Vulvodinia
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Dolor vulvar de al menos tres meses sin causa identificable clara, con vestíbulo de aspecto normal y un hisopo que reproduce el dolor. No es una infección resistente ni una dermatosis mal tratada, y el tratamiento no empieza por una pastilla.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Vulvodinia es dolor vulvar de al menos 3 meses sin causa identificable clara, y solo puede decirse tras descartar el grupo A del consenso ISSVD-ISSWSH-IPPS 2015: infeccioso, inflamatorio, neoplásico, neurológico, traumático, iatrogénico y déficit hormonal.
- El error más frecuente es la exclusión mal hecha: candidiasis etiquetada de visu sin cultivo, liquen escleroso no buscado, anticoncepción hormonal no preguntada. Un trastorno específico y la vulvodinia pueden coexistir en la misma mujer.
- El hisopo es el signo de la vestibulodinia provocada, pero se han descrito hisopos positivos en mujeres sin síntomas: un test positivo sin historia compatible no diagnostica nada. El vestíbulo doloroso de aspecto normal no se biopsia.
- Fisioterapia de suelo pélvico e intervención psicosexual son primera línea (grado 1B en IUSTI 2022) y el objetivo es relajar un suelo pélvico hipertónico, no fortalecerlo. Los fármacos son modificadores del dolor con evidencia baja.
- Lidocaína 5 % solo a demanda, 10-20 minutos antes de la penetración y retirada justo antes: en España no hay especialidad comercializada y se prescribe como fórmula magistral. El uso diario crónico no superó al placebo.
Claves de la lectura
La clasificación vigente y sus cuatro ejes
El consenso ISSVD-ISSWSH-IPPS de 2015 sigue siendo la referencia en 2026 y la revisión de alcance de Women’s Health de 2025 lo confirma de forma explícita. Separa el dolor vulvar en dos grupos. El grupo A es el dolor causado por un trastorno específico: infeccioso, inflamatorio, neoplásico, neurológico, traumático, iatrogénico o por déficit hormonal. Eso no es vulvodinia. El grupo B es la vulvodinia propiamente dicha, dolor de al menos tres meses sin causa identificable clara y con posibles factores asociados, que hay que describir siempre con cuatro ejes: localización (localizada como la vestibulodinia o la clitorodinia, generalizada o mixta), provocación (provocada, espontánea o mixta), inicio (primaria o secundaria) y patrón temporal. El umbral de tres meses se eligió por ser el más usado en la literatura, no por un dato fisiopatológico.
Por qué la exclusión mal hecha es el error más frecuente
La etiqueta de vulvodinia se pone al final de una lista de trabajo, no al principio. Los fallos se repiten siempre en los mismos puntos: candidiasis diagnosticada de visu y tratada a ciegas una y otra vez en lugar de con cultivo vaginal, herpes recurrente no confirmado por PCR, liquen escleroso o liquen plano no buscados (y sin mirar la boca), dermatitis de contacto mantenida por los propios tópicos e irritantes, hipoestrogenismo por lactancia o por anticoncepción hormonal combinada que nadie preguntó, neuralgia del pudendo con dolor en sedestación que mejora al sentarse en el inodoro, y placas fijas que eran Paget extramamario o VIN. A eso se añade la comorbilidad con el síndrome de vejiga dolorosa, la endometriosis y la disfunción de suelo pélvico. Descartar mal condena a la paciente a años de antifúngicos.
Un trastorno específico y la vulvodinia pueden coexistir
Es el punto del consenso que más se olvida. Una mujer puede tener liquen escleroso y además vulvodinia, y por eso tratar bien el liquen no siempre elimina el dolor. La consecuencia práctica es doble. Primero, un diagnóstico dermatológico correcto no cierra el caso ni autoriza a dejar de explorar. Segundo, ante un liquen bien controlado con clobetasol que sigue doliendo en el coito, la respuesta no es subir la potencia del corticoide ni prolongarlo, sino explorar el vestíbulo con el hisopo y palpar el suelo pélvico. El corticoide de más añade atrofia y no toca el mecanismo del dolor. El déficit hormonal es la excepción útil: ahí tratar la atrofia es tratar la causa, no la vulvodinia.
La exploración: hisopo, espéculo pequeño y un dedo
Con la punta de un hisopo de algodón se presiona suavemente y de forma secuencial el anillo vestibular por posiciones horarias, incluidas las desembocaduras de las glándulas de Bartolino a las 4 y a las 8, y el área periuretral y clitorídea, preguntando en cada punto si duele y cuánto de 0 a 10. En la vestibulodinia provocada el dolor se reproduce con una presión que en una mujer sin dolor no duele, y la mucosa suele ser normal o mostrar solo un eritema vestibular inespecífico. BASHH 2024 lo describe como el signo de la vulvodinia provocada. Se completa con espéculo pequeño para las paredes vaginales, tacto digital suave para el tono y los puntos gatillo del elevador del ano y el obturador interno, y exploración musculoesquelética.
Lo que enseña el capítulo de prurito vulvar: picor y dolor comparten escalera
La obra no dedica capítulo propio a la vulvodinia: la trata dentro del prurito vulvar, y eso ya es una lección. Cuando la vulva tiene aspecto normal y la paciente describe picor, quemazón o escozor, el capítulo abandona pronto el corticoide y pasa a los mismos moduladores que usamos en el dolor: amitriptilina, gabapentina o pregabalina para el componente neuropático, un sedante nocturno y lidocaína en gel para aliviar y hacer posible el coito. Los autores asumen que el síntoma sin dermatosis es un sistema nervioso sensibilizado, sea cual sea la palabra que use la paciente. Sorprende, y conviene leer con distancia, que para los casos refractarios recurran a triamcinolona infiltrada o naltrexona oral sobre series de cinco a cuarenta pacientes: ninguna guía actual de vulvodinia las recoge, y la infiltración añade dolor a un vestíbulo ya sensibilizado.
El orden del tratamiento: la pastilla no va primero
BASHH 2024 e IUSTI 2022 sitúan la fisioterapia de suelo pélvico y las intervenciones psicosexuales en primera línea (grado 1B en IUSTI) y dejan los fármacos como modificadores del dolor con evidencia baja, grado 2. El metaanálisis en red de BMC Women’s Health de 2026, con 34 ensayos y 1.893 mujeres, concluye que ningún fármaco supera al placebo en dolor, que el placebo por sí mismo reduce el dolor de forma significativa y que solo las terapias de tejido (fotobiomodulación, láser de baja potencia, TENS vaginal, ondas de choque) fueron superiores a placebo a 3-6 meses, con confianza moderada. La fisioterapia multimodal, la acupuntura y la terapia psicológica fueron mejores que no tratar. Esto no obliga a renunciar al fármaco, obliga a ser honesto y a no empezar por él.
Off-label y Real Decreto 1015/2009
Todo lo que se prescribe en vulvodinia es off-label, incluida la lidocaína, y hay que gestionarlo como tal. Los artículos 13 a 16 del Real Decreto 1015/2009 regulan el uso en condiciones distintas de las autorizadas: es un uso excepcional para cuando no hay alternativa autorizada, no exige autorización de la AEMPS caso por caso y la responsabilidad es del prescriptor. Las obligaciones son concretas: justificar la indicación en la historia clínica, informar a la paciente y obtener su consentimiento según la Ley 41/2002, respetar los protocolos de la comisión de farmacia del centro y notificar las sospechas de reacción adversa. Los artículos 17 a 22 cubren el acceso individual a medicamentos no autorizados en España, que es la vía si alguna vez se plantea milnaciprán.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Tópicos y fórmulas magistrales
Lidocaína 5 % pomada (fórmula magistral)
Aplicar en el vestíbulo 10-20 minutos antes de la penetración y retirar justo antes- Duración
- Uso a demanda mientras haya dispareunia de entrada; no como pauta diaria fija
- Cuándo considerarlo
- Vestibulodinia provocada con dispareunia de entrada; es la pauta que recogen BASHH 2024 e IUSTI 2022, grado 2
- Limitaciones
- No existe especialidad de lidocaína 5 % pomada comercializada en España: solo formulación magistral, y el excipiente lo fija el farmacéutico formulador. No hay monografía tipificada del Formulario Nacional para esta forma. Off-label en vulvodinia. El uso diario crónico, 4 veces al día durante 12 semanas, no superó al placebo en ensayo aleatorizado
- Monitorización
- Preguntar por escozor y por dermatitis de contacto; avisar de adormecimiento peneano en la pareja y ofrecer preservativo si se quiere evitar
Gel acuoso de lidocaína hidrocloruro 1-2 % (fórmula magistral)
1-3 aplicaciones al día en el catálogo de formulación magistral del Hospital Universitario San Cecilio; también sirve como base para la pauta previa a la penetración- Duración
- Según respuesta, reevaluando a las 4-6 semanas
- Cuándo considerarlo
- Alternativa al vehículo graso cuando se prefiere un gel acuoso, o cuando predomina el escozor vulvar; BASHH admite que un gel de lidocaína al 1-2 % diario puede ayudar
- Limitaciones
- Off-label en vulvodinia. La financiación de fórmulas magistrales en el SNS depende de listados que conviene comprobar con la farmacia antes de prescribir
- Monitorización
- Tolerancia local; retirar si aparece irritación o eccema de contacto
Lidocaína 20 mg/g crema vaginal (Dermovagisil Picor, comercializado)
Según ficha técnica, máximo 3-4 aplicaciones al día en mujeres a partir de 12 años- Duración
- La ficha técnica limita el uso a no más de 7 días
- Cuándo considerarlo
- Recurso inmediato de farmacia cuando no da tiempo a preparar la magistral y se necesita anestésico tópico ya
- Limitaciones
- Su indicación autorizada es el picor vulvar externo leve: usarla en vulvodinia es off-label por indicación y también por duración si se pasa de 7 días. Para uso mantenido conviene cambiar a la fórmula magistral
- Monitorización
- Reevaluar a los 7 días; no encadenar envases sin revisar el diagnóstico
Lidocaína 2,5 % con prilocaína 2,5 % crema (EMLA y genéricos, comercializados)
No hay pauta de guía para vulvodinia: las guías no la recogen para esta indicación- Duración
- Uso puntual como mucho
- Cuándo considerarlo
- Solo como anestesia previa a un procedimiento, no como tratamiento del dolor vulvar crónico
- Limitaciones
- Off-label y no recomendable en mucosa vestibular de forma repetida por absorción e irritación. Ni BASHH 2024 ni IUSTI 2022 la citan para vulvodinia
- Monitorización
- Si se usa antes de un procedimiento, tiempo de aplicación y superficie tratada
Tricíclicos orales
Amitriptilina 10, 25, 50 y 75 mg (Tryptizol, EFG, Deprelio cápsulas; comercializados)
Empezar 10 mg unas 2 horas antes de dormir y subir 10 mg cada semana; BASHH 2024 titula de 10 a 75 mg según respuesta y tolerancia; IUSTI 2022 habla de dosis bajas de 5 a 50 mg al día. La ficha técnica autoriza para dolor neuropático 10-25 mg por la noche, subiendo 10 o 25 mg cada 3-7 días, con rango habitual de 25 a 75 mg por la noche- Duración
- El efecto analgésico tarda 2-4 semanas; mantener un mínimo de 8 semanas a dosis eficaz antes de declarar fracaso; retirada gradual
- Cuándo considerarlo
- Es el oral con más recorrido en las guías de vulvodinia y el que primero se plantea cuando lo no farmacológico se queda corto o hay insomnio y dolor espontáneo
- Limitaciones
- Off-label en vulvodinia: la ficha técnica cubre dolor neuropático, y la vulvodinia es un síndrome de dolor con componente nociplástico, no un dolor neuropático formal. Dosis únicas por encima de 75 mg no recomendadas; por encima de 100 mg, precaución. En mayores de 65 años o con cardiopatía, empezar por 10-25 mg y extremar la precaución al pasar de 75 mg. Los ensayos no han confirmado eficacia frente a placebo
- Monitorización
- Boca seca, somnolencia, estreñimiento y aumento de peso son la causa habitual de abandono; electrocardiograma previo si hay cardiopatía o más de 50 años; consentimiento off-label en la historia
Nortriptilina 10 y 25 mg (Norfenazin, comercializado)
Pauta práctica extrapolada de la amitriptilina: 10 mg por la noche y titular hasta 50-75 mg. La ficha técnica autoriza 25 mg tres o cuatro veces al día o la dosis total en toma nocturna, con máximo de 150 mg al día- Duración
- Igual que amitriptilina: mínimo 8 semanas a dosis eficaz, retirada gradual
- Cuándo considerarlo
- Alternativa cuando la amitriptilina se abandona por sedación o efectos anticolinérgicos; BASHH la menciona como menos sedante y menos anticolinérgica
- Limitaciones
- Doblemente off-label: su única indicación autorizada es la depresión mayor, de modo que ni siquiera cubre el dolor. La ficha técnica pide niveles plasmáticos por encima de 100 mg al día. Paxtibi 25 mg no está comercializado
- Monitorización
- Misma vigilancia anticolinérgica y cardiológica que con amitriptilina; niveles si se superan los 100 mg al día; justificación off-label documentada
Gabapentinoides orales
Gabapentina 300 y 400 mg cápsulas, 600 y 800 mg comprimidos (Neurontin, EFG; comercializados)
Escalada autorizada: 300 mg cada 24 horas el día 1, cada 12 horas el día 2 y cada 8 horas el día 3, o directamente 900 mg al día en tres tomas; después subir 300 mg al día cada 2-3 días, con máximo de 3.600 mg al día. En dolor crónico la dosis eficaz suele quedar en 900-1.800 mg al día- Duración
- Titulación lenta y evaluación a las 8 semanas de dosis estable; retirada gradual en una semana o más
- Cuándo considerarlo
- Cuando la amitriptilina no se tolera; la revisión de alcance de 2025 la considera el oral mejor tolerado
- Limitaciones
- Off-label en vulvodinia: la ficha técnica cubre epilepsia y dolor neuropático periférico. En el ensayo que cita IUSTI 2022, 1.200-3.000 mg al día no superaron al placebo en dolor con tampón ni en dispareunia. Ajuste de dosis si el aclaramiento de creatinina baja de 79 ml por minuto
- Monitorización
- Mareo, somnolencia, edema y aumento de peso; función renal para el ajuste; consentimiento off-label
Pregabalina 25 a 300 mg cápsulas (Lyrica, EFG; comercializados)
Pauta autorizada en dolor neuropático: 150 mg al día repartidos en 2 o 3 tomas, subir a 300 mg al día a los 3-7 días y, tras otros 7 días, hasta un máximo de 600 mg al día- Duración
- Evaluar a las 8 semanas de dosis estable; retirada gradual de al menos una semana
- Cuándo considerarlo
- Opción de segunda o tercera línea si fallan tricíclicos y gabapentina; IUSTI 2022 la resume como poca evidencia
- Limitaciones
- Off-label en vulvodinia. Advertencias de la ficha técnica que pesan mucho en esta población: riesgo de malformaciones congénitas graves con exposición en el primer trimestre, dependencia y abuso a dosis terapéuticas, y depresión respiratoria grave en ancianos, con opioides u otros depresores del sistema nervioso central y en EPOC
- Monitorización
- Anticoncepción eficaz documentada en mujeres en edad fértil; vigilar escalada de dosis y conducta de búsqueda; revisar comedicación depresora del sistema nervioso central
Otros modificadores del dolor
Duloxetina (comercializada en España)
BASHH 2024 la menciona para vulvodinia sin especificar dosis; no hay pauta de guía que reproducir aquí- Duración
- Como el resto de orales, mínimo 8 semanas antes de juzgar y retirada gradual
- Cuándo considerarlo
- Cuando coexisten depresión o ansiedad clínicamente relevantes con el dolor y ya han fallado tricíclicos y gabapentinoides
- Limitaciones
- Off-label en vulvodinia; sus indicaciones autorizadas son depresión, trastorno de ansiedad generalizada y dolor neuropático diabético. No hay ensayo en vulvodinia que sostenga una dosis concreta
- Monitorización
- Tensión arterial, náuseas iniciales, interacciones serotoninérgicas; retirada gradual por síndrome de discontinuación
Milnaciprán (no autorizado en España)
En el ensayo pequeño que cita IUSTI 2022, 50-200 mg al día durante 12 semanas con reducción del dolor coital- Duración
- 12 semanas en ese ensayo
- Cuándo considerarlo
- Prácticamente nunca en la consulta española; se cita porque aparece en la guía europea y conviene saber de dónde sale
- Limitaciones
- Búsqueda en CIMA por principio activo el 3-9-2026: cero registros. Solo sería accesible por la vía de medicamentos no autorizados de los artículos 17 a 22 del Real Decreto 1015/2009, que exige que no haya alternativa adecuada autorizada. Evidencia de un único ensayo pequeño
- Monitorización
- No procede en la práctica habitual; si alguna vez se tramitara, seguimiento según el protocolo de uso del centro
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si una mujer lleva años con candidiasis de repetición que no responde a antifúngicos
Cultivo vaginal antes de otro antifúngico y exploración con hisopo del anillo vestibular: la vestibulodinia provocada es el gran imitador de la candidiasis resistente.
Si el vestíbulo duele a la presión suave del hisopo pero la mucosa es de aspecto normal
Vestibulodinia provocada. Documente las posiciones horarias dolorosas y la intensidad de 0 a 10, y no biopsie el vestíbulo normal.
Si el hisopo es positivo pero la historia no encaja con dolor de al menos tres meses
No cierre el diagnóstico: se han descrito hisopos positivos en mujeres sin síntomas. Reconstruya la anamnesis antes de etiquetar.
Si hay un liquen escleroso bien controlado con clobetasol que sigue doliendo en el coito
No suba la potencia ni prolongue el corticoide: explore el vestíbulo y el tono del suelo pélvico. Liquen y vulvodinia coexisten con frecuencia.
Si el elevador del ano o el obturador interno están contraídos y dolorosos al tacto digital
Derivación a fisioterapia de suelo pélvico con el objetivo explícito de relajar, no de fortalecer. Ese es el tratamiento, no un fármaco.
Si el dolor aparece en sedestación y mejora al sentarse en el inodoro, con distribución unilateral y alodinia
Piense en neuralgia del pudendo: es grupo A, no vulvodinia. La exploración neurológica debe ser normal en la vulvodinia; si se sospecha compresión, resonancia pélvica o lumbosacra y bloqueo nervioso.
Si hay una placa eritematosa fija, una úlcera o una lesión que no encaja con la exploración
Biopsia dirigida a la lesión visible para descartar Paget extramamario, VIN o carcinoma escamoso. La lesión se biopsia; el vestíbulo doloroso normal, no.
Si la paciente es joven, toma anticoncepción hormonal combinada de baja dosis y el vestíbulo está pálido y atrófico
Considere retirarla como prueba terapéutica en la vestibulodinia secundaria: el consenso lista los factores hormonales entre los asociados. Explique que es una hipótesis, no una certeza.
Si hay atrofia por menopausia o por lactancia
Trate el hipoestrogenismo: eso es tratar una causa del grupo A, no la vulvodinia. Estriol y promestrieno vaginales están comercializados en España; consulte la ficha técnica para la pauta.
Si la paciente pregunta si el dolor está en su cabeza porque le ha propuesto psicoterapia
Explique que el dolor es real y que se genera en un sistema nervioso sensibilizado, y que la terapia psicológica actúa sobre ese mecanismo, igual que la fisioterapia actúa sobre el músculo.
Si va a iniciar amitriptilina, gabapentina o pregabalina
Consentimiento off-label según el Real Decreto 1015/2009, con la justificación en la historia clínica. Con pregabalina, documente además la anticoncepción eficaz.
Si la paciente pide lidocaína en pomada al 5 % en la farmacia y no la encuentra
No está comercializada en España: se prescribe como fórmula magistral. La crema vaginal de lidocaína 20 mg/g sirve de puente, pero su ficha técnica limita el uso a 7 días.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Fisioterapia de suelo pélvico
- Qué es
- Tratamiento dirigido a relajar un suelo pélvico hipertónico mediante educación en dolor, terapia manual, biofeedback, dilatadores o entrenadores vaginales y TENS vaginal
- Cuándo puede ser útil
- Idealmente en todas las mujeres con vulvodinia según BASHH 2024, y de forma prioritaria cuando el tacto digital encuentra hipertonía o puntos gatillo en elevador del ano u obturador interno
- Evidencia
- Primera línea con grado 1B en IUSTI 2022. El metaanálisis en red de 2026 sitúa la fisioterapia multimodal por encima de no tratar. Los ejercicios con biofeedback y los dilatadores tienen grado 1C en BASHH
- Cómo se utiliza
- Derivación a unidad de suelo pélvico o a fisioterapeuta especializado, con el objetivo escrito de relajar, no de fortalecer: BASHH advierte expresamente contra el sobrefortalecimiento y los Kegel clásicos pueden empeorar el cuadro. La TENS vaginal es autoadministrable dentro de una estrategia multidimensional
- Limitación principal
- El acceso en el SNS es heterogéneo por comunidad, con unidades de suelo pélvico en ginecología o rehabilitación en algunos centros, y con frecuencia la paciente acaba en la privada. Conviene comprobar la disponibilidad real de su área antes de prometerla
Intervención psicológica y psicosexual
- Qué es
- Terapia cognitivo-conductual, terapia cognitiva basada en mindfulness, terapia sexual y psicoeducación de pareja, planteadas como tratamiento del mecanismo del dolor y no como sustituto de un diagnóstico
- Cuándo puede ser útil
- Desde el principio y en paralelo a la fisioterapia, no cuando ya han fracasado los fármacos. También cuando el dolor ha reorganizado la vida sexual o de pareja
- Evidencia
- Primera línea con grado 1B en IUSTI 2022; TCC con grado 2C en BASHH 2024. IUSTI señala que la terapia basada en mindfulness fue superior a la TCC en dolor coital en un ensayo. Metaanálisis de 2025 en J Low Genit Tract Dis y revisión de 2025 en Psychiatriki apoyan efecto sobre dolor y función sexual, con muestras pequeñas. En el metaanálisis en red de 2026 la terapia psicológica fue mejor que no tratar
- Cómo se utiliza
- Presentarlo con la explicación del mecanismo delante: es un síndrome de dolor con disfunción del sistema nervioso, nociplástico, y esa explicación forma parte del tratamiento. Incluir a la pareja y ampliar la definición de intimidad a lo no penetrativo. Un estudio de viabilidad de 2025 añadió escaneo corporal con mindfulness cinco veces por semana en casa a 10 sesiones de fisioterapia
- Limitación principal
- Acceso limitado en el SNS. Si se plantea mal, la paciente lo lee como que su dolor no es real y abandona todo el plan
Toxina botulínica A en musculatura perineal
- Qué es
- Inyección de onabotulinumtoxinA en músculos perineales superficiales para reducir la hipertonía y el dolor provocado
- Cuándo puede ser útil
- Tras fracaso de fisioterapia, tópicos y orales, sobre todo si hay vaginismo asociado, y siempre en unidad especializada
- Evidencia
- Contradictoria y del mismo trimestre. Metaanálisis de 4 ensayos con 244 mujeres (BMC Women’s Health, diciembre de 2025): sin efecto sobre dolor, FSFI ni FSDS. Ensayo francés doble ciego con 60 pacientes (AJOG, diciembre de 2025): 50 unidades por lado guiadas por electromiografía redujeron la escala visual analógica a los 3 meses, de 7,4 a 5,0, y mejoraron el DLQI y algunos ítems del FSFI. IUSTI 2022 la considera no superior a placebo; BASHH 2024 le da grado 2C
- Cómo se utiliza
- En el ensayo positivo, 50 unidades por lado en músculos perineales superficiales con guía electromiográfica. La técnica de inyección puede explicar la discrepancia entre estudios
- Limitación principal
- Ninguna toxina tiene indicación en vulvodinia en España: off-label. En el SNS depende de la comisión de farmacia y en la privada el coste lo asume la paciente. Sigue siendo experimental
Terapias de tejido: fotobiomodulación, láser de baja potencia, TENS y ondas de choque
- Qué es
- Grupo heterogéneo de terapias físicas aplicadas sobre el tejido vulvovaginal, agrupadas así en el metaanálisis en red de 2026
- Cuándo puede ser útil
- Como complemento dentro de un plan multimodal, informando de que la evidencia todavía no se ha traducido en recomendación de guía
- Evidencia
- Fueron las únicas intervenciones superiores a placebo a 3-6 meses en el metaanálisis en red de BMC Women’s Health de 2026, con confianza moderada, pero con heterogeneidad alta (I cuadrado del 77 %)
- Cómo se utiliza
- En centros con experiencia y protocolo propio; la TENS vaginal es la parte de este grupo que ya está incorporada a la fisioterapia y es autoadministrable
- Limitación principal
- El láser CO2 fraccionado y la radiofrecuencia quedan fuera: IUSTI 2022 no encuentra evidencia y recuerda la advertencia de la FDA sobre dispositivos de energía para síntomas vaginales y sexuales. La heterogeneidad del metaanálisis impide recomendar una modalidad concreta
Vestibulectomía
- Qué es
- Exéresis quirúrgica del vestíbulo doloroso en la vestibulodinia provocada
- Cuándo puede ser útil
- Último recurso según IUSTI 2022, solo en vestibulodinia provocada y solo tras el fracaso documentado de todo lo demás
- Evidencia
- Series con buenos resultados, pero sin ensayos aleatorizados sólidos que las respalden
- Cómo se utiliza
- Derivación a cirugía ginecológica con el diagnóstico bien establecido y la fisioterapia previa hecha, no como atajo
- Limitación principal
- Es irreversible y no corrige la hipertonía del suelo pélvico ni la sensibilización central: operar sin haber tratado el músculo y sin abordaje psicosexual reproduce el dolor
Perlas terapéuticas
◆El hisopo en toda candidiasis de repetición que no responde
Antes de firmar otro antifúngico en una mujer con candidiasis de repetición que no mejora, pida cultivo vaginal y pase el hisopo por el anillo vestibular. La vestibulodinia provocada es el gran imitador de la candidiasis resistente, y cada ciclo de antifúngico empírico retrasa el diagnóstico meses y refuerza la idea de que hay una infección que nadie consigue matar.
◆Busque el suelo pélvico hipertónico con un dedo
El tacto digital suave sobre el elevador del ano y el obturador interno cuesta un minuto y cambia el plan entero. Si el músculo está contraído y doloroso, el tratamiento es fisioterapia dirigida a relajar, no un comprimido. Y avise en la derivación de que el objetivo es relajar: BASHH advierte contra el sobrefortalecimiento y los Kegel clásicos pueden empeorar el cuadro.
◆Un liquen que sigue doliendo no siempre es un liquen mal tratado
El liquen escleroso y la vulvodinia coexisten. Ante un liquen bien controlado con clobetasol cuya paciente sigue con dolor coital, subir la potencia del corticoide o prolongarlo solo añade atrofia. Explore el vestíbulo con el hisopo y palpe el suelo pélvico: lo que queda es a menudo una vestibulodinia asociada, que necesita otro tratamiento por completo.
◆Lidocaína a demanda, no a diario
La pauta con respaldo es aplicar 10-20 minutos antes de la penetración y retirar justo antes. El uso diario crónico, 4 veces al día durante 12 semanas, no superó al placebo en ensayo aleatorizado. Avise a la paciente del adormecimiento peneano en la pareja y ofrezca preservativo si se quiere evitar. En España la pomada al 5 % es fórmula magistral, no especialidad.
◆Amitriptilina: 10 mg y paciencia
Empiece con 10 mg unas dos horas antes de dormir y suba 10 mg por semana hasta 25-75 mg. Casi todo el fracaso está en dos sitios: abandonar por boca seca en la segunda semana, o juzgar el tratamiento antes de las 8 semanas a dosis eficaz. Explique ambos riesgos en la primera visita y la adherencia mejora mucho más que con cualquier ajuste de dosis.
◆No biopsie un vestíbulo normal
La biopsia se reserva para la lesión visible sospechosa de un trastorno del grupo A: liquen escleroso atípico, liquen plano erosivo, placa que podría ser Paget o VIN, úlcera. Biopsiar un vestíbulo doloroso pero de aspecto normal no cambia el manejo y añade dolor a una paciente ya sensibilizada. La vulvodinia se diagnostica con la historia y el hisopo.
◆Dígale que el dolor es real antes de proponer psicoterapia
La explicación del mecanismo es parte del tratamiento: es un síndrome de dolor con disfunción del sistema nervioso, nociplástico, no una infección ni una dermatosis. Si la derivación a psicología llega sin esa explicación, la paciente entiende que usted cree que se lo inventa y abandona también la fisioterapia. Con la explicación delante, la acepta como acepta el fisioterapeuta.
◆Redacte el consentimiento off-label una vez y reutilícelo
Amitriptilina, gabapentina, pregabalina, lidocaína magistral y toxina botulínica son todos off-label en vulvodinia. El Real Decreto 1015/2009 pide justificación en la historia, información a la paciente y consentimiento. Tenga una plantilla lista con la ausencia de alternativa autorizada y la evidencia en la que se apoya; en pregabalina, añada la anticoncepción documentada.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXBASHH 2024 sustituye a la guía británica de 2014
Mantiene la lidocaína al 5 % antes del coito y la amitriptilina titulada de 10 a 75 mg, insiste en la fisioterapia de suelo pélvico para idealmente todas las mujeres, y añade con grados explícitos la terapia cognitivo-conductual (2C) y la toxina botulínica (2C). Sirve para ordenar la consulta: lo no farmacológico deja de ser un añadido y pasa a ser el eje.
Fuente: BASHH. 2024 UK national guideline on the management of vulval conditions. Int J STD AIDS 2025, DOI 10.1177/09564624241311629Actualización DermRXNingún fármaco supera al placebo en el metaanálisis en red
Con 34 ensayos y 1.893 mujeres, ningún fármaco fue superior al placebo en dolor, y el propio placebo redujo el dolor de forma significativa y mantenida. Solo las terapias de tejido (fotobiomodulación, láser de baja potencia, TENS vaginal, ondas de choque) superaron al placebo a 3-6 meses, con confianza moderada. Fisioterapia multimodal, acupuntura y terapia psicológica fueron mejores que no tratar. Refuerza el giro hacia lo no farmacológico y obliga a hablar claro con la paciente.
Fuente: Beyond the placebo effect: network meta-analysis of treatment strategies for vulvodynia. BMC Women’s Health 2026, DOI 10.1186/s12905-026-04469-0Actualización DermRXToxina botulínica: un metaanálisis negativo y un ensayo positivo el mismo trimestre
En diciembre de 2025 se publicaron un metaanálisis de 4 ensayos con 244 mujeres sin efecto sobre dolor, FSFI ni FSDS, y un ensayo francés doble ciego con 60 pacientes en el que 50 unidades por lado guiadas por electromiografía en músculos perineales superficiales bajaron la escala visual analógica de 7,4 a 5,0 a los 3 meses. La técnica de inyección, el músculo elegido y la guía pueden explicar la discrepancia; sigue siendo experimental y off-label.
Fuente: BMC Women’s Health 2025, DOI 10.1186/s12905-025-04156-6, y Am J Obstet Gynecol 2025, DOI 10.1016/j.ajog.2025.12.037Actualización DermRXPregabalina: nuevas advertencias que importan en esta población
La ficha técnica europea incorpora la advertencia de malformaciones congénitas graves con exposición en el primer trimestre y refuerza la de dependencia y abuso a dosis terapéuticas, junto a la de depresión respiratoria grave en ancianos y con depresores del sistema nervioso central. La población con vulvodinia es en gran parte fértil, así que la anticoncepción eficaz deja de ser una nota al pie y pasa a la historia clínica.
Fuente: Ficha técnica de Lyrica, CIMA-AEMPS, número de registro 04279012Actualización DermRXEl capítulo alivia con lidocaína al 2 % en gel; en España ese gel no existe y la pauta de guía es otra
El capítulo propone la lidocaína al 2 % en gel como alivio temporal del síntoma vulvar, incluido para facilitar la penetración, sin fijar frecuencia ni duración, y sitúa la analgesia neuropática oral, amitriptilina, gabapentina o pregabalina, como el recurso cuando el síntoma persiste con piel normal. En España en 2026 la búsqueda en CIMA por principio activo no devuelve ningún gel cutáneo de lidocaína al 2 % comercializado: los únicos geles registrados son bucales, periodontales o intrauterinos, de modo que la opción del capítulo se traduce en la fórmula magistral de gel acuoso de lidocaína al 1-2 % que ya recoge esta lectura, off-label y sin monografía tipificada. La pauta con respaldo de guía es además distinta: BASHH 2024 e IUSTI 2022 fijan lidocaína al 5 % en pomada 10-20 minutos antes de la penetración y retirada antes del coito, no un gel diluido a demanda libre, y el uso diario mantenido no superó al placebo. Con los orales el capítulo y las guías coinciden en las moléculas, pero no en el orden: el metaanálisis en red de 2026 no encuentra ningún fármaco superior a placebo y deja la fisioterapia de suelo pélvico y la intervención psicosexual como primer escalón, algo que el capítulo, centrado en el picor, ni menciona.
Fuente: Lectura del capítulo frente a CIMA-AEMPS (búsqueda por principio activo de lidocaína, septiembre de 2026), guía BASHH 2024 e IUSTI 2022.Actualización DermRXAcupuntura y punción seca: viabilidad demostrada, eficacia no
Un ensayo doble ciego de 2025 con 89 mujeres encontró la misma tasa de respondedoras con acupuntura real y con placebo (58 % frente a 57 %), aunque el efecto duró más en las respondedoras a la acupuntura real. Un ensayo de viabilidad con 46 mujeres mostró que la punción seca del suelo pélvico es factible y aceptable, con la eficacia todavía por demostrar. Son opciones para comentar, no para prometer.
Fuente: J Pain 2025, DOI 10.1016/j.jpain.2025.105584 y DOI 10.1016/j.jpain.2025.105596Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Fórmula magistral: lidocaína 5 % en pomada, 30 g. Aplicar una cantidad pequeña en el vestíbulo 10-20 minutos antes de la penetración y retirar el exceso justo antes
- Sustituto de jabón y emoliente neutro varias veces al día, en especial antes y después de ir al baño; lubricante sin perfume para las relaciones
- Derivación a fisioterapia de suelo pélvico con indicación expresa de relajación, no de fortalecimiento
No existe especialidad de lidocaína 5 % pomada comercializada en España; se prescribe como fórmula magistral y el excipiente lo fija el farmacéutico. Uso off-label: consentimiento y justificación en la historia. Avisar del adormecimiento peneano en la pareja.
- Lidocaína 20 mg/g crema vaginal (Dermovagisil Picor), un envase. Aplicar antes de la penetración, sin superar 3-4 aplicaciones al día
- Revisión en una semana para pasar a la fórmula magistral
Su indicación autorizada es el picor vulvar externo leve en mayores de 12 años y su ficha técnica limita el uso a 7 días: en vulvodinia es off-label por indicación y por duración. No encadenar envases.
- Amitriptilina 10 mg comprimidos. Un comprimido unas 2 horas antes de dormir, subiendo 10 mg cada semana hasta 25-75 mg por la noche según respuesta y tolerancia
- Continuar la fisioterapia y el abordaje psicosexual: el oral se añade, no sustituye
Off-label en vulvodinia: consentimiento y justificación según el Real Decreto 1015/2009. Electrocardiograma previo si hay cardiopatía o más de 50 años. Advertir de boca seca, somnolencia, estreñimiento y aumento de peso; no juzgar antes de 8 semanas a dosis eficaz; retirada gradual.
- Gabapentina 300 mg cápsulas. Una cápsula por la noche los primeros días y subir hasta 300 mg cada 8 horas, con incrementos de 300 mg al día cada 2-3 días según tolerancia
- Objetivo habitual en dolor crónico 900-1.800 mg al día; máximo autorizado 3.600 mg al día
Off-label en vulvodinia. Ajustar si el aclaramiento de creatinina baja de 79 ml por minuto. Advertir de mareo, somnolencia, edema y aumento de peso. Retirada gradual en una semana o más. En el ensayo citado por IUSTI, 1.200-3.000 mg al día no superaron al placebo: gestionar expectativas.
- Pregabalina 75 mg cápsulas. Una cápsula cada 12 horas, subir a 300 mg al día a los 3-7 días y, si es necesario, hasta un máximo de 600 mg al día tras otros 7 días
- Anticoncepción eficaz durante todo el tratamiento
Off-label en vulvodinia. La ficha técnica advierte de malformaciones congénitas graves con exposición en el primer trimestre y de dependencia y abuso a dosis terapéuticas. Documentar la anticoncepción en la historia. Precaución con depresores del sistema nervioso central y en EPOC. Retirada gradual de al menos una semana.
Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Bornstein J et al. 2015 ISSVD, ISSWSH and IPPS Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia. J Low Genit Tract Dis 2016;20:126-130.
- BASHH. 2024 UK national guideline on the management of vulval conditions. Int J STD AIDS 2025. DOI 10.1177/09564624241311629.
- IUSTI Europa. 2022 European guideline for the management of vulval conditions. JEADV 2022. DOI 10.1111/jdv.18102.
- Scoping review of vulvodynia research. Women’s Health 2025. DOI 10.1177/17455057251345946.
- Beyond the placebo effect: network meta-analysis of treatment strategies for vulvodynia. BMC Women’s Health 2026. DOI 10.1186/s12905-026-04469-0.
- Clinical impacts of botulinum toxin type A injections for provoked vestibulodynia: meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Women’s Health 2025. DOI 10.1186/s12905-025-04156-6.
- EMG-guided botulinum toxin injections in provoked vestibulodynia: randomised controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2025. DOI 10.1016/j.ajog.2025.12.037.
- Double-blind randomised controlled trial of acupuncture for vulvodynia. J Pain 2025. DOI 10.1016/j.jpain.2025.105584.
- Psychotherapy for vulvodynia: systematic review and meta-analysis. J Low Genit Tract Dis 2025. DOI 10.1097/LGT.0000000000000881.
- Fichas técnicas CIMA-AEMPS consultadas el 3-9-2026: Tryptizol 10 mg (51064), Neurontin 300 mg (60621), Lyrica 75 mg (04279012), Norfenazin 10 mg (48462), Dermovagisil Picor 20 mg/g crema vaginal (62878).
- Real Decreto 1015/2009, BOE-A-2009-12002, uso de medicamentos en condiciones distintas de las autorizadas y acceso a medicamentos no autorizados en España.