- Perforación de úlcera péptica
- El riesgo se concentra en la combinación con AINE y en el antecedente de úlcera. En esos casos la obra sugiere protección gástrica proactiva, aunque reconoce que el punto es discutido.
- Pancreatitis
- Ocurre sobre todo con elevación aguda de triglicéridos por encima de 800 mg/dl. Ante dolor abdominal intenso, actuar de inmediato.
- Hiperglucemia grave
- Cetoacidosis o coma hiperosmolar, casi siempre en diabetes ya conocida. Con automedición domiciliaria debería ser excepcional.
- Crisis suprarrenal
- Hoy es rarísima. Ante la duda, la obra recomienda errar del lado de pautar dosis de estrés.
Retirada y eje
- Regla general
- Bajar entre un 20 y un 30 % cada una o dos semanas si la enfermedad lo permite, en tratamientos de más de un mes.
- Pénfigo vulgar, ejemplo de bajada lenta
- Por encima de 40 mg diarios, bajar 10 mg por semana hasta 40 y mantener una semana. Desde 40, bajar de 5 en 5 hasta 20 y mantener una semana. Desde 20, bajar de 2,5 en 2,5 hasta 5 y mantener una semana. Desde 5 mg, bajar 1 mg por semana hasta retirar.
- Si hay brote
- Volver a la última dosis eficaz. No continuar el descenso previsto como si nada hubiera pasado.
- Comprobación del eje
- Cerca del final de una pauta larga a dosis altas puede medirse el cortisol matutino: un valor por encima de 10 (la obra lo expresa en mg/dl, cuando la unidad correcta es µg/dl) indica función basal adecuada, aunque puede seguir haciendo falta cobertura ante estrés. La obra señala que la mayoría de los escenarios dermatológicos no requieren esta determinación.
- Aviso al paciente
- Tarjeta o pulsera identificativa en tratamientos prolongados a dosis farmacológicas, y saber en qué situaciones hay que subir la dosis.
Efectos adversos que conviene anticipar por escrito
- En tandas breves
- Aumento de apetito y de peso, retención de líquidos, molestias digestivas leves, y alteración del ánimo o del sueño; algunos pacientes se deprimen durante el descenso.
- Ciclo menstrual
- Se atribuía sobre todo a la vía intramuscular, pero la obra recoge que hasta un 40 % de mujeres premenopáusicas con al menos 20 mg diarios de prednisona presentan alteraciones menstruales significativas.
- Piel
- Retraso de cicatrización, estrías, atrofia, telangiectasias, púrpura, acné y rosácea esteroideos.
- Irreversibles o casi
- Osteoporosis, osteonecrosis, catarata y glaucoma. Son las que justifican la profilaxis precoz y la vigilancia oftalmológica.
Interacciones
Las de mayor riesgo
- Antidiabéticos
- El corticoide aumenta la resistencia a la insulina y puede descontrolar una diabetes hasta la hiperglucemia grave. No es que interfiera con el fármaco: es que empuja en dirección contraria.
- AINE y aspirina
- Suman riesgo de úlcera péptica y de hemorragia digestiva. Es la combinación que está detrás de la mayoría de las perforaciones.
- Warfarina
- El corticoide puede potenciar el efecto anticoagulante.
- Diuréticos que pierden potasio y digoxina
- Tiazidas y diuréticos de asa suman su efecto al del corticoide sobre el potasio; la hipopotasemia resultante es además el terreno de la toxicidad digitálica.
- Otros inmunosupresores
- Biológicos, inhibidores JAK, inmunosupresores clásicos y quimioterapia: riesgo de infección grave y de mielosupresión.
- Vacunas vivas atenuadas
- El riesgo es pequeño por debajo de 20 mg de prednisona durante menos de dos semanas, pero lo ideal sigue siendo vacunar dos semanas antes de empezar.
Suben los niveles del corticoide
- Cuáles
- Inhibidores del CYP3A4: eritromicina muy por encima de claritromicina y esta de azitromicina; ketoconazol muy por encima de itraconazol, y fluconazol solo a partir de 300 mg diarios. También los anticonceptivos hormonales, que alargan la vida media.
- A quién afecta más
- Sobre todo a dexametasona y metilprednisolona. La obra señala que muy pocas interacciones serias implican a la prednisona o a la prednisolona, lo que es un argumento adicional para preferirlas en pacientes polimedicados.
Bajan los niveles y hacen fracasar el tratamiento
- Inductores del CYP3A4
- Rifampicina, rifabutina y rifapentina; fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina y fenobarbital; griseofulvina.
- Otros
- La isoniazida baja los niveles por mecanismo desconocido.
- Cómo se manifiesta
- Como pérdida de eficacia una o dos semanas después del cambio de medicación, lo que dificulta atribuirlo.
Absorción y otros
- Colestiramina
- Reduce la absorción del corticoide. Administrarlo dos horas antes o seis horas después.
- Calcitriol
- El corticoide puede reducir su efecto terapéutico, por mecanismo desconocido. Interesa porque coincide con la profilaxis ósea.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si vas a pasar de un mes por encima de la dosis fisiológica
Es el momento de introducir un ahorrador de corticoide, no de seguir bajando poco a poco. La obra fija el objetivo de llegar a dosis fisiológica o a días alternos en uno o dos meses, y considera que no lograrlo es la señal para cambiar de estrategia.
Si el paciente es hipertenso o tiene insuficiencia cardiaca
La metilprednisolona oral es el mejor compromiso: vida media intermedia con efecto mineralocorticoide mínimo. En España está disponible como Urbason en comprimidos de 4, 16 y 40 mg.
Si tiene hepatopatía avanzada y recuerdas que hay que usar prednisolona
Aquí no hay comprimidos de prednisolona. Las opciones reales son la solución oral, pensada para pediatría, o la metilprednisolona, que tampoco depende de la conversión hepática. La obra matiza además que el hígado tiene una reserva enorme y que la enseñanza clásica es solo parte de la historia.
Si prescribes deflazacort y necesitas convertir la dosis
Seis miligramos de deflazacort equivalen de forma aproximada a 5 mg de prednisona, según su ficha técnica española. Las tablas de equivalencia de la obra no lo incluyen porque el fármaco no se comercializa en Estados Unidos.
Si has controlado la enfermedad y quieres pasar a días alternos
Comprueba antes los cuatro requisitos: control completo o casi completo, dosis ya en torno a 20-30 mg diarios o menos, dosis matutina única y no repartida, y corticoide de duración intermedia. La conversión más simple es doblar la dosis diaria previa el día que toca y no dar nada el día libre.
Si el paciente pregunta si con días alternos ya no hay riesgo
No para todo. La pauta reduce buena parte de los efectos adversos, pero no el riesgo de catarata, de osteoporosis ni probablemente de osteonecrosis. Y su ventaja sobre el eje desaparece al llegar a dosis fisiológica, en torno a 10-15 mg en días alternos.
Si al bajar aparece un brote
Volver a la última dosis eficaz y esperar. Continuar la bajada prevista tras un brote es el error que alarga el tratamiento total, porque obliga después a subir más de lo que se había bajado.
Si el tratamiento va a durar al menos un mes a dosis farmacológicas
Densitometría basal, calcio 1.200 mg y vitamina D 800 UI al día desde el inicio, y valorar bifosfonato. La obra lo califica de imperativo, no de recomendable.
Si el paciente toma un AINE por su cuenta
Es la combinación que está detrás de la mayoría de las perforaciones de úlcera. Con antecedente de úlcera péptica o con síntomas sugestivos, protección gástrica proactiva.
Si hay que cubrir una cirugía o una enfermedad intercurrente
La referencia es la producción máxima de cortisol ante estrés, unos 300 mg diarios, equivalentes a unos 75 mg de prednisona. Ante la duda, la obra recomienda errar del lado de dar la dosis de estrés.
Si vas a poner un depot intramuscular
Lo que más suprime el eje es el intervalo, no la dosis: las pautas de dosis baja cada dos a cuatro semanas suprimieron más que dosis mayores cada seis. Con acetónido de triamcinolona, tres o cuatro inyecciones anuales como máximo, y mejor bajar a una o dos con el tiempo. En España, Trigon Depot 40 mg/ml.
Si el brote es de eccema y piensas en un envase con pauta descendente prefijada
La obra advierte de que esos envases no suelen dar dosis suficiente durante tiempo suficiente, y que eso favorece el rebote. Añade que una revisión sistemática reciente no encontró evidencia sobre la pauta óptima en dermatitis atópica y desaconsejó el corticoide sistémico por su balance riesgo-beneficio.
Si tratas un herpes zóster y esperas prevenir la neuralgia postherpética
No es lo que muestra la evidencia. La revisión Cochrane que cita la obra concluyó que mejora el dolor agudo pero no previene la neuralgia postherpética. Sigue siendo razonable en afectación facial, dolor agudo intenso o mayores de 55-60 años, siempre junto al antiviral y empezando pronto.
Si el acné o el hirsutismo se deben a andrógenos suprarrenales
Aquí se invierte todo lo demás: dexametasona 0,125 mg por la noche, subiendo de 0,125 en 0,125 hasta un máximo de 0,375, con analítica androgénica a las 6-8 semanas de cada ajuste. Por debajo de dosis fisiológica, de noche y con un corticoide de acción larga, para suprimir el pico matutino de ACTH.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Ahorradores de corticoide
- Qué es
- Azatioprina, micofenolato, metotrexato, ciclosporina, ciclofosfamida, rituximab o inmunoglobulinas, según el cuadro.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando se prevé necesitar dosis farmacológicas más allá de uno o dos meses. En los casos graves, desde el inicio.
- Evidencia
- Es la estrategia que la obra sitúa en el centro del manejo moderno: el corticoide como puente, no como tratamiento de fondo.
- Cómo se utiliza
- Introducirlo al empezar el descenso, o antes si el cuadro es grave.
- Limitación principal
- Cada uno añade su propio cribado y su propia monitorización. Y en España varios de ellos sí tienen indicaciones dermatológicas autorizadas, cosa que conviene comprobar antes de firmar un consentimiento de uso fuera de ficha técnica.
Tratamiento tópico intensivo
- Qué es
- Corticoide tópico de potencia adecuada en cantidad suficiente, con oclusión si procede.
- Cuándo puede ser útil
- En dermatosis extensas antes de subir la dosis sistémica, y durante todo el descenso.
- Evidencia
- La obra insiste en que el ahorro de corticoide incluye cualquier medida, tópica o sistémica, que permita bajar la dosis oral.
- Cómo se utiliza
- Ajustando cantidad por región y revisando la técnica de aplicación.
- Limitación principal
- Requiere adherencia y tiempo de consulta.
Vía intramuscular en lugar de la oral
- Qué es
- Acetónido de triamcinolona depot.
- Cuándo puede ser útil
- Eccema de manos, y pacientes en los que la adherencia oral es el problema principal.
- Evidencia
- La obra concluye que ninguna de las dos vías tiene ventaja clara sobre la otra, y que los efectos adversos graves son raros con una inyección aislada o con una tanda oral breve.
- Cómo se utiliza
- Espaciando al máximo: el intervalo pesa más que la dosis.
- Limitación principal
- Absorción variable, imposibilidad de ajuste fino, complicaciones propias del punto de inyección y alteraciones menstruales.
Pulsos intravenosos de metilprednisolona
- Qué es
- 500 a 1.000 mg diarios durante 3 a 5 días.
- Cuándo puede ser útil
- Cuadros graves con mala respuesta a otras opciones.
- Evidencia
- La obra la considera una modalidad experimental cuyo interés ha decaído, y la reserva para uso muy selectivo.
- Cómo se utiliza
- Infusión de al menos 60 minutos, con control de electrolitos y glucemia.
- Limitación principal
- Muerte súbita de presunto origen cardiaco, fibrilación auricular y anafilaxia.
Perlas terapéuticas
◆Escribe la pauta de bajada el mismo día que la de subida
Un corticoide sin plan de salida escrito se convierte solo en un tratamiento crónico. La regla de bajar un 20-30 % cada una o dos semanas cabe en una línea de la hoja de tratamiento.
◆Toda la dosis por la mañana, salvo que la enfermedad obligue
A dosis total igual, repartirla da algo más de efecto y bastantes más efectos adversos. Las dosis repartidas se reservan para cuadros graves en la fase aguda.
◆La potencia no es el criterio de elección
A dosis equivalentes todos son igual de antiinflamatorios. Lo que se elige es el efecto mineralocorticoide y la duración de acción.
◆Deflazacort: 6 equivale a 5
Un dato que no está en ninguna tabla del libro y que hace falta cada vez que un paciente llega tratado desde otro servicio.
◆No busques prednisolona en comprimidos
En España no existe. Si el motivo era la hepatopatía, la metilprednisolona resuelve el mismo problema y sí está en comprimidos.
◆En el depot, espacia antes que bajar
El intervalo entre inyecciones pesa más que la dosis en la supresión del eje. Bajar la dosis manteniendo la frecuencia es el peor de los dos ajustes.
◆Calcio y vitamina D el primer día, no el primer dolor
Con dosis farmacológicas previstas durante al menos un mes, la profilaxis ósea es imperativa según la propia obra, y la densitometría es basal, no de control.
◆Pregunta por la rifampicina y por el antiepiléptico
Un fracaso terapéutico que aparece una o dos semanas después de un cambio de medicación suele ser inducción enzimática, no enfermedad refractaria.
◆Un envase con pauta prefijada no es una pauta
Suelen quedarse cortos en dosis y en duración, que es justo la receta del rebote.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl deflazacort no está en la obra y aquí es de uso corriente
El capítulo construye sus tablas de equivalencia sobre cortisona, hidrocortisona, prednisona, prednisolona, metilprednisolona, triamcinolona, dexametasona y betametasona. El deflazacort no aparece, porque no forma parte del arsenal estadounidense. En España está comercializado en comprimidos de 6 y 30 mg y en gotas orales, con varias marcas y genéricos, y su ficha técnica recoge indicaciones dermatológicas explícitas, entre ellas el pénfigo y la psoriasis grave. La equivalencia que da esa ficha técnica es de 6 mg de deflazacort por unos 5 mg de prednisona.
Fuente: Ficha técnica de Zamene 6 mg comprimidos, número de registro 58654, CIMA-AEMPS. Consultada el 5 de septiembre de 2026.Actualización DermRXEn España no hay prednisolona en comprimidos
La obra razona sobre la conversión hepática de prednisona a prednisolona y concluye que en hepatopatía avanzada procede administrar prednisolona. En el nomenclátor español la prednisolona oral existe solo como solución (Estilsona 7 mg/ml y Paidocort 3 mg/ml); no hay comprimidos. La alternativa práctica en el adulto es la metilprednisolona oral, disponible como Urbason en 4, 16 y 40 mg, que tampoco requiere esa conversión.
Fuente: Consulta de principio activo prednisolona en CIMA-AEMPS. Comprobada el 5 de septiembre de 2026.Actualización DermRXLas marcas de depot y de pulsos son otras
El capítulo nombra productos estadounidenses de acción corta, intermedia y prolongada para la vía intramuscular. En España la presentación de acetónido de triamcinolona comercializada es Trigon Depot 40 mg/ml. Para los pulsos intravenosos, la metilprednisolona está disponible como Solu-Moderin en 125 y 500 mg y 1 g, y como Urbason inyectable.
Fuente: Consulta de principios activos triamcinolona y metilprednisolona en CIMA-AEMPS. Comprobada el 5 de septiembre de 2026.Actualización DermRXUna unidad mal escrita en la propia obra
Al describir la comprobación del eje al final de una pauta larga, el capítulo indica que un cortisol matutino superior a 10 mg/dl asegura una función basal adecuada. La unidad correcta del cortisol sérico es el microgramo por decilitro, no el miligramo: la cifra es correcta, la unidad no. Se señala porque un valor de referencia mal expresado se copia con facilidad a un protocolo.
Fuente: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª ed., capítulo 13, sección de principios de retirada.Actualización DermRXLo que el corticoide no hace en el herpes zóster
La obra recoge que una revisión Cochrane de 2013 concluyó que el corticoide sistémico es beneficioso para el dolor agudo del herpes zóster pero no previene la neuralgia postherpética. Es la indicación que más se justifica con el argumento equivocado.
Fuente: Revisión Cochrane de 2013 citada en el capítulo 13 de la obra. No se ha verificado la publicación original.Actualización DermRXLa alteración menstrual no es solo cosa del depot
La enseñanza tradicional atribuía las alteraciones menstruales a la vía intramuscular. La obra recoge estudios relativamente pequeños en los que hasta un 40 % de mujeres premenopáusicas con al menos 20 mg diarios de prednisona presentaron alteraciones menstruales significativas. Merece constar en la información al paciente también con la vía oral.
Fuente: Capítulo 13 de la obra, sección de administración intramuscular. No se ha verificado la publicación original.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Tensión arterial y peso
- Glucemia en ayunas o hemoglobina glucosilada, triglicéridos en ayunas y potasio
- Cribado de tuberculosis: preferible ensayo de liberación de interferón gamma, más radiografía de tórax
- Valorar serología de hepatitis B, hepatitis C y VIH
- Densitometría ósea basal
- Revisión del calendario vacunal
Completar las vacunas vivas idealmente dos semanas antes de empezar. Valorar cribado de estrongiloides en pacientes procedentes de áreas endémicas.
- Calcio 1.200 mg al día
- Vitamina D 800 UI al día
- Valorar bifosfonato si el perfil de riesgo lo aconseja
- Inhibidor de la bomba de protones si hay antecedente de úlcera péptica o toma de AINE
La obra califica de imperativas las medidas óseas en cualquier paciente que vaya a recibir dosis farmacológicas durante al menos un mes.
- Reducir entre un 20 y un 30 % de la dosis cada 1 o 2 semanas, según actividad
- Si aparece brote, volver a la última dosis eficaz
- Objetivo: dosis fisiológica o días alternos en 1 a 2 meses
- Si el objetivo no parece alcanzable, introducir un ahorrador de corticoide
Por encima de la dosis fisiológica manda la enfermedad; por debajo, manda el eje.
- Por encima de 40 mg/día: bajar 10 mg por semana hasta 40 y mantener una semana
- Desde 40 mg/día: bajar 5 mg por semana hasta 20 y mantener una semana
- Desde 20 mg/día: bajar 2,5 mg por semana hasta 5 y mantener una semana
- Desde 5 mg/día: bajar 1 mg por semana hasta retirar
Individualizar según actividad y comorbilidad. En dermatosis menos graves, bajada más rápida.
- Requisito: control completo o casi completo de la enfermedad
- Requisito: dosis en torno a 20-30 mg diarios o menos
- Requisito: dosis matutina única, no repartida
- Requisito: corticoide de duración intermedia
- Conversión simple: doblar la dosis diaria previa el día que toca y no dar nada el día libre
No reduce el riesgo de catarata, osteoporosis ni probablemente osteonecrosis. La ventaja sobre el eje desaparece al llegar a 10-15 mg de prednisona en días alternos.
- No suspender por su cuenta un tratamiento prolongado
- Avisar ante dolor abdominal intenso, sed y poliuria, o alteración visual
- Control domiciliario de peso y, si procede, de tensión y glucemia
- Llevar tarjeta o pulsera identificativa en tratamientos prolongados
- Consultar antes de tomar AINE
Explicar en qué situaciones hay que subir la dosis: cirugía, traumatismo o enfermedad intercurrente.
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Referencias
Lectura de referencia
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1)
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª ed., Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021. Capítulo 13, Systemic Corticosteroids (Wolverton SE, Rancour EA).
- Ficha técnica de Zamene 6 mg comprimidos (deflazacort). CIMA-AEMPS, número de registro 58654. Consultada el 5 de septiembre de 2026.
- Consulta de principios activos prednisona, prednisolona, metilprednisolona, deflazacort y triamcinolona en CIMA-AEMPS. Consultada el 5 de septiembre de 2026.
- Reichling GH, Kligman AM. Alternate-day corticosteroid therapy. Origen histórico de la pauta a días alternos, citado por la obra (1961).
- Revisión Cochrane de 2013 sobre corticoides en el herpes zóster, citada por la obra. No verificada en la fuente original.
- Elaboración propia de DermRX: reconstrucción del arsenal español, escenarios de consulta, protocolos de retirada y conversión, y traducción de las tablas de equivalencia al deflazacort.