Porfirias cutáneas ampollosas: porfiria cutánea tarda, variegata y coproporfiria, y cómo no pasar por alto una porfiria aguda
Sobre las fichas «Porphyria Cutanea Tarda», «Variegate Porphyria», «Acute Intermittent Porphyria», «Hereditary Coproporphyria» y «Hepatoerythropoietic Porphyria» (capítulo 7, Disorders of Porphyrin Metabolism) · Joel L. Spitz, 2004
Fragilidad cutánea, ampollas y quistes de milio en el dorso de las manos de un adulto son casi siempre una porfiria cutánea tarda, pero la misma piel puede corresponder a una porfiria variegata o a una coproporfiria hereditaria, que además exponen a crisis neuroviscerales. Esta lectura ordena qué muestra pedir y cómo leerla, qué buscar en hígado, hierro y virus, cuándo elegir flebotomías o hidroxicloroquina a dosis bajas y qué fármacos son peligrosos en las formas agudas.
Obra de referencia: Joel L. Spitz, Genodermatoses: A Clinical Guide to Genetic Skin Disorders, 2.ª ed. (Lippincott Williams & Wilkins, 2004). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 14 min de lectura.
En 20 segundos
- La porfiria cutánea tarda es la porfiria más frecuente y, en cuatro de cada cinco pacientes, adquirida: no hay variante de UROD y es el hígado el que inhibe una enzima normal en presencia de hierro y estrés oxidativo.
- Los desencadenantes se suman: alcohol, tabaco, virus de la hepatitis C, VIH, estrógenos y variantes de HFE. En 152 pacientes de Barcelona, el 65,8 % tenía hepatitis C y el 59,9 %, abuso de alcohol.
- La porfiria variegata (PPOX) y la coproporfiria hereditaria (CPOX) dan lesiones idénticas y, además, crisis neuroviscerales; un pico de fluorescencia plasmática entre 624 y 628 nm identifica la variegata.
- Se piden plasma y orina de una micción, protegidos de la luz, con porfirinas fraccionadas y porfobilinógeno; si todo es normal con la misma clínica, se trata de una seudoporfiria.
- La porfiria cutánea tarda remite al retirar los desencadenantes y con flebotomías o hidroxicloroquina a 100 mg dos veces por semana; curar la hepatitis C basta en muchos casos. Nada de esto sirve en la variegata.
- En un portador de porfiria aguda, cada prescripción se comprueba antes en la base de datos de fármacos; la crisis se trata con hemina.
Claves de la lectura
Una enzima sana que el hígado inutiliza
En la forma esporádica o tipo 1, la uroporfirinógeno descarboxilasa está en cantidad normal y lo que falla es su actividad hepática, bloqueada por un inhibidor (el uroporfometeno) que nace de una oxidación dependiente del hierro. La clínica aparece cuando esa actividad cae por debajo del 20 %. Por eso es una enfermedad del hierro y del hígado con expresión cutánea: la forma familiar o tipo 2, con una variante heterocigota de UROD y la mitad de actividad en todos los tejidos, tampoco se manifiesta sin factores añadidos.
Los desencadenantes se suman
Casi ningún paciente tiene un solo factor. Alcohol, tabaco, virus de la hepatitis C, VIH, estrógenos, sobrecarga férrica y variantes de HFE convergen en lo mismo: más hierro hepático y más oxidación. En la serie del Hospital Clínic de Barcelona, la hepatitis C fue el único factor que separó las formas esporádicas de las familiares, de modo que su ausencia, en un entorno donde la infección ha sido frecuente, debe hacer pensar en una forma familiar y pedir el estudio de UROD.
La misma piel, tres enfermedades
Fragilidad, ampollas tensas, erosiones, costras, cicatrices y quistes de milio en dorso de manos y antebrazos, con hipertricosis malar e hiperpigmentación, describen por igual la porfiria cutánea tarda, la variegata y la coproporfiria hereditaria. Ni la exploración ni la biopsia las separan. Las separa el laboratorio, y la diferencia importa: las dos últimas son porfirias agudas, en las que una prescripción inocente, un ayuno o una anestesia pueden desencadenar una crisis neurovisceral.
El plasma primero, y siempre a oscuras
Las recomendaciones de 2024 proponen empezar por el barrido de fluorescencia del plasma, que confirma o descarta una porfiria ampollosa activa: un máximo entre 624 y 628 nm establece la variegata y uno en torno a 620 nm obliga a fraccionar porfirinas en orina y heces. La orina es de una micción, referida a creatinina, no de 24 horas. Todas las muestras se envuelven en papel de aluminio y la orina se analiza en 24 horas o se conserva refrigerada. El estudio genético va después del bioquímico, nunca antes.
Sacar hierro o dar muy poca hidroxicloroquina
En un estudio prospectivo, 17 pacientes tratados con flebotomías de 450 ml cada dos semanas hasta una ferritina de 20 ng/ml y 13 con hidroxicloroquina a 100 mg dos veces por semana alcanzaron la remisión bioquímica en medianas de 6,9 y 6,1 meses, con mejor cumplimiento del tratamiento oral. Las recaídas son algo más frecuentes tras antipalúdicos: 17,1 frente a 5,1 por 100 personas-año en un metaanálisis. En España, la hidroxicloroquina se usa en esta indicación fuera de ficha técnica.
Curar la hepatitis C resuelve la porfiria
Los antivirales de acción directa han cambiado el orden de las decisiones. En un ensayo con ledipasvir y sofosbuvir como único tratamiento, los 12 pacientes que eliminaron el virus alcanzaron la remisión clínica mantenida de la porfiria sin flebotomías ni antipalúdicos. Ante una porfiria cutánea tarda con viremia, lo razonable es remitir pronto a hepatología para tratar la infección y reservar la ferrodepleción para los pacientes muy sintomáticos o con sobrecarga férrica marcada.
Portador no significa enfermo
En una gran familia sudafricana con la variante fundadora de PPOX, de 28 adultos portadores solo uno había sufrido una crisis aguda (4 %) y el 39 % refería fotosensibilidad. En la serie nacional israelí, el 58 % de los pacientes con variegata tenía síntomas cutáneos, frente al 5 % de los pacientes con coproporfiria. La piel es, por tanto, la presentación habitual de la variegata y la excepción en la coproporfiria, y la mayoría de los portadores nunca tendrá una crisis si evita los desencadenantes.
El hígado decide el pronóstico
La porfiria remite, pero el riesgo no desaparece. En el registro noruego, con 612 casos, el carcinoma hepatocelular fue casi 20 veces más frecuente que en la población de referencia y la mortalidad prematura, un 50 % mayor. En una cohorte española seguida más de diez años, el 41 % presentaba diabetes o glucemia basal alterada, casi siempre posteriores al diagnóstico y asociadas a una ferritina persistentemente alta. La revisión incluye ferritina, glucemia y vigilancia hepática, no solo la piel.
Enfermedad por enfermedad: clínica, laboratorio y tratamiento
Primero las cuatro porfirias que producen ampollas y la aguda intermitente como referencia de crisis sin lesiones; después, el laboratorio y el estudio de causas de la porfiria cutánea tarda y, por último, el tratamiento por escalones.
Cuatro porfirias con ampollas y una aguda de referencia
Porfiria cutánea tarda
UROD (1p34.1) · adquirida (80 %) o AD- Inicio
- Adulto de mediana edad. La forma familiar (tipo 2) puede empezar antes; un comienzo en la infancia obliga a pensar en la forma hepatoeritropoyética.
- Piel
- Fragilidad, ampollas tensas, erosiones y costras en dorso de manos, antebrazos y cara, que curan con cicatrices y quistes de milio. Hipertricosis malar y temporal, hiperpigmentación, placas esclerodermiformes y alopecia cicatricial.
- Fuera de la piel
- Orina oscura. Siderosis y daño hepático por las causas asociadas; más carcinoma hepatocelular y más diabetes que en la población general.
- Laboratorio
- Porfirinas plasmáticas elevadas con máximo de emisión en torno a 620 nm. Orina con predominio de uroporfirina y heptacarboxilporfirina; heces con isocoproporfirina. Porfobilinógeno normal.
- Histología
- Ampolla subepidérmica con poco infiltrado, papilas dérmicas en festón y paredes vasculares engrosadas; depósitos homogéneos de IgG y C3 en vasos y unión dermoepidérmica.
- Estudio de causas
- Ferritina, saturación de transferrina y genotipo de HFE; perfil hepático; serologías de VHC, VHB y VIH; glucemia; alcohol, tabaco y estrógenos. Estudio de UROD si el inicio es precoz, hay familiares afectos o no se encuentra ningún factor.
Porfiria hepatoeritropoyética
UROD bialélica (1p34.1) · AR- Inicio
- Lactancia o primera infancia, a menudo antes de los 2 años; existen formas leves de comienzo tardío que se solapan con la porfiria cutánea tarda familiar.
- Piel
- Fotosensibilidad grave con ampollas, cicatrices, hipertricosis, cambios esclerodermiformes y, en los casos intensos, mutilaciones que recuerdan a la enfermedad de Günther.
- Fuera de la piel
- Orina rojiza desde el nacimiento; anemia hemolítica y esplenomegalia en algunos pacientes.
- Laboratorio
- Patrón urinario, fecal y plasmático como el de la porfiria cutánea tarda, con cifras más altas, y protoporfirina unida a zinc elevada en eritrocitos. Se confirma con dos variantes patogénicas de UROD.
- Tratamiento
- Fotoprotección estricta frente a la luz visible. Las flebotomías y la hidroxicloroquina no son eficaces.
Porfiria variegata
PPOX (1q23.3) · AD, penetrancia baja- Inicio
- Después de la pubertad. Frecuente en Sudáfrica por una variante fundadora; rara en el resto del mundo.
- Piel
- Indistinguible de la porfiria cutánea tarda. Es la manifestación más habitual y puede ser la única.
- Crisis aguda
- Dolor abdominal intenso, vómitos, estreñimiento, taquicardia, hipertensión, hiponatremia, neuropatía motora y síntomas neuropsiquiátricos, desencadenados por fármacos, ayuno, alcohol, infecciones u hormonas.
- Laboratorio
- Máximo de fluorescencia plasmática entre 624 y 628 nm, diagnóstico. Heces con protoporfirina y coproporfirina elevadas. Porfobilinógeno alto en la crisis, que puede normalizarse pronto. La orina puede ser normal con lesiones activas.
- Conducta
- Fotoprotección; ni flebotomías ni antipalúdicos. Informe con el diagnóstico exacto, lista de fármacos, estudio genético de familiares y ecografía hepática semestral a partir de los 50 años.
Coproporfiria hereditaria
CPOX (3q11.2) · AD, penetrancia baja- Inicio
- Adulto joven. Es la menos frecuente de las tres porfirias agudas dominantes.
- Piel
- Lesiones como las de la variegata, pero solo en una minoría de pacientes y, a menudo, coincidiendo con una crisis.
- Laboratorio
- Cociente de coproporfirina III frente a I elevado en heces, que es el marcador principal una vez descartada la variegata con el barrido plasmático. Porfobilinógeno alto solo durante la crisis.
- Matiz
- Las variantes bialélicas causan formas infantiles con hemólisis neonatal y fotosensibilidad (harderoporfiria).
Porfiria aguda intermitente
HMBS (11q23.3) · AD, sin lesiones cutáneas- Por qué interesa
- Es la más frecuente de las porfirias agudas y el modelo de crisis neurovisceral. El déficit de hidroximetilbilano sintasa (porfobilinógeno desaminasa en la obra) no acumula porfirinas fotoactivas: una piel normal no descarta una porfiria aguda.
- Quién
- Sobre todo mujeres entre la menarquia y la menopausia. La gran mayoría de los portadores no tendrá nunca una crisis.
- Diagnóstico
- Porfobilinógeno y ácido delta-aminolevulínico en orina de una micción, referidos a creatinina. Las porfirinas urinarias aisladas no sirven como cribado y llevan a sobrediagnóstico.
- Tratamiento
- Retirar el desencadenante, aportar hidratos de carbono, hemina intravenosa y control del dolor, la hiponatremia y la hipertensión.
Laboratorio y estudio de causas
Muestras y lectura del laboratorio
Antes de etiquetar una porfiria- Plasma
- Barrido de fluorescencia como primera prueba ante ampollas: si es negativo, descarta una porfiria ampollosa activa; un pico entre 624 y 628 nm indica variegata, y uno en torno a 620 nm obliga a seguir con orina y heces.
- Orina
- Una micción, mejor la primera de la mañana, referida a creatinina: porfirinas totales con fraccionamiento y porfobilinógeno. No se recomienda la recogida de 24 horas.
- Heces
- El fraccionamiento separa la tarda (isocoproporfirina), la variegata (protoporfirina y coproporfirina) y la coproporfiria (cociente de coproporfirina III frente a I).
- Manipulación
- Tubos y frascos envueltos en papel de aluminio; orina analizada en 24 horas o conservada a 4 °C o congelada.
- Trampa
- Una coproporfirinuria leve y aislada se debe con mucha más frecuencia a hepatopatía, alcohol o fármacos que a una porfiria, y no justifica el diagnóstico.
Hierro y HFE
En el diagnóstico y en cada revisión- Hallazgo
- Ferritina y saturación de transferrina elevadas en muchos pacientes. En una serie alemana de 62 casos, el 60 % portaba variantes de HFE.
- Conducta
- Genotipo de HFE. Los homocigotos C282Y no responden a los antipalúdicos y se tratan con flebotomías; conviene ofrecer el estudio de hemocromatosis a sus familiares.
Hígado, virus y glucosa
Con hepatología y atención primaria- Hallazgo
- Hepatitis C en cerca de dos tercios de la serie española clásica; el VIH casi siempre acompaña al virus C. Esteatosis y fibrosis por alcohol. Diabetes o glucemia basal alterada en el 41 % a largo plazo.
- Conducta
- Serologías, perfil hepático y ecografía o elastografía al diagnóstico; vigilancia de carcinoma hepatocelular si hay fibrosis avanzada o cirrosis; ferritina y glucemia o hemoglobina glucosilada en las revisiones.
Tratamiento por escalones
Medidas generales
En todos los pacientes- Desencadenantes
- Abstinencia de alcohol, abandono del tabaco, retirada de los estrógenos y de los suplementos con hierro.
- Fotoprotección
- Ropa, guantes, sombrero y fotoprotectores opacos o con color (óxido de zinc, dióxido de titanio, óxidos de hierro) hasta la remisión.
- Piel
- Cura de las erosiones y tratamiento de la sobreinfección; depilación de la hipertricosis si la paciente lo desea.
Antivirales de acción directa
Si hay viremia por VHC- Papel
- La curación de la infección induce la remisión de la porfiria sin necesidad de otro tratamiento en la mayoría de los pacientes.
- Práctica
- Derivación preferente a hepatología. La ferrodepleción se añade si los síntomas son intensos o la sobrecarga férrica es marcada.
Flebotomías o hidroxicloroquina a dosis bajas
450 ml cada 2 semanas o 100 mg 2 veces por semana- Flebotomías
- 450 ml cada dos semanas hasta una ferritina en el límite bajo de la normalidad (20 ng/ml en el estudio de referencia), sin provocar anemia. De elección con hemocromatosis o sobrecarga férrica importante; mal toleradas con anemia, cardiopatía o mal acceso venoso.
- Hidroxicloroquina
- 100 mg dos veces por semana hasta al menos un mes después de normalizar las porfirinas plasmáticas. La cloroquina a 125 mg dos veces por semana es la alternativa estudiada. Uso fuera de ficha técnica.
- Seguridad
- Las dosis habituales de un antipalúdico provocan una hepatitis aguda con liberación masiva de porfirinas y no deben emplearse. La hidroxicloroquina no es útil en la insuficiencia renal terminal ni en homocigotos C282Y.
- Después
- Revisión clínica y analítica anual; las recaídas son más frecuentes tras los antipalúdicos que tras las flebotomías.
Crisis aguda en variegata o coproporfiria
Urgencia hospitalaria- Sospecha
- Dolor abdominal intenso sin peritonismo, con taquicardia, hipertensión, hiponatremia, orina oscura o debilidad muscular, en un portador o en un paciente con lesiones de tipo porfiria cutánea tarda.
- Tratamiento
- Retirada del fármaco responsable, aporte de hidratos de carbono y hemina intravenosa a 3 mg/kg al día durante cuatro días; analgesia con opioides y corrección lenta del sodio.
- Crisis recurrentes
- Con cuatro o más crisis al año se valora el givosirán subcutáneo mensual a 2,5 mg/kg, autorizado en la Unión Europea desde los 12 años. Exige vigilar transaminasas, función renal y homocisteína.
Fármacos en las porfirias agudas
Comprobar antes de prescribir- Evitar
- Barbitúricos, hidantoínas, carbamazepina y ácido valproico; sulfamidas, griseofulvina y rifampicina; estrógenos y progestágenos y, en general, los inductores del citocromo P450.
- Considerados seguros
- Paracetamol, opioides, penicilinas, corticoides, benzodiacepinas, levetiracetam y sulfato de magnesio. Omeprazol, ondansetrón y metoclopramida figuran como no porfirinogénicos o probablemente no porfirinogénicos en la base de datos de NAPOS.
- Cómo comprobar
- La base de datos de NAPOS e Ipnet clasifica cada fármaco en cinco categorías, de no porfirinogénico a porfirinogénico, y permite buscar por principio activo, nombre comercial o código ATC. Conviene consultarla antes de pautar un antifúngico oral, una sulfona, un antiepiléptico para el dolor neuropático o un anticonceptivo.
En investigación
Sin autorización- Afamelanotida en la variegata
- Un ensayo abierto de fase IIa con implantes de 16 mg en seis adultos con lesiones cutáneas por porfiria variegata se completó en 2023 (NCT05854784). A octubre de 2026 no hay ningún fármaco autorizado para la fotosensibilidad ampollosa de la variegata ni de la coproporfiria.
Cinco contrastes antes de tratar
Comparaciones para no tratar como porfiria cutánea tarda lo que no lo es.
Porfiria cutánea tarda frente a porfiria variegata
- Qué comparten
- Lesiones cutáneas, histología e inmunofluorescencia idénticas.
- Antecedentes
- En la tarda, hepatopatía, alcohol o hepatitis C; en la variegata, comienzo más joven, familiares afectos, dolor abdominal inexplicado o reacciones a fármacos.
- Plasma
- Máximo de emisión en torno a 620 nm en la tarda y entre 624 y 628 nm en la variegata.
- Orina y heces
- Uroporfirina y heptacarboxilporfirina en la tarda, con isocoproporfirina fecal; en la variegata, la orina puede ser casi normal y en heces predominan protoporfirina y coproporfirina.
- Consecuencia
- La tarda se trata con ferrodepleción o hidroxicloroquina; en la variegata no sirven y lo prioritario es prevenir la crisis aguda.
Porfiria cutánea tarda frente a seudoporfiria
- Porfirinas
- Elevadas en la tarda; normales en plasma, orina y heces en la seudoporfiria.
- Causas
- Naproxeno y otros antiinflamatorios, tetraciclinas, voriconazol, diuréticos, retinoides, hemodiálisis y radiación ultravioleta A de cabinas de bronceado y lámparas de uñas.
- Signos
- En la seudoporfiria suelen faltar la hipertricosis, la hiperpigmentación y los cambios esclerodermiformes. En niños tratados con naproxeno deja cicatrices faciales superficiales.
- Conducta
- Retirar el agente y fotoproteger; pueden aparecer lesiones nuevas durante semanas o meses.
Porfiria cutánea tarda frente a epidermólisis ampollosa adquirida
- Distribución
- Fotoexpuesta en la porfiria; en zonas de roce y traumatismo (nudillos, codos, rodillas, pies) en la epidermólisis, con posible afectación mucosa y ungueal.
- Inmunofluorescencia
- Depósito lineal de IgG en la membrana basal, con patrón aserrado en u, en la epidermólisis; depósito homogéneo en la pared de los vasos y en la unión en la porfiria.
- Laboratorio
- Anticuerpos frente al colágeno VII y porfirinas normales en la epidermólisis.
- Pista
- Hipertricosis e hiperpigmentación apoyan la porfiria.
Porfiria variegata frente a coproporfiria hereditaria
- Piel
- Síntomas cutáneos en el 58 % de los pacientes con variegata y en el 5 % de los pacientes con coproporfiria en la serie nacional israelí.
- Plasma
- Pico entre 624 y 628 nm solo en la variegata; en la coproporfiria el barrido puede ser normal o mostrar un pico inespecífico en torno a 620 nm.
- Heces
- Protoporfirina y coproporfirina en la variegata; cociente de coproporfirina III frente a I elevado en la coproporfiria.
- Carga de enfermedad
- En esa serie, el 68 % del grupo con variegata refería síntomas sistémicos diarios o semanales; en la coproporfiria, menos de uno por semana.
Porfiria hepatoeritropoyética frente a porfiria eritropoyética congénita
- Qué comparten
- Fotosensibilidad ampollosa y mutilante desde la lactancia, orina roja e hipertricosis.
- Eritrocitos
- Protoporfirina unida a zinc elevada en la hepatoeritropoyética; uroporfirina y coproporfirina del isómero I en la congénita.
- Orina
- Uroporfirina y heptacarboxilporfirina en la primera; porfirinas del isómero I en la segunda.
- Gen
- Dos variantes de UROD frente a dos variantes de UROS.
- Consecuencia
- Solo la congénita se cura con trasplante de progenitores hematopoyéticos.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico ni a la valoración en una unidad de referencia.
Si un varón de 54 años, bebedor habitual, consulta por erosiones, costras y quistes de milio en el dorso de las manos y vello nuevo en los pómulos
Pediría porfirinas en plasma y en orina de una micción, protegidas de la luz, con fraccionamiento y porfobilinógeno. En la misma extracción solicitaría ferritina, saturación de transferrina, perfil hepático, glucemia, serologías de VHC, VHB y VIH y genotipo de HFE. No pautaría flebotomías ni hidroxicloroquina hasta conocer el patrón de porfirinas.
Si una mujer de 31 años con las mismas lesiones toma un anticonceptivo combinado y ha ingresado dos veces por dolor abdominal sin diagnóstico
Pensaría en una porfiria variegata o en una coproporfiria hereditaria. Pediría barrido de fluorescencia plasmática, porfobilinógeno y ácido delta-aminolevulínico en orina y porfirinas fecales, revisaría el anticonceptivo con ginecología, no indicaría ferrodepleción ni antipalúdicos y la remitiría a una unidad con experiencia en porfirias.
Si el estudio confirma una porfiria cutánea tarda y el ARN del virus de la hepatitis C es positivo
Derivaría de forma preferente a hepatología para tratamiento con antivirales de acción directa, que por sí solo puede inducir la remisión. Mientras tanto insistiría en la abstinencia de alcohol y tabaco y en la fotoprotección, y reservaría las flebotomías para los síntomas intensos o una ferritina muy elevada.
Si la ferritina es de 900 ng/ml y el genotipo muestra homocigosis C282Y de HFE
Indicaría flebotomías y no antipalúdicos, porque estos pacientes no responden a la cloroquina. Coordinaría con digestivo o hematología el tratamiento de la hemocromatosis y propondría el estudio de los familiares de primer grado.
Si un niño de 7 años con artritis idiopática juvenil tratada con naproxeno presenta, tras el verano, erosiones y cicatrices superficiales en nariz y mejillas
Sospecharía una seudoporfiria por naproxeno, que en una serie prospectiva afectó al 11,4 % de los niños tratados. Pediría porfirinas para confirmar que son normales, propondría a reumatología sustituir el antiinflamatorio y avisaría de que pueden salir lesiones nuevas durante semanas pese a la fotoprotección.
Si un paciente en hemodiálisis, sin diuresis, desarrolla ampollas y fragilidad en las manos
Pediría porfirinas plasmáticas con fraccionamiento, porque no hay orina que analizar. Con porfirinas normales lo manejaría como una seudoporfiria de la diálisis; si el patrón es de porfiria cutánea tarda, descartaría la hidroxicloroquina, revisaría con nefrología el hierro intravenoso y acordaría una ferrodepleción adaptada a su anemia.
Si un portador asintomático de la variante familiar de PPOX necesita una exéresis con anestesia local y, después, un antibiótico y un analgésico
Comprobaría el anestésico, el antibiótico y el analgésico en la base de datos de fármacos y porfiria aguda antes de prescribirlos, elegiría los clasificados como no porfirinogénicos, evitaría un ayuno prolongado y dejaría anotados en el informe el diagnóstico exacto y los síntomas de alarma de una crisis.
Perlas de examen y de consulta
◆Fragilidad antes que ampollas
Muchos pacientes no han visto nunca una ampolla íntegra. Cuentan que la piel del dorso de las manos «se levanta» con roces mínimos y enseñan erosiones, costras y quistes de milio sobre los nudillos. Esa historia, más que la lesión elemental, es la que debe llevar a pedir porfirinas.
◆Hipertricosis malar como motivo de consulta
En la serie de Barcelona, el 11,8 % de los pacientes no debutó de la forma típica y sus quejas más frecuentes fueron la hipertricosis facial y la hiperpigmentación; el vello malar estaba presente en el 84,8 % de las mujeres. Quien consulta por vello nuevo en pómulos y sienes merece una pregunta sobre la piel de las manos y el color de la orina.
◆Morfea en zonas expuestas
Las placas esclerodermiformes de escote, cuello, cara o cuero cabelludo, a veces con alopecia cicatricial, pueden ser la primera manifestación y aparecer sin ampollas ni fragilidad. Ante una «morfea» fotodistribuida con pruebas hepáticas alteradas conviene pedir porfirinas antes de tratarla como tal.
◆La biopsia no pone apellido
La imagen histológica y la inmunofluorescencia son las mismas en la porfiria cutánea tarda, la variegata, la coproporfiria y la seudoporfiria. La biopsia sirve para descartar otras enfermedades ampollosas, no para elegir entre flebotomías, antipalúdicos o la retirada de un fármaco.
◆El fotoprotector que no protege
Las porfirinas se activan con luz visible violeta, en torno a 400 o 410 nm, que atraviesa el cristal de las ventanas y del coche. Un filtro con factor alto frente a ultravioleta B apenas cambia nada; ayudan los guantes, la ropa y los productos opacos o con color a base de óxidos minerales.
◆Hierro escondido
Antes de programar flebotomías hay que revisar la medicación: el hierro oral pautado por una anemia leve, los polivitamínicos que lo contienen y el hierro intravenoso de los pacientes en diálisis mantienen la enfermedad activa y explican algunas recaídas.
◆La piel que descubre una hemocromatosis
La porfiria cutánea tarda puede ser el primer signo de una hemocromatosis por HFE todavía sin diagnosticar. Si el paciente resulta homocigoto C282Y, el beneficio del diagnóstico no acaba en él: sus hermanos pueden compartir el genotipo y deben estudiarse.
◆El informe que viaja con el portador
A todo portador de una porfiria aguda conviene entregarle por escrito el nombre exacto de su porfiria, la variante genética y la dirección de la base de datos de fármacos. Es lo que consultarán el médico de urgencias o el anestesista cuando el dermatólogo no esté.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2004) y octubre de 2026.
Actualización DermRXDe déficit enzimático a inhibidor dependiente del hierro
La obra atribuía la porfiria cutánea tarda a mutaciones de UROD y dejaba sin explicar la forma esporádica. En 2007 se identificó en el hígado de modelos murinos y de pacientes un inhibidor de la enzima, el uroporfometeno, generado por una oxidación dependiente del hierro. En un laboratorio de referencia, solo el 20 % de 387 pacientes portaba una variante heterocigota de UROD, y aun en ellos hacen falta factores añadidos.
Fuente: Phillips JD, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104(12):5079-84. PMID: 17360334. Weiss Y, et al. Mol Genet Metab. 2019;128(3):363-366. PMID: 30514647.Actualización DermRXLa hidroxicloroquina a dosis bajas, medida frente a la flebotomía
La obra citaba los antipalúdicos «a dosis bajas» sin pauta. El estudio prospectivo de 2012 fijó la de 100 mg dos veces por semana y mostró tiempos de remisión similares a los de la flebotomía; el metaanálisis de 2018 situó las recaídas entre 5 y 17 por 100 personas-año, algo más frecuentes tras antipalúdicos. En la serie alemana de 2003, los tres homocigotos C282Y de HFE no respondieron a la cloroquina.
Fuente: Singal AK, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(12):1402-9. PMID: 22985607. Salameh H, et al. Br J Dermatol. 2018;179(6):1351-1357. PMID: 29750336. Stölzel U, et al. Arch Dermatol. 2003;139(3):309-13. PMID: 12622622.Actualización DermRXLos antivirales de acción directa cambian el tratamiento
En 2004 la relación con la hepatitis C era una observación sin consecuencia terapéutica clara. Hoy la curación del virus se sigue de la remisión de la porfiria: en el ensayo con ledipasvir y sofosbuvir, los 12 pacientes curados remitieron sin otro tratamiento. Las revisiones recientes describen un descenso marcado de los casos asociados a hepatitis C, que en la serie de Barcelona eran dos de cada tres.
Fuente: Bonkovsky HL, et al. Dig Dis Sci. 2023;68(6):2738-2746. PMID: 36811718. Muñoz-Santos C, et al. Medicine (Baltimore). 2010;89(2):69-74. PMID: 20517178. Vu TN, et al. Am J Clin Dermatol. 2026;27(4):745-764. PMID: 42213346.Actualización DermRXUn pronóstico menos benigno de lo que se decía
La obra hablaba de esperanza de vida normal y de hepatocarcinoma raro. En el registro noruego, el riesgo de carcinoma hepatocelular fue 19,7 veces mayor que en la población de referencia y 3,1 veces mayor que en personas con abuso crónico de alcohol, con una mortalidad prematura un 50 % superior. La cohorte de Barcelona añade las alteraciones de la glucosa, que aparecieron una media de 12,7 años después del diagnóstico.
Fuente: Baravelli CM, et al. Orphanet J Rare Dis. 2019;14(1):77. PMID: 30944007. Muñoz-Santos C, et al. Br J Dermatol. 2011;165(3):486-91. PMID: 21564073.Actualización DermRXEl laboratorio se simplifica y se ordena
Frente a la orina de 24 horas de la obra, las recomendaciones de 2024 piden plasma y orina de una micción referida a creatinina, protegidos de la luz, y desaconsejan el estudio genético sin confirmación bioquímica previa. El barrido de fluorescencia plasmática fue más sensible que las porfirinas fecales para la variegata en adultos (0,96 frente a 0,77) y poco sensible en niños, en quienes el cribado familiar debe ser genético.
Fuente: Aarsand AK, et al. Liver Int. 2025;45(3):e16012. PMID: 38940544. Hift RJ, et al. Clin Chem. 2004;50(5):915-23. PMID: 14976149.Actualización DermRXPorfirias agudas: hemina, ARN de interferencia y guía internacional
La obra recomendaba sobrecarga de glucosa y hematina. La hemina sigue siendo el tratamiento de la crisis; para las crisis recurrentes, el givosirán, un ARN de interferencia contra ALAS1 hepática, redujo un 74 % la tasa anual de crisis en el ensayo ENVISION (94 pacientes) y está autorizado en la Unión Europea desde marzo de 2020 a partir de los 12 años. La International Porphyria Network publicó en 2026 su guía, con 15 recomendaciones que incluyen la vigilancia del cáncer hepático primario y el estudio familiar.
Fuente: Balwani M, et al. N Engl J Med. 2020;382(24):2289-2301. PMID: 32521132. Edel Y, et al. Lancet Haematol. 2026;13(5):e338-e350. PMID: 42069412. Wang B, et al. Gastroenterology. 2023;164(3):484-491. PMID: 36642627. Agencia Europea de Medicamentos. Givlaari (givosirán): informe público europeo de evaluación. Ficha de la EMA.Actualización DermRXPenetrancia baja, herencia corregida y fármacos en una base de datos
Los estudios con genotipo han rebajado la penetrancia de las porfirias agudas: en una familia sudafricana con la variante fundadora de PPOX, solo el 4 % de los adultos portadores había sufrido una crisis. La porfiria hepatoeritropoyética, que la obra recogía como dominante, se debe a variantes bialélicas de UROD y es recesiva. La lista de fármacos de riesgo ya no es un folleto: se consulta en la base de datos de NAPOS e Ipnet. Para la piel de la variegata solo hay un ensayo exploratorio con afamelanotida.
Fuente: Hift RJ, et al. Br J Dermatol. 2004;151(2):465-71. PMID: 15327556. Weiss Y, et al. Mol Genet Metab. 2019;128(3):363-366. PMID: 30514647. Norwegian Porphyria Centre (NAPOS) e International Porphyria Network. The Drug Database for Acute Porphyria. Base de datos de fármacos. ClinicalTrials.gov, NCT05854784 (afamelanotida en porfiria variegata). Registro del ensayo.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Joel L. Spitz. Porphyria Cutanea Tarda; Variegate Porphyria; Acute Intermittent Porphyria; Hereditary Coproporphyria; Hepatoerythropoietic Porphyria (capítulo 7, Disorders of Porphyrin Metabolism; perlas clínicas de Vincent DeLeo). En: Spitz JL. Genodermatoses: A Clinical Guide to Genetic Skin Disorders. 2.ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Vu TN, Talasila S, Jeha GM, Nadir U, Mohammad TF, Lim HW, et al. Understanding the Clinical Spectrum of the Cutaneous and Acute Hepatic Porphyrias. Am J Clin Dermatol. 2026;27(4):745-764. PMID: 42213346.
- Aarsand AK, To-Figueras J, Whatley S, Sandberg S, Schmitt C. Practical recommendations for biochemical and genetic diagnosis of the porphyrias. Liver Int. 2025;45(3):e16012. PMID: 38940544.
- Singal AK, Kormos-Hallberg C, Lee C, Sadagoparamanujam VM, Grady JJ, Freeman DH, et al. Low-dose hydroxychloroquine is as effective as phlebotomy in treatment of patients with porphyria cutanea tarda. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(12):1402-9. PMID: 22985607.
- Bonkovsky HL, Rudnick SP, Ma CD, Overbey JR, Wang K, Faust D, et al. Ledipasvir/Sofosbuvir Is Effective as Sole Treatment of Porphyria Cutanea Tarda with Chronic Hepatitis C. Dig Dis Sci. 2023;68(6):2738-2746. PMID: 36811718.
- Muñoz-Santos C, Guilabert A, Moreno N, To-Figueras J, Badenas C, Darwich E, et al. Familial and sporadic porphyria cutanea tarda: clinical and biochemical features and risk factors in 152 patients. Medicine (Baltimore). 2010;89(2):69-74. PMID: 20517178.
- Salameh H, Sarairah H, Rizwan M, Kuo YF, Anderson KE, Singal AK. Relapse of porphyria cutanea tarda after treatment with phlebotomy or 4-aminoquinoline antimalarials: a meta-analysis. Br J Dermatol. 2018;179(6):1351-1357. PMID: 29750336.
- Stölzel U, Köstler E, Schuppan D, Richter M, Wollina U, Doss MO, et al. Hemochromatosis (HFE) gene mutations and response to chloroquine in porphyria cutanea tarda. Arch Dermatol. 2003;139(3):309-13. PMID: 12622622.
- Baravelli CM, Sandberg S, Aarsand AK, Tollånes MC. Porphyria cutanea tarda increases risk of hepatocellular carcinoma and premature death: a nationwide cohort study. Orphanet J Rare Dis. 2019;14(1):77. PMID: 30944007.
- Muñoz-Santos C, Guilabert A, Moreno N, Gimenez M, Darwich E, To-Figueras J, et al. The association between porphyria cutanea tarda and diabetes mellitus: analysis of a long-term follow-up cohort. Br J Dermatol. 2011;165(3):486-91. PMID: 21564073.
- Phillips JD, Bergonia HA, Reilly CA, Franklin MR, Kushner JP. A porphomethene inhibitor of uroporphyrinogen decarboxylase causes porphyria cutanea tarda. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104(12):5079-84. PMID: 17360334.
- Weiss Y, Chen B, Yasuda M, Nazarenko I, Anderson KE, Desnick RJ. Porphyria cutanea tarda and hepatoerythropoietic porphyria: Identification of 19 novel uroporphyrinogen III decarboxylase mutations. Mol Genet Metab. 2019;128(3):363-366. PMID: 30514647.
- Hift RJ, Meissner D, Meissner PN. A systematic study of the clinical and biochemical expression of variegate porphyria in a large South African family. Br J Dermatol. 2004;151(2):465-71. PMID: 15327556.
- Hift RJ, Davidson BP, van der Hooft C, Meissner DM, Meissner PN. Plasma fluorescence scanning and fecal porphyrin analysis for the diagnosis of variegate porphyria: precise determination of sensitivity and specificity with detection of protoporphyrinogen oxidase mutations as a reference standard. Clin Chem. 2004;50(5):915-23. PMID: 14976149.
- Kaftory R, Edel Y, Snast I, Lapidoth M, Mamet R, Elis A, et al. Greater disease burden of variegate porphyria than hereditary coproporphyria: An Israeli nationwide study of neurocutaneous porphyrias. Mol Genet Metab Rep. 2021;26:100707. PMID: 33489763.
- Edel Y, Stein PE, Kawtharany H, Aarsand AK, Badminton M, Balwani MC, et al. Guidelines for the management of acute porphyria: recommendations from the International Porphyria Network. Lancet Haematol. 2026;13(5):e338-e350. PMID: 42069412.
- Wang B, Bonkovsky HL, Lim JK, Balwani M. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Management of Acute Hepatic Porphyrias: Expert Review. Gastroenterology. 2023;164(3):484-491. PMID: 36642627.
- Balwani M, Sardh E, Ventura P, Peiró PA, Rees DC, Stölzel U, et al. Phase 3 Trial of RNAi Therapeutic Givosiran for Acute Intermittent Porphyria. N Engl J Med. 2020;382(24):2289-2301. PMID: 32521132.
- Schäd SG, Kraus A, Haubitz I, Trcka J, Hamm H, Girschick HJ. Early onset pauciarticular arthritis is the major risk factor for naproxen-induced pseudoporphyria in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Res Ther. 2007;9(1):R10. PMID: 17266758.